INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS ENCUESTA

Edad: _____________
1 .- Lugar de nacimiento: _____________________________________________
2.- Procedencia (distrito): _____________________________________________
DATOS ACTUALES:
3.- GRADO DE INSTRUCCIN
a) Primaria
b) Secundaria
c) Preuniversitaria
d) Superior Tcnica
e) Superior Universitaria
f) Analfabeta
4.- OCUPACION
a) Ama de casa
b) Empleada
c) Comerciante
d) Obrera
e) Estudiante
f) Otro
5.- ESTADO CIVIL:
a) Casada
b) Soltera
c) Unin estable
d) Viuda
e) Divorciada
6.- OCUPACIN EN EL MOMENTO DEL ABORTO
a) Ama de casa
b) Empleada
c) Comerciante
d) Obrera

e) Estudiante
e) Otro
8.- usted tuvo un aborto?:
a) si
b) no
13.- Cuntos tiempo duro su embarazo?: ___________
14.- En ese momento con quien viva?:
a) Padres
b) To
Abuelos
Pareja
Cuados
Hermanos
Sola
15.- Factor econmico Motivo de trabajo
No tenia trabajo en esos momentos
En el trabajo no queran una mujer embarazada
No tenia un trabajo seguro
Relacin con el dinero
Falta de dinero
Ganaba poco dinero y no alcanzaba
No me pagaban en el trabajo
Mi pareja me mantena
16.- Factor Familiar:
Fue obligada por:
Madre
Padre
Tos
Abuelas
Cuados

 Fue influenciada por:

Madre
Padre
Tos
Abuelas
Cuados
Tenia miedo
Madre
Padre
Tos
Abuelas
Cuados
Familia
17.- Factor reproductivo:
Usted, tena conocimientos de mtodos anticonceptivos:
Utilizaba algn mtodo anticonceptivo:
. si
. no
Porque queda embarazada?
Falla de mtodo:
Uso del coito interruptus
Cuantas parejas sexuales tuvo
Tena los hijos que deseaba tener
Tena muchos hijos
18.- Factores personales
Era muy joven
No deseaba ser madre
Estaba enferma
Estaba estudiando
19.- Factores de pareja

 La pareja me abandono
Pareja eventual
Tena poco tiempo con mi pareja
Miedo al abandono de la pareja
Mala relacin con mi pareja
No viva con mi pareja
Miedo a la pareja
20.- Cuando decidi practicarse el aborto, recuerda que tipo de persona fue el
que lo realiz? Medico
Obstetras
Enfermera
Tcnico de enfermera
Curandero
Partera
Boticario
No sabe
22.- Recuerda a que lugar acudi UD.?
Farmacia
Consultorio privado
Clnica
Hospital
23.- Tu pareja Sabia, que tomaste esa decisin?
.Si
.No
26.- El padre del hijo que aborto sigue siendo su misma pareja?
.si
.no