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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA DE ENFERMERA
CTEDRA: PAE EN MATERNO INFANTIL

TEMA: PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA, APLICADO A UN RECIN


NACIDO A TRMINO.

INTEGRANTES: ABARCA YESENIA, ACURIO YAJAIRA, AGUAY JESSICA, ANDINO


MARGARITA, AUCAPIA IVONNE, BALDEON TATIANA, BELTRN ESTEFANY.

DOCENTE: LIC. MARTHA LPEZ


SEMESTRE: 6to A
FECHA DE ENTREGA DEL TRABAJO: 2015-01-31
INTRODUCCIN

El proceso de atencin de enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico y organizado para brindar


cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de cada persona o grupo de ellas
responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de salud. Esta ayuda al desarrollo de

sus conocimientos, solucionar problemas, desarrollar creatividad y tener presente el aspecto humano
de su profesin.
En un recin nacido sano se deben de poner en prctica una serie de cuidados inmediatos y
mediatos; tambin se deben realizar una serie de valoraciones para determinar su estado de salud. La
valoracin y acciones empleadas en el recin nacido que lleve a cabo el personal de enfermera
inmediatamente despus del nacimiento y durante las primeras horas de vida extrauterinas, es un
punto fundamental para determinar las necesidades, especificas del RN.
Por ello el presente trabajo se llev acabo, teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de
enfermera en un RN, en el rea de Ginecologa del Hospital General Docente de Riobamba.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el proceso de atencin de enfermera en un recin nacido con DX: 38 SG + FUM+ Labor
de parto quien se encuentra hospitalizada en el rea de ginecologa del Hospital General
Docente de Riobamba.

OBJETIVO ESPECIFICOS:

Elaborar el diagnostico de enfermera en un recin nacido a trmino de acuerdo a los

problemas detectados.
Planificar y brindar los cuidados de enfermera en un recin nacido a trmino.
Ejecutar acciones de enfermara planificadas.
Evaluar los cuidados de enfermera brindados a un recin nacido a trmino.

DATOS DE INDENTIFICACION DEL RN

Paciente: RN Ruiz
Edad: 11 horas de nacida
Sexo: Femenino
Talla: 47 cm
Peso: 3100 g
Fecha de nacimiento: 24-02-2014
Hora de nacimiento: 02:42am
Apgar: 8-9

DATOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE

Nombre: RUIZ SOLORZANO VERONICA GISELA


Edad: 24 aos
ID: 0604506329
Lugar de procedencia: Riobamba
Lugar de residencia: Riobamba Barrio Plaza Dvalos.
Controles prenatales: 10
Ecos: 5
Edad gestacional por Capurro: 37.6 SG
Edad gestacional por eco: 38 SG
Antecedentes familiares: Ninguno

ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO


Tipo de parto: Eutcico
Presentacin: Ceflico
Labor de parto: 3 horas
Expulsivo: 15 minutos
Caractersticas del lquido amnitico: liquido claro y normal
Sufrimiento fetal: no
Pinzamiento oportuno del cordn: Si
Apego precoz: si
Lactancia inmediata: si
RESUMEN
Paciente VR, refiere que el da 2015-01-23, en las horas de la tarde y noche tiene un dolor de
mediana intensidad, tipo contraccin uterina, en la regin del vientre irradiado a la regin lumbar, sin
presencia de sangrado por lo que acude a dicha casa; donde es ingresada el da 2015-01-24 a las
00:45.
1.3.
1.4.
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
1.4.5.

PROBLEMA ACTUAL:
Ninguno
ANTECEDENTES PERSONALES:
Enfermedades de la infancia: Ninguno
Enfermedades infecciosas: Ninguno
Traumatismos: Ninguno
Antecedentes Gineco-Obsttricos: Ninguno
Otras enfermedades: Ninguno

1.5.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
(Diabetes, cncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales, trastornos mentales,
epilepsia, artritis u otras enfermedades importantes).
Ningn antecedente familiar, patolgicos

2. VALORACIN:
2.1. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
2.1.1. Patrn de Percepcin Control de la Salud
Aspecto general (vestido/arreglo personal)
Adecuado X

Descuidado

Extravagante

Exagerado

Meticuloso

Otros

Conocimientos sobre los cuidados adecuados para el RN


Si X

No

Qu conoce:
La alimentacin adecuada para su hijo, el aseo.

