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Gestin de la Seguridad

Revisado por pares

Fotografa 1: El tringulo
de H.W. Heinrich
ilustra la relacin
que, segn l,
existe entre los
incidentes
graves y los
menos
graves.

El Poder de las Pirmides


Una nueva visin de la gran pirmide de la seguridad

n el campo de la salud y la seguridad, no hay una imagen que se ilustre ms que la pirmide o el tringulo. El
tringulo de la seguridad ha alcanzado un nivel de culto
desde su introduccin hace ms de 80 aos. Ha sido interpretado una y otra vez, y muchos han creado el suyo con sus
propias modificaciones. El tringulo lleg a ser una pirmide
tridimensional y un modelo de todo lo que supuestamente es
la seguridad..
La pirmide de la seguridad tiene una larga historia que se
remonta a 1931 y, H.W. Heinrich con su libro pionero Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (Prevencin
de accidentes industriales: Un enfoque cientfico), su imagen
y concepto han resistido el paso del tiempo. Hoy,
es fcil encontrar ejemplos o variaciones del trinEN RESUMEN
gulo de Heinrich. Hay una discusin interesante
Las pirmides de seguridad
respecto a si al da de hoy sigue teniendo sentido.
tienen ms de 80 aos. Existe
Algunos siguen la pirmide y sus relaciones con
una discusin interesante sobre
afn, basando todos sus sistemas de seguridad en
si la pirmide de seguridad de
torno a ella. Otros cuestionan no solo las relacioH.W. Heinrich es realmente
nes que establece, sino el concepto completo.
significativa. Algunos siguen
Despus de todo, en 1931 el mundo era un
la pirmide y sus relaciones
lugar diferente. El nuevo edificio Empire State recon afn, basando todos sus
cin se haba construido con un mstil de amarre
sistemas de seguridad en torno
para aeronaves, Al Capone haba sido condenado
a ella. Otros cuestionan no solo
por evasin de impuestos y Estados Unidos haba
las relaciones que establece,
adoptado La bandera de estrellas como su himsino todo el concepto.
no nacional.
La validez de estas primeras
relaciones de la pirmide de
Pirmides, tringulos y relaciones
seguridad es dudosa, pero el
Con el tringulo original, Heinrich ilustr la reconcepto original se ha subestilacin que haba entre los incidentes graves y los
mado.
menos graves, colocando los valores 300-29-1 en
La utilizacin de relaciones
un tringulo (Fotografa 1). Una lesin grave espara medir y gestionar el
taba relacionada con 29 lesiones menores y 300
rendimiento de seguridad de
eventos sin lesiones. Heinrich utiliz datos de inciuna organizacin es una vieja
dentes recolectados en una compaa de seguros
idea que an puede merecer
y los analiz para determinar sus causas. Public
consideracin.
su libro que sostiene que el 88% de los incidentes
fue causado por acciones inseguras de parte de
las personas, el 10% por condiciones no seguras, y

Dave Rebbitt, CRSP, CHSC, CET, es profesional de la seguridad con ms de 25 aos de


experiencia. Desde que dej un alto cargo en el Departamento de Defensa Nacional despus
de 22 aos de servicio militar, ha ocupado puestos importantes en diferentes empresas. Es
un orador con gran experiencia en conferencias y grupos de la industria en varios temas.
Actualmente, Rebbitt es presidente y propietario de RarebitConsulting, una empresa consultora del rea de la seguridad y la salud. Posee un M.B.A. de la Universidad de Athabasca y
ha impartido clases en el programa del Diplomado en Salud y Seguridad Ocupacional de la
Universidad de Alberta.

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el 2% eran eventos no evitables.


