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DEL PROGRAMA
DESNUTRICIN CERO
Nmero de Proyecto
ACDI: A033957
20 de Marzo de 2013
EDRMS - 6259326
Tabla de Contenidos
TABLA DE CONTENIDOS ....................................................................................................................................... I
LISTA DE APNDICES .......................................................................................................................................... III
LISTA DE TABLAS ................................................................................................................................................... V
LISTA DE FIGURAS .............................................................................................................................................. VII
LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS .............................................................................................................. IX
EXECUTIVE SUMMARY: MULTISECTOR ZERO MALNUTRITION PROGRAM (PMDC) EVALUATION
.................................................................................................................................................................................... XI
RESUMEN EJECUTIVO: EVALUACIN DEL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICIN
CERO (PMDC) ..................................................................................................................................................... XVII
AGRADECIMIENTOS A ACDI, MINISTERIO DE SALUD, CT-CONAN, UNICEF, MI CANADA, Y
OTROS .................................................................................................................................................................. XXV
1
2
CRITERIOS PARA LA EVALUACIN, ENFOQUE METODOLGICO Y METODOLOGA DE LA
EVALUACIN ............................................................................................................................................................. 3
2.1
DESCRIPCIN BREVE DE LOS CRITERIOS PARA LA EVALUACIN ......................................................... 3
2.2
ENFOQUE METODOLGICO ............................................................................................................. 4
2.3
METODOLOGA DE LA EVALUACIN .................................................................................................. 4
2.3.1
Una combinacin de tcnicas cualitativas y cuantitativas ...................................................... 4
2.3.2
Evaluacin de amplio espectro ............................................................................................... 5
2.3.3
Mtodos de recoleccin de datos y grupos metas .................................................................. 5
2.3.4
Seleccin de municipios y departamentos .............................................................................. 7
2.3.5
Actividades realizadas y personas encontradas durante la evaluacin.................................. 7
2.3.6
Matriz de Evaluacin ............................................................................................................... 8
2.3.7
Anlisis de datos ..................................................................................................................... 8
2.3.8
Sesin informativa/validacin .................................................................................................. 9
2.3.9
Desafos a la evaluacin y medidas de mitigacin ......................................................................... 9
3
DESCRIPCIN DEL PMDC (UN PROGRAMA NACIONAL MULTISECTORIAL) Y DEL APOYO
CANADIENSE AL PMDC........................................................................................................................................ 13
3.1
ANTECEDENTES DEL PMDC ......................................................................................................... 13
3.2
ESTRATEGIAS, ALCANCE Y GESTIN DEL PMDC ............................................................................ 15
3.2.1
Las estrategias de salud ....................................................................................................... 16
3.2.2
Las estrategias multisectoriales ............................................................................................ 17
3.2.3
El alcance del PMDC ............................................................................................................ 18
3.3
APOYO CANADIENSE AL PMDC .................................................................................................... 21
3.3.1
Resultados esperados del programa canadiense de apoyo al PMDC ................................. 23
3.3.2
Descripcin de las iniciativas apoyadas por la ACDI ............................................................ 24
4
RELEVANCIA .................................................................................................................................................. 29
4.1.1
Relevancia del PMDC con respecto al Plan Nacional de Desarrollo Econmico y Social del
Gobierno de Bolivia ............................................................................................................................. 29
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4.2
RELEVANCIA DEL PMDC CON RESPECTO A LAS NECESIDADES DE LA POBLACIN META .................... 29
4.3
RELEVANCIA DE LAS ESTRATEGIAS DE SALUD................................................................................. 30
4.4
RELEVANCIA DE LAS ESTRATEGIAS MULTISECTORIALES .................................................................. 33
4.5
RELEVANCIA DEL APOYO CANADIENSE AL PMDC ........................................................................... 33
4.5.1
Relevancia del PMDC con respecto a las prioridades de la ACDI y a las metas del
Desarrollo del Milenio .......................................................................................................................... 33
4.5.2
Relevancia del Apoyo de MI.................................................................................................. 34
4.5.3
Relevancia del Apoyo de UNICEF ........................................................................................ 34
5
EFECTIVIDAD .................................................................................................................................................. 35
5.1
5.2
EFICIENCIA ...................................................................................................................................................... 61
6.1
LOS MECANISMOS DE GESTIN DEL PMDC .................................................................................... 61
6.2
FACTORES DE EFICIENCIA ............................................................................................................. 61
6.3
FACTORES QUE LIMITARON LA EFICIENCIA DE LA GESTIN DEL PMDC ............................................. 62
6.4
EFICIENCIA DEL APOYO CANADIENSE AL PMDC ............................................................................. 67
6.4.1
Desembolsos de Canad en apoyo al PMDC ....................................................................... 67
6.4.2
Factores de eficiencia del apoyo de Canad ........................................................................ 67
6.4.2.1 El Fondo Canasta............................................................................................................ 67
6.4.2.2 UNICEF (PID0) ................................................................................................................ 68
6.4.3
Factores que obstaculizaron la eficiencia del apoyo de Canad .................................................... 69
SOSTENIBILIDAD ........................................................................................................................................... 71
7.1
SOSTENIBILIDAD DE LAS ACCIONES DE SALUD ................................................................................ 71
7.1.1
Sostenibilidad Financiera ...................................................................................................... 71
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7.1.2
Sostenibilidad Tcnica .......................................................................................................... 72
7.1.3
Sostenibilidad Social ............................................................................................................. 74
7.2
SOSTENIBILIDAD DE LAS ACCIONES MULTISECTORIALES .................................................................. 75
7.2.1
Sostenibilidad tcnica ............................................................................................................ 75
7.2.2
Sostenibilidad financiera ....................................................................................................... 77
7.2.3
Sostenibilidad social .............................................................................................................. 77
8
10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
APROPIACIN .............................................................................................................................. 85
ALINEAMIENTO ............................................................................................................................. 85
ARMONIZACIN ............................................................................................................................ 85
GESTIN POR RESULTADOS Y RENDICIN DE CUENTAS................................................................... 86
EL DISEO DEL PROGRAMA PMDC ............................................................................................... 87
GESTIN DE RIESGOS................................................................................................................... 88
CONCLUSIONES, LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES ..................................... 91
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 91
FACTORES DE XITO .................................................................................................................... 93
DESAFOS .................................................................................................................................... 93
LECCIONES APRENDIDAS .............................................................................................................. 94
RECOMENDACIONES..................................................................................................................... 96
REFERENCIAS....................................................................................................................................................... 101
Lista de Apndices
(Para los Apndices vase el documento APENDICES)
APENDICE A: MATRIZ DE EVALUACION
APENDICE B: LISTA DE LOS DOCUMENTOS CONSULTADOS
APENDICE C: LISTA DE PERSONAS ENTREVISTADAS
APENDICE D: ANALISIS DE LOS RESULTADOS DEL PMDC EN LOS MUNICIPIOS DE LA
MUESTRA
APENDICE E: SINTESIS DE LOS TALLERES
APENDICE F: PROGRESO INDICADORES NUTRICIONALES - ANALISIS DE RESULTADOS
APENDICE G: PRESENTACIN TABULAR Y GRAFICA DE RESULTADOS
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Lista de tablas
Tabla 1 : Criterios de evaluacin y descripcin breve ____________________________________ 3
Tabla 2: Otros mtodos de recoleccin de datos y grupos metas __________________________ 6
Tabla 3 : Municipios seleccionados____________________________________________________ 7
Tabla 4 : Numero de actividades de recoleccin de datos por departamento y (nmero de
personas encontradas) __________________________________________________________ 8
Tabla 5: Las tres iniciativas del apoyo Canadiense al PMDC (15.5 M)_____________________ 22
Tabla 6: Evolucin de las coberturas de micronutrientes en municipios priorizados y no
priorizados (porcentaje*). Bolivia 2007-2011 ______________________________________ 51
Tabla 7 : Indicadores de fortalecimiento de la gestin ___________________________________ 54
Tabla 8 : Proyectos de Incentivo Municipal visitados por el equipo de evaluacin ___________ 56
Tabla 9 : Incentivo municipal: avance en las operaciones _______________________________ 58
Tabla 10 : Inversin de los Incentivos Municipales por sector ____________________________ 58
Tabla 11 : Desembolsos realizados por los donantes del Fondo Canasta en dlares ($) _____ 67
Tabla 12 : Desembolsos de Canad para los proyectos de apoyo al PMDC ________________ 67
Tabla 13 : Equidad de gnero en la planificacin e implementacin del PMDC _____________ 80
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Lista de figuras
Figura 1: Porcentaje de desnutricin crnica atendida en servicios segn grupo de edad y sexo.
Bolivia 2008-2011 (Porcentaje nacional) ____________________________________ 38
Figura 2: Niveles de desnutricin crnica atendida es servicios por departamentos. Bolivia
2008-2011 (Porcentaje de atenciones a nios con baja talla) ____________________ 38
Figura 3 : Variacin del nivel (porcentaje) de desnutricin crnica y prioridad de municipio en el
PMDC. Bolivia 2007-2011. (Razn de cambio* 2007/2011) _____________________ 39
Figura 4 : Niveles de desnutricin crnica en servicio por departamentos. Bolivia 2008-2011
(porcentaje de atenciones a nios con baja talla) _____________________________ 41
Figura 5 : Desnutricin aguda segn severidad, grupo de edad y sexo. Bolivia 2007-2011.
