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Manejo Fonoaudiologico en la Unidad de

Cuidados Intensivos Neonatales y Pediatricos

Ruben Diaz MA. CCC-SLP II


Miami Valley Hospital-Premier Health
Dayton OH
Universidad Catlica de Manizales
University of Cincinnati

UCI Neonatal &


Fonoaudiologia

LA POBLACION DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES ES


CONSIDERA POBLACION DE ALTO RIESGO Y POR TANTO EL
ENTRENAMIENTO ACADEMICO, CIENTIFICO Y CLINICO DEL FONOAUDIOLOGO
ES CONSIDERADO DE NIVEL AVANZADO ALTO
DEBE SER ASUMIDO CON RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Y ETICA Y REQUIERE
DE INVERSIONES EN ENTRENAMIENTOS, LECTURA Y ENTENDIMIENTO DE
PROTOCOLOS, AOS DE COLABORACION Y EXPERIENCIA Y NO DEBE
TOMARSE CON LIGERESA INTERVENCIONISTA.
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EL DIA QUE LE PIERDAS EL MIEDO


A LO QUE HACES
DEJA TU TRABAJO LO MAS
PRONTO POSIBLE.
RUBEN DIAZ

Directrices
El papel del Fonoaudiologo se ha definido en dos frentes
especificos:
Garantizar que se produzca
un diagnostico adecuado
de los factores de riesgo en
la alimentacion oral en
pacientes hospitalizados en
la UCIN a la vez que se
promueve en lo posible una
alimentacion oral segura

Apoyar a las familias en el


proceso de interaccion temprana
con estos pacientes de manera
que se pueda garantizar (o por lo
menos suportar) una interaccion
Padre-Madre/Neonato con
impacto en el desarrollo presente
y futuro del bebe.

UCI Neonatal &


Fonoaudiologia

Qu es una UCIN y Cules son sus niveles?

Nivel I: Atencin Bsica del recin nacido: el nivel 1


presta atencin a bebs sanos nacidos a trmino
Nivel II: Atencin Especializada del recin nacido:
Recin nacidos que requieren atencin especial pero que han nacido
en o pasadas las 32 semanas de gestacin o que se recuperan de
enfermedades ms graves.
Nivel IIA: Estos no ofrecen la ventilacin asistida.
Nivel IIB: Estas pueden proporcionar ventilacin asistida por menos
de 24 horas, y tambin puede proporcionar ventilacion via presin
respiratoria positiva continua (CPAP).
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UCI Neonatal &


Fonoaudiologia

Qu es una UCIN y Cules son sus niveles?


Nivel III: Cuidado del recin nacido Subespecialidad:
Nivel III de atencin UCIN de los bebs ms enfermos y en necesidad de
ofrecer la mayor variedad de apoyo.
Nivel III: Estas cuidan a los bebs que nacen con ms de 28 semanas.
Ofrecen la ventilacin mecnica y procedimientos quirrgicos menores, tales
como la colocacin de la lneas centrales.

Nivel III B: Nivel IIIB UCIN puede ofrecer diferentes tipos de ventilacin
mecnica, tienen acceso a una amplia gama de especialistas en pediatra,
puede utilizar las capacidades de imagen ms all de rayos X, y puede
proporcionar algunas cirugas que requieren anestesia.
Nivel III C: La atencin ms aguda se proporciona en el nivel IIIC, a veces
llamado nivel IV UCIN. Estas pueden proporcionar la ventilacin avanzada,
incluida la oxigenacin por membrana extracorprea, y puede proporcionar
cirugas avanzadas, incluyendo "a corazn abierto.
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Papel y Responsabilidades del Fonoaudiologo en la


UCIN
Esencialmente tiene IMPLICACIONES RELACIONADAS
con la investigacin, actividades acadmicas y de
educacin clnica de otros profesionales
(nos enfocaremos ms adelante en ste aspecto)
ASHA American Speech-Language-Hearing Association. (2005). Roles and Responsibilities of Speech-Language Pathologists in the Neonatal
Intensive Care Unit: Guidelines [Guidelines]. Available from www.asha.org/policy.

