Proyecto de Ley wZ88 of2 040-PE ‘CONGRESO DE LA REPUBLICA ‘AREADE TRAMITE DOCUMENTARIO 13: JUN 2011 “Decenio de las Personas con Discapacidad en el Peri” “ai del Centenario de Machu Piectn parse] mundo” Lima, 13 de junio de 2011 QFICIO N° 127 Sefior CESAR ZUMAETA FLORES Presidente del Congreso de la Republica Presente.- De nuestra consideracion: ‘Tenemos el agrado de dirigitnos a usted, de conformidad con lo dispuesto por el Articulo 107° de la Constitucién Polltica del Perd, a fin de someter a consideracién del Congreso de la Republica, con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros, el proyecto de Ley de financiamiento publico de los regimenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. Mucho estimaremos que se sitva disponer su trdmite con el caracter de URGENTE, segtin lo establecido por el Articulo 105° de la Constitucion Poltica del Peru. Atentamente, eee epublica esidenta del Consejo deMinistros y Ministra de ddsticiaCONGRESO QE LA REPUBLICA Articulo-77* del Reglamento ‘el Congreso de la Repablica: pase la Proposicién N°.23.00) Spare su woe Sy. confg0BUICA DEL p, & a, Proyecto de Ley LEY DE FINANCIAMIENTO PUBLICO DE LOS REGIMENES SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD CAPITULO | DISPOSICIONES GENERALES Articulo 1°.- Objeto 1.1. La presente Ley tiene por objeto establecer los principios y financiamiento para la atencion de las personas afiiadas a los regimenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, garantizando la sostenibilidad e implementacién progresiva del Aseguramiento Universal en Salud. 1,2. La presente Ley detine las reglas orientadas a fortalecer las acciones en Salud incluidas las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud — IAFAS piblicas, @ través de la determinacién de los mecanismos de financiamiento. Articulo 2°.- Ambito de aplicacion La presente Ley es aplcable a las instituciones piilicas vinculadas al proceso de Aseguramiento Universal en Salud, sefialadas en los articulos 7° y 8° de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, en los aspectos que les correspondan Articulo 3°.- Principios Los principios que orientan el financiamiento det Aseguramiento Universal en Salud, complementarios a los principios sefialados en el articulo 4° de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, son los siguientes: a. Eficlencia.- Se refiere a la mejor utiizacién social y econémica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho el aseguramiento publico, sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente; administrando de manera eficiente los recursos para el financiamiento de los regimenes de aseguramiento subsidiado semicontributivo, que se destinen al Seguro integral de Salud (SIS) en su calidad de Institucion Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (\AFAS). b. Sostenibilidad. Se refiere a las condiciones financieras que garantizan un ‘continuo flujo de recursos acorde con los objetivos de! aseguramiento universal, en el marco del principio del equilibrio fiscal; estableciendo criterios y mecanismos de asignacién y priorizacién de recursos en el Sector Salud, que permitan mejorar la equidad y eficiencia en la provision de los servicios de salud a la pobiacién afiliada a los regimenes subsidiado y semicontributivo.c. Transparencia.- Se refiere al acceso a {a informacién sobre las reglas y procedimientos establecidos para el cumplimiento del objeto y propésitos del aseguramiento universal CAPITULO II DE LOS RECURSOS PARA EL FINANCIAMIENTO. DE LOS REGIMENES SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO Articulo 4°.» Del financiamiento de los regimenes subsidiado y semicontributivo El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) de los regimenes subsidiado y semicontributivo se financia con cargo a los recursos siguientes: a Los créditos presupuestarios que se asignan anualmente al Seguro Integral de Salud (SIS) tomando como referencia para el régimen subsidiado, el valor de la prima y el numero de afiliados, y para el régimen semicontributivo, ef valor de !a prima, el coeficiente de financiamiento pUblico (proporcién) y el nimero de afiliados. Los aportes de la poblacién que se afilie al régimen semicontributivo segun los criterios de eleghbilidad que se establezcen. Asimismo, los aportes de los trabajadores y los conductores de las microempresas, conforme lo dispone el Decreto Legislativo N* 1086 y su Reglamento. Los recursos que los Gobiemos Regionales y Gobiernos Locales destinen sobre la base de la adecuacién del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), orientados a contribuir con el cierre de brechas en afiliacion y cobertura do beneficios de sus respectivas circunsetipciones. Los recursos provenientes de la Cooperacion Internacional y otras donaciones nacionales e internacionales. Otros que se otorguen por Ley. Articulo 5°.