Actitud y comportamientos frente a sus responsabilidades


Aceptacin

Sobrevaloracin

Rechazo

Indiferencia

Reivindicativa

Otros

Comportamientos realizados al respecto:


Aceptacin a las nuevas responsabilidades con su hija.

Pautas /recomendaciones
Ninguna

Hbitos Txicos
Tabaco
Riesgo

Seguimiento Correcto

Seguimiento

Incorrecto

Ninguno
Alcohol

Drogas

2.1.2. Patrn Nutricional Metablico


De la madre:
Peso 70.8 kg

Talla 1.58 m

IMC 28.4

Constitucin pcnica
PA 100/70

Del RN
Peso 3100 gramos
Apgar:

Talla 47 cm

PC
T

34 cm

36.6 C

Caractersticas
Piel

Mucosa

Rosada generalizada

Hidratadas

Apetito
Normal

Aumentado

Disminuido

Ingesta de lquidos

Suplementos

Ninguno

Ninguno

Nausea

Vmitos

Prtesis dentales

No refiere

No refiere

No refiere

Deglucin

Digestin de

Consumo diario
habitual

Problemas

Ninguno

Masticacin

Alimentos
Restricciones /evitaciones . Ninguno

Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada


Suficiente

Insuficiente

Hbitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida


Paciente manifiesta que el mejor alimento para su hijo es la leche
materna pero en sus otros embarazos no pudo darles de lactar

hasta los 6 meses por sus complicaciones (grietas)

2.1.3. Patrn de Eliminacin


Eliminacin intestinal
Frecuencia

Caractersticas

Aun no

Densa, verdosa

Malestar
meteorismo

contabilizada
Control

Motivos

Laxantes

Frecuencia

Caractersticas

Malestar

Aun no

amarilla clara

Estreimiento No

Eliminacin vesical

contabilizada
Uso de dispositivos (sonda)

Otros

No

2.1.4. Patrn de Actividad Ejercicio


Expresin facial
Tensa

Relajada

Triste

Enfadada

Alegre
Otras

Comportamiento motor
Adecuado al
contexto
Temblores

Inhibicin

Agitacin/ inquietud

Rigidez

Estereotipas/

X
manerismos

Tics

Otros

Reacciones extrapiramidales Ninguna

2.1.5. Patrn de Sueo Descanso


Horas de sueo nocturno

Otros descansos de la Tarde

10 horas

7 horas

Historia anterior de insomnio

Medicacin para dormir (nombre)

No refiere

No refiere

Percepcin de la madre del patrn


Adecuada X

Excesiva

Disminuida

2.1.6. Patrn Cognitivo Perceptual


Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno
Hipervigilante

Confusin

Desrealizacin

Somnoliento

Sigue solo

No responde a

instrucciones

estmulos externos

Otros Normal

2.1.7. Patrn Autopercepcin Autoconcepto de la madre


Reactividad emocional
Adecuada al

Pobreza

Expansin afectiva

contexto

sentimientos

Tonalidad Afectiva

Agradable

Desagradable

Percepcin de imagen corporal de la madre


Ajustada a la

Confusa

Equivocada

realidad X

Actitud frente a su cuerpo


Aceptacin X

Rechazo

Otros

Auto descripcin de si misma


Ajustada a la realidad X

Sobrevaloracin capacidades y

logros personales
Exageracin errores y

Otros no refiere

desgracias / infravaloracin
xitos

Autoevaluacin general y competencia personal


Madre refiere que es una persona normal con dificultades pero
con ganas de salir adelante, con capacidad para cuidar a su hijo
junto con la ayuda de su esposo.

2.1.8. Patrn Rol de Relaciones de la madre


Nivel de independencia de la persona
Fsica

Total

Parcial

Econmica

Total X

Parcial

Estructura y roles familiares

rbol Genealgico

Vernica

Luis

LAURA

Pal

RN RUIZ

Personas con las que convive


Esposa/o X

Hija/o X

Padres

Otros

Rol/ Responsabilidad dentro del ncleo familiar madre e hijo


Esposo/ padre

Hijo X

Otros

Percepcin sobre el rol:


Satisfactoria X

Insatisfactoria

Relaciones Familiares
Sin problemas de

Otros

inters

Percepcin de la Relacin
Satisfactoria X

Insatisfactoria

Sentimientos con respecto a las relaciones familiares de la madre


Ansiedad

Miedo

Culpabilidad

Tristeza

Inutilidad

Inferioridad

Impotencia

Rabia

Superioridad

Seguridad/ Tranquilidad X

Otros

Porque
Ya que su esposo le ayuda a cuidar a sus dos nios

Reaccin de la familia a la enfermedad / hospitalizacin /


institucin / equipo.
Preocupacin

Apoyo X

Tranquilidad

Culpa

Desinters

Ansiedad

Otros no refiere
Porqu

Personas del ambiente ms significativas y principal confidente


Esposo e hijos
Condicin escolar / laboral: secundaria completa

2.1.9. Patrn de Sexualidad Reproduccin de la madre

Edad de menarquia

Edad de Menopausia

12 aos

No refiere

Problemas
manifestados
Ninguno

Embarazos

Abortos

No

Problemas
manifestados
Ninguno

Nmero de Hijos : 3
Parejas sexuales: una
Mtodos anticonceptivos que utiliza Inyecciones
Valoracin de su identidad sexual
Satisfactoria X

2.1.10.

Indiferente

Insatisfactoria

Patrn de Adaptacin Tolerancia al estrs (Madre)

Estado de tensin / ansiedad


Controlado X

Temporal

Generalizado

Percepcin de control de la situacin


Sentimientos asociados.
Alegra X

Rabia

Tristeza

Frustracin

Impotencia

Desesperanza

Depresin

Otros

Sistema de soporte o apoyo: Familiares y esposo

2.1.11.Patrones de valores y Creencias


Valores y creencias importantes en su historia personal
Madre refiere que toda su familia es catlica cree en Dios
Valores y creencias importantes en su historia familiar
Ninguno

2.2. Apariencia General


2.2.1. Signos Vitales
2.2.1.1.

Pulso 150 x min.

2.2.1.2.

Temperatura 36.6C

2.2.1.3.

Presin Arterial 70/50 mmHg

2.2.1.4.

Frecuencia Respiratoria 54 x min.

2.2.2. Medidas Antropomtricas


2.2.2.1.

Talla 47 cm

2.2.2.2.

Peso 3100 gramos

2.2.2.3.

Permetros

2.2.2.3.1. Ceflico 34 cm

2.3. MEDIOS DE DIAGNSTICO:


Madre:
FECHA
2015-01-24

2015-01-24

EXAMENES
Hemoglobina:

OBSERVACIONES
Se
encuentra

11.8 (12-15 g/dl)


Hematocrito:

disminuido

36%
(39-46%)
Glucosa: 70

hemoglobina

la
y

el

hematocrito
Glucosa normal

mg/dl
Ecos: 5
Recin Nacido:
FECHA
2015-01-24

EXAMENES
OBSERVACIONES
Hemoglobina: 18 Se encuentra normal la
g/dl
Hematocrito:

2015-01-24

52%
Glucosa: 66
mg/dl

hemoglobina
hematocrito
Glucosa normal

el

2.4. INDICACIONES

Apego precoz
Iniciar Lactancia materna
Alojamiento conjunto
Realizar exmenes complementarios
Cuidados de enfermera

EXAMEN FSICO
INSPECCIN

Sueo: profundo
Llanto fuerte con expresin facial
Postura en reposo con libertad de movimientos

PIEL

Rosa con presencia de lanugo

SIGNOS VITALES

Temperatura axilar: 36.9


FR : 54 x minuto
FC : 150
TA : 55/40 mmHg

CABEZA

Permetro ceflico: 34 cm
Forma y tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo
Presencia de fontanela anterior, posterior blandas y suturas craneales
No presenta cefalohematomas
Poca Implantacin de pelo

OJOS

Pequeos
Pupila reactiva a la luz
Prpados edematosos
Iris color grisceo.
Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales

OIDOS

Forma normal e implantacin del pabelln auricular adecuada


No presencia de papilomas sin presencia de malformaciones
Reacciona a sonidos emitidos

NARIZ

Pequea
Fosas nasales permeables
No presenta mal formaciones
Presencia de millium sebceo en el dorso de la nariz

BOCA

Mucosa oral hmeda


Simtrica
No presenta candidiasis

Tamao pequeo sin anomalas


No presencia de dientes
No presenta paladar hendido
Reflejo de succin fuerte
Lengua pequea

CUELLO

Movimiento de flexin y extensin normal

TORAX

Simtrico
Expandible
Sin presencia de fractura clavicular
Sin mal formaciones
Respiracin profunda
Glndulas mamarias normales

ABDOMEN

Suave
Depresible no doloroso a la palpacin
Ruidos hidroareos presentes
Cordn umbilical, presencia de tres vasos en proceso de cicatrizacin

CADERAS

Abduccin en forma simtrica

GENITALES

Labios mayores cubren completamente a los menores y cltoris.