Papel y Responsabilidades del Fonoaudiologo en la


UCIN
Hay una responsabilidad implicita:
Servir de soporte en el proceso de prestacion de
servicios centrados-basados en la familia y en
consecuencia, en el bienestar de los bebes.

Papel y Responsabilidades del Fonoaudiologo en la


UCIN
Evaluacin e intervencin de la comunicacin en el contexto de
desarrollo, cuidados de apoyo y servicios centrados en la familia.

Evaluacin e intervencin en la alimentacin y la deglucin, incluyendo


evaluacion de las habilidades de pre alimentacin, en adicin a la
evaluacion y promocin de la alimentacin materna.
Evaluacion de la alimentacin con bibern (tetero)

Evaluacin instrumental de la deglucin.

Papel y Responsabilidades del Fonoaudiologo en la


UCIN
Asesoramiento de los padres y del personal interdisciplinario en
aspectos de expectativas de desarrollo, patrones de comunicacin y de
interaccin, de la alimentacin y la deglucin.
Funciones adicionales incluyen el control de la calidad/riesgo, gestin
de la atencin, la descarga/planificacin de la transicin en lo que tiene
que ver con lenguaje y alimentacin.
Otras actividades acadmicas y de investigacin.

Algunos Datos Estadisticos Importantes


La ocurrencia de partos prematuros (menos de 37 semanas de
gestacin) aument en ms del 20% en Estados Unidos entre 1990
y 2006 (1).
Se estima que cada ao nacen alrededor de 40000 bebes
prematuros en los Estados Unidos.

Algunos Datos Estadisticos Importantes


De acuerdo con el Departamento Nacional de Estadsticas (DANE) (3),
entre enero y agosto de 2004, ocurrieron en Colombia 449.154 partos;
durante ese periodo las tasas de parto pre trmino, inmaduro y prematuro
fueron del 16.4%, 0.32% y 16.1%, respectivamente.
En Colombia se observan grandes diferencias regionales:
La tasa de parto pre trmino va desde 10.6% en el Departamento del Cauca
hasta 23.8% en el Departamento de San Andrs.
Segn el DANE durante el perodo mencionado ocurrieron en Bogot 74.065
partos, siendo las tasas de parto pre trmino, inmaduro y prematuro de
19.7%, 0.39% y 19.3%, respectivamente.

Algunos Datos Estadisticos Importantes

La mayor parte de este aumento fue la de bebs nacidos a finales


del perodo de lo considerado parto prematuro (34 a 36 semanas de
embarazo), o durante el perodo conocido como "prematuros
tardos.
El parto prematuro es el resultado de un trabajo de parto
espontneo en casi 50% de los casos, ocurre despus de la rotura
prematura de membranas en 30%, y es iatrognico (por
complicaciones maternas o fetales) en el 20% restante.

ALGUNAS ESTADISTICAS
Probabilidades de Supervivencia basada en la duracion del Embarazo
Fuente: March of Dimes, Quint Boenker Preemie Survival Foundation.

Tiempo de Gestacin
(semanas)

Posibilidad de
Supervivencia (%)

23 semanas

17%

24 semanas

39%

25 semanas

50%

26 semanas

80%

27 semanas

90%

28-31 semanas

90-95%

32-33 semanas

95%

34+ semanas

Casi las msmas de un beb


a trmino.

Estos nmeros se reducen cuando existen problemas de acceso a servicios de salud generales y con
mayor impacto, cuando hay acceso limitado a salud especializada.

ALGUNAS ESTADISTICAS
Alrededor del 12 % de
los bebs prematuros
nacen entre las 32 y 33
semanas de gestacin,
Un 10% entre 28 y 31
semanas, y cerca del 6%
a menos de 28 semanas
de gestacin (1).