- De la creacién de la Comisién Multisectorial de Aseguramiento Universal 5.1. El Aseguramiento Universal en Salud contaré con una Comision Multisectorial que se constituira en el marco de la Ley N° 29158, Ley Organica de Poder Ejecutivo, conformada por representantes, entre otros, del Ministerio de Salud, los Gobiemos Regionales de las zonas de aseguramiento universal, del SeguroProyecto de Ley Integral de Salud y del Ministerio de Economia y Finanzas, segun sus respectivos ambitos de competencia, 5.2 Dicha comisién propondré las metas de aseguramiento de los regimenes subsidiado y semicontributivo conforme a los lineamientos y criterios que se establezcan en el Reglamento de la presente Ley. Las metas de aseguramiento seran aprobadas mediante Decreto Supremo, refrendado por el Ministro de Salud, previo informe favorable del Ministerio de Economia y Finanzas, respecto a la sostenibilidad fiscal, Articulo 6°.- De la ampliacién de la Cobertura de Aseguramiento 6.1 El Estado, teniendo en cuenta los limites fiscales del Marco Macroeconémico Multianual y las normas de responsabilidad fiscal, consideraré dentro de sus prioridades la asignacién de recursos para la ampliacién progresiva de la cobertura del aseguramiento en salud y del plan de beneficios que se entrega a través del PEAS a los regimenes subsidiado y semicontributivo. 6.2 Lo establecido en el numeral precedente tendra en cuenta lo sustentado por el Ministerio de Salud, considerando la ampliacién de los ambitos de aseguramiento, el incremento de la poblacién afiiada y la cobertura de los planes de beneficios, sobre a base de la prima calculada conforme a lo previsto en la Primera Disposicién Complementaria Transitoria de la presente Ley y las metas de aseguramiento. Los lineamientos para la determinacién de la prima, la proyeccién de! numero de asegurados por cada régimen y el coeficiente de financiamiento piblico, serén establecidos en el Reglamento de la presente Ley. Articulo 7°.- De la estructura de los gastos a ser financiados Los recursos a que hace referencia el articulo 4° de la presente Ley, serén destinades @ cubrir los costos fijos y variables de la prestacion, el fomento de las actividades de salud publica y el cierre de las brechas de inversi6n. CAPITULO It DE LA ADMINISTRACION DE LOS RECURSOS DESTINADOS A LOS REGIMENES SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO Articulo 8°. De la Administracién de los recursos de los regimenes subsidiado y semicontributivo. Los recursos destinados al financiamiento de los regimenes de aseguramiento subsidiado y semicontributivo, son administrados por el Seguro Integral de Salud (SIS), en su calidad de Institucién Administradora de Fondo de Aseguramiento enSalud -IAFAS, con el objeto de respaldar las obligaciones y derechos que se deriven del Aseguramiento Universal en Salud contenido en la Ley N° 29344 y su Reglamento. Articulo 8°.- Del pago a las PRESS 9.1 El pago del Seguro Integral de Salud (SIS), en su calidad de IAFAS, a otras. IAFAS 0 IPRESS pilblicas, privadas 0 mixtas, en el marco de los convenios 0 contratos de intercambio prestacional 0 compra venta de servicios ‘complementarios a las prestaciones contempladas en el PEAS, se efectuard bajo las siguientes modalidades: a. Mediante transferencias financieras a las unidades ejecutoras del Gobierno Nacional y de los Gobleros Regionales, en el marco de los convenios que se suscriban con el Seguro Integral de Salud (SIS), para la prestacién de servicios. b. Directamente a las IPRESS, privadas 0 mixtas, de acuerdo a las condiciones que se esiablezcan en los contratos de compra venta de servicios complementatios. 