(Porcentaje de atenciones a nios con desnutricin) __________________________ 42
Figura 6 : Niveles de desnutricin aguda por departamentos. Bolivia 2008-2011. (Porcentaje de
atenciones a nios con desnutricin) _______________________________________ 43
Figura 7 : Comportamiento de la desnutricin aguda por ao y prioridad de municipio en el
PMDC. Bolivia 2007 2011 (Razn de cambio 2007/2011) _____________________ 45
Figura 8: Desnutricin segn tipo en menores de 2 aos. Bolivia 2010-2011 ______________ 46
Figura 9: Consumo de micronutrientes por tipo y grupo meta (porcentajes) Bolivia 2007-2011 50
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ONG
ONUDI
OMS/OPS
PAD
PASS
PDC
PDS
PEI
PID0
POA
PMA
PMDC
PNUD
SALMI/SIAL
SANTOLIC
SAFCI
SEDES
SIGMA
SMRNN
SNIS
SNIS-VE
SOAPS
SODIS
SUMI
SVIN-C
TGN
UASCC
UCOFI
UGESPRO
UNAN (UNN)
UNFPA
UNI (UNIs)
UNICEF
VAM
VENTANA ISAN
VIPFE
Organizacin No Gubernamental
Organizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial
Organizacin Mundial para la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud
Documento de Aprobacin de Proyecto (DAP en ingls)
Programa de Apoyo al Sector Salud
Programa Sectorial de Desnutricin Cero
Plan de Desarrollo Sectorial (Salud)
Plan Estratgico Institucional
Programa Interagencial Desnutricin Cero
Plan Operativo Anual
Programa Mundial de Alimentos
Programa Multisectorial de Desnutricin Cero
Fondo de Asistencia de las Naciones Unidas
Sub sistema de Administracin Logstica de Medicamentos e Insumos/ Sistema de
Informacin para la Administracin Logstica de Insumos y Medicamentos
Saneamiento Total Liderado por la Comunidad
Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural
Servicio Departamental de Salud
Sistema de Gestin y Modernizacin Administrativa
Salud Materna, del Recin Nacido y del Nio
Sistema Nacional de Informacin de Salud
Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica
Software de Atencin Primaria en Salud
Solar Desinfeccin.
Seguro Universal Materno Infantil
Sistema de Vigilancia Nutricional Comunitaria
Tesoro General de la Nacin
Unidad de Apoyo de Servicios de la Cooperacin Canadiense
Unidad de Cooperacin Financiera
Unidad de Gestin de Proyectos
Unidad de Nutricin Nacional (Ministerio de Salud) - Nivel nacional
Fondo de las Naciones Unidas para la Poblacin
Unidad(es) de Nutricin Integral
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria
Ventana Infancia, Seguridad Alimentaria y Nutricional
Viceministerio de Inversin Pblica y Financiamiento Externo
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Evaluation objective
3. Description of the PMDC
2.
3.
Methodology
Expected outcomes: The objective of the PMDC
Strategic Plan is to improve the integral health of
children under 5, and pregnant and breastfeeding
women to contribute to eradicating malnutrition in
children under the age of 2 and aims to achieve four
outcomes:
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
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Through
the
PID-0,
UNICEF
supported
implementing the multisectoral component in 14
municipalities and then scaled up to 25 municipalities
and implemented the health strategies in the 52
municipalities.
Cross-cutting themes
Gender equity: The PMDC focussed on children
under the age of 5, emphasizing those under the age
of 2, and pregnant and breastfeeding women
particularly in vulnerable municipalities. There is
actually no specific strategy for gender equity but the
indicators for malnourished children are divided by
sex and no specific priority has been given to
reducing anemia in women of reproductive age or
improving their diet.
As regards the Canadian Cooperation strategy, the
PMDC covers three priority areas: improving
womens access to goods and services (nutritional
health services), more involvement of women in
decision-making processes (women involved in the
CODANs and the COMANs), and improving respect
for womens rights.
Governance: The PMDC has strengthened the CTCONAN leadership capacities but the MOH units
(Planning Unit, Nutrition Unit and Services Unit) did
not manage to become as involved in implementing
the PMDC as it is expected from their traditional
roles, which might be considered one of the
weaknesses of the PMDC as regards governance.
Neither was it possible to consolidate the
departmental structures responsible for health
(SEDES and Health Networks) which to date have no
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Conclusions
xiii
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2.
3.
2.
3.
4.
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2.
3.
4.
6.
7.
Recommendations
Success factors
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3.
4.
xv
Redefine the roles and responsibilities of the CTCONAN and the MOH departments and units.
Simplify the bureaucratic procedures that hold
up the program activities and delay
disbursements.
To strengthen the PMDC multisectoral approach
and guarantee results regarding the health
determinants, secure the commitment of all
sectors by preparing result frameworks/specific
indicators for each sector and establish
monitoring and follow up mechanisms.
The following is recommended to guarantee that
the program is sustainable:
Take steps to institutionalize the human
resources (experts at the CT-CONAN,
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5.
6.
7.
8.
9.
4.
5.
6.
2.
3.
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reproductive age.
The CT-CONAN PMDC sustainability strategy
should make more of an effort to ensure that all
of its supervision and monitoring activities,
community outreach activities, etc. are included
in the MOH, SEDES and health establishments
AWPs.
Periodically evaluate the evolution of anemia,
especially in women of fertile age.
Monitor whether foods are being fortified and
consumed.
xvi
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RESUMEN EJECUTIVO:
Evaluacin del programa multisectorial
desnutricin CERO (PMDC)
1.
Objetivo de la evaluacin
3.
Metodologa
Para las acciones a mediano plazo se identific la
necesidad de acciones multisectoriales con un trabajo
estrecho con los Ministerios de Educacin, Agua y
Saneamiento y con el objetivo de abordar los
determinantes sociales de le desnutricin, entre ellos
educacin, alimentacin, agua y saneamiento.
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entre la Coordinacin Tcnica del CONAN (CTCONAN), y seis agencias de Naciones Unidas:
PMA, UNICEF, OPS, UNFPA, FAO Y ONUDI.
2) El Consejo Nacional de Alimentacin y
Nutricin (CONAN), el Consejo Departamental
de Alimentacin y Nutricin (CODAN) y el
Consejo Municipal de Alimentacin y Nutricin
(COMAN).
3) El Incentivo Municipal (IM) que consiste en una
transferencia, a los 166 municipios priorizados
de 50.000 dlares para proyectos de inversin
que mejoren la seguridad alimentaria del
municipio. Los requisitos para obtener el IM
incluyen la compra de Nutribb y la formacin
de una UNI, entre otros.
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4. Conclusiones
4.1 Conclusin Principal
El programa multisectorial de desnutricin cero es
muy relevante al abordar una de las grandes
necesidades de salud pblica del pas. Ha sido
efectivo en reducir los niveles de desnutricin
atendida en servicios, particularmente de la
desnutricin crnica. Estos resultados son ms
evidentes en los municipios priorizados por el
programa. El PMDC no cuenta con informacin para
ver la evolucin de la anemia en nios/as ni en
mujeres. Se observan avances importantes hacia la
sostenibilidad de las estrategias del PMDC, sin
embargo se han presentado varios problemas que
limitaron la eficiencia de las intervenciones.
Temas transversales
Equidad de gnero: El PMDC se enfoc en nios/as
menores de cinco aos con nfasis en menores de dos
aos, mujeres embarazadas y lactantes en municipios
de mayor vulnerabilidad. En la prctica, no existe una
estrategia especfica en equidad de gnero, aunque se
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xix
2.
3.
4.
5.
6.
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7.
5.
xx
6.
6.
7.
8.
5.
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Factores de xito
continuo de la vida.
Las estrategias multisectoriales cuentan con
recursos de otros ministerios para su
continuidad. Pero, todava falta apropiacin de
parte de las gobernaciones y entrega de recursos
a SEDES para el monitoreo y supervisin de las
actividades del PMDC y para los tems del
personal de la UNIs.
La sostenibilidad de las estructuras de
coordinacin
multisectorial
(CT-CONAN,
CODAN y en menor grado el COMAN)
depende en gran parte de la voluntad de los
diferentes actores nacionales, departamentales y
municipales de seguir trabajando en forma
concertada para incidir en los determinantes de
la salud y la desnutricin.
Los otros programas y proyectos de apoyo al
PMDC, tales como el programa Ventana
Infancia y Seguridad Alimentaria y Nutricional
(ISAN) de la cooperacin espaola, ejecutado
por seis Organizaciones de Naciones Unidas, los
proyectos de ONGs, as como los recursos
humanos destinados al SAFCI y al Bono Juana
Azurduy contribuyeron a consolidar la
implementacin del PMDC en los municipios
priorizados y a su ampliacin a mas municipios
del pas.
xxi
Informe finale
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6.
4.
Recomendaciones
2.
3.
5.
6.
4.
7.
8.
9.
2.
3.
2.
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3.
4.
5.
xxii
Destinar
recursos
financieros
a
los
departamentos para que puedan asumir sus
responsabilidades en la ejecucin y el monitoreo
del programa.
Desarrollar estrategias especficas para las
poblaciones marginadas (poblacin migrante,
poblaciones alejadas, de muy baja escolaridad,
monolinges), entre otros.
Desarrollar estrategia de equidad de gnero con
enfoque especial en adolescentes y mujeres en
edad frtil.
El CT-CONAN en su estrategia de
sostenibilidad del PMDC debe hacer ms
esfuerzos para que todas las actividades de
supervisin y monitoreo, extensin de
actividades a la comunidad, etc. estn
contempladas en POAS del Ministerio, de los
SEDES, REDES y establecimientos de salud
Hacer evaluaciones peridicas a la evolucin de
la anemia, sobre todo en mujeres en edad frtil.
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6.
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xxiii
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Descripcin Breve
Eficiencia
Relevancia
Sostenibilidad
Temas transversales
Equidad de gnero
Sostenibilidad ambiental
Gobernanza
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Criterios
Descripcin Breve
innovadoras y creativas y enfoques para lograr resultados.
Gestin de riesgos
Fuente: OECD-DAC, Glossary of Key Terms in Evaluation and Results Based Management (OECD, 2002).