Himen visible y protuyente.
Presencia de secrecin blanquecina

ANO Y RECTO

Ubicacin adecuada
Ano permeable
Eliminacin de meconio
Presencia de mancha monglica

EXTREMIDADES

Extremidades superiores e inferiores simtricas


Buena fuerza y tono muscular
Sin presencia de polidactilia y sindactilia

EVALUACIN DEL EXAMEN FSICO

Llanto fuerte

SI
X

NO

Presencia de lanugo

CABEZA
Normoceflica
Suturas craneales

X
X
X

Cefalohematomas

OJOS
Pupila reactiva a la luz
Prpados edematosos
OIDOS
Odos presencia de papilomas
Reacciona a sonidos emitidos

NARIZ
Presencia de millium
BOCA
Presencia candidiasis

X
X

x
x

Paladar hendido

Reflejo de succin
CUELLO

Flexin y extensin

TORAX
Simtrico,Expandible

ABDOMEN
Cordn umbilical en proceso de
cicatrizacin
CADERAS

Abduccin en forma simtrica

GENITALES
Presencia de secrecin
blanquecina
ANO Y RECTO
Presencia de mancha monglica

EXTREMIDADES
Simtricas

Polidactilia

Sindactilia

x
x

X
X
x

EXAMEN NEUROLGICO
Es la evaluacin del sistema nervioso del neonato.
Procedimiento
Inspeccin
En posicin supina la posicin y los movimientos son espontneos. Los brazos y las piernas estn en
flexin. Los miembros se mueven libremente y con frecuencia. Ocasionalmente, el beb se vuelve
hacia uno u otro lado.
En decbito prono, la cabeza gira hacia un lado, los brazos permanecen flexionados y la pelvis reposa
sobre el lecho. Hay menos movimientos en esta posicin que en decbito supino.
En la posicin de suspensin ventral se sostiene el beb con una mano colocada bajo el abdomen. Al
hacerlo sus miembros cuelgan, permaneciendo parcialmente flexionados y la cabeza se levanta
algunos instantes.
La inspeccin del rostro revelar las anomalas presentes y ser tambin un buen ndice de la
vivacidad del beb. Conviene observarlo mientras se alimenta, para obtener informacin sobre su
apetito, movimientos de los labios, rostro y del estado general
Para examinar los reflejos bucales se estimula la comisura bucal con un dedo. La respuesta del beb
consiste en abrir la boca, sacar la lengua y volver la cabeza hacia el lado estimulado.
Para medir la circunferencia ceflica en su dimetro mayor, se pasa el metro por el occipusio y por
encima del puente de la nariz. Es el momento de palpar la fontanela.
TONO MUSCULAR 1
En el nio(a) maduro, la cabeza puede rotar hasta que el mentn alcance el extremo acromial del
hombro
Prueba de la bufanda: Desplazando una mano del beb sobre el trax, debe ser fcil colocarla sobre
el hombro opuesto
Flexin del puo: En el nio(a) normal nacido a trmino es posible flexionar la mueca hasta formar
un ngulo agudo
Extensin de la rodilla: No es posible, normalmente, extenderla por completo en el recin nacido a
trmino
Dorsiflexin del pie: Este puede doblarse hasta tomar contacto con el extremo inferior de la pierna
TONO MUSCULAR 2