Algunos Datos Estadisticos Importantes


Entre las madres en
grupos de edad de
alrededor de los 25 aos,
los nacimientos
prematuros aumentaron
en ms de 20% desde
1990 a 2006.

Madres ms jvenes
(menores de 20 aos) y
mayores (40 aos) son
las ms propensas a
tener bebs prematuros
tardos.

Algunos Datos Estadisticos Importantes:


Situacion en America Latina y el Caribe
En Amrica Latina y el Caribe cada ao nacen cerca
de 12 millones de nios:

400,000 mueren antes de cumplir cinco aos,


270,000 en el primer ao de vida,
180,000 durante el primer mes de vida
135,000 por prematuridad.

Algunos Datos Estadisticos Importantes:


Situacion en America Latina y el Caribe
La situacin es an ms grave en infantes con
prematuridad extrema (menos de 32 semanas de
embarazo), entre quienes una quinta parte no
supervive el primer ao y hasta 60% de los
supervivientes tiene discapacidades neurolgicas
(problemas de lenguaje y aprendizaje, trastorno por
dficit de atencin, dificultades socioemocionales,
deterioro sensorial, visual y auditivo, retraso mental y
parlisis cerebral).
Villanueva Egan LA y col. (2008) Perfil epidemiolgico del parto prematuro Ginecol Obstet Mex ;76(9):542-8

Algunos Datos Estadisticos Importantes:


Situacion en America Latina y el Caribe

Algunos Datos Importantes:


Influencia de los Avances Tecnolgicos y la Capacidad de
Supervivencia de los Bebes Prematuros

PRINCIPIO # 1: Atencion Centrada en La Familia


Ambos padres tienen acceso a su bebe/bebes 24 horas al
dia 7 dias a la semana

Ambos padres podran


tener tiempo con sus
bebes, incluso los
podrn cargar en los
momentos en que el
bebe este mdicamente
estable, y siempre y
cuando su manipulacion
no altere el estado
mdico del beb.

Tambin respetando los


horarios o ciclos de
sueo-alerta previamente
identificados en el bebe
por el equipo mdico.

PRINCIPIO # 2

PRINCIPIO # 3
Asesoramiento e Intervencin con las familias
en 4 lineas Especificas:
1. Comportamiento del bebe y sus
caracteristiscas.
2. Organizacion y funcionamiento de la familia.
3. Entendimiento del Ambiente de la Unidad.
4. Asistencia con la dada de alta y recursos
en la comunidad.

PRINCIPIO # 3

PRINCIPIO # 3
Comportamiento del bebe y
sus caracteristiscas.
Posible Solucion
Problema
Hipersensibilidad
del bebe
Entendimiento del
desarrollo del bebe
prematuro

- Ayudar a los padres a


entender signos de
sobreestimulacin del bebe
- Asistir con la modificacin del
ambiente para minimizar la
sobre estimulacin
- Explicarles la gran variacin
en el desarrollo en los bebes
prematuros
- Demostrar progreso del bebe
en materia de desarrollo
general.

PRINCIPIO # 3
Organizacion y
Funcionamiento de la Familia.
Problema

Posible Solucion

Ajustes de la madre en
aspectos de depresin
y estrs.

- Brindar oportunidades de
discutir aspectos emocionales
- Proveer consejeria adecuada.
- Discutir aspectos de la pareja
y las dificultades de ajuste a
la nueva y dificil situacion
- Acomodamiento e
identificacion de roles con
respecto al nuevo bebe.

Tensiones Maritales-de
Pareja Relacionadas
con el Nacimiento

PRINCIPIO # 3
Entendimiento del Ambiente
de la Unidad.
Problema

Posible Solucion

Conocimiento limitado
sobre como cuidar al
bebe.