Infortunadamente, el trabajo original y
los datos de Heinrich no estn disponibles y
nadie ha podido verificar o refutar categricamente sus conclusiones. Sus definiciones
de lesiones graves o menores tampoco son
claras. Hoy, muchos creen que el trabajo de
Heinrich fue importante, pero superficial, y los
nmeros del tringulo, cuestionables en el mejor
de los casos. Mientras el mensaje de la relacin
puede haberse perdido con el tiempo, la cifra del
88%, de forma similar al tringulo, ha pasado de
ser un concepto a un hecho que se menciona con
frecuencia. La cifra incluso se redonde al 90%, y las
acciones inseguras se han convertido en conductas
inseguras en el movimiento de la seguridad conductual En las ediciones primera (1931) y tercera (1950) de
su libro, Heinrich indica que las causas de los incidentes
menores y graves, por lo general, son las mismas. En la tercera edicin, seala que la repeticin de los incidentes sin
lesiones lleva inevitablemente a incidentes graves (Manuele,
2002). Transcurridos casi 80 aos, el legado de Heinrich sigue
siendo incierto.
Quizs lo ltimo que hubiramos visto del tringulo se
habra detenido con Heinrich, pero en 1966, Frank Bird y
George Germain publicaron su libro Damage Control (Control
de daos), y propusieron un nuevo tringulo y nuevas relaciones. A continuacin, le siguieron estudios realizados en
1972 en Reino Unido por Fletcher, quien estudi 50 plantas
pertenecientes a una multinacional que operaba en 12 pases.
En 1975, Tye realiz un estudio de incidentes a partir de los
informes de 2.000 empresas (Health & Safety Executive [Junta
Ejecutiva de Salud y Seguridad ], 1994). Se utilizaron los datos
nacionales del Reino Unido en otro estudio que se public en
1999.
Todos estos estudios utilizaron grupos grandes y expresaron los resultados en tringulos o pirmides (Tabla 1). Otros
estudios que se realizaron en este pas tambin analizaron
los datos de la Labor Force Study (encuesta sobre la fuerza
laboral), los cuales arrojaron una relacin en 1990 y en 19951996 (Tabla 2, p. 32).
A partir de los datos del Reino Unido, es evidente que las
relaciones estn cambiando; es posible que no sean constantes e incluso pueden variar segn cada organizacin. Tambin es posible que varen las definiciones utilizadas para las
lesiones menores y graves. El libro de Bird y Germain (1996),
Practical Loss Control Leadership (Liderazgo en el control
prctico de prdidas) menciona estos estudios anteriores y
presenta la pirmide con mayor reconocimiento que se utili-

istockphoto.com/olm26250; additional design by Publication Design

Por Dave Rebbitt

za actualmente (Figura 1, p. 32). El


libro sostiene que, al informar, investigar
y prevenir los incidentes menores y cuasi accidentes,
podemos disminuir la pirmide y reducir proporcionalmente
el nmero de incidentes graves (p. 6).
Este es un concepto importante, ya que refuerza las declaraciones hechas por Heinrich y sigue incrustado en las capacitaciones de seguridad e incluso en el pensamiento actual.
Hasta los trabajos acadmicos relativamente recientes pregonan la comunicacin de los cuasiaccidentes como una forma
de reducir incidentes ms graves. Oktem (2002) sostiene: Por
lo tanto, se ha reconocido que al enfocarse en los incidentes
menores, es posible reducir la probabilidad de tener grandes
accidentes.
En 2011, un anlisis y estudio estadstico concluye que los
accidentes fatales son inevitables y seala que, de acuerdo
a los principios de Heinrich, las muertes no pueden ocurrir
si no es sobre la base de incidentes menos graves (Collins,
2011, pg. 27-28).
De este modo, intuitivamente tiene sentido reducir el
nmero de incidentes menores para reducir la posibilidad de
incidentes graves. Comunicar los cuasiaccidentes y concentrarse en las conductas y peligros menores puede consumir
bastante tiempo, pero fomenta el cumplimiento de las leyes
y los sistemas internos. Las pirmides incluso han parecido integrar la conducta, los procedimientos, la capacitacin y otros
aspectos como elementos necesarios para la prevencin de
lesiones (Fulwiler, 2002) (Figura 2, p. 33).
Concentrarse en los incidentes de baja gravedad que
ocurren con mayor frecuencia puede reducir los incidentes
ms graves y de baja frecuencia. Ver las cosas de esta forma
pone en manifiesto un asunto mayor. Tal forma de pensar va
en contra del enfoque basado en los riesgos que abordara los

