ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

T
DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI IGD RUANG MELATI
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Gawat Darurat Semester 4

Disusun Oleh Kelompok 1 (2A) :

1. Akhyen Nurhanifah
2. Alifatun Khasanah
3. Anggun Kusuma Dewi
4. Anis Listyaningsih
5. Anissa Shohwatul Islam
6. Arif Purnomo
7. Bambang Dedi Setiawan
8. Danang Ardiazis
9. Devi Rahayu Agustin
10. Dika Ruliyana
11. Dini Saputri

A01301714
A01301717
A01301720
A01301721
A01301722
A01301726
A01301730
A01301732
A01301735
A01301738
A01301739

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANMUHAMMADIYAH
GOMBONG
2015
Klien Nn. T datang dari IGD keruang Melati pukul 10.00 WIB dengan keluhan tubuh
terkena api kompor dari perut ke kepala, sadar, perih, nafsu makan berkurang, lemah,

Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu : 37,3 0C , Nadi : 84 kali/menit, Pernafasan : 18

kali/menit.
1.

Identitas Klien

Nama

: Nn. T

Umur

: 24 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Jawa / Indonesia

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status

: Kawin

No. Register

: 62614

Diagnosa Medis

: Combustio

Dokter Penanggungjawab

: dr. H. Chamid T, SpB

Bangsal / Kamar No.

: Melati / II

2.

Identitas Penanggungjawab

Nama

: Tn. S

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Hub. Dengan pasien

: Suami

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SLTP

Agama

: Islam

Alamat

: Limpung - Batang

C. pemeriksaan primer
Data subjektif
a)

Keluhan Utama
Klien datang ke IGD dengan keluhan tubuh terkena api kompor di perut.

b)

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keterangan klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit seperti
ini dan belum pernah diopname di Rumah Sakit.
c)

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dari IGD keruang Melati pukul 10.00 WIB dengan keluhan tubuh

terkena api kompor dari perut ke kepala, sadar, perih, nafsu makan berkurang, lemah,
Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu : 37,3 0C , Nadi : 84 kali/menit, Pernafasan : 18
kali/menit.
d)

Riwayat Pengobatan keluarga bila sakit

Klien dan keluarga biasa memeriksakan diri ke Puskesmas bila sakit. Anggota

keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular

e)

Pengobatan yang Sedang Dijalani

Klien sedang menjalani rawat inap di ruang Melati RSUD Kalisari Kabupaten Batang

dengan diagnosa Combustio.

f)

Allergi
Klien tidak mempunyai riwayat allergi terhadap obat-obatan maupun makanan.

Data objektif
a. Airway maintenance
1)

Pasien bernafas spontan

2)

Kesadaran : CM

3)

Bicara jelas

4)

Irama nafas teratur

1)

RR : 24 x/menit, spontan

2)

Cappilary refill normal

3)

Warna kulit kemerahan (bagian luka bakar)

4)

Pengembangan dada dan diafragma simetris

b. Breathing

c. Cirkulation
N : 108 x/menit, S : 36,6C
d. disability
1. GCS

:15

E:4, M:5, V:6

2. Pupil : tidak ada ikterik, kunjungtiva normal
e. exposure

terdapat luka bakar di perut

D. Pemeriksaan sekunder
1. Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
Muka

: Lesu

Rambut

: Bersih, hitam tidak rontok

Hidung

: Tidak ada polip dan epitaksis

Mata

: Tidak ada ikterik, konjungtiva normal

Dada

: Simetris, gerakan dada normal

Perut

: Terdapat lepuhan luka bakar

Kulit

: Bersih, terdapat luka, turgor jelek

Kuku

: Bersih, pendek

Ekstrimitas Atas

: Baik, terpasang infus sebelah kiri

Ekstrimitas bawah

: Baik, tidak ada odem dan Varises

b) Palpasi
Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Abdomen

: Nyeri pada kulit perut

Ekstrimitas

: Hangat, nadi 84 X/menit, irama jelas dan teratur

c) Perkusi
Dada

: Tidak ada krepitasi

Perut

: Tidak kembung

d) Auskultasi
Dada

: Bunyi jantung normal

Abdomen

: Peristaltik baik

2. TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg,
Suhu : 37,30C ,
Nadi : 84 kali/menit,
RR : 18 kali/menit.

3. Pemeriksaan penunjang

4. Terapi obat
-

Infus NaCl

32 tetes/menit

Injeksi Ampicillin

1gr/8 jam

Injeksi Cimetidin

1 gr/8 jam

Injeksi Orasic

Injeksi Gentamicyn

100 gr/12 jam

80 ge/12 jam

E. ANALISA DATA
No

D ATA

.
1.