Participacin
Un enfoque participativo ha asegurado que los interesados sean participantes activos en el
proceso de evaluacin y no simplemente fuentes de informacin. Se han proporcionado
oportunidades para la participacin significativa por parte de una muestra representativa de los
socios, beneficiarios y otras partes interesadas (ms de 363 personas encontradas en Bolivia). Se
utilizaron herramientas y mtodos participativos y visitas de campo, tales como entrevistas semiestructuradas con informantes claves, talleres con el personal directamente involucrado en la
aplicacin del PMDC, mesas redondas con los COMANES y con el personal de los
establecimientos de salud, y grupos focales con madres de nios menores de cinco aos de edad
en los municipios seleccionados. Este enfoque permite reforzar la validez de la evaluacin del
desempeo y los resultados, contribuye a la solidez de las conclusiones as como la pertinencia de
las recomendaciones, a tiempo que ayuda a asegurar la participacin de los interesados para
tomar medidas sobre las recomendaciones.
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MSD, UNICEF, MI, CT-CONAN y otros documentos que incluyen una revisin de la
literatura sobre las mejores prcticas e intervenciones actuales para abordar la desnutricin en
los nios/as (especialmente en nios.as menores de dos aos de edad) y las deficiencias
nutricionales o de micronutrientes en las mujeres (especialmente en mujeres embarazadas).
Para un detalle completo de la lista de los documentos vase el Apndice B.
Anlisis de los indicadores de nutricin del PMDC obtenidos del Sistema Nacional de
Informacin de Salud (SNIS), encuestas demogrficas de salud y otras fuentes de
informacin pertinentes, como la base de datos del Bono Juana Azurduy.
Entrevistas semi-estructuradas con informantes clave en Canad, Blgica y en Bolivia (ver la
lista de personas que se encuentra en el Apndice C);
Grupos focales, mesas redondas y talleres con una variedad de categoras de informantes.
2.3.2
2.3.3
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Talleres
Mesas redondas
Grupos focales
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Mtodo de recoleccin de
datos
Visitas de proyectos en el
campo
Evaluacin de gnero
2.3.4
Chuquisaca
Yamparez
y Zudaez
Primera fase
Segunda fase
Laja y Tiwanaku
Potos
Betanzos
Beni
Loreto
Puna
Fichas sntesis de los resultados del PMDC en los municipios seleccionados, incluyendo
elementos de evaluacin son presentadas en el apndice D.
2.3.5
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La Paz
Chuquisaca
Potos
Beni
Nacional
N/A
4 (28)
1 (10)
4 (42)
1 (20)
4 (50)
N/A
3 (29)
1 (26)
2 (10)
Total
actividades
3 (56)
17 (159)
2 (2)
3 (3)
3 (3)
2 (2)
14 (26)
24 (37)
2 (26)
2 (2)
2 (20)
2 (2)
2 (33)
2 (13)
2 (2)
1 (2)
2 (5)
1 (1)
1 (5)
N/A
N/A
8 ( 64)
7 (7)
4 (40)
10 (58)
14 (110)
13 (90)
9 (43)
17 (62)
63 (363)
El equipo de evaluacin se encontr con un total de 363 personas tanto a nivel nacional como a
nivel departamental y municipal. Ms de la mitad de las personas encontradas eran mujeres. Un
listado de los grupos y personas encontradas se presentan en el anexo C.
2.3.6
Matriz de Evaluacin
Tal como se prev en los procesos estndares de evaluacin y como se ve en el Apndice A, se
desarroll una matriz para orientar adecuadamente la recoleccin de datos y su anlisis, sobre la
base de los criterios propuestos que se especifican en los trminos de referencia. La matriz cuenta
con los elementos bsicos habituales: preguntas, indicadores de desempeo; fuentes de datos e
informacin; y mtodos de recoleccin de datos.
2.3.7
Anlisis de datos
La revisin de la literatura ha permitido al equipo de evaluacin comparar la estrategia boliviana
con otras estrategias, especialmente en el contexto latinoamericano. El equipo de evaluacin
examin tambin el Marco Conceptual de ACDI sobre intervenciones en nutricin a fin de
comprender si la estrategia boliviana est alineada con la estrategia global de la ACDI.
Con los datos obtenidos de las fuentes relevantes de informacin de salud, fueron construidos y
consolidados los indicadores por ao, departamento, municipios priorizados y no priorizados de
acuerdo a las variables individuales (edad, sexo, etc.). Este paso ha permitido proporcionar
informacin para analizar el impacto del programa en la mejora de la salud nutricional de la
poblacin.
Utilizando la matriz de evaluacin como herramienta de base, el equipo de evaluacin recopilo y
analizo la informacin disponible acerca de los resultados obtenidos.
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Se hizo una sntesis de los resultados del programa en los municipios de la muestra destacando
los factores de xito, los limitantes para lograr los resultados, y las recomendaciones de los
actores locales para mejorar la efectividad y la eficiencia del programa (Apndice D).
El equipo de evaluacin analiz las observaciones y recomendaciones de los participantes en los
talleres nacionales y departamentales sobre los resultados alcanzados, los resultados no
alcanzados, los factores de xito, las dificultades para la implementacin del programa (Apndice
E).
Tambin se analizaron los indicadores nutricionales a nivel nacional, departamental y municipal,
haciendo una comparacin entre los municipios priorizados y los municipios no priorizados por el
programa (Apndice F).
La triangulacin (es decir, la confirmacin de la informacin por varias fuentes) sirvi como una
herramienta bsica para garantizar que la informacin es relevante, vlida, completa y organizada
conjuntamente con las preguntas y temas importantes de la evaluacin, incluyendo los temas
transversales.
Los elementos contextuales y los hallazgos empricos complementaron los informes sobre los
resultados alcanzados, a fin de confirmar los resultados cualitativos y facilitar la interpretacin de
los resultados clave y la redaccin de las conclusiones preliminares.
2.3.8
Sesin informativa/validacin
Al final de la misin de tres semanas en Bolivia, el 17 de Agosto 2012, el equipo de evaluacin
presento una sntesis de los resultados y conclusiones preliminares a los representantes de ACDI
en La Paz con el fin de validar la metodologa y preparar la sesin informativa con los
representantes del CT-CONAN, del MSD, los socios del apoyo canadiense al PMDC (UNICEF y
MI Canad) y con los otros dos donantes del Fondo Canasta (Blgica y Francia). Esta sesin
informativa se llev a cabo el 23 de Agosto 2012 en las oficinas de la UASCC en Bolivia. La
oficial de proyectos de ACDI en Canad, Rachel Bruneau asisti a las dos sesiones informativas
de conclusin dado que estaba en Bolivia en ese momento.
Est tambin prevista una sesin de presentacin de los resultados, conclusiones y
recomendaciones de la misin de evaluacin en Canad, con los miembros del programa de
Bolivia en la ACDI y los especialistas en salud.
2.3.9
Identificacin de los resultados del apoyo canadiense dentro de los resultados del PMDC
del Gobierno de Bolivia
Considerando que el PMDC canadiense es un aporte al PMDC de Bolivia y al Fondo Canasta
del PMDC no fue posible identificar de manera especfica los resultados alcanzados
directamente del apoyo canadiense.
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Medida para mitigacin: Por eso, el equipo de evaluacin se enfoc en los resultados del PMDC
en Bolivia y destaco en el captulo sobre efectividad la contribucin de Canad a los resultados
del PMDC.
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Medida para mitigacin: El equipo de evaluacin identifico los logros y problemas (factores
de xito y limitaciones, lecciones aprendidas en relacin con el apoyo presupuestario)
relacionados con el PMDC. Las entrevistas en profundidad con informantes clave, grupos
focales y las entrevistas en grupo con los principales interesados y beneficiarios permitieron
completar la imagen y la triangulacin de la informacin recopilada.
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Los determinantes sociales y econmicos relacionados con altos niveles de desnutricin incluyen:
inseguridad alimentaria en el hogar; bajos niveles de educacin, en particular en las mujeres; y la
falta de acceso a saneamiento bsico y agua limpia. La exclusin social, econmica y poltica
impide a la gente salir de la pobreza: se refuerzan los ciclos viciosos inter-generacionales de
exclusin, la pobreza, la mala seguridad alimentaria y la deficiencia nutricional (10).
En 2006, Evo Morales, de ascendencia indgena aimara, fue elegido como presidente de Bolivia.
Entre sus objetivos se encontraban la reduccin de la pobreza, la mejora de las tasas de
alfabetismo y la mejora del estndar de vida de la poblacin indgena. Durante su gestin de
gobierno y bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud, en respuesta a la grave situacin de
desnutricin en el pas, el ao 2006 se cre el Programa Sectorial de Desnutricin Cero. Para dar
inicio al programa, el Ministerio de Salud y Deportes (MSD), realiz un estudio de lnea de base
(11). Como resultado de la lnea de base, el MSD decidi priorizar en su estrategia de
desnutricin los municipios con alta y muy alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (VAM
4 y 5) para la realizacin de intervenciones especficas y al grupo etario de 6 a 23 meses.
La Encuesta Nacional de Nutricin revel la necesidad de un enfoque multisectorial para
actuar sobre los determinantes de la salud
La lnea de base identific la fuerte asociacin de la desnutricin con los determinantes sociales,
entre ellas el nivel de instruccin de las madres y la falta de saneamiento bsico se destacaron
como los ms importantes. La carencia de agua por caera, bao o servicio higinico y luz
elctrica aumentaron la desnutricin crnica entre dos y tres veces. Los nios/as cuyas madres
no tienen instruccin presentan una prevalencia de 37% de desnutricin crnica. En contraste
aquellos de madres con educacin superior presentaron 8.8% de desnutricin crnica. En
general, la prevalencia de la desnutricin crnica en nios/as de 6 a 23 meses se encontraba en
23.2% y en los nios/as de los municipios con vulnerabilidad alimentaria de nivel 4 y 5 la
desnutricin crnica llegaba a 37.6%. La prevalencia de diarreas en este mismo grupo etario era
de 38.2% y la anemia nutricional estaba presente en 8 de cada 10 nios. La desnutricin aguda
se encontraba en 1.8% pero es considerada como una causa importante de mortalidad en la
niez.