riesgos de grandes consecuencias como primera prioridad. Al


considerar los estudios de incidentes desde Heinrich en 1931
hasta Tye en 1975, podemos ver una correlacin recurrente
entre los grupos de incidentes, pero hemos asumido algn
significado donde no lo hay?
Supuestos de cuestionamiento
Muchos profesionales de la seguridad an se aferran firmemente a los tringulos y relaciones presentados por Heinrich
o Bird, ya que los consideran fcticos y absolutos. Otros profesionales han comenzado a cuestionar seriamente la idea
de enfocarse en los cuasiaccidentes e incidentes menores. Un estudio de 2002 publicado por Behavior Science
Technology sugiere que el enfoque en los incidentes
menores definitivamente no era eficaz en la reduccin de incidentes ms graves (Johnson, 2011).
En 2002, surgi un mayor desafo al estatus
quo cuando Fred Manuele public Heinrich
Revisited: Truisms or Myths (Revisin de la
Teora de Heinrich: Obviedades o Mitos).
Aqu, cuestiona la recopilacin de datos, anlisis y conclusiones de Heinrich. Manuele (2002) dice que las
conclusiones de Heinrich estn
infundadas o son errneas. En un
artculo de 2008, Manuele aclara que
la gestin de incidentes pequeos o menores solo
mejora la tasa de incidentes pequeos y que no influye en la
frecuencia de incidentes ms graves; sostiene que los supuestos de Heinrich son un mito (p. 34).
En 2011, Manuele tuvo un serio problema con los mitos de
Heinrich de la pirmide y las relaciones. Estaba claro que el
enfoque cientfico de Heinrich no era cientfico del todo. En
un argumento bien fundado, se cuestionaron estas suposiciones (Manuele, 2011). La investigacin sobre la cual Heinrich, o
Bird y Germain basaron sus conclusiones no est disponible
para revisin. Manuele no pudo refutar por completo estos
supuestos o teoras anteriores, segn lo que seal Paul Difford (2012) en una respuesta al artculo. Mientras que el argumento era vlido y bien fundado, Difford sostiene que no
existe ninguna investigacin o evidencia que demuestre que

Tabla 1

Estudios de relaciones
Bird

Heinrich, y Germain,
1931
1969
Muerte
Lesin grave
Lesin menor
Solo necesit
primeros auxilios

Dao a la propiedad
Sin lesin
Nota. Datos obtenidos de The Costs to the British Economy of Work-Related Accidents and
Work-Related Ill Health (Costos para la economa de Reino Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de la Autoridad de Salud y Seguridad del Reino Unido (HSE),
1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books.
El valor de 175 es para solo daos y cuasiincidentes

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Heinrich no estaba en lo correcto.


El supuesto clave que se concentraba en las lesiones menores no fue rebatido por Difford, quien tambin refut la idea
de que una disminucin en las lesiones menores tendra
como resultado una reduccin proporcional en las lesiones
ms graves. De hecho, Difford tambin cuestiona el supuesto
de la causa comn realizado por Heinrich de que todos los
incidentes tienen en comn las mismas causas. Adems, comenta que cualquier relacin universal no podra aplicarse a
ninguna industria o empresa especfica. l cree que el mensaje principal de Heinrich buscar las causas comunes como una
funcin de la investigacin se ha perdido, y que el propsito
del tringulo y las relaciones se malentienden (Difford, 2011,
pg. 15-19).
Ms recientemente, la investigacin ha puesto en duda no
solo el supuesto de que las acciones peligrosas son la causa
principal de los incidentes, sino que existe un tipo de relacin
entre las tasas de muertes y de lesiones. Desde los aos noventa, las tasas de lesiones han seguido bajando a un ritmo
mucho ms rpido que aquellas de las muertes. Esto hara que

cualquier relacin universal de uso limitado tuviera realmente


sentido, como aquellas propuestas en estudios anteriores.
Una deficiente comunicacin de las lesiones se seala como
la razn principal del quiebre en la relacin tradicional entre
muertes y lesiones (Lessin y McQuinston, 2013).
En el sector de la construccin, tambin se encontr una
correlacin inversa (p. ej., un menor nmero de lesiones significara un aumento de las muertes) entre lesiones y muertes
(Mendeloff y Burns, 2013). Para muchos, la pirmide y sus
relaciones parecen estar completamente desacreditados. En
su ltimo libro, Manuele (2013) sostiene que las relaciones de
Heinrich son una obra de ficcin (p. 159). Si este es el caso,
de qu sirven estas relaciones y pirmides?Es tiempo de
rasgar los psters y despojarnos de este vestigio del pasado?
El concentrarse en los cuasiincidentes no reducir la frecuencia de los incidentes graves, entonces estos pioneros estn
equivocados?

