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2014 Sociedad de Gastroenterologa del Per

Bouveret Syndrome. First case diagnosed in Santa Maria del Socorro, Ica, Peru
Hctor Rubn Hernndez Garcs 1,2a,b,c,d, Yudit Andrain Sierra 3e, Jeny R. del Rio-Mendoza 2f,
Eddy Gutierrez Revatta 2g, Issufo Moutary 4h
Universidad de la Habana. La Habana, Cuba.
Hospital Santa Mara del Socorro. Ica, Per.
3
Instituto Nacional de Gastroenterologa. La Habana, Cuba.
4
Montego Bay. Jamaica.
a
Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa, b Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral, c Profesor Auxiliar en Gastroenterologa, d Mster en
Enfermedades Infecciosas, e Licenciada en Enfermera, f Especialista en Medicina Interna, g Mdico Residente de Medicina Interna, h Especialista de Primer Grado en
Gastroenterologa.
Recibido: 28/08/2013; Aprobado: 22/01/2014
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RESUMEN
Se presenta un caso de paciente con sangrado digestivo alto en forma de hematemesis precedido de vmitos profusos
secundarios a obstruccin duodenal, causada por un clculo gigante impactado en el bulbo duodenal (sndrome de Bouveret).
El diagnstico se realiz mediante video-endoscopa digestiva alta y se confirm en el acto operatorio. Se presenta y discute el
caso al reportarse por primera vez en nuestra institucin.
Palabras clave: Hematemesis; Endoscopa gastrointestinal; Obstruccin intestinal (fuente: DeCS BIREME).

REPORTE DE CASOS

Sndrome de Bouveret. Primer caso diagnosticado en el Hospital Santa


Mara del Socorro, Ica, Per

ABSTRACT
We are presenting an case of a patient with upper gastrointestinal bleeding presented as hematemesis preceded by profuse
vomiting secondary to a duodenal obstruction, caused by an impacted giant biliary stone in the duodenal bulb (Bouveret
syndrome). The diagnosis was made during an upper gastrointestinal endoscopy and confirmed by surgery. We report and
discuss this case as it is the first presentation in our institution.
Key words: Hematemesis; Endoscopy, gastrointestinal; Intestinal obstruction (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN
El sndrome de Bouveret es la presentacin inusual
de una obstruccin del vaciamiento gstrico causado
por el paso de un gran clculo biliar a travs de una
fstula colecisto-duodenal, quedando ste impactado
en el bulbo duodenal (1).
El leo biliar fue descrito por primera vez por Bartolin
en 1654 y Bouveret en 1896 report este tipo de leo biliar
que constituye la variedad menos comn (1 a 3%) y cuya
incidencia se incrementa significativamente con la edad,
afectando mayormente a pacientes ancianos del sexo
femenino con enfermedades crnicas y de alto riesgo (2).

CASO CLNICO
Paciente masculino de 82 aos de edad que acude
al servicio de emergencia del Hospital Santa Mara del
Socorro de Ica, Per por cuadro de sangrado digestivo
alto en forma de hematemesis, precedido de vmitos
profusos, con evidencia de deshidratacin secundaria,
el paciente fue sometido, una vez estabilizado, a videoendoscopa digestiva alta de urgencia, con los siguientes
hallazgos endoscpicos. Esofagitis erosiva hemorrgica