La segunda forma de evaluar la tonacidad muscular consiste en observar la inicial prontitud con que el
miembro explorado, colocado en ciertas posiciones, vuelve a su posicin inicial. Por ejemplo, si el
brazo extiende con suavidad, recobra bruscamente su posicin habitual, en flexin.
TONO MUSCULAR 3
El brazo o la pierna, segn el caso, se sacuden rpidamente. Al principio la mano o el pie oscilan con
flaccidez, pero luego los msculos se tensan, manteniendolos inmviles.
Reflejo de moro
Se levanta al beb un poco del lecho y despus se le suelta bruzcamente.
Se levanta la cabeza del beb 2 a 4 centmetros por encima del lecho y se suelta sbitamente
La respuesta consiste en estirar vivamente los brazos a la vez que abre las manos, en posicin de ir a
abrazar, por lo genereal, las piernas se flexionan y el beb grita
REFLEJO DE PRENSION
Consiste en pasar los dedos del beb sobre un objeto adecuado que se desplaza por su mano desde
el lado cubital. En respuesta a la estimulacin de la palma, los dedos se doblan y lo cogen.
Cuando los dedos se han cerrado sobre el objeto, se levanta el brazo, notndose cmo los msculos
se tensan en forma progresiva hasta que el beb lo agarra con fuerza. Puede ser posible levantarlo.
Respuesta de prension plantar
Al estimular la planta de los pies, los dedos se doblan como si quisiera tomar el dedo del examinador.
Reflejo de extension cruzada
Cuando se estimula la planta del pie, la pierna tiende a retirarse, pero si es sostenida en extensin
mientras se efecta el estmulo, el beb flexiona y extiende la pierna opuesta, como para rechazar la
mano del explorador. Duracin el primer mes.
Reflejo de colocacion
Se sostiene al beb de manera que el dorso del pie toque el borde de la mesa. Este contacto estimula
la pierna, provocando su flexin, y parece como si el beb tratara de escalar dicho borde
Reflejo de marcha
Se sostiene al beb en posicin vertical, de modo que sus pies toquen el lecho. Entonces, aparecen
movimientos automticos de las piernas que semejan la marcha. Duracin de 2-3 meses.
Reflejo de incurvacion del tronco
La estimulacin fuerte, practicada a un lado de la columna, hacia abajo causa flexin de los msculos
locales y parece como si el beb se doblara hacia el lado estimulado

Reflejo de babinski
Al tocar o acariciar la planta de los pies del beb, ya sea en cualquier parte de la misma: desde los
talones hasta llegar a los deditos del pie. Tu beb abrir sus dedos y girar el pie hacia adentro como
si estuviera presionando algo. Duracin hasta el ao.
Examen de los ojos
Un mtodo muy bueno para evaluar los movimientos oculares y la integridad del aparato visual
consiste en inducir nistagmo rotatorio. Para lograrlo, se levanta al beb y se le sita mirando al
explorador de frente. Este lo sostiene con cuidado y gira en rededor sobre sus pies dos o tres veces.
Al detenerse, se puede apreciar nistagmus
RECOMENDACIONES

Procurar que el beb se mantenga caliente y cmodo todo el tiempo que dure la

Efectuar el examen a una hora en que no tenga tanta hambre como para estar

exploracin
inquieto, ni

est tan satisfecho que permanezca somnoliento

Colocarlo de modo que todas las pruebas puedan realizarse simetricamente

Llevar a cabo las pruebas siempre en el mismo orden para familiarizarse con el esquema de
respuestas

Aplazar el examen si el beb est cansado o molesto

REFLEJOS
En posicin supina, existen movimientos espontneos en el RN
En decbito prono, el RN gira la cabeza hacia un lado y los brazos

SI
X
X

NO

permanecen flexionados.
En la posicin de suspensin ventral, el RN levanta la cabeza X
algunos instantes.
Responde al reflejo bucal.
X
Se puede desplazar la mano del bebe sobre el trax, hasta X
colocarla en el hombro. (Prueba de la bufanda)
Flexiona el puo el RN hasta formar un ngulo agudo.
X
Extiende por completo la rodilla del RN
Dobla el pie el RN hasta tomar contacto con el extremo inferior de la X
pierna.
Al momento de sacudir el brazo y la pierna del RN, la mano o el pie X
oscilan con flaccidez, se tensan los msculos, mantenindose
inmviles.
En el reflejo de moro l RN,

estirar vivamente los brazos a la vez X

que abre las manos, en posicin de ir a abrazar.