9.2 El mecanismo de pago establecido para el Seguro Integral de Safud (SIS), buscaré generar incentives que promuevan la eficiencia, el fortalecimiento de ta atencién primaria de salud y el cierre de brechas de atencién en salud, por lo que no necesariamente se circunseribe al reconocimiento de los costos variables de la atencion, CAPITULO IV DEL FINANCIAMIENTO PARA LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO DESTINADOS A LOS REGIMENES SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO Articulo 10°.- Del Fondo de Financiamiento para las Enfermedades de Alto Costo Créase la Unidad Ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) en el Pliego Seguro Integral de Salud, sobre la base del Fondo creado por la Ley N° 27656, ‘con el fin de financiar la atencién de las Enfermedades de Alto Costo, de conformidad con la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. El FISSAL, por ia presente Ley, se constituye en una Institucién Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS).Proyecto de Ley Articulo 11°.- Intangibilidad del financiamiento para las Enfermedades de Alto Gosto Los recursos y bienes del FISSAL son intangibles y no serén destinados a fines distintos a los previstos en el articulo 21° de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; ni podrén utlizarse para financiar gastos del Seguro Integral de Salud, Articulo 12°.- De los recursos del FISSAL. Los recursos del FISSAL estarn constituidos por: a. Los créditos presupuestarios destinados al FISSAL, que se asignan anvalmente al pliego Seguro Integral de Salud, de acuerdo a las normas presupuestales vigentes. b, Los ingresos provenientes de la venta de planes de aseguramiento sobre enfermedades de alto costo que oferte el FISSAL a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento — IAFAS. La formula para fijar las primas seré determinada en el Reglamento de la presente Ley. Las tarifas y mecanismos de pago serén establecidas por el Ministerio de Salud mediante Resolucién Ministerial. c, Las Trasferencias de recursos que efectien el Ministerio de Salud, sus organismos piiblicos y los Goblernos Regionales, con cargo a su presupuesto institucional aprobado, Las transferencias de partidas del Gobierno Nacional se aprueban mediante Decreto Supremo. En el caso de las transferencias del Gobierno Regional, éstas se realizarén mediante transferencias financieras autorizadas por Acuerdo de Consejo Regional. 4, Las donaciones de personas naturales o juridicas, nacionales y/o extranjeras, publica y/o privadas fe. Otros ingresos provenientes de leyes o disposiciones complementarias que puedan generar nuevas altemativas para complementar el financiamiento del Seguro Integral de Salud. El reglamento estableceré el procedimiento para e! cumplimiento del presente articulo. Articulo 13°.- Del uso de los recursos 13.1 EI FISSAL con cargo a sus recursos cubrira: a. Los gastos generados por la atencion de las enfermedades de alto costo a los asegurados de los regimenes subsidiado y semicontributivo; y,b. Los planes a que se refiere el inciso b) del articulo 12° de la presente norma, con los ingresos que se perciban por fa venta de dichos pianes. Articulo 14°.-Del pago a las IPRESS El pago de! FISSAL, en su calidad de IAFAS, a otras IAFAS 0 IPRESS pubiicas, privadas o mixtas, en el marco de los convenios 0 contratos de intercambio prestacional o compra venta de servicios contemplados en el Listado de Enfermedades de Alto Costo, se efectuaré bajo las siguientes modalidades: a. Mediante transferencias financieras a las unidades ejecutoras del gobierno nacional y de los gobiernos regionales, en el marco de los convenios que se suscriban con el FISSAL para la prestacion de servicios. b. Directamente a las IPRESS privadas 0 mixtas, de acuerdo a las condiciones que se establezcan en los contratos de compra venta de servicios contemplados en el Listado de Enfermedades de Alto Costo, DISPOSICION COMPLEMENTARIA FINAL, Unica.- Reglamentacién La presente Ley sera reglamentada por el Ministerio de Salud en un plazo de noventa (90) dias calendarios. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS PRIMERA.