(Figura 1) y sndrome pilrico completo al resultar


imposible la exploracin del bulbo duodenal (Figura 2).
Se decide suspender va oral, realizar lavado gstrico
amplio con sonda de Ewald y tratamiento con procinticos,
programando nueva endoscopia al da siguiente.
Se realiza nueva endoscopa con los siguientes
resultados.
Bulbo: se observa ocupado por materia constituida por
restos de alimentos y un cuerpo extrao de consistencia
dura, ptrea, fijo, que no se moviliza a la instilacin
de agua a presin por el canal de instrumentacin
del endoscopio, de color amarillo-marrn, se realizan
mltiples maniobras para su extraccin con pinzas de
cuerpo extrao, asa de diatermia y cesta de Dormia,
pero result imposible su remocin y extraccin, en
una de las vistas impresiona que la mucosa adyacente
al cuerpo extrao (cara posterior-curvatura mayor) esta
ulcerada, no pudiendo descartar la presencia de lesin
ulcerosa a dicho nivel de gran tamao, por lo que se
procede a detener el procedimiento (Figura. 3).
Estmago:
Ploro
concntrico,
simtrico,
discretamente desplazado visualizando a travs de l,

Citar como: Hernndez Garcs HR, Andrain Sierra Y, del Rio-Mendoza JR, Gutirrez Revatta E, Moutary I. Sndrome de Bouveret. Primer caso diagnosticado en el Hospital
Santa Mara del Socorro, Ica, Per. Rev Gastroenterol Peru. 2014;34(1):69-72.
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Sndrome de Bouveret

Hernndez H, et al

a)

b)

Figura 1. a) Mucosa de esfago distal con eritema y erosiones confluentes,


circunferenciales con signos de sangrado reciente. b) Sangre roja rutilante en cavidad
gstrica distendida con restos de alimentos y secreciones abundantes.

a)

b)

Figura 2. Estmago distendido ocupado por alimentos secundario a sindrome


pilrico completo.

la presencia de un cuerpo extrao. Se visualiza el antro


gstrico, cuerpo y regin cardial mostrando la mucosa
con eritema difuso. El peristaltismo esta abolido y la
cmara gstrica se observa distendida, pliegues con
disminucin de su altura. Lago gstrico con escasos
restos de alimentos. En maniobra de retroflexin
mucosa del cardias y fundus normal.

Se concluye como sndrome pilrico completo


secundario a bezoar (clculo), lesin ulcerosa en bulbo
duodenal, esofagitis erosiva hemorrgica ligera, se
sugiere estudio contrastado para descartar lesin bulbar
o en segunda porcin del duodeno y se remite a ciruga
para decidir conducta.

a)

b)

c)

d)

Figura 3. a) Cuerpo extrao de consistencia dura como piedra que ocupa la luz del
bulbo duodenal, b) Lesin ulcerosa a nivel de curvatura mayor, cara posterior en la
base del cuerpo extrao, c) Asa de diatermia para extraer el clculo y d) Cesta de
Dormia resultando imposible la extraccin del cuerpo extrao por va endoscpica.
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Sndrome de Bouveret

En estudio radiolgico se comprueba defecto de lleno


a nivel del bulbo duodenal, y dilatacin gstrica
importante (Figura 4). Se discute el caso en colectivo
y el paciente es remitido a ciruga para tratamiento
definitivo, realizndose duodenotoma y extraccin del
clculo proveniente de una fstula colecisto-entrica,
con adecuada evolucin posoperatoria. El paciente
fue dado de alta, al cuarto da de internamiento en
buenas condiciones, establecindose el diagnstico
definitivo de Sndrome de Bouveret (Figura 5).

Hernndez H, et al

Slo en un tercio de los pacientes se muestra ictericia


y alteracin de las pruebas de funcin heptica.
Puede presentarse hemorragia digestiva (hematemesis)
como primer sntoma y generalmente es atribuida
a compromiso de la mucosa duodenal debido a la
impactacin del clculo.
El diagnstico y tratamiento de primera lnea debe
ser endoscpico mediante la extraccin y fragmentacin
mecnica, que est recomendada principalmente a
pacientes de alto riesgo quirrgico; sin embargo, slo
ha sido eficaz en 10% de los pacientes y tiene el riesgo
de producir una obstruccin distal cuando alguno de los
fragmentos emigra hacia el leon (3).
Una radiografa simple de abdomen puede poner de
manifiesto en 35% de los pacientes la triada clsica de Rigler
(aire en la va biliar o neumobilia, obstruccin intestinal
parcial o completa con dilatacin gstrica importante y
visualizacin del clculo en posicin aberrante). Otros
signos radiolgicos son cambios en la posicin de un
clculo previamente localizado, dos niveles hidroareos
adyacentes en el hipocondrio derecho.