Flexiona las

piernas y llora.
En el reflejo de prensin el RN, dobla la mano, coge y cierra el X
objeto.
En el reflejo de prensin plantar, el RN dobla los dedos como si X
quisiera coger el dedo del examinador.
En el reflejo de extensin cruzada, el RN flexiona y extiende la X
pierna opuesta, como para rechazar la mano del explorador.
En el reflejo de babinski el RN abre los dedos y girar el pie hacia X
adentro como si estuviera presionando algo.
En el reflejo de colocacin, el RN trata de escalar dicho borde.
X
En el reflejo de marcha, el RN realiza movimientos automticos de X
las piernas.
En el reflejo de la incurvacin del tronco, el RN se dobla hacia el X
lado estimulado.
Mantiene el RN un nistagmo rotatorio, al inducirlo.
X
Evaluacin del Examen Neurolgico

IDENTIFICACIN DE DIAGNSTICOS

CODIGO DIAGNOSTICO NANDA

DEFINICION

00004

Aumento del riesgo de ser invadido


por microorganismos patgenos

00005

00036

00039

Riesgo de infeccin

R/C: Aumento de exposicin ambiental a


agentes patgenos, defensas primarias
inadecuadas,
inmunidad
adquirida
inadecuada.
Riesgo de desequilibrio de la Riesgo de sufrir un fallo en los
temperatura corporal
mecanismos
reguladores
de
la
temperatura corporal
R/C:
exposicin
a
temperaturas
ambientales externas, alteracin de la
tasa metablica, edades extremas, ropas
inadecuadas
para
la
temperatura
ambiente.
Riesgo de cansancio del rol de DEFINICION.- El cuidador es vulnerable
por percibir dificultad en el rol de
cuidador
cuidador familiar
R/C La madre no est preparado desde
la perspectiva de su desarrollo para
asumir ese papel.
Riesgo de aspiracin
Riesgo de que penetre en el rbol
traqueobronquial
las
secreciones
gastrointestinales, orofaringeas, o
slidos o lquidos
R/C: retaso en el vaciado gstrico.

00179

Riesgo de glucemia inestable

Aumento del volumen gstrico residual.


Riesgo de variacin de los lmites
normales de los niveles de glucosa
/azcar en sangre.
R/C: adaptacin a la vida extrauterina.

NIVEL

ESPECIALIDAD
NEONATOLOGI
HGPDR
A
DOMINIO 11: seguridad/ proteccin
CLASE 2: lesin fsica
CDIGO: 00039

SERVICIO
NEONATOL
OGIA

Riesgo de aspiracin:Riesgo de que penetre


en el rbol traqueobronquial las secreciones
gastrointestinales, orofaringeas, o slidos o
lquidos.
R/C: retaso en el vaciado gstrico. Aumento
del volumen gstrico residual, aspiracin de
leche materna.
Clase:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA


CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
RESULTADO (S)

INDICADOR(ES)

Dominio:
Conocimiento
y
conducta de salud (IV)
Clase:
Conocimiento
sobre
salud (S)
Resultado:
Conocimiento: cuidado
del lactante ( 1819)

Descripcin de la
posicin adecuada
del lactante
(181904)
Descripcin de la
tcnica de
alimentacin del
lactante (181910)

ESCALA (S) DE MEDICIN

Escala(s): Ninguno hasta extenso


Ninguno
Escaso
Moderado
Sustancial
Extenso

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)


Educacin de los
Campo: 3 conductual
Clase:
Cuidados de un nuevo bebe
Campo:
pacientes
5
(5628) Enseanza: seguridad del nio infantil
(6890) Monitorizacin del recin nacido
ACTIVIDADES
Supervisar al nio cuando se le va a baar
Ensear a los padres/ cuidador del bebe de 0-3 meses
Colocar al bebe estirado para dormir y evitar dejar suelta la ropa de
cama, almohada o juguetes
Utilizar solo cunas seguras.
Evitar el uso de joyas o cadenas en el bebe
Sujetar al bebe mientras se alimenta, evitando apoyar el bibern y
comprobando la temperatura de la leche
Comprobar la temperatura del agua del bao
No agitar, sacudir o balancearlo al bebe.

PUNTUACIN DIANA
MANTEN
ER

AUMENTA
R

familia

ACTIVIDADES
Realizar el test de apgar al primer minuto y a los 5 minutos despus del nacimiento.
Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice.
Observar si hay distres respiratorio, hipoglucemia y anomalas.
Comprobar la capacidad de succin del recin nacido.
Controlar la respiracin y la forma de respirar.
Observar la primera alimentacin del recin nacido.
Aspirar vas areas en caso de asfixia en el recin nacido.