La encuesta revel necesidades sectoriales para abordar la desnutricin
El estudio identifico tambin un bajo porcentaje de nios con lactancia materna exclusiva hasta
los seis meses, alimentacin complementaria extempornea (antes o despus de los seis meses de
edad) poco diversificada y de baja calidad nutricional. Poco consumo de alimentos fortificados a
excepcin de la sal yodada y baja disponibilidad de los productos. Asimismo el consumo de leche
y lcteos por las madres y por nios/nias y adolescentes estaba muy bajo, en cambio hay un
exceso de alimentacin en base a carbohidratos.
Tambin se vio la necesidad de implementar estrategia a corto y mediano plazo, entre ellas
mejorar la lactancia materna exclusiva y la calidad de la alimentacin complementaria, mayor
control del crecimiento del nio/nia, un mejor y oportuno tratamiento de las diarreas y entrega
oportuna de las chispitas nutricionales, as como garantizar la presencia de micronutrientes en los
servicios de salud. Revalorizar los alimentos tradicionales como el maz y la quinua, y mejorar la
distribucin y consumo de alimentos fortificados son tambin objetivos de la estrategia junto con
un fuerte componente de comunicacin educativa
Para las acciones a mediano plazo se identific la necesidad de acciones multisectoriales
especialmente con un trabajo estrecho con los Ministerios de Educacin, Agua y Saneamiento y
con el objetivo de abordar las determinantes sociales de le desnutricin, entre ellas educacin,
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3.2.1
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8) Atencin del desnutrido grave. Esta atencin se realiza en los hospitales de referencia
departamentales, para lo cual se han adecuado las salas de atencin al nio/nia desnutrido y la
capacitacin al personal de salud.
Las primeras seis estrategias son llevadas a cabo por la Unidad de Nutricin del MSD que depende de
la Direccin de Promocin de la Salud las dos ltimas estrategias, adems de la acreditacin de los
hospitales amigos de la madre y el nio son llevadas a cabo por la Unidad de Servicios de Salud y
Calidad que depende de la Direccin de Servicios de Salud del MSD
De estas estrategias, la UNI, el Nutribebe y el SVIN-C, estn focalizadas en los municipios
priorizados, todas las dems estrategias se dan a nivel nacional.
Para comprender mejor la responsabilidad de las estrategias en las Unidades correspondientes, La
Figura siguiente muestra un esquema representando las Direcciones del Ministerio de Salud
relacionadas con la implementacin del PMDC en el
3.2.2
PMDC
para
asegurar
estas
intervenciones
17
Informe finale
20 de Marzo de 2013
2. El Programa Intersectorial de Desnutricin Cero (PID0). El PID0, fue elaborado en forma conjunta
entre el Comit Tcnico del CONAN (CT-CONAN), y seis agencias de Naciones Unidas: el PMA,
UNICEF, OPS, UNFPA, FAO Y ONUDI. El programa est orientado a apoyar la ejecucin del
PMDC a travs de la ejecucin de 6 componentes que comprenden actividades como el mejoramiento
de las prcticas y el conocimiento nutricional de las familias, la promocin de alimento
complementario fortificado, acciones para disminuir el riesgo de enfermedades infecciosas que son
causa de desnutricin, intervenciones productivas para asegurar la seguridad alimentaria y la
soberana alimentaria, incremento de acceso al agua potable y saneamiento bsico y el seguimiento y
evaluacin del programa (14).
3. El Incentivo Municipal (IM).
En el ao 2010, con el objetivo de lograr el involucramiento de los municipios y lograr la
sostenibilidad de las acciones del PMDC, el CT-CONAN comienza la implementacin del Incentivo
Municipal (IM).
El Incentivo Municipal (IM)
El IM consiste en una transferencia, a 166 municipios priorizados de 50.000 dlares en dos
desembolsos (un primero de 40.000 y otro de 10.000 USD) para proyectos de inversin que
mejoren la seguridad alimentaria del municipio. Entre los requisitos para obtener el primer
desembolso se encuentran: 1) la adquisicin y distribucin de Nutribeb 2) un informe de avance
de la implementacin del Bono Juana Azurduy, 3) la presentacin de actas del COMAN, 4) la
existencia y el funcionamiento de una UNI y 5) un perfil de proyecto aprobado por el COMAN.
Para recibir el segundo desembolso de 10.000 USD, son valorados el logro de varios indicadores
(tasas de malnutricin, participacin comunitaria, consumo de Nutribeb, acceso a agua potable y
saneamiento, acceso a educacin), as como el informe tcnico-financiero del primer desembolso
para el proyecto.
Los proyectos pueden contribuir a las siguientes reas:
Salud Nutricional
Educacin
Agua y Saneamiento
Seguridad Alimentaria y Familiar
Huertos Familiares
Transformacin de alimentos para desayuno escolar
Derechos del Nino/Nina
3.2.3
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Mapa de los municipios priorizados. Primera Fase 2007 -2011. Segunda Fase 2008-2011
Cincuenta y dos municipios fueron focalizados para una primera fase (2007) por tener
vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria muy alta (categora 5). Estos 52 municipios contaban
con una poblacin total de 665.636 personas, de las cuales 20.523 eran mujeres embarazadas y
103.384 eran nios/as menores de cinco aos3 . De estos 52 municipios, 40 estn ubicados en los
departamentos de Potos, Chuquisaca y Cochabamba. Los 12 municipios restantes estn ubicados
en los departamentos de Santa Cruz, La Paz, Beni y Chuquisaca (12). En la segunda fase de
ejecucin del Plan Estratgico, (del 2008 al 2011) se incluyeron a los 114 municipios vulnerables
restantes.
La categorizacin de los municipios ms vulnerables abarca, aproximadamente dos millones de
habitantes, de los cuales 58% vive en extrema pobreza y de estos la gran mayora presenta
necesidades bsicas insatisfechas, con 8.540 comunidades dispersas que tienen en promedio una
poblacin de 212 personas por comunidad (12).
Para la implementacin del PMDC y facilitar las acciones multisectoriales, el gobierno de Bolivia
reorganiz el Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin (CONAN) que exista desde el ao
2003 bajo el liderazgo de la primera dama de la nacin, a travs de la promulgacin del Decreto
Supremo No. 28667 del 5 de abril de 2006.
El Consejo Nacional de Nutricin (CONAN), liderado por el Presidente del Estado, incluye ocho
ministerios: Ministerio de la Presidencia, Ministerio de Planificacin del desarrollo, Ministerio de
Economa y Finanzas, Ministerio de Salud y Deportes, Ministerio de Desarrollo Rural y Tierras,
3
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Informe finale
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Estrategias Complementarias:
Bono Juana Azurduy:
El Bono Juana Azurduy creado por decreto supremo en Mayo de 2009, es un incentivo
econmico (transferencia condicionada) que reciben las madres bolivianas; con el objetivo de
incrementar la demanda de servicios integrales de salud de mujeres embarazadas y nios/as
menores de 2 aos.
Para acceder al bono, las mujeres deben presentar su carnet de identidad y registrarse en el
servicio de salud. En los controles, para evaluar su estado nutricional, los nios/as son tallados y
pesados y los datos son registrados en el Sistema de Informacin del bono.
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Destinatario/a
Mujer gestante
Nio/Nia menor de
dos aos
Total en bs.
320
1.500
1.820
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Iniciativas
Agencia
Ejecutora
Duracin
Presupuesto
en dlares
canadienses
Descripcin
Principal Resultado
intermedio
esperado del PAD
Fondo Canasta
(contribucin
canadiense)
Apoyo a los 4
resultados del
PMDC.
MSD/CTCONAN
2008
2013
Canad: $ 5.0
millones
Resultado intermedio
#2
Se ha fortalecido la
capacidad operativa
del Gobierno de
Bolivia para lograr y
mantener los
objetivos del
Programa de
Desnutricin Cero.
Iniciativa de
Micro-nutrientes
MI Canad
20082014
$ 5.5
millones
Resultado intermedio
#1
Se ha reducido la
prevalencia de
deficiencias
nutricionales en los
municipios
seleccionados.
Intervencin
multisectorial
PID0
(Programa
Interagencial
Desnutricin
Cero)
UNICE
F
2008 2012
$ 5.0 millones
Resultado intermedio
#3
Se ha mejorado el
sistema de agua
potable y
saneamiento en los
municipios
seleccionados
$ 15.500.000
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3.3.1
4
5
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3.3.2
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Informe finale
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Asegurar que el 80% de los casos de diarrea atendidos en servicios de salud sean tratados de
acuerdo a las normas revisadas de la OMS, incluyendo el ciclo de 10 das con tabletas de zinc
establecidas en las normas bolivianas del AIEPI-NUT.
Asegurar que el 80% de los nios menores de 2 aos diagnosticados con baja talla, recibe
tratamiento de acuerdo a las normas del AIEPI NUT (10 mg de zinc/da por 12 das)
Incrementar la cobertura de suplementacin con dos dosis de Vitamina A en nios menores
de 5 aos de los niveles actuales (aprox. 33%) a por lo menos un 80%
Las actividades incluyen la introduccin del tratamiento de las diarreas con Zinc, el apoyo para la
implementacin de las chispitas (micronutrientes en polvo) a nivel nacional y su incorporacin en
el SUMI. Tambin la creacin de capacidades de la Unidad de Nutricin del MSD, una mejor
gestin de la cadena de suministro de suplementos de micronutrientes, la capacitacin del
personal de salud en los protocolos de micronutrientes, el fortalecimiento de la supervisin del
personal de salud, la implementacin de una estrategia de comunicacin para cambiar los
comportamientos y las prcticas de salud, y la contratacin de recursos humanos para las UNIs,
entre otras.