- Demostrarles como manejar


al bebe incluyendo
alimentacin, cambio de
paal, bao del bebe etc
- Soporte con el cuidado dado
por los padres.
- Discutir como recibir ayuda o
coordinarla con otros agentes
sociales (familia, iglesia etc)
incluyendo el discutir con
otros padres de la unidad. .

Soporte social mnimo


o ausente

Principio # 4: Reconocer Por Que? Y Para Que?


debemos los Fonoaudiologos estar alli

Un dato supremamente importante:


Qu pasa cuando estos bebes nacen en menos de 28
semanas?
Estos bebs son demasiado inmaduros para succionar, tragar
y respirar al mismo tiempo, por lo que deben ser alimentados
a travs de IV o con sonda NG
(tubos por boca son tambien usados)
A menudo no pueden llorar o estn intubados y duermen la
mayor parte del da.
Tienen poco tono muscular, y la mayora se mueve muy poco.

Qu ocurre cuando stos bebes nacen en menos de


28 semanas?

La mayora de los bebs que nacen


despus de 26 semanas de gestacin
sobreviven (alrededor del 80% a las 26
semanas), a pesar de que pueden
enfrentarse a una larga estancia en la
unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN)

Qu hacemos los Fonoaudiologos?

Es prioritario establecer las posibilidades que pueda


tener el bebe de alimentarse por va oral definiendo el
momento apropiado y las consecuencias positivas o
negativas que pueda conllevar la iniciacin de una va
oral ya sea con alimentacin materna o con otro tipo de
medio oral.

Que hacemos los Fonoaudiologos?

Evaluacin Instrumental:
El fonoaudilogo debe determinar cual ser el
procedimiento a utilizar basado en una discusin
con el equipo medico.
En nuestro caso contamos con Endoscopia
Transnasal (FEES) o la Videofluoroscopia de la
Funcin Deglutoria (VFD).

Que hacemos los Fonoaudiologos?


Evaluacin Instrumental:
Requisitos para determinar si el paciente puede ser
evaluado:
El bebe debe estar medicamente estable para trabajar
en alimentacion oral.
Uno de los requisitos para ser dado de alta de la UCIN
es que el bebe tenga la habilidad de alimentarse
eficientemente.
Suporte positivo (familiar y mdico)

Que hacemos los Fonoaudiologos?


Evaluacin Instrumental:
Requisitos para determinar si el bebe puede ser evaluado:
Cualquier bebe prematuro puede aspirar alimento si no se
le suporta su cuerpo y su cabeza adecuadamente.
Manejar los resultados de la evaluacin instrumental con
precaucin y dentro del contexto mdico del bebe.

Indicadores Que Ayudan a Determinar Estres Provocado Por La Alimentacion Oral en


Bebes Prematuros

Frecuencia Cardaca
Frecuencia Respiratoria

No todos estos aspectos


son considerados
indicadores de problemas
de deglucion suportan la
evaluacion clinica,

Saturacin de Oxgeno
Temperatura Corporal
Ciclos de Sueo y Estados de Alerta
Digestin * (NEC)
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Sincronizacin Succin- Deglucin -Respiracin

Evaluacin Instrumental:

Ventajas

VFD

Endoscopia Transnasal

-Poca molestia para el


bebe.
-Se observa cada fase de
la deglucion en
coordinacion con la
respiracion.
-Simulacion de una
alimentacion oral tipica y
permite la
experimentacion con
diferentes tipos de teteros,
flujos, posiciones y
engrosamiento de los
liquidos

-No uso de radiacion.


-Se observa la anatomia y
su fisiologia durante la
alimentacion.
-Se observa como los
bebes manejan sus
propias secreciones.