El secreto perdido
Aquellos pioneros descubrieron algo importante y, como
muchos han dado a entender, el mensaje simplemente se
pierde cuando tomamos el smbolo
y las relaciones, pero no su significaTabla 2
do. Los estudios del Reino Unido y
un artculo de Manuele (2004) mencionan que no existen las relaciones especficas para cada industria.
Relacin de Encuesta sobre la
Relacin de
Encuesta sobre la
incidentes fuerza laboral, 1995incidentes
Manuele afirma acertadamente que
fuerza laboral, 1990 graves
1996
graves
estos tienen un valor limitado. En la
Muerte
Tabla 3, se encuentran algunos ejemLesin grave
plos de la industria que comparan
Ausencia de 3
a
a
o ms das
los eventos con lesiones y los sin lesiones.
Lesin menor,
a
a
Las relaciones especficas para
3 o menos das
cada industria pueden variar de forTotales
a
a
ma significativa. En el Reino Unido, la
industria financiera tena una relacin
Nota. Es posible que la suma de los porcentajes no sea igual a 100% debido al redondeo de cifras. Las relaciones
totales son la proporcin de las lesiones graves y todas las otras combinadas. Datos obtenidos de The Costs to
de 1 a 0,6 donde en la construccin
the British Economy of Work-Related Accidents and Work-Related Ill Health (Costos para la economa de Reino
Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de la Autoridad de Salud y Seguridad del
era de 1 a 64 (HSE, 1999). Algunos
Reino Unido (HSE), 1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books; y The Cost to Britain of Workplace Accidents
ejemplos de EE.UU. que comparan la
and Work-Related Ill Health in 1995/96 (Costo para Gran Bretaa de los accidentes laborales y las enfermedades
relacionadas con el trabajo en 1995/1996, de HSE, 1999, Sudbury, Reino Unido: HSE Books.
relacin de los casos donde hay das
de trabajo perdidos con el total de
lesiones y enfermedades, revelaron
una variacin de una baja de 1 a 1,38
a un alza de 1 a 2,70 (Manuele, 2004, p. 22). Cada industria
tiene diferentes peligros, niveles de capacitacin y complejidad de tareas. Considerando el concepto bsico de que
Figura 1
ocurren ms cuasiaccidentes que incidentes con lesiones, y
que un menor nmero de eventos tiene como resultado das
de trabajo perdidos en vez incidentes graves, sabemos que
este es el caso en realidad. Los intentos de aplicar una relacin
o una pirmide a gran escala no estn condenados porque el
concepto est equivocado, sino que se debe a la amplia variacin que existe entre las industrias y entre cada empresa.
A nivel de cada empresa o divisin, los profesionales de
la seguridad de hoy en da pueden utilizar este importante
concepto. Claramente, no esperamos muertes ni incidentes mayores, sino que utilizamos las lesiones, los daos a la
propiedad y los incidentes con prdidas o sin lesiones para
gestionar el sistema de seguridad.

Encuesta sobre la fuerza laboral en


Reino Unido

Pirmide de Bird y
Germain, 1996

Reemplazo de la pirmide tradicional


Todos los departamentos de seguridad renen montones
de datos. La mayora de las empresas con 500 o ms emplea-

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dos puede generar una cantidad de datos suficiente para


