PUAES-007 Manejo de Archivos Historias Clínicas (Ver.1)

UNIVERSIDAD DE CRDOBA
MANEJO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS
CDIGO:
PUAES-007
VERSIN: 01
EMISIN:
16/05/2011
PGINA
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1. OBJETIVO
Establecer el procedimiento de manejo de Historias Clnicas con el fin de proporcionar organizacin y
custodia tcnica de las mismas; identificndolas, ordenndolas, almacenndolas adecuadamente, de
acuerdo a lo contemplado en la normatividad vigente y otros aplicables; para dar trmite y
recuperacin de manera eficaz, eficiente y uniforme.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para todas las Historias Clnicas producidas en la Unidad Administrativa
Especial de Salud, incluye identificacin, clasificacin, depuracin, foliacin, organizacin,
almacenamiento, tiempo de retencin y uso de las Historias Clnicas bajo la sustentacin y
reglamentacin en la normatividad vigente y otros aplicables.
3. DEFINICIONES
Historia Clnica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento
nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos
por la ley.
Desglosando y haciendo explcita sta definicin encontramos:
Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o ntima del paciente.
Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las
actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.
Se encuentra sometido a reserva, ya que segn lo consagrado en el art 15 de la Constitucin
Poltica, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su
buen nombre.
Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes
acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden
incidir en la salud del usuario.
Consentimiento informado: es el procedimiento mdico formal cuyo objetivo es aplicar el principio
de autonoma del paciente, es decir la obligacin de respetar a los pacientes como individuos y hacer
honor a sus preferencias en cuidados mdicos.
Una vez descargado o impreso este documento se considerar una copia no controlada, por favor asegrese en
el sitio http://web.www3.unicordoba.edu.co/es/calidad/documentos que sta es la versin vigente
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Equipo de Salud. Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la
atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores
responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado.
Archivo de gestin: Es aquel archivo donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos de
que rene su documentacin en trmite, sometida a continua utilizacin y consulta.
Archivo Central: Es aquel archivo donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no han
vuelto a usar los servicios de atencin en salud del prestador, en los ltimos 5 aos y se conservar
en el mismo hasta 20 aos despus de la ltima atencin.
Foliacin: Acto de enumerar las hojas
Transferencia primaria: traslado de los documentos del archivo de gestin al archivo central segn
lo establecido por la normatividad vigente.
4. CONTENIDO
4.1 GENERALIDADES
No aplica
4.2 POLTICAS DE OPERACIN
La historia clnica deber conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de
la fecha de la ltima atencin al paciente y ser distribuido dicho tiempo as: mnimo cinco (5)
aos en el archivo de gestin Unidad Administrativa Especial de Salud (UAES), y mnimo
quince (15) aos en el archivo central de la Universidad de Crdoba.
Una vez transcurrido el trmino de conservacin en Archivo Central, la historia clnica podr
destruirse, mediante levantamiento de un Acta que relacione las Historias clnicas destruidas
con la fecha de la ltima atencin, dicha acta deber ser firmada por el Director de la UAES y
el jefe de la Unidad de Control Interno y remitida a los Entes de Control externos
correspondientes.
El archivo de historias clnicas deber ser un rea restringida, con acceso limitado al personal
de salud autorizado, conservando las historias clnicas en condiciones que garanticen la
integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin.
La Historia Clnica deber diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
La Historia Clnica ser un documento confidencial sometido a reserva, por tanto, su uso se
restringir nica y exclusivamente a los profesionales de la salud que intervienen directamente
en la atencin al paciente, y, en aspectos restringidos nicamente al traslado, archivo y
procesos de actualizacin y conservacin, al personal administrativo no asistencial quien
deber guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clnica que el personal
asistencial.
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4.3 DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

Pasos
Responsable
Descripcin
Identificacin Historia Clnica: Se identifica y codificada
teniendo en cuenta los siguientes criterios de organizacin en el
Archivo:
1) Organizacin de los estantes: Cada Estante donde se
almacenan las historias clnicas, tiene asignado en su extremo
superior un rotulo con un nmero de dos dgitos iniciando en 01 y
siguiendo con cada estante consecutivamente en su orden , como
lo muestra la figura a continuacin:
Figura 1.
Auxiliar
Administrativo
Manejo Archivo de
Historias Clnicas
A su vez cada divisin o bandeja del estante est identificado