DS: Klien mengatakan sakit bila Risiko

Perpindahan

bergerak.

dari intravaskuler ke

DO

PROBLEM

kurangnya

DO: Odem pada daerah luka bakar volume

ETIOLOGI
cairan

cairan dalam

( perut ), terpasang infus NaCl 32 tubuh.

rongga

intestinal.

tts/mnt.
DS:
2. DS: Klien mengatakan nyeri pada Nyeri
daerah luka bakar.

Kerusakan ujung
ujung

DO: DO: Klien menyeringai kesakitan,

saraf

kulit

akibat luka bakar.

oedema pada daerah luka bakar.

3.

DS:

Klien

mengatakan

cemas Kerusakan

terhadap penyakitnya.

integritas

DO: DO: terdapat luka bakar di daerah jaringan

Hilangnya
kulit

lapisan
sekunder

terhadap luka bakar.

perut, luka masih basah, terdapat bula

pada luka tersebut.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan Perpindahan cairan
dari intravaskuler ke dalam rongga intestinal.
2. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan ujung ujung saraf kulit akibat luka bakar.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Hilangnya lapisan kulit
sekunder terhadap luka bakar.

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA

TUJUAN
TINDAKAN
Risiko kurangnya volume cairan Kekurangan volume
1. - berikan cairan oral
tubuh

berhubungan

Perpindahan

dengan cairan dapat diatasi

2. berikan penggantian

cairan

dari setelah

dikakukan nasogastrik

sesuai

intravaskuler ke dalam rongga tindakan keperawatan output 50-100cc per

intestinal, ditandai dengan :

selama

3x24

jqm, jam

DS : Klien mengatakan sakit bila dengan criteria :

bergerak.

Volume

3. dorong keluarga
cairan untuk

DO : Odem pada daerah luka bakar kembali normal.

( perut ), terpasang infus NaCl- Tidak ada oedem

membantu

pasien makan
4.

32 tts/mnt.

kolaborasi

pemberian cairan IV
5.

Anjurkan

untuk

minum 8 gelas per

hari.

2.

Klien dapat mengan 1.-Lakukan massase.

Gangguan rasa nyaman nyeri tisipasi

rasa

berhubungan dengan kerusakan setelah

nyeri2.- ajarkan nafas dalam.

dilakukan3.-

lakukan

distraksi

ujung ujung saraf kulit akibat tindakan keperawatan relaksasi

luka bakar, ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan nyeri padadaerah luka bakar.
DO:

Klien menyeringai kesakitan,-

dengan criteria :

4.-Kolaborasi

nyeri hilang atau dokter

untuk

berkurang.

pemberian analgetik.

Klien

merasa - Tingkatkan istirahat

oedema pada daerah luka bakar. tenang.

- Berikan informasi
tentang nyeri
T

3.

dengan

TTD

Kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan Hilangnya Infeksi dapat dicegah
lapisan pelindung kulit sekunder setelah

dilakukan1.-anjurkan

terhadap luka bakar ditandai tindakan keperawatan untuk

dengan :

selama

1x24

DO: terdapat luka baker di daerah

Infeksi tidak ada.

perfusi

tersebut.

-jaga agar kulit tetap

bersih dan kering.

jaringan-ooleskan lotion pada

perut ke kepala, luka masih normal.

basah, terdapat bula pada luka

menggunakan

jam pakaian longgar.

DS: Klien mengatakan cemas terhadap dengan criteria :

penyakitnya.

pasien

daerah luka.

Tidak ada perluasan5.-Observasi luka :

luka karena infeksi. 6.Pemberian antibiotic.
menunjukan7.-Memberitahukan
terjadinya

proses pada keluarga tentang

penyembuhan luka.

perawatan lanjut di

Terbentuk jaringan rumah.

granulasi.

- kolaborasi dengan
ahli gizi pemberian
diit TKTP