- Célculo del costo total de la prima de atencion del PEAS El Seguro Integral de Salud (SIS) elabora el estudio actuarial para el cAlculo del costo total de la prima de atencién del PEAS dentro de los ciento ochenta (180) dias calendarios contados a partir de la vigencia de la presente Ley. Asimismo, presentara al Ministerio de Salud el célculo del costo total de la prima para su aprobacién mediante Decreto Supremo. Ei periodo de actualizacién de dicho costo sera determinado en el Reglamento de la presente Ley. SEGUNDA.- Proceso de implementacién del FISSAL en el SIS EI Ministerio de Salud conformaré una comisién conjuntamente con el Seguro Integral de Salud, con el objeto realizar la transferencia del acervo documentario y otros a favor del SIS para el inicio de las actividades del FISSAL en el SIS. Para efecto de su financiamiento, el Ministerio de Salud mediante Decreto Supremo, transferira a favor del pliego SIS los recursos necesarios para el inicio de las ‘operaciones del FISSAL. El proceso de transferencia culminaré dentro de los sesenta (60) dias calendario posteriores a la vigencia de la presente norma. Mediante resolucién del Titular del MINSA se da por iniciada las acciones del FISSAL en el SIS.Proyecto de Ley DISPOSICION COMPLEMENTARIA DEROGATORIA, Unica. Deréguense la Ley N° 27656 - Ley de Creacién del Fondo Intangiple Solidario de Salud, ast como todas aquellas disposiciones que se opongan a la presente Ley. Comuniquese al sefior Presidente de la Republica para su promulggci6n.JUNTA DE PORTAVOCES DEL CONGRESO DELA REPUBLICA Lima, 14 de junio de 2011 En sesién de la fecha, se acordé la exoneracién de los dictimenes de las Comisiones de Salud y de Presupuesto, la ampliaci6n de Agenda y la prioridad en el debate.-— CONPRESD OE LA REFORLICA CONGRESO DE LA REPUBLICA Lima, 6 de julio de 2011 Luego del debate, se aprob6, con modificaciones, el texto del proyecto de ley 4880, presentado por el Poder Ejecuivo, por $4 votos a favr, 1 voto en cont y 15 abstenciones.——-—— Fue exoncrado de segunda votacién por 52 votos a fae, 3 votos en contra y 13 abstenciones. Se dejé constancia det voto a favor de los congresstas Pastor Valdivieso y Florién Cedrén.LEY DE FINANCIAMIENTO PUBLICO DE LOS REGIMENES SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO. DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD. EXPOSICION DE MOTIVOS Presentacién Con la promulgacibn de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley N¢ 29344, y la expedicién del Decreto Supremo N° 008-2010-SA, norms reglamentarie de la ley, se busca dar cumplimiento al mandato de la vigente Constituci6n Politica, respecto de le politica nacional de salud, que tiene el propésito de dar el efectivo acceso de toda persona, de manera progresiva y universal, a la seguridad social que le facilite el derecho a prestaciones de salud debidas y oportunas, @ través de entidades publicas, privadas o mixtas, Se reconoce asi que la promocién y proteccién de 1a salud son esenciaies para el bienestar humano y para un desarrollo socio-econémico sostenido. En el capitulo IV fa Ley Marco AUS establece los tres regimenes de financiamierito: el régimen subsidiado para la poblacién mas pobre y vulnerable, el régimen contributivo ‘con pagos 0 cotizaciones por cuenta propia o del empleador, y el régimen semicontributivo con financiamiento publico parcial, asimismo, los mecanismos para evitar la llamada seleccién adversa, que personas de altos ingresos se beneficien de los subsidios. 12 Ley Marco define también las fuentes de financiamiento de los regimenes subsidiado y semicontributivo seftalando su intangibilidad: recursos asignados al Seguro integral de Salud {S1S), los aportes y contribuciones de sus afiliados al SIS, los fondos que los gobiernos locales y regionales asignen para {a adecuacién del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y otros que la ley asigne. Le asigna asimismo, al Estado el deber de incrementsr anual, progresiva y obligatoriamente los fondos para estos dos regimenes. Finalmente, sefiala que las enfermedades de alto costo de los afiliados de los regimenes subsidiado y semicontributivo (no incluidas en el PEAS y definides por el Ministerio de Salud), pueden ser financiadas por el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Por Decreto Supremo N* 008-2010-5A se aprueba el regiamento de la Ley Marco AUS, donde se precise el financiamiento de! PEAS, definiendo que los fondos de! AUS son intangibles, inembargables, con partidas aprobadas que no