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Evaluacin Instrumental:

Desventajas

VFD

Endoscopia Transnasal

-Exposicion a radiacion.
-No se ve el manejo de
secreciones.
-Poco realista en
pacientes que tienen via
oral demasiado limitada o
de poca cantidad

-Molestia con el paso del


endoscopio a nivel nasal.
-Es invasivo.
-No evalua la fase
esofagica de la deglucion.
-El endoscopio puede
interferir con la funcion de
la deglucion.
-Dificultad para observar
degluciones en cadena

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Evaluacin Instrumental:
Parametros

VFD

Endoscopia Transnasal

Cierre Velofaringeo

Bueno

Excelente

Movilidad y cierre de las


cuerdas vocales

Decente

Excelente

Elevacion Laringea

Excelente

Bueno

Fase Oral

Excelente

Decente

Contraccion Faringea

Bueno

Excelente

Manejo de Secreciones

Pobre

Excelente

Penetracion laringea

Bueno

Excelente

Aspiracion traqueal

Excelente

Bueno (perdida de la
visualizacion)

Residuo

Excelente

Excelente
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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos


Neonatales
Existen varios
instrumentos
estandarizados que ayudan
a la evaluacin del bebe y
permiten establecer si el
bebe se encuentra listo
para amamantar
eficientemente.

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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos


Neonatales

En la unidad de cuidados intensivos se


usa muy generalmente el SAIB (por
sus siglas en Ingles)

Evaluacion Sistematica de la
Alimentacion Materna (Systematic

Assessment of the Infant at Breast

(SAIB) (Association of Women's Health,


Obstetric, and Neonatal Nurses, 1990),
y el PIBBS: Escala de Comportamiento
del Bebe Prematuro para Alimentacion
Materna (Nyqvist, Rubertsson, Ewald, &
Sjoden, 1996).

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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

El Fonoaudiologo/Patologo del Habla


trabaja en colaboracin con los
enfermeros y expertos en lactancia
materna para establecer problemas
en las madres o los bebes que puedan
impactar negativamente la lactancia.
Al mismo tiempo ayuda a proveer
soluciones.

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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Que se debe evaluar?

Capacidad Motora y muscular del bebe (3032 semanas de edad ajustada)


Produccion de la madre
Respuesta cardiaca y respiratoria del bebe
Efectividad y tiempo de satisfaccion
Estado nutricional que se monitoriza dos
veces al dia
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Lactancia Materna en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

La evaluacion SAIB incorpora observaciones


especificas de alineacion bebe-madre,
succion de la aureola mamaria por parte del
bebe, compresion y deglucion audible.

El PIBBS es un formato que permite seguir el


comportamiento del bebe por un periodo de
tiempo, incluye evaluacion de reflejos,
capacidad de succion del bebe, ciclos de
deglucion y pausa, estado fisico del bebe, y
tiempo de duracion.

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CUANDO Y COMO ESTIMULAR LA


ALIMENTACION CON TETERO?

El trabajo se debe anticipar basado en


dos aspectos primordiales:
Movimientos orales y
Fatiga cardiaca y respiratoria.

Se debe determinar si la eficacia del


bebe supera su capacidad fsica adems
de determinar si es seguro establecer
una alimentacin va oral.

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CUANDO Y COMO ESTIMULAR LA ALIMENTACION CON TETERO?

Monitorizar Saturacin de
oxigeno durante
alimentacin y anterior y
posterior a esta.
Frecuencia cardiaca
Tipo de tetero y flujo del
chupo
Posicin del bebe
(incluyendo alimentacin
del bebe recostado de lado)

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CUANDO Y COMO ESTIMULAR LA ALIMENTACION CON TETERO?

Cual es la cantidad adecuada (la


define el Fonoaudiologo en
conjunto con el nutricionista y el
medico)
Cuanto es el tiempo mximo de
alimentacin permitido sin
afectar estado medico/fsico del
bebe
Determinar quien har la
alimentacin
Determinar si una combinacin
de tetero y lactancia es
adecuada.
Que tipo de estimulacin se va a
permitir y que cantidad.
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Cuando se determine que el bebe esta listo para ser


alimentado en la UCIN se debe por lo menos intentar la
lactancia antes que otra alternativa.
Sin embargo, se debe tener encuenta que algunas madres
toman la decision de no hacerlo o simplemente la
cantidad de leche no se los permite.
Existen tambien limitaciones en algunas madres que estan
tomando medicamentos

