UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
PSIQUIATRIA
HISTORIA CLNICA

DOCENTE:

DR.

ALUMNOS:

CHUQUILIN CALUA RICARDO

DELGADO CARRASCO FRANK
GONZALES PINGO JUAN
HUAMAN CARRASCO DANIEL

CICLO:

TRUJILLO PER
2016 II

HISTORIA CLINICA PSIQUITRICA

I.

ANAMNESIS

Fecha: 22-11-16

Hora: 10:00 am

Tipo de Anamnesis: indirecta

Confiabilidad: Confiable
FILIACIN:

Nombre: Teofilo Ramirez Burgos

Edad: 43 aos

Sexo: Masculino

Raza: mestiza

Estado civil: soltero

Religin: Catlico

Grado de instruccin: Secundaria incompleta (5to de secundaria

sin concluir)

Ocupacin: ninguna

Fecha y Lugar de nacimiento: Laredo

Lugar de procedencia: El Porvenir Trujillo

Persona responsable: madre del paciente

MOTIVO DE CONSULTA:
ESQUIZOFRENIA
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 24 aos

FI: Insidioso

Curso:

Progresivo
Madre refiere que comenz cuando l tena 19 aos ya no quera
estudiar, incluso lo llevaban al colegio, pero l se escapaba y regresaba
a su casa, menciona el tenia vergenza de ir al colegio por su
condicin de ser muy pequeo y que sus compaeros se burlaban de
l, no sali de su casa por 3 meses le preguntaban porque no quera
salir, pero no mencionaba palabra alguna, se puso agresivo.
El 25 de diciembre de 1992, durante la navidad mientras la familia
cenaba, el sali de su cuarto con una punta (cuchilla), y menciono Yo
les mato..., y comenz agredir a la familia, lo sostuvieron, trataron de
calmarlo, pero no tuvieron respuesta alguna.
A la maana siguiente la madre refiere lo llevaron al hospital regional,
pero solo le dieron medicamento (no recuerda nombre) que calmaron su
agresividad, pero no le dieron un diagnostico preciso de su hijo.
1993, Tres meses despus el paciente persista con los sntomas,
agresivo, rompa las cosas, hablaba solo, se desvesta, descuido su
higiene, escapaba de casa por un uno o dos das, regresaba o a veces
necesitaban ir a buscarlo, no dorma, refera que le hablaban al odo; de
todo esto predominaba la Agresividad.

Al cuarto mes, madre refiere lo llevan a

diagnosticndole PSICOSIS; le dieron

un mdico particular

tratamiento (no recuerda

nombre), calmaron sus sntomas, iba a sus consultas cada mes.

1994, madre refiere que su abuela quien fue que lo crio en toda su
niez, llega a fallecer, causado una depresin en el paciente, incluso
refiere que el mencionaba que escuchaba la voz de su abuela dicindole
que vaya al cementerio a verla.
1995, paciente deja tratamiento, rehusndose a ir al mdico regresando
sus sntomas ya mencionados y quedndose en su hogar; disminuye la
agresividad.
4 de octubre del ao 2000, l paciente

llega a escaparse de su

casa, la madre preocupada pone una denuncia por desaparicin, saca

fotos de su hijo en el peridico y despus de un mes lo llegan a
encontrar en el pueblo Molino De Cajanleque Chocope- La Libertad.
Menciona lo encontr descuidado, sin baarse, callado, pero que si llego
a reconocer a su madre.
Madre refiere lo lleva a su casa, ya no le lleva a ningn centro de salud,
y desde ah no recibe tratamiento alguno hasta el da de hoy.

Funciones orgnicas generales:

Miccin: 3 a 4 veces por da

Excrecin: 1 a 2 deposicin diaria, a veces fuera del wter
Sueo: Disminuido aproximadamente duerme 3 a 4 horas diarias.
Sed: Conservada
Apetito: normal, come por s solo.
Higiene: la madre realiza toda la higiene, lo baa, afeita y cambia.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: Padre y madre viva aparentemente sana
Abuelos: Abuelos fallecidos sin causas especificadas.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Historia Pre y Postnatal:

Embarazo: sin control y complicaciones

Parto: Eutcico, atendido en su domicilio por partera.
Lactancia materna: Hasta un ao de edad.
Desarrollo psicomotor: Empez a pronunciar palabras a los 10

meses, primeros pasos al ao, andar al ao y 6 meses.

Rasgos del desarrollo:
- Infancia: Refiere que en su infancia fue criado por sus
abuelos y sus dos hermanas de la madre en la ciudad de
-

Laredo. Solo estudio 1 ao de jardn.

Escolarizacin: Durante la primaria refiere que tuvo
dificultades en un inicio para adaptarse a los cambios pero
conforme paso el tiempo pudo realizarlos sin mayor
preocupacin, llegando a tener varios amigos en su escuela;
en cuanto a su familia hace referencia que la vivencia con
ellos era regular aunque siempre haba problemas con su
padre y madre ya que ellos no lo criaban.
Madre refiere a los 9 aos se enferma diagnosticndole
Meningitis y recibi tratamiento por 1 mes. (No recuerda
nombre de tto)

Pubertad y adolescencia: Cuando llego a esta poca el

paciente refiere que hubo indicios de rebelda por parte de
l ya que en muchas ocasiones dejo de asistir a clases, era
muy callado siempre triste del colegio mencionaba que le
decan enano. despus de este suceso cambio su manera de
pensar y no se dedic a estudiar; y no terminar la

secundaria.
Juventud: El paciente enfermo a los 19 aos; este echo

cambio totalmente su vida tanto personal y familiar

Abuso y violencia: El paciente refiere que los maltratos fsicos
por parte del padre en contadas ocasiones que era generalmente
cuando este no realizaba bien un trabajo o cuando tena malas

notas en el colegio.
Personalidad previa: callado y limitado por su padre, tena poca

facilidad de hacer amigos durante su adolescencia.

Historia sexual: Problemas de justicia: Ninguno.
Hbitos:

Higinicos: su madre realiza su aseo personal

Alimenticios: No tiene problemas alimenticios y su dieta es
regular como consta en lo siguiente:
En el desayuno suele tomar 1 taza de alguna bebida que puede
ser quinua, kiwicha o t generalmente acompaado de 1 o 2
panes con mortadela, mantequilla, queso, aceitunas o mermelada.
Almuerzo: arroz, pollo, carne.
En la cena no consume nada salvo en contadas ocasiones que
refiere consumir un pan o alguna bebida caliente.
Entre comidas refiere consumir alguna fruta ya sea manzana,
mandarina, pltano o pera.

ANTECEDENTES MDICOS NO PSIQUITRICOS

-

ninguno

ANTECEDENTES MEDICOS PSIQUITRICOS

-

ninguno

1.1.
Somatometra:
Peso: 60 kg.

Talla: 1.29 m

IMC: 23,25 kg/m2

DATOS BSICOS
SNTOMAS ACTIVOS

SNTOMAS INACTIVOS

DIAGNSTICO SINDRMICO
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

DIAGNSTICO MULTIAXIAL
EJE I: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
EJE II:
EJE III:
EJE IV: depresin, burlas de sus compaeros por su estatura

EJE V: menos de 60%