NIVEL

ESPECIALIDAD

HGPDR

PEDIATRIA

SERVICIO
PEDIATRIA

DOMINIO 11:seguridad/proteccin
CLASE 6: termorregulacin
CDIGO: oooo5

Control de riesgos

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)


RESULTADO (S)

Riesgo de desequilibrio de la temperatura


corporal:Riesgo de sufrir un fallo en los
mecanismos reguladores de la temperatura
corporal
R/C: exposicin a temperaturas ambientales
externas, alteracin de la tasa metablica,
edades extremas, ropas inadecuadas para la
temperatura ambiente.
Clase:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Campo: 4

INDICADOR(ES)

Dominio:
Salud fisiolgica (II)
Clase:
Regulacin metablica
(I)
Resultado:
Termorregulacin
del
recin nacido ( 0801)

Hipotermia
(080118)

Escala(s): Grave hasta ninguno


Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)


seguridad
Clase:
Control de riesgos

Campo:
4
6482 Manejo ambiental: confort

6680 Monitorizacin de signos vitales

Hipertermia
(080117)

ESCALA (S) DE MEDICIN

ACTIVIDADES
Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y
estado respiratorio, si procede.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Control de la temperatura corporal.
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la
piel.
Observar si hay cianosis central o perifrica.

PUNTUACIN DIANA
MANTEN
ER

AUMENTA
R

seguridad

ACTIVIDADES
Limitar las visitas.
Proporcionar una cama limpia y cmoda.
Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda.
Evitar exposiciones ineseracias, corrientes, exceso de calefaccin o frio.
Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes.

Observar si hay relleno capilar normal.

NIVEL

ESPECIALIDAD
NEONATOLOGI
HGPDR
A
DOMINIO11: seguridad/ proteccin
CLASE 1: infeccin
CDIGO: 00004

SERVICIO
NEONATOL
OGIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA


CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
RESULTADO (S)

INDICADOR(ES)

Riesgo de infeccin: Aumento del riesgo de


Dominio:
ser
invadido
por
microorganismos Conocimiento y
patgenosconducta de salud
R/C: Aumento de exposicin ambiental a (Iv)
agentes patgenos, defensas primarias Clase:
Control de riesgos y
inadecuadas,
inmunidad
adquirida seguridad
Resultado:
inadecuada.

Reconocer factores
de riesgo (190201)
Reconoce cabios en
el estilos de salud
(190216)

ESCALA (S) DE MEDICIN

Escala(s): Nunca demostrado


siempre demostrado
Nunca demostrado
Raramente demostrado
A veces demostrado
Frecuentemente demostrado
Siempre demostrado

PUNTUACIN DIANA

hasta

MANTEN
ER

AUMENTA
R

Control de riesgo (1902)

Clase:

Control de riesgos

Campo: 4

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)


seguridad
Clase:
Control de riesgos

Campo:
4
6550 proteccin contra las infecciones

6540 control de infecciones

ACTIVIDADES
Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte
de los pacientes.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del
centro.

seguridad

ACTIVIDADES
Observar los signos y sntomas de infecciones sistmicas y localizadas.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de globulos blancos y los resultados
diferenciales.

Ensear al personal de cuidados el lavado de mano apropiados.


Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la
habitacin del paciente.
Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal.
Fomentar una res respiracin y tos profunda, si procede

NIVEL
HGPDR

ESPECIALIDAD
NEONATOLOGI
A

SERVICIO
NEONATOL
OGIA

DOMINIO: 2 NUTRICION
CLASE: 4 METABOLISMO
CDIGO: (00179)

DEFINICION.- Riesgo de variacin de los


lmites normales de los niveles de
glucosa/azcar en sangre
R/C adaptacin a la vida extrauterina.

(G) control de
electrolitos

Campo: 2

Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas edematosas.


Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las
membranas mucosas.
Ensear a la familia como eviar infecciones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA


CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
RESULTADO (S)

RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA


INESTABLE

Clase:

2300)
Nivel
glicemia.
Dominio clase:
Respuesta
Fisiolgica

INDICADOR(ES)

de

(230001)
Concentracin
sangunea de
glucosa

ESCALA (S) DE MEDICIN

1.- Desviacin grave del rango normal.