Cuales son las consecuencias inmediatas de la


intervencion en ninos prematuros u hospitalizados en la
UCIN?
REPORTES BASADOS EN LA EVIDENCIA

Dos frentes espeficicos pueden tener consecuencias positivas o negativas:

Alimentacion mas
efectiva

Interaccion comunicativa mas


productiva

Interaccion y Vinculos Padres-Bebes Relacionados con


Aprovechamiento de la Alimentacion
(COOLBEAR 1999)

Basicamente se entrena a los padres a aprovechar los


momentos de interaccion durante la alimentacion. Esto
incluye:
- observacion de la interaccion entre los padres con el
bebe,
- la calidad de la alimentacion que el bebe tiene comparado
a aquellos bebes que no tienen la oportunidad de
integracion y los efectos fisiologicos de la interaccion.

Interaccion y Vinculos Padres-Bebes Relacionados con


Aprovechamiento de la Alimentacion
(COOLBEAR 1999)

Limitaciones de observacion y aplicabilidad, pero un buen


paso al entendimiento de la interaccion padres-bebe.
Diferencias entre la interaccion del padre-bebe y la
interaccion madre-bebe (reportada de mayor progreso)

Interaccion y Vinculos Padres-Bebes Relacionados con


Aprovechamiento de la Alimentacion
(Ammaniti 2004)

Estudio de corte crossectional que midio las interacciones de


las madres y los bebes, identificando los comportamientos
negativos frente a la alimentacion.
Por ejemplo: comportamientos del bebe en respuesta a la
interaccion con los padres, comportamiento de los padres en
reaccion a la eficiencia de la alimentacion de los bebes
(frustracion) y la interaccion o respuesta fisiologica del bebe
frente a quien presenta la alimentacion.

Interaccion y Vinculos Padres-Bebes


Efecto en Comunicacion verbal y no-verbal
(Jung, 2006)

Estudi el impacto de la intervencion de los padres con el


bebe y sus consecuencias en el desarrollo del lenguaje
basado en escalas de desarrollo.
Observ la interaccin de los padres y los bebes desde la
UCIN hasta cuando los ninos cumplieron 3 anos.
Caracterizo el desarrollo del lenguaje de un grupo que
recibio entrenamiento de interaccion con un grupo al que
simplemente se le evaluaron sus interacciones sin
ningun entrenamiento

Interaccion y Vinculos Padres-Bebes


Efecto en Comunicacion verbal y no-verbal
(Jung, 2006)
Mejor desarrollo del lenguaje en aquellos bebes cuyos
padres fueron entrenados para producir interacciones con
los bebes, especificamente de como reaccionar y responder
a las interacciones del bebe durante juego, alimentacion,
llanto e interaccion con juguetes y libros.

CONCLUSIONES GENERALES
Importancia de las interacciones tempranas en las UCIN
entre padres y bebes y su impacto en el desarrollo
nutricional y del lenguaje.
Impacto de una implementacion de estrategias de
intervencion bien concebidas por el equipo
interdisciplinario.
Costo- Beneficio de la interaccion: relacion incidental
entre tiempo de hospitalizacion y costo de los tratamientos
a largo y corto plazo

CONCLUSIONES GENERALES

Debe tomarse con precaucion y con objetivos y


expectativas claras que solamente se deben acomodar a
las necesidades individuales de cada bebe.
Bajo ninguna circunstancia son conclusiones o
intervenciones generalizadas que se pueden aplicar a
todos y cualquier bebe sin medir las consecuencias
posibles.

Es responsabilidad del Fonoaudiologo participar y liderar


procesos en asociacion con los medicos, enfermeros,
nutricionistas, terapuetas respiratorios y los miembros
mas importantes: LOS PADRES.

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