estén sujetas @ recortes presupuestales ni asignaciones menores que el afio anterior. Asimismo, que el FISSAL dispondré de fondos suficientes de acuerdo @ lo sefialado en les fuentes de financiemiento de ta Ley Marco AUS, y que el financiamiento del Listado de Enfermedades de Alto Costo definido por el Ministerio de Salud, es complementario at PEAS. 1. Antecedentes 4.1. Marco Normative Constitucién Politica, Articulos 7° y 9°, Ley N° 26842, Ley General de Salud Ley N° 26790, Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud Ley N° 27056, Ley de Creacién del seguro Social de Salud (EsSaalud). Ley N° 27656, Ley de creacién del Fondo intangible Solfdario de Salud ~ FISSAL, Ley N* 27657, Ley del Ministerio de Satu. ae pene7. Ley N* 27812, Ley que determina las fuentes de financiamiento del seguro integral de salud. 8 Ley N* 27813, Ley del Sistema nacional Coordinado y descentralizado de Salud. 3. Decreto Supremo N° 023-2005-SA, Reglamento de Organizacién y funciones del Ministerio de Salud y sus modificaciones. 10. Ley N° 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud. 111. Decreto Supremo N’ 008-2010-SA, Aprueban Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco ‘de Aseguramiento Universal en Salud. 1.2. El aseguramiento en el Perit El derecho pleno y progresivo de toda persona @ la seguridad social en salud en el Pers, objeto de la Ley Marco AUS, requiere ademas de su contexto juridico un contexto hist6rico y social. El aseguramiento universal en salud es parte de una necesidad que se ha hecho cada vez mas evidente y que se ha expresado en diferentes esferas de la sociedad porque existen importantes sectores del pais excluidos de la ciudadania y por lo tanto, sin capatidad de ejercer plenamente sus derechos, En el campo de la salud esto implica que muchas personas atin no pueden acceder @ los servicios de salud por falte de! DNI, pero edemés, por falta de dinero, por falta de una oferta suficiente de servicios en las zonas en donde viven, entre otras razones. La bartera econdmica 0 falta de dinero ha disminuido sustancialmente en el promedio nacional del 24,7 % en 2004 al 15,2 % en 2008, En las zonas urbanas ciertamente esta reducci6n es mayor que en las zones ruraies porque ambas tienen diferentes comportamientos; todavia existe un pafs urbano diferenciado de un pais rural y es justamente en ese pais rural donde los problemas de acceso son muchos mayores y donde, ya se ha dicho, hay muchisimo que hacer, El acceso a servicios de salud es inherente a [2 ciudadania porque la salud es un derecho y por lo tanto, razén suficiente. No se puede pensar en la construccién de un pais donde algunos tienen derechos y otros no. El derecho es para todos si queremos construir une nacién mas juste, ‘Cuadro 1: Peru: Razones por las cuales la poblacién no acude a realizar consultas a un establecimiento promover en el largo plazo un fondo nico que agregara fondos publicos, privados Y mixtos provenientes de impuestos, contribuciones y otras fuentes para alcanzar la universalizacién de la seguridad Social * definir en el corto plazo los mecanismos para el intercambio de prestaciones (IMINSA, Essalud, FF.AA, PNP. privados, etc.) y pago de las mismas un fondo para cubrir eventos catastréficos, tomando en consideracién la experiencia del FISSAL‘ priorizar en el corto plazo, mediante el mecenismo de presupuesto protegido, el financiamiento fiscal al aseguramiento puiblico para ampliar la cobertura 2 los pobres y excluidos ‘© ampliar la oferta de seguros de salud pare trabajadores independientes e informates como una de las estrategias para alcanzar la universalizacion de la Seguridad Social constituir una Superintendencia Nacional de Salud que regule y fiscaiice el uso de los fondos del sistema de salud y garantice el cumplimiento de estandares de calidad del prestador al usuario “+ definir en el corto piazo, sobre la base de un consenso de prioridades de salud nacionales y regionales, un plan garantizado de beneficios, que incluye promocién, prevencién, tratamiento y rehabilitacion para los problemas més importantes de salud, incorporando progresivamente prestaciones sociales. * En el Pian Nacional Concertado de Salud del Ministerio de Salud del afio 2007 en el 2° Lineamiento de Politica se establece lograr el aseguramiento