calidad de tales observaciones.
realizar anlisis bsicos. Todos saben cul es su tasa de lesioLos indicadores adelantados tambin pueden ofrecer algunes y cmo est progresando, pero qu saben sobre las relanas relaciones tiles:
ciones? Se pueden utilizar los datos histricos para construir
relacin entre las medidas de inspeccin y el nmero de
un modelo para determinar lo que es normal para una emincidentes;
presa. En un sistema maduro, esto permitir la identificacin
relacin entre las observaciones conductuales para accin
de los lmites de control o el desarrollo de indicadores princi- correctiva u orientacin y aquellas que solo proporcionan un
pales del rendimiento. La utilizacin de las relaciones puede
refuerzo positivo;
identificar tendencias y ofrecer advertencias tempranas de
relacin entre informes de peligros o cuasiaccidentes y toque algo est fuera de los parmetros normales esperados. Un
dos los incidentes con lesiones o daos a la propiedad, la que
buen ejemplo es contar con un programa de observacin de puede ser til para comprender qu tan bien est la comula conducta. La relacin o las interacciones entre el refuerzo
nicacin de incidentes en diferentes instalaciones o plantas.
positivo y la accin correctiva u orientacin pueden, por naPara algunos, estas no son medidas ni ideas nuevas. De
turaleza, ser un buen indicador de los asuntos que necesitan hecho, TRIR es una relacin expresada como lesiones por
ms investigacin. Puede ser til crear una pirmide en una
cada 100 empleados. La utilizacin de relaciones que se baescala ms pequea.
san en indicadores desfasados puede predecir futuras tenSi una compaa utiliza contratistas o subcontratistas, tamdencias y ayudar a orientar estratgicamente los esfuerzos
bin podra ser til buscar una relacin en las estadsticas que
donde estos pueden obtener ms beneficios. Reconocer que
estos proporcionan con el objetivo de identificar posibles
las organizaciones tienen su propia pirmide puede ayudar a
problemas, como la comunicacin deficiente o incorrecta de gestionar los riesgos e identificar las tendencias de una mejor
incidentes o una mala clasificacin de estos. Las relaciones
manera.
tambin pueden ayudar cuando se comparan contratistas
similares.
Incluso el enfoque que ms se base en los riesgos puede
todava volver al concepto original de buscar las causas comunes y tendencias en el error para ordenar una accin preFigura 2
ventiva que sea eficaz. Ya no tenemos que venerar la pirmide,
sino solo debemos ver el mensaje que oculta. Los primeros pioneros trabajaron en un mundo donde la misma idea de que
los incidentes podan prevenirse era radical. Sus conceptos y
su trabajo nos han trado a un lugar de trabajo ms seguro y
a una comprensin ms sofisticada de lo que es la seguridad
en el trabajo. No debemos solo desechar estos conceptos o
presunciones, sino que entender lo que significan para la profesin el da de hoy. Las cifras publicadas por los pioneros eran
significativas para ellos, pero los profesionales con visin
de futuro deben generar sus propias relaciones para que las
cosas sigan siendo pertinentes y eficaces. Utilizar 12 meses
de datos de forma peridica puede ayudar a revelar las tendencias existentes en el rendimiento de la seguridad de una
empresa al momento de compararlos con los datos histricos.
Algunas relaciones con datos desfasados que pueden resultar tiles son:
Relacin entre das de trabajo perdidos y otras lesiones.
Esta relacin puede rastrear la gravedad de los incidentes y la
eficiencia en la gestin de siniestros.
Al desglosar la tasa de das perdidos restringidos o transferidos en una relacin entre das
restringidos y transferidos, tambin
se puede obtener un buen indicador
Tabla 3
de la eficacia de la gestin de siniestros y un panorama ms claro de la
gravedad real. Quin va a decidir si
un caso que implica 6 das fuera del
Produccin
Fabricacin de
trabajo es menos grave que uno que
alimentos
Construccin de petrleo Hospitales
Lesin registrable
incluye 100 das de trabajo restringido?
Otra lesin
Si existe un proceso de obserSin lesin
vacin de la conducta en funRelacin
cionamiento, la relacin entre las
Nota.
Datos obtenidos de The Costs to the British Economy of Work-Related Accidents and Work-Related Ill
observaciones realizadas y todos
Health (Costos para la economa de Reino Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de
los incidentes puede proporcionar
la Autoridad de Salud y Seguridad del Reino Unido (HSE), 1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books.
informacin sobre la eficacia o la

Pirmide del estudio


martimo de Conoco
Phillips, 2003

Relaciones de las industrias

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Reconocer
que las organizaciones tienen
su propia
pirmide
puede ayudar a gestionar los
riesgos e
identificar
las tendencias de
una mejor
manera.

Conclusin
Encontrar las mtricas (o indicadores) correctas que se
ajusten a la organizacin y sus expectativas puede ser difcil.
La utilizacin de relaciones para medir y gestionar el rendimiento de seguridad de la organizacin es una vieja idea
que an puede merecer consideracin. Una tasa de lesiones
registrables no debe ser el nico factor utilizado por los profesionales de la seguridad. Las organizaciones son nicas y
pueden beneficiarse de un nico enfoque que pueda identificar las reas dbiles o transformar los problemas dentro del
sistema de seguridad operativo.
Es importante que aquellos con la responsabilidad de un
programa o sistema tengan mtricas vigentes no solo para
determinar las tendencias de las lesiones, sino que tambin
para determinar si el sistema est funcionando dentro de los
parmetros esperados. Establecer lmites de control superiores e inferiores en torno a los indicadores adecuados puede
ser til en la creacin de un sistema ms proactivo y menos
reactivo.
Utilizando los datos histricos de incidentes y estableciendo relaciones, se pueden identificar nuevas mtricas
y presentarlas al equipo de gestin. Al seleccionar nuevas
mtricas que se adecen mejor a la organizacin, puede ser
ms fcil la integracin de la seguridad en la planificacin
estratgica. Los nuevos profesionales de la seguridad vern
el objetivo estratgico del sistema de seguridad; el objetivo
no debe ser solo la disminucin de las lesiones, sino que la
mejora continua del sistema mediante el uso de indicadores
significativos que revelen ms informacin sobre el funcionamiento real del sistema.
En 1961, Heinrich fue nombrado Miembro ASSE, el honor
ms alto que entrega la Sociedad, una denominacin bien
merecida para un hombre que sigue teniendo gran influencia
en los profesionales de la seguridad hasta el da de hoy. El uso
de los conceptos an nos corresponde, pero dejemos a un
lado las suposiciones. PS

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Referencias

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