alfabticamente de acuerdo a su nmero de bandejas;
En cada bandeja del Estante se disponen o almacenan 40 Historias
Clnicas organizndose de izquierda a derecha.
2) Codificacin del expediente o folder para archivo y
localizacin: Cada expediente de la Historia Clnica tiene un
Pasos
Responsable
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Descripcin
marbete marcado en la parte superior con el nmero de
identificacin del paciente y en la parte inferior con seis (6)
caracteres que corresponden a la siguiente informacin:
Primeros dos dgitos que anteceden la letra (01, 02,..):

indican el estante donde se encuentra ubicada la historia clnica
con su respectivo color.
Letra del Alfabeto (A, B, C): Indica la bandeja del estante
donde se encuentra la HC.
ltimos dos Dgitos posterior a la Letra: Indica el orden de
la historia clnica dispuesto dentro de la bandeja del estante
correspondiente, teniendo en cuenta que en cada bandeja se
colocarn 40 historias clnicas.
Figura 2.
1067837952
01A01
3) Identificacin del Folder o Expediente: El exterior del

folder est marcado con el nmero de identificacin del paciente,
como lo muestra la figura 2.
Teniendo en cuenta lo siguiente:
Nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad.

Nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad
mayor de siete aos.
Nmero del registro civil para los menores de siete aos.
Nmero del NUIP dado por la Registradora civil para recin
nacidos y menores de edad.
Nmero de pasaporte o cdula de extranjera para poblacin
extranjera.
Nmero de cdula de ciudadana de la madre, o del padre en
ausencia de sta, seguido de un nmero consecutivo de
acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo familiar, en
el caso en que no exista documento de identidad de los
menores de edad.
Auxiliar
Lleva control del inventario de las Historias Clnicas en la base de
2
Administrativo
datos magntica y fsica dispuesta para tal fin; Verificando y
Pasos
Responsable
Manejo Archivo de
Historias Clnicas
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Descripcin
actualizando cada vez que se requiera el nmero de folios del
expediente de Historia clnica;
Salvaguarda los expedientes dando cumplimiento a lo establecido
por la normatividad vigente y otros aplicables en cuanto al acceso
de la informacin:
Usuarios
Equipo de la salud
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en
la Ley.
Las dems personas determinadas por la normatividad.
Paciente/Persona
autorizada por el
paciente/ Entidad
autorizada por el
paciente
En los casos en los que requiera copia de los documentos de la

Historia Clnica, diligencia el formato Autorizacin Solicitud de
Historia Clnica (FUAES-008) y anexa:
Copia del documento de identidad del paciente

Si es una tercera persona quien solicita, adems del documento
anterior adiciona copia de su documento de identidad.
Recibe la solicitud y comprueba si la persona que solicita la historia
tiene acceso a ella, de acuerdo al caso verifica los anexos.
Si cumple con los requisitos establecidos procede a registrar en el
libro de entrega de documentos de la HC la siguiente informacin:
N Historia clnica
Nombre del paciente
Documento(s) solicitado(s)
Total de Folios
Firma en letra legible y clara con fecha y hora de recibido
Auxiliar
Administrativo
Manejo Archivo de
Historias Clnicas
Solicita al paciente o a quien est autorizado para dicha

reclamacin, tomar las respectivas copias de los documentos de la
historia clnica y devolucin inmediata de los mismos.
Una vez devueltos los documentos verifica contra libro la
informacin:
Si recibe a satisfaccin solicita nuevamente firma de devolucin
de los documentos.
En el caso de que el solicitante no haga devolucin de los
documentos o no se reciba a satisfaccin, procede a enviar un
reporte de lo acontecido al Director de la Unidad Administrativa
Especial de Salud.
NOTA: Para pacientes menores de edad se les entregar copia de
Pasos
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su Historia clnica, nicamente a los padres y/o responsables
presentando los documentos que los acrediten.
Fin del Procedimiento
5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Resolucin Nmero 1995 de 1999
6. REGISTROS
Cdigo
Nombre
Responsable
Auxiliar
Autorizacin Administrativo
Solicitud de Manejo Archivo
FUAES-008
Historia
de Historias
Clnica
clnicas
Lugar de
archivo
rea de Archivo
de historias
clnicas
Medio de
Archivo
Tiempo de
Archivo
Disposicin
Fsico
5 aos
Conservar
7. CONTROL DE CAMBIOS
No aplica
8. ANEXOS
No aplica

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4.3 DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

A su vez cada divisin o bandeja del estante est identificado

Primeros dos dgitos que anteceden la letra (01, 02,..):

3) Identificacin del Folder o Expediente: El exterior del

Nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad.

En los casos en los que requiera copia de los documentos de la

Copia del documento de identidad del paciente

Solicita al paciente o a quien est autorizado para dicha

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