universal en salud otorgando prestaciones con garantias de oportunidad y calidad, Las metas de este lineamiento para el afio 2011 son: incrementar el aseguramiento en salud a través del Seguro Integral de Salud (SIS) de 4 millones a 11 millones de ciudadanos en situacién de pobreza y extrema pobreza ¥y que el 40% de la poblacin independiente no asalariada se afile aun seguro de salud con coberture de un plan garantizado. Mediante Resolucién Suprema N# 002-2008-5A, publicada el 14 de febrero 2008 se constituyé la Comision Multisectoriat encargada de proponerios mecanismos necesarios que permitan consolider un Sistema Nacional de Salud (SNS), que evalie los siguientes procesos: ‘+ Aseguramiento Universal “* — Adguisicién de Medicamentos ‘ Atencién de Emergencias ‘* Donaciones y Trasplantes “* Unidad de Banco de Sangre “ Optimizacién de la infraestructura de todos los sectores involucrados Recursos Humanos Red de informacion Calidad del servicio a los pacientes Comunicacién Social, La sub-comisién de aseguramiento universal ha recomendado la creacién de un sistema coordinado de aseguramiento en salud fortaleciendo fa rectoria del Ministerio de Salud y estableciendo estandares de atencién, cobertura, resultados y otros iguales para todas las instituciones, Con este sistema se conjugara esfuerzos interinstitucionales para originar un incremento funcional de la oferta y optimizar los gastos en salud, se evitara las duplicaciones en inversiones y gastos, y permitiré hacer economia de escala. La subcomisién he elaborado un proyecto de Ley de Aseguramiento Universal y un plan de implementacién que contiene actividades para el intercambio prestacional, ef fortalecimiento institucional, la implementactin del PEAS, el desarrollo del sistema informatico de afiliacién y padrén Unico de beneficiarios, a implementacion de sistema de auditoria electrénica, identificacién de brechas en la oferta y demanda, el establecimiento de lineamientos del comité coordinado de inversiones, y la evaluacién de programas de aseguramiento de las Fuerzas Armades y Policiales.U. La justificacién de la propuesta La presente propuesta teniendo en cuenta los tres regimenes que la Ley Marco fija (contributivo, semicontributivo y subsidiado) para dar cobertura del PEAS y del Listado de Enfermedades de Alto Costo, desarrolla el financiamiento de las atenciones de los regimenes semicontributivo y subsidiado bajo responsabilidad del SIS y el FISSAL respectivamente. El régimen contributivo ya tiene sus propies regles de financiamiento y su ampliacion dependerd de! crecimiento del empleo formal de calidad, sustentado en las actividades que realiza el Ministerio de la Produccién en la creacién de empleo y el Ministerio de Trabajo en la supervisién del cumplimiento de las normas laboraies que incluyen la inscripcién en la seguridad social. El cumplimiento de estas funciones debe permitir ampliar el ndmero de personas con seguro y financiar el aseguramiento del régimen contributivo, En el régimen semicontributive hay una responsabilidad compartida entre el Estado y el asegurado, el primero a través del SIS pare el PEAS y el FISSAL, lo cual convierte el financiamiento publico en un elemento importante en este régimen. La segunda parte del financiamiento corresponde al aporte del asegurado, Los ciudadanos con acceso a este régimen dependerén de las politicas de! Estado respecto @ las caracteristicas fijadas en el sistema de focalizacién y tributacién. En el caso del régimen subsidiado la responsabilidad es enteramente del Estado para garantizar el acceso de los pobres a la atencién de salud. EI operador financiero en este caso es el SIS para el PEAS, y el FISSAL para las enfermedades de alto costo, La propueste de Ley de financiamiento que presentamos desarrolla con mas detalle el financiamiento publico para los regimenes semicontributivo y subsidiado, las reglas para la estimacion de requerimientos de recursos y los mecanismos pare su asignacién. En este contexto existen multiples fondos tanto privados como publicos, asi tenemos, a la Seguridad Social para los trebajadores formales, a las sanidades de las fuerzas armadas con sus planes de cobertura especificos, y el SIS que cubre a los asegurados subsidiados y semisubsidiados. ‘Sin embargo es necesario precisar, para