2.- Desviacin sustancial del rango
normal.
3.- Desviacin moderada del rango
normal.
4.- Desviacin leve del rango normal.
5.- Sin desviacin del rango normal.

PUNTUACIN DIANA
MANTEN
ER

AUMENTA
R

Clase: Respuesta
Fisiolgica
Teraputica II
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Clase:
(G) control de electrolitos

Fisiolgico
complejo

Campo:
2

Manejo De La Hiperglucemia 2120

Manejo De La Hiperglucemia 2120

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Fisiolgico
complejo

Vigilar los niveles de glucosa en


sangre.
Identificar las cusas posibles de la
hiperglucemia.
Potenciar la ingesta oral de lquidos
NIVEL
HGPDR

ESPECIALIDAD
NEONATOLOGI
A

SERVICIO
NEONATOL
OGIA

DOMINIO: 7 Rol/ relaciones


CLASE: 1: roles de cuidado
CDIGO: (00062)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA


CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
RESULTADO (S)

RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE


CUIDADOR

Bienestar
del
cuidador principal
DEFINICION.- El cuidador es vulnerable por
(2508)
percibir dificultad en el rol de cuidador
Dominio:
Salud
familiar
familiar
Clase: Estado de
R/C La madre no est preparado desde la
salud
de
los
perspectiva de su desarrollo para asumir
miembros de la
ese papel.
familia (Z)
Clase:

A) control de
actividad

Campo: 2

Administrar insulina, segn prescripcin.


Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
Vigilar los niveles de gases en sangre arterial.
Vigilar los cuerpos cetnicos en orina segn la prescripcin

INDICADOR(ES)

Satisfaccin en
la realizacin de
los roles
habituales
250804

ESCALA (S) DE MEDICIN

1.- No del todo satisfecho


2.- Algo satisfecho
3.-Moderadamente satisfecho
4.- Muy satisfecho
5.- Completamente satisfecho

MANTEN
ER

AUMENTA
R

Rol del cuidador


250809

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)


Clase:
A) control de actividad

Fisiolgico
complejo

PUNTUACIN DIANA

Campo:
2

Fisiolgico
complejo

Apoyo al cuidador principal: 7040

ACTIVIDADES
Determinar el nivel de conocimiento del cuidador e
informarle
Observar si hay indicios de estrs
Explicar la finalidad de todos los procedimientos
Determinar la aceptacin del cuidador de su papel
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al
cuidador mediante llamadas a enfermera de enlace
comunitaria

Fomentar la implicacin familiar 7110


ACTIVIDADES

Reconocer necesidad del cuidador de ser relevado de la tarea continua de cuidado


Observar la estructura familiar y sus roles
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del
paciente
Apreciar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal
Identificar la comprensin e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones y
sucesos desencadenantes

REPORTE DE ENFERMERIA
RN Ruiz de sexo femenino, producto de un parto vaginal de 38 semanas de gestacin, con Apgar de
8-9, activo, cabeza normo ceflica, con buen tono muscular, fosas nasales permeables piel y mucosas
orales hidratadas con buen reflejo de succin y deglucin, trax simtrico, abdomen suave depresible,
presencia de mun limpio y seco en proceso de cicatrizacin, orina y deposicin presente,
extremidades superiores e inferiores simtricas.

CONCLUSIONES
El nacimiento de un recin nacido sano y vigoroso de trmino es de las situaciones ms frecuentes y
placenteras de la profesin enfermera. Es necesario en la mayora de los casos evitar la intervencin
excesiva que ser perjudicial para el recin nacido y la familia. Por otro lado es fundamental garantizar
el cumplimiento de una atencin de calidad. El 10% de los recin nacidos requiere algn tipo de apoyo
para lograr una adaptacin adecuada y el 1% reanimacin avanzada.

BIBLIOGRAFA:

HEATHER, T. (2010). NANDA International. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y


Clasificacin. SE. Madrid: Edi Dc. S.L
MOORHEAD, S., y otras. SA. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 3era. Edicin.
Madrid: Elsevier Espaa, S.A
MCCLOSKEY, J., y otras. 2005. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 4ta.
Edicin. Madrid: Elsevier Espaa, S.A

LINCOGRAFA:

http://es.slideshare.net/Animmaker/pae-16447556