Considerando el atraso en los desembolsos de MI (vase el captulo 6 Eficiencia), la fecha de
conclusin de MI ha sido ampliada hasta el mes de diciembre 2014.
Las actividades de MI contribuyen a:
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Informe finale
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Educacin
Incorporacin en el currculum escolar de saneamiento bsico y de prcticas alimentarias
nutricionales;
Incorporacin de mdulo de prcticas alimentarias en el material de post-alfabetizacin;
Capacitacin a profesores en saneamiento bsico y practicas alimentarias;
Capacitacin a madres y padres en saneamiento bsico y practicas alimentarias como la no
defecacin en campo abierto, disposicin adecuada de excretas y de desechos slidos y
lquidos, el lavado de manos antes de manejar alimentos, despus de hacer deposiciones, la
desinfeccin del agua, limpiado de vivienda, etc.
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4 Relevancia
4.1.1
Ministerio de Salud y Deportes, Encuesta Nacional de Nutricin segn niveles de vulnerabilidad a la inseguridad
alimentaria (Lnea de base). Serie Documentos de Investigacin Publicacin 34. La Paz-Bolivia 2007.
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La mala alimentacin, sobre todo en los primeros aos de vida, repercute sobre todo en el
desarrollo intelectual, la productividad y la susceptibilidad a enfermedades, lo que dificulta
tambin el desarrollo econmico y la reduccin de la pobreza del pas. La anemia, principalmente
por deficiencia de hierro, causa cansancio, disminucin de la capacidad psicomotriz e intelectual,
y susceptibilidad a las enfermedades.
La focalizacin en nios y nias menores de 2 aos es consistente con las estrategias
principalmente preventivas, a nivel mundial.
Se considera que una vez pasado este periodo ventana de oportunidad (hasta los tres aos), el
dao producido por la desnutricin hacia el potencial fsico, fisiolgico y cognitivo de los nios
(as) se torna irreversible. El programa tambin focalizo a las madres embarazadas y en periodo de
lactancia, aunque en la prctica no se realizaron actividades especficas para este grupo, adems
de las actividades ya habituales.
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Informe finale
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La UNI es una experiencia nueva y estaba pensada como un centro de referencia para el
tratamiento de los nios/as desnutridos agudos y moderados no complicados y estara conformada
por un equipo especializado multidisciplinario sobre todo para realizar acciones de promocin y
prevencin. Vale decir promocin de la lactancia materna y alimentacin complementaria,
suficiente y adecuada, promocin del consumo del Nutribebe, promocin de la suplementacin
con micronutrientes, promocin del consumo de alimentos fortificados, etc. En suma, promover
las estrategias de salud adems de realizar el SVIN-C. Sin embargo, en la prctica, por el elevado
costo que representaba contar con un equipo multidisciplinario y de los problemas
administrativos de la contratacin de personal, para realizar estas acciones de promocin, las
UNIS nunca contaron con este equipo.
Las acciones para cambiar el comportamiento tienen un tremendo poder preventivo, pero son las
ms difciles de lograr. En ese entendido, el PMDC trato de impulsar la prevencin y promocin
con un equipo fuerte y con una estructura fsica de nueva creacin (como requisito para dar luego
el incentivo municipal). En la prctica estas actividades preventivas/promocionales estn siendo
llevadas por el personal de los servicios de salud. El personal designado para las UNIs reforz el
equipo de salud para hacer estas actividades en el servicio y en las comunidades donde se
desplaza el personal de acuerdo a la programacin. Las salas de atencin en las UNIs no han sido
utilizadas como tales. Ahora sirven para que los nios/as descansen mientras las mamas reciben
charlas. Sin embargo, la infraestructura de las UNIs ha sido recibida de manera positiva por el
personal a nivel local, ya que ahora cuentan con un espacio donde pueden realizar charlas con la
comunidad, practicar la preparacin de comidas nutritivas, ms espacio para el trabajo integrado
y espacio para fomentar la estimulacin temprana del nio.
2. Lactancia materna. La lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad del nio/nia
est considerada como una de las prcticas ms efectivas y eficientes para prevenir la
desnutricin, ya que mantiene adecuadamente alimentado al nio/a y lo previene de infecciones
por consumir agua o alimentos contaminados.
Los hospitales amigos de la madre y del nio/a, a veces con el nombre de Hospitales amigos del
nio/a, son parte de una estrategia que est siendo llevada a cabo desde hace 17 aos por otros
pases de la regin, con el apoyo de UNICEF y de la OPS para promover la lactancia materna
exclusiva (19).
3., 4., y 5. Suplementacin de la alimentacin con micronutrientes, fortificacin de alimentos y
alimentacin complementaria
La desnutricin es el resultado de un inadecuado consumo de caloras y protenas y generalmente
viene acompaada de deficiencias de micronutrientes. En pases en desarrollo como Bolivia, las
deficiencias de micronutrientes en nios, nias y mujeres generalmente son de hierro, yodo, zinc,
y vitamina A, B, C y D (17). Las estrategias de fortificacin de alimentos del PMDC estn
destinadas a disminuir estas deficiencias, ya sea con la fortificacin de alimentos como la sal
yodada, el aceite con vitamina A, el hierro en la harina y tambin con la suplementacin de estas
vitaminas en la alimentacin como es el caso de las chispitas nutricionales que son un suplemento
alimenticio que contiene hierro, vitamina C, retinol, cido flico y zinc, y viene en pequeos
sobres que pueden fcilmente mezclarse con las comidas, y los jarabes de hierro y vitamina A o
las tabletas de sulfato ferrosos para las mujeres embarazadas.
El efecto de la suplementacin de los alimentos con micronutrientes en saquitos como las
chispitas, ha sido sujeto de revisiones sistemticas (18), las cuales han concluido que la
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La informacin relacionada con lactancia materna ha dejado de registrarse en el SNIS a partir del 2008, pues solo se pudo
obtener un dato para el ao 2007.
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Los casos de desnutricin pueden ser hospitalizados segn la severidad y tambin para corregir la
deshidratacin y la acidosis presentes en muchos casos y a la vez poder dar suplementacin
alimentaria por va parenteral.
Relevancia del PMDC con respecto a las prioridades de la ACDI y a las metas del
Desarrollo del Milenio
Para Canad, el apoyo a la implementacin del PMDC fue muy relevante ya que, no solo da
continuidad a su apoyo al sector salud sino que se vincula perfectamente con la Iniciativa de
Muskoka.
El sector salud ha sido uno de los sectores prioritarios del apoyo canadiense a Bolivia desde 1997.
Este apoyo se ha traducido a travs de varios proyectos bilaterales, multilaterales y de ONGs. El
apoyo canadiense al PMDC refuerza y complementa los resultados alcanzados, particularmente a
travs del Programa de Apoyo al Sector Salud (PASS), entre 2006 y 2012, que se enfoc en el
mejoramiento del acceso y de la calidad de la atencin materno infantil y de la gestin del sector
salud.
Para Canad, el apoyo a la implementacin del PMDC fue muy relevante ya que, no solo da
continuidad a su apoyo al sector salud sino que se vincula perfectamente con la Iniciativa de
Muskoka, liderada por el Primer Ministro de Canad, para apoyar a reducir la mortalidad materna
e infantil y mejorar la salud de madres y nias/os en los pases ms pobres. Esta iniciativa tiene
como pilares, el fortalecimiento de los sistemas de salud, la disminucin de la carga de
enfermedades de madres y nios/as y mejorar la nutricin.
Para mejorar la nutricin, el Marco Conceptual de CIDA sobre intervenciones en nutricin
(CIDAs Nutrition Framework for Action) considera como fundamentales mejorar el acceso a
alimentos nutritivos y saludables y suplementar la alimentacin con micronutrientes esenciales.
CIDA apoya iniciativas que mejoran las prcticas de lactancia materna exclusiva, mejoran las
prcticas alimentarias de nios/as, provean alimentos teraputicos listos para su consumo y
vitaminas y minerales claves, incluyendo la vitamina A y la sal yodada.8
http://www.acdi-cida.gc.ca/acdi-cida/ACDI-CIDA.nsf/eng/FRA-127113657-MH7
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Finalmente, el PMDC est diseado para ayudar a Bolivia a lograr tres de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM): ODM 1, Erradicar la pobreza extrema y el hambre; ODM 4,
Reducir la mortalidad infantil; ODM 5, Mejorar la salud materna.
4.5.2
4.5.3
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Informe finale
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5 Efectividad
5.1 Resultados esperados del PMDC
El objetivo general del PMDC es el de mejorar la salud integral de los nios y nias menores de
5 aos, mujeres embarazadas y en perodo de lactancia, contribuyendo as a erradicar la
desnutricin en los nios y nias menores de dos aos en Bolivia.
El objetivo del apoyo canadiense era contribuir a la eliminacin de la desnutricin crnica en
nias y nios menores de 2 aos y a disminuir la desnutricin en nias y nios menores de 5 aos
y mujeres embarazadas (ODM 1), y contribuir a la reduccin de la mortalidad infantil (ODM 4)
Resultados inmediatos del PAD de Apoyo
Canadiense:
1. Incrementada la cobertura de nutrientes A este resultado contribuyen MI, UNICEF y el
esenciales a los nios y nias de 6 a 23 meses Fondo Canasta.
y mujeres embarazadas;
2. Incrementado el conocimiento y mejorado A este resultado contribuyen Fondo Canasta,
los comportamientos nutricionales de los MI y UNICEF
miembros de la familia (padres y madres,
nias y nios) en los municipios
seleccionados;
3. Las Unidades de Nutricin Integral se A este resultado contribuyen Fondo Canasta,
implementan y funcionan segn lo previsto.