entender la complejidad del financiamiento publico, que las transferencias del SIS no son el Unico financiamiento piblico que reciben la redies de salud de los Gobiernos Regionales y de Lima Metropolitana. Estos servicios también reciben recursos ordinarios del presupuesto pitblico (los RO son su principal fuente de financiamiento), fos recursos directamente recaudados (los RDR que provienen del cobro por las atenciones no previstas en el PEAS o personas no afiliadas at SiS), y del Canon para los establecimientos de las regiones que reciben de esta fuente. Es muy importante no perder de vista que las actividades de salud que realizan las redes publices no son financiadas exclusivamente por el SIS sino también, y en muy importante medida, por los mecanismos regulares de la Ley de Presupuesto Pilblico. Un esquema que ayuda a sistematizar las actividades sanitarias financiadas sectorialmente, es el siguiente: a) Actividades de rectoria que son competencia de! MINSA. b) Actividades de salud publica que son responsabilidad del Estado: vacunaciones, tratamiento de tuberculosis, malaria, enfermedades no transmisibles, entre muchas otras. Conviene precisar que ya es responsabilidad del Estado el financiamiento y laejecucién de tratamientos de enfermedades de alto costo como los de VIH-SIDA (TARGA) y de la tuberculosis multidrogorresistente (TBC-MDR). ) Actividades de salud individual que no son de alto costo, y d) Actividades de salud individual de alto costo El financiamiento esté dirigido a que le oferta publica sea capaz de ofrecer la atencién del PEAS al 65% de la carga de enfermedad, y de! Listado de Enfermedades de Alto Costo que el MINSA apruebe. En ambos casos la Ley Marco plantea que ambos listados irn ampliindose progresivamente. La presente propuesta de Ley incluye las siguientes fuentes de financiamiento para el SIS: a) Los créditos presupuestarios que se asignan enualmente al Seguro Integral de Salud tomando como referencia para el régimen subsidiado el valor de la prima y el némero de afiliados, y para el régimen semicontributivo el valor de le prima, el coeficiente de financiamiento publico (proporcidn) y el numero de afiliados. b) Los aportes de ta poblacién que se afilie al régimen semicontributivo segun los criterios de elegibilidad que se establezcan. Asimismo, los aportes de los trabajadores y los conductores de las microempresas, conforme lo dispone el Decreto Legislative N° 1086 y su Reglamento. €) Los recursos que los gobiernos regionales y locales destinen sobre la base de la adecuacién del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), orientados a contribuir con el cierre de brechas en afliacién y cobertura de beneficios de sus respectivas circunscripciones. ‘Aunque no se espera que se apalanquen recursos importantes de otras fuentes se plantea ademas dejar abierta las posibilidades de las siguientes fuentes a) Los recursos provenientes de la Cooperacién Internacional y otras donaciones y trasferencias nacionales e internacionales. b) Otros que se otorguen por ley. Es necesario garantizar que el financiamiento corra parejo con el nlimero de asegurados pare garantizar que se pueda brindar las atenciones en los servicios publicos con las garantias de calidad previstas en la Ley Marco. Bajo esta perspectiva el monto a financiar esté en funcién de tres variables: 1) el valor equivalente al financiamiento para un asegurado, 2} el numero de asegurados que van a ser financiados, y 3) el ratio que express la proporcién del financiamiento a que esta comprometido el erario publico. Cuando se calcula el monto necesario deberé considerarse los costos fijos y variables de la prestacion, el fomento de las actividades de salud publica y el cierre de las brechas de inversi6n que permite ampliar la oferta publica dada a amplia brecha existente. En tanto la Ley Marco sefiala que el aseguramiento universal en salud se implementa de manera progresiva, el crecimiento del niimero de asegurados dependeré de lo que defina anualmente el Ministerio de Salud, ef Ministerio de Economia y Finanzas y una representacién de los gobiernos regionales. La propuesta prevé que el Aseguramiento Universal en Salud contaré con una Comisién Multisectorial que se constituirs en el marco de la Ley N* 29158, Ley Orgénica de Poder