Figura 4. Rx de estmago con doble contraste. Estomago


dilatado, con defecto de relleno en bulbo y angulacin
a nivel de la segunda opcin del duodeno.

Figura 5. Clculo de 6 cm de longitud extrado mediante


intervencin quirrgica.

DISCUSIN
El sndrome de Bouveret es la variedad menos comn
de presentacin de un leo biliar, se ha observado que
cuando los clculos presentan un tamao mayor de 2,5
cm suelen quedar impactados y ocasionan obstruccin
intestinal, el lugar ms frecuente de impactacin es el
leon terminal, sin embargo, se puede producir una
obstruccin duodenal entre un 1-3% (2). Hasta el ao
2000 haban sido reportados menos de 175 casos en
la literatura.
Es ms frecuente en mujeres de edad avanzada
mayores de 60 aos y los sntomas principales simulan
un cuadro de estenosis pilrica, presentndose nusea,
vmitos, y dolor epigstrico.

La ecografa abdominal presenta limitaciones que


estn determinadas por las alteraciones anatmicas, la
distensin intestinal y el aire o el colapso de la vescula.
Estudios con medio de contraste baritado son tiles
para identificar el nivel de la obstruccin intestinal y
para localizar la fstula bilioentrica. La TAC abdominal
es un test diagnstico importante debido a su mejor
resolucin e identifica el clculo hasta en un 78% de los
pacientes (4,5).
El principal objetivo del tratamiento es la extraccin
del clculo para superar la obstruccin intestinal, lo que
se puede realizar por va endoscpica, por va quirrgica
clsica o por laparoscopa. La extraccin endoscpica
tiene un importante papel en esta patologa porque es
menos invasiva y se asocia a menos complicaciones,
pero es difcil y requiere de endoscopistas entrenados
en procedimientos teraputicos. Esta podra ser ms
exitosa en pacientes seleccionados con clculos
de tamaos intermedios y relativamente mviles.
Los pacientes con clculos grandes o firmemente
impactados, probablemente sern mejores candidatos
a una resolucin quirrgica (6).
Cuando la litotricia falla o se presentan complicaciones
durante el procedimiento, el manejo debe ser quirrgico,
con una morbilidad alta y mortalidad del 15 al 18%. La
extensin del tratamiento quirrgico con respecto de la
fstula biliodigestiva se encuentra en controversia, los
autores a favor de una ciruga mnima proponen que
la resolucin del cuadro obstructivo es todo lo que se
requiere, otros argumentan, que al mismo tiempo, la
vescula biliar y el cierre de la fstula biliodigestiva deben
ser removidas para evitar una recurrencia futura (7).
Ha sido demostrado que la duracin de la intervencin
quirrgica no influencia la subsiguiente evolucin, pero

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Sndrome de Bouveret

esta s puede ser afectada por la demora en establecer


el correcto diagnstico y un injustificado retraso en la
intervencin.

Conclusiones:
El sndrome de Bouveret es una rara variedad de
leo biliar y debe de tenerse en cuenta al realizar el
diagnstico diferencial en un paciente con sndrome
pilrico completo u obstruccin del vaciamiento
gstrico asociado a hemorragia digestiva alta.

BIBLIOGRAFA
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7. Mansannat YA, Caplin S, Brown T. A rare complication of a
common disease: Bouveret Syndrome, a case report. World J
Gastroenterol. 2006;12(16):2620-1.
Correspondencia:
Dr. Hctor Rubn Hernndez Garcs
Av. San Martin 931. San Isidro. Ica, Per.
E-mail: hectorhdez67@yahoo.es