MI y UNICEF
4. Los casos de desnutricin severa y otras A este resultado contribuye Fondo Canasta,
enfermedades relacionadas que se presentan MI y UNICEF
en establecimientos de salud pblica son
tratados de conformidad con la legislacin
y/o las pautas internacionales;
5. El Programa Desnutricin Cero est siendo A este resultado contribuyen Fondo Canasta,
adecuadamente monitoreado y evaluado.
MI y UNICEF
6. Fortalecidas las capacidades locales en el A este resultado contribuye UNICEF
mantenimiento y operacin de los servicios
de agua y saneamiento bsico;
7. Mejorados
las
prcticas
y
los A este resultado contribuye UNICEF
comportamientos de la comunidad en la
gestin de agua, saneamiento y desechos
slidos.
El apoyo de Canad fue una ayuda financiera a travs de un fondo canasta (que inclua tambin
fondos de otras dos cooperaciones). Los recursos del fondo canasta han sido destinados a los 4
resultados del PMDC y por tanto no puede separarse la contribucin especifica de Canad al
logro del PMDC, pero si podra decirse que este apoyo si ha contribuido de manera importante a
los logros alcanzados por el PMDC.
Por otra parte, las fuentes de informacin de los indicadores de impacto de los tres componentes
de Canad: Fondo Canasta, MI y UNICEF son las fuentes nacionales de informacin, vale decir
el SNIS, ENDSAs e informacin proporcionada por investigaciones y evaluaciones de la
situacin nutricional (aunque a la fecha an no se cuenta con los datos de la evaluacin de medio
trmino). Tanto MI como UNICEF han trabajado en los municipios priorizados de la primera fase
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Informe finale
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Informe finale
20 de Marzo de 2013
5.2.1
Desnutricin crnica o baja talla para la edad. Los niveles de desnutricin crnica, es decir,
retardo en el crecimiento en talla para la edad, se determina al comparar la talla del nio/nia
con la esperada para su edad y sexo. La desnutricin crnica es un indicador de los efectos
acumulativos del retraso en el crecimiento.
Desnutricin aguda (emaciacin) o peso para la talla. Es un indicador de desnutricin
reciente, conocido tambin como desnutricin aguda o emaciacin, que mide el efecto del
deterioro en la alimentacin y de la presencia de enfermedades en el pasado inmediato.
Desnutricin global (o general) o peso para la edad. El peso para la edad es considerado
como un indicador general de la desnutricin, pues no diferencia la desnutricin crnica, que
se debera a factores estructurales de la sociedad, de la aguda, que corresponde a prdida de
peso reciente.
La evaluacin comprende el periodo entre los aos 2007 y 2011, pero debido a que para algunos indicadores los datos
correspondientes al ao 2007 son inconsistentes o no estn disponibles para todos los municipios no se incluyeron en las
tablas o grficos consolidados, por tanto la mayora de los anlisis de los indicadores se realiza bsicamente para los aos
2008 al 2011.
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Informe finale
20 de Marzo de 2013
Fuente: SNIS
Estos resultados se confirman tambin con los datos disponibles en el sistema de informacin del
Bono Juana Azurduy, que indican una disminucin de la desnutricin crnica en los dos ltimos
aos a nivel nacional y departamental (El BJA solo cuenta con datos de dos aos).
Por departamentos, se observa que todos registran una disminucin de los ndices de atenciones
por desnutricin crnica. Potos y Chuquisaca presentan los niveles ms altos pero en ambos
casos la disminucin es sostenida y significativa en todo el periodo, con reducciones de 26% y
36% respectivamente (Figura 2).
Fuente: SNIS
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Informe finale
20 de Marzo de 2013
A nivel municipal se confirma tambin una disminucin global de los porcentajes de desnutricin
entre el 2007 y el 2011. Comparando el comportamiento entre los municipios priorizados y no
priorizados en el programa se observa (Figura 3) que aquellos que recibieron ms directamente
las intervenciones del programa presentan una reduccin ms significativa que los no priorizados.
Fuente: SNIS
DC: Desnutricin crnica
Gral: General
No PMDC: No priorizados por el Programa Multisectorial de Desnutricin Cero
Si PMDC: Priorizados por el Programa Multisectorial de Desnutricin Cero
* El valor que se muestra en las columnas es una razn, que resulta de dividir el nivel de desnutricin (porcentaje) en el
ao 2007 entre el nivel de desnutricin en el 2011.
Interpretacin: el valor de la razn muestra la variacin (aumento o disminucin) de un valor con relacin a otro. Si el
valor del numerador es mayor que el denominador el resultado es mayor a 1, de lo contrario el resultado es menor a 0.
Mientras mayor es la diferencia entre estos valores, mayor es la variacin. En este caso todos los valores son menores a
0, lo que significa que todos los municipios disminuyeron sus niveles de desnutricin entre el 2007 y el 2011, y
mientras ms alejado del cero es el valor, mayor es la reduccin.
En este resultado debe tenerse en cuenta que entre los municipios priorizados se concentran todos
aquellos con los mayores ndices de desnutricin crnica al inicio del programa, por lo que las
acciones integrales del mismo han surtido un mayor impacto en estas rea. Esto es relevante para
los resultados del PMDC y significa que los municipios ms crticos, o con peor situacin
nutricional, han avanzado significativamente con las intervenciones del programa comparado con
el resto de los municipios (en los cuales tambin hay avances), lo cual ha contribuido a mejorar la
situacin nutricional infantil a nivel nacional.
En forma general aproximadamente tres cuartas partes de los municipios del pas (74%) - 249 de
337 municipios- han mostrado algn nivel de reduccin de los niveles de desnutricin crnica
atendida en los servicios de salud entre los aos 2007 y 2011. Esto se evidencia tambin en 6 de
los 7 los municipios de la muestra, llegando incluso hasta casi un 50% de reduccin en el
municipio de Puna. Los dos municipios de Potos (Betanzos y Puna) son los de mayor reduccin
de la desnutricin crnica en este grupo de edad. En cambio, en el municipio de Tiawanacu las
tasas de desnutricin han aumentado paulatinamente desde el ao 2008 llegando a subir en
aproximadamente el 80% (ver Apndice D).
Llaman la atencin los datos del municipio de Loreto, ya que hay mucha variacin de ao a ao y
10
Los datos a nivel municipal pueden ser consultados en el archivo completo con datos desagregados por municipio.
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Informe finale
20 de Marzo de 2013
en que el ao o 2010, la desnutricin subi a niveles muy elevados, lo que sugerira problemas de
registro en el SNIS.
Es importante tener en cuenta que la informacin que se reporta a travs del SNIS corresponde a
casos atendidos en el servicio de salud y son ms elevados (porcentajes) que lo reportado por las
ENDSAs, las cuales estiman los verdaderos niveles de prevalencia a partir de una muestra
representativa de la poblacin, y no solo de aquella que acude a los servicios de salud (que es lo
registrado por el SNIS). Por lo tanto la siguiente ENDSA, o una nueva encuesta nutricional,
ofreceran un resultado ms preciso que permitira evaluar el verdadero impacto del PMDC.
Tomando en cuenta lo anterior, no es posible determinar aun si la meta nacional del programa
(llegar a 16% en menores de 2 aos en el 2011, de 32% en el 2007) se ha cumplido plenamente,
pues la meta definida se refiere a la prevalencia de desnutricin, lo cual requiere de una encuesta
nacional. Sin embargo analizando la evolucin favorable de los indicadores de desnutricin en
servicios, podemos asumir11 que s hay una reduccin importante de los niveles de desnutricin
en el pas teniendo en cuenta la evolucin de los indicadores de desnutricin en los servicios de
salud.
Percepcin de las personas contactadas sobre el avance en la reduccin de la desnutricin en
nios/ nias menores de 2 aos
Como puede verse en el Apndice E (sntesis de los talleres) hay una percepcin generalizada que
ha habido una reduccin en la desnutricin crnica en este grupo de edad. As mismo el personal
del CT-CONAN, de la Unidades de Nutricin y de Servicios de Salud del MSD manifiesta que se
est disminuyendo la desnutricin crnica gracias al monitoreo constante a los nios que llegan a
los servicios de salud con desnutricin leve o moderada.
El equipo evaluador ha podido constatar que se lleva un registro en las UNIs de los nios con
desnutricin, la evolucin de aquellos y el tratamiento que se les administra. Este registro muchas
veces esta en las paredes de las UNIs con el nombre de los nios y la fecha de su siguiente
control. Si el nio no llega al servicio de salud, en coordinacin con las ONGs o en las visitas
multi-programaticas se busca al nio en la comunidad. Tambin manifiestan que las diarreas han
disminuido considerablemente y que esto se debe a la vacuna contra el rotavirus, pero tambin a
las charlas de higiene y alimentacin que se den a las madres.
A nivel de la comunidad, especficamente de las madres de nios menores de 5 aos que
participaron en grupos focales, hay una percepcin de que los nios estn mejorando su nutricin
y de que ya no se enferman tanto con diarrea. Reportan no conocer de manera cercana casos de
muertes infantiles. Si bien hay una percepcin generalizada de que se ha reducido la desnutricin
crnica de manera significativa, las personas entrevistadas y participantes de talleres tambin
concuerdan en que los resultados logrados an estn por debajo de lo esperado.
Las personas que asistieron a los talleres perciben que las metas del programa fueron muy
ambiciosas, posiblemente no se consensuaron los mismos con los involucrados directos; y que
no se logr una reduccin efectiva de la desnutricin crnica. "
El no haber alcanzado la meta de desnutricin crnica ha sido uno de los resultados no logrados
que mayor puntaje ha recibido por los participantes de los talleres.
11
Los datos si muestran una reduccin, pero corresponden a la desnutricin en servicio (SNIS), y la meta est basada en la
ENDSA; por tanto es presumible que la prevalencia tambin ha disminuido.
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Informe finale
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5.2.2
Fuente: SNIS
En los municipios de la muestra, excepto en Tiawanacu, se puede observar que habra disminuido
significativamente la desnutricin. Este resultado indica que a nivel general los municipios
priorizados estaran bajando significativamente los indicadores de desnutricin, aunque existen
municipios donde esta disminucin no es tan marcada o incluso estn subiendo sus tasas como en
el municipio de Tiawanacu y donde el programa debe analizar los datos y ver si corresponde
hacer alguna medida especifica.
Percepcin de las personas contactadas sobre el avance en la reduccin de los indicadores.
Hay una percepcin general de que se ha bajado la desnutricin en este grupo de menores de 5
aos, pero que no se habra disminuido en la misma proporcin que en el grupo del menor de dos
aos, porque el programa no ha priorizado a este grupo.
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20 de Marzo de 2013
5.2.3
5.2.4
Figura 5 : Desnutricin aguda segn severidad, grupo de edad y sexo. Bolivia 20072011. (Porcentaje de atenciones a nios con desnutricin)
Menores de 2 aos
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Menores de 5 aos
Fuente: SNIS
Este comportamiento se observa por departamentos, pues casi todos presentan un descenso en los
porcentajes de desnutricin infantil. Solo Pando muestra un incremento progresivo en casi todas
las categoras y grupos de edad entre 2008 y el 2011 (Figura 6). Potos tambin presenta un
incremento en los ltimos 3 aos. En Oruro se aprecia un comportamiento irregular sin una clara
tendencia de este indicador.
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Moderada
Severa
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Fuente: SNIS
No PMDC: No priorizados por el Programa Multisectorial de Desnutricin Cero
Si PMDC: Priorizados por el Programa Multisectorial de Desnutricin Cero
12
Este es un resultado por una encuesta poblacional, por lo que no es comparable con el porcentaje de atenciones a nios
desnutridos registrado en los servicios de salud.
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Informe finale
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Sin embargo debe tenerse en cuenta que este sistema incluye solo aquellos nios que se registran
para acceder al beneficio del Bono, por lo que las estimaciones basadas en este registro podran
estar subestimadas debido a esa limitacin. Por otro lado, solo estn disponibles cifras para los
aos 2010 y 2011. No obstante se incluyen en este anlisis solo como referencia para contrastar
con lo observado por otras fuentes.
Percepcin de los participantes en talleres y entrevistados
Los participantes del taller nacional consideran que se ha alcanzado la meta programada de
reducir las muertes por desnutricin aguda grave intrahospitalaria. El programa habra llegado a
menos del 5%. Esta mortalidad se habra reducido de 11.6% en el ao 2007 a 4.3%, el 2011.
En las entrevistas con el personal del CT-CONAN, UNICEF, personal salud de los servicios de
atencin al desnutrido grave y con el personal de las UNIs, consideran que ha habido una
importante reduccin de la letalidad por desnutricin grave. Fue instrumental el apoyo de
UNICEF para la elaboracin de normas de atencin al desnutrido grave o severo y en equipar las
salas de atencin del desnutrido. Consideran que tambin ha habido una reduccin de la
desnutricin aguda.
El personal de los SEDES considera que se ha disminuido las diarreas en los municipios
priorizados y la desnutricin aguda en nios menores de 2 aos.
Sin embargo, el personal est consciente de que an falta reducir significativamente los
indicadores de desnutricin aguda
Las seoras en los grupos focales manifiestan que ya sus nios no se enferman con diarrea como
antes, ahora ocurre muy rara vez.
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5.3.2
13
La informacin relacionada con lactancia materna ha dejado de registrarse en el SNIS a partir del 2008, pues solo se pudo
obtener un dato para el ao 2007.
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De acuerdo con los datos del SNIS, la administracin de micronutrientes puede decirse que
algunos indicadores presentan resultados favorables mientras otros no han logrado una mejora
entre los aos 2007 y 2011. Por ejemplo la administracin de hierro a embarazadas muestra un
aumento progresivo de las coberturas entre el 2007 y el 2011, mientras que la administracin de
los micronutrientes a purperas (hierro y vitamina A) no presenta el mismo comportamiento
durante todo el periodo que se analiza (2007-2011).
Por su parte en los nios/nias el mejor resultado lo refleja la administracin de vitamina A a
nios/as menores de 1 ao, mientras que los mayores de 1 ao presentan una disminucin de las
coberturas, tanto la primera como la segunda dosis. La administracin de hierro en nios/as
tampoco muestra avances en el periodo14.
El SNIS an no registra el nmero de diarreas tratadas con Zinc y no se pudo hacer una
evaluacin de este resultado.
Los datos correspondientes al suministro del Nutribebe y de lactancia materna exclusiva (LME)
son inconsistentes y no permiten determinar claramente el comportamiento de estos indicadores.
Con relacin a la LME, solo se registran datos para el ao 2007. En el caso del Nutribebe las
estimaciones aportan cifras muy por encima del 100%, lo que puede ser debido a errores en los
denominadores pues en este caso se utilizan las proyecciones del INE para los grupos de 6 a 24
meses, lo que no coincide con el nmero real de nios en las regiones.
14
El SNIS no reporta cobertura de chispitas sino de los micronutrientes desagregados (Hierro y Vit A).
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Fuente: SNIS
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Aumentaron cobertura
(%)
No.
Municipios
Emb. Fe
Puerp. Fe
Nino 6m-2a Fe
2a - 5a Fe
Puerp. Vit A
6-11m Vit. A
1 a 5a 1ra Vit. A
1 a 5a 2da Vit. A
*El porcentaje indica
80
61
96
62
62
70
46
39
Redujeron cobertura
(%)
Aumentaron
cobertura (%)
Redujeron cobertura
(%)
No.
Municipios
No.
Municipios
No.
Municipios
48.2
36.7
57.8
37.3
37.3
42.2
27.7
23.5
84
101
68
102
100
89
119
126
50.6
60.8
41.0
61.4
60.2
53.6
71.7
75.9
112
107
119
110
101
129
99
74
65.5
62.6
69.6
64.3
59.1
75.4
57.9
43.3
51
52
45
53
60
35
64
89
29.8
30.4
26.3
31.0
35.1
20.5
37.4
52.0
Por indicador, los resultados revelan que para los relacionados con las mujeres
embarazadas/purperas ms del 50% de los municipios PMDC disminuyen sus coberturas en el
2011 comparado con el 2007. En los indicadores relacionados con nios, la proporcin de
municipios que reducen las coberturas es an ms altas, sobre todo en los de nios menores de 2
aos (Tabla 6).
Por el contrario en los municipios no PMDC, la proporcin de municipios que aumentan sus
niveles de coberturas es en general ms alta que en los priorizados por el Programa, excepto para
la administracin de Vitamina A en nios mayores de 1 ao. Esto podra deberse a que una gran
parte de los municipios priorizados son de menor poblacin, rurales, de difcil acceso y tienen
ms dificultades para asegurar la logstica del programa; adems de los problemas de
desabastecimiento a nivel nacional.
Percepcin de las personas contactadas sobre el avance en el consumo de micronutrientes
En los talleres, se reflej la percepcin de que se han incrementado las coberturas de
suplementacin con micronutrientes. En Potos, manifiestan que el consumo de chispitas
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nutricionales15 habra subido de 64.9% en 2008 a 72.3% el 2011, pero hubo un desabastecimiento
en el ao 2009 que hizo caer a este indicador por debajo de 40%.
En las entrevistas grupales con las madres de nios menores de 5 aos que participaron en los
grupos focales), las seoras indican que estn dando a sus hijos e hijas las chispitas, pues ayudan
a combatir la anemia. En su generalidad han respondido bien a las preguntas desde que edad,
cuantas y como se dan las chispitas El equipo evaluador no ha podido constatar que las madres
conozcan de los otros beneficios que aporta el consumo de la chispita. No conocen sobre los otros
compuestos de la chispita (como la vitamina A, el zinc, etc.) ni su utilidad y falta comprensin
sobre la necesidad del consumo continuo de las chispitas.
Si bien hay una percepcin de que se han mejorado las coberturas, en las entrevistas a
profundidad se ha podido evidenciar que hay una percepcin de que las coberturas de
micronutrientes no son ptimas. Hay todava importantes problemas de suministro,
abastecimiento y distribucin.
En los talleres, los participantes identificaron que no se alcanzaron las metas propuestas de
coberturas de micronutrientes:
15
Concentrado nutricional en polvo que contiene una mezcla de Vit A, Vit C, Ac. Flico hierro y zinc. Comenz a
suministrarse a partir del ao 2006 como parte de las intervenciones del Programa Nacional de Nutricin en Bolivia.
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70% de las madres habran recibido Nutribebe pero que solo un 58% lo estaran dando a sus
bebes.
Percepcin de las personas contactadas sobre el avance en el consumo de Nutribebe
La percepcin es que el consumo de Nutribebe va en incremento paulatino. Los miembros del
COMAN se sienten orgullosos de estar contribuyendo con este producto y manifiestan su total
compromiso con continuar la compra del Nutribebe para los nios del municipio.
Las seoras de los grupos focales manifiestan que el Nutribebe o la leche como a veces ellas lo
llaman es un alimento que les gusta mucho a sus hijos y quisieran darlo tambin a su hijos
mayores de 2 aos. Incluso algunas seoras indican que ya sus hijos no reciben por tener ms de
dos aos, pero ellos reclaman y las mamas han comprado este producto en el mercado (reportan
que en el mercado compran a Bs 12 y que el municipio lo compra a Bs 22).
El reporte de las seoras de haber encontrado Nutribebe vendindose en los mercados es
preocupante ya que el Nutribebe es un producto que solo se entrega en el servicio de salud y
sugiere que algunas seoras lo han vendido y no todas lo han dado a sus nios. Nuevamente este
es un dato importante para que el programa haga seguimiento y busque medidas de mitigacin.
Saben que este producto sirve para prevenir la desnutricin y anemia y para que los
nios crezcan ms fuertes y no se enfermen indican que a veces no hay este producto en
los servicios de salud, y tienen que reclamar.
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5.5.1
b)
c)
d)
e)
Indicador
Municipios priorizados que cuentan con una Unidad de
Nutricin Integral (UNI) y cumplen los estndares de calidad
definidos por el MSD.
Establecimientos de salud de primer nivel que brindan atencin
integral al menor de 5 aos de acuerdo a estndares de AIEPINUT
Nios/as menores de dos aos diagnosticados con talla baja que
reciben zinc.
Hospitales Materno Infantiles que cumplen con los 11 pasos de
la iniciativa Hospitales Amigos de la madre y el nio/nia
Letalidad en nios y nias menores de 5 aos con desnutricin
aguda severa atendidos en hospitales de referencia.
Ejecucin al 2011
84%
62%
41%
40%
4.8%
De acuerdo al reporte del PMDC, los datos arriba mencionados serian los datos logrados hasta el
ao 2011. En este aspecto en los informes del PMDC se ve el constante monitoreo de estos
indicadores por las Unidades de Servicio de Salud y por la Unidad de Nutricin.
El reporte del PMDC de que la estrategia de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de
la infancia y nutricin (AIEPI-NUT) esta implementada solamente en el 62% de los municipios,
coincide con lo expresado en los talleres nacionales y departamentales como uno de los resultados
no alcanzados por el PMDC y que tambin hace falta reforzar al AIEPI-NUT Comunitario ya que
hay comunidades donde los agentes comunitarios de salud (ACS) no estn activos, no realizan
visita domiciliarias de pesquisa de desnutricin crnica y aguda y que el material educativo es
costoso y si no lo proveen las ONGs el servicio no puede proveer este material a los ACS.
En las visitas a los municipios, el equipo evaluador ha constatado que el personal de salud ha
recibido estos CD interactivos y que reportan su uso en capacitaciones a distancia, adems de
haber recibido capacitaciones por el nivel central y departamental.
Un logro que es importante mencionar es la institucionalizacin de las UNIs, que a su vez es un
logro percibido por el personal del PMDC a nivel nacional y departamental. En todas las UNIs
visitadas el personal estaba integrado al personal de salud municipal y realizaban acciones
conjuntas y coordinadas bajo la responsabilidad del/de la Jefe Mdico. As mismo todas las UNIs
visitadas estaban en funcionamiento y realizaban seguimiento a los nios desnutridos y charlas
educativas a las madres de los nios menores de 5 aos en los ambientes de las UNIs y en las
comunidades de acuerdo a programacin mensual.
5.5.2
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agua y saneamiento, educacin, etc., y esto ha apoyado a que haya un empoderamiento de los
municipios.
Los COMANes estn realizando intervenciones para modificar las determinantes de salud: agua,
saneamiento bsico, produccin y seguridad alimentaria a travs del incentivo municipal.
Municipios
4
Agropecuario
Agua y saneamiento
Salud (Educacin)
Transformacin (planta procesadora de
derivados lcteos)
TOTAL
C.A.C. International
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1
1
1
Municipios.
Yamparaez, Zudanez
Puna, Tiawanacu
Betanzos
Loreto
Laja
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A nivel de eficiencia
En las visitas de campo, y en las entrevistas con el equipo del COMAN, el equipo de evaluacin
ha recibido informacin de que todos los municipios, habran recibido el primer desembolso y
estaran en fase de ejecucin o finalizacin de sus proyectos.
La limitante consiste en el seguimiento de los proyectos de IM por el PMDC. No se ha previsto
un mecanismo involucrando a los SEDES por ejemplo para hacer el monitoreo de los Incentivos
Municipales a nivel de resultados alcanzados o de manejo financiero. Existe el riesgo de que baje
la motivacin de los municipios si tarda el segundo desembolso y si no se prev una continuacin
del financiamiento de los IM.
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Hasta el ao 2011, 127 municipios han recibido el primer desembolso de los 164 que
postularon (Tabla 10).
Tabla 9 : Incentivo municipal: avance en las operaciones
Operacin
2010
2011
TOTAL
108
56
164
Requisitos cumplidos
Firma convenio
64
16
86
112
150
128
1er Desembolso
Postulaciones 2do desembolso
16
0
111
7
127
7
Municipios
60
28
13
9
2
112
Total Bs.
21.000.000
9.800.000
4.550.000
3.150.000
700.000
39.200.000
%
53,5%
25,0%
11,6%
8,5%
1,85%
100.0%
Como puede observarse en los datos y en el Apndice E hay municipios que han subido su
prevalencia de desnutricin crnica.
El equipo evaluador concuerda con las observaciones de la misin Blgica (Caso de los Cobos &
Taylor, Diciembre 2010) de que se debe condicionar el segundo desembolso a la mejora de uno o
dos indicadores claves y sugerimos por tanto medir el comportamiento de los indicadores de
desnutricin para un siguiente desembolso.
5.5.4
16
17
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6 Eficiencia
6.1 Los mecanismos de gestin del PMDC
La gestin del PMDC, se encuentra descrita en la Resolucin Ministerial 10/20, donde se otorga
al Comit Tcnico del Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin (CT-CONAN) la
responsabilidad de coordinar, supervisar, evaluar y apoyar tcnicamente a las unidades e
instancias responsables de la ejecucin del Plan Estratgico 2007-2011 del Programa Sectorial
(salud) de Desnutricin Cero a nivel nacional, departamental y municipal.
El CT- CONAN deba constituirse como una instancia de coordinacin especializada y no una
unidad ejecutora como tal. La administracin financiera de los recursos asignados al PMDC
estara a cargo de la Direccin Administrativa del MSD a travs de la Unidad de Cooperacin
Financiera (UCOFI) y posteriormente de la Unidad de Gestin de Proyectos (UGESPRO).
61
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Al final de 2011, 91,4% de los municipios haban cumplido con los requisitos para acceder al IM,
de los cuales 78% haban firmado el convenio y recibido el primer desembolso. Los 127
municipios que accedieron al primer desembolso recibieron un total de Bs. 35.6 millones en todo
el proceso de implementacin del IM (16 en 2010 y 111 en 2011).
Material educativo y de promocin
EL PMDC entrego mucho material educativo y de promocin El material educativo entregado a
los servicios de salud y a los beneficiarios ha sido visto como un factor de eficiencia del PMDC
y muchas de las personas entrevistadas mencionaron la importancia de continuar recibiendo este
material.
Incentivo Municipal
El esquema de incentivos municipales ejemplifica las maneras eficaces de crear sensibilizacin.
El programa de Incentivo Municipal est considerado como un medio para simultneamente
premiar a las municipalidades que han progresado con la implementacin del PMDC,
permitiendo aprovechar el impulso para intensificar la apropiacin e institucionalizacin del
PMDC en los gobiernos sub nacionales en sincrona con el PMDC y permitiendo el control local
de los recursos
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UGESPRO tiene poco personal calificado y su equipo est bastante reducido. Con la presencia de
la UGESPRO, hay ms controles, pero no hubo ms eficiencia en la ejecucin de fondos.
Por otro lado, hay que sealar la dbil capacidad administrativa de la Unidades del MSD y la falta
de conocimiento de los procesos administrativos que alarga los procesos de aprobacin por la
UGESPRO ya que devuelve a la Unidad implementadora las solicitudes que presentan fallas.
Tambin, se nota la dbil capacidad de planificacin de las Unidades del MSD, que presentan sus
solicitudes al ltimo momento, sin tomar en cuenta el tiempo requerido por los numerosos pasos
administrativos.
El PMDC no ha contribuido a fortalecer la capacidad de gestin del MSD: las Unidades del MSD
no han fortalecido su capacidad de gestin, lo que atras la aprobacin de los fondos de MI
Canad que transitaban por la Unidad de Nutricin del MSD.
Debilidades de los mecanismos de coordinacin entre los implementadores del PMDC
Si bien existan mecanismos formales de coordinacin en el Reglamento Especfico de
Administracin del Fondo Canasta: el Comit Interinstitucional deba reunirse tres veces al ao.
En la prctica, hubo reuniones conjuntas entre los donantes del Fondo Canasta y el CT-CONAN ,
pero pocas reuniones tcnicas entre los diferentes implementadores del PMDC, MI, UNICEF y
Fondo Canasta, Direcciones y Unidades del MSD.
No hubo espacios de reflexin tcnica entre todos los implementadores del PMDC ni mecanismos
claros de comunicacin, coordinacin entre los diferentes implementadores del PMDC.
Se nota la ausencia desde un inicio de un modelo de gestin nico con indicadores especficos
para los diferentes socios del programa PMDC (MSD, CT-CONAN, CODANes (nivel
departamental), COMANes (nivel municipal), otros ministerios, Fondo Canasta, MI, UNICEF,
PID0, ONGs, etc.) Sin embargo hay que aclarar que se ha realizado recientemente se han
realizado esfuerzos a nivel nacional y departamental para contar con marco lgicos y marcos de
medicin de rendimiento, pero estos documentos no fueron implementados en los periodos objeto
de la evaluacin (2007-2011).
El informe de gestin del CT-CONAN para 2009 indica que se ha hecho evidente la ausencia de
una estrategia de canales de comunicacin, coordinacin y promocin de las actividades del CTCONAN, disminuyendo la fortaleza de sus acciones y poniendo en riesgo el apoyo al programa.18
Monitoreo, seguimiento y evaluacin
Los mecanismos de monitoreo y evaluacin eran mnimos lo que no ha facilitado la
visualizacin de los xitos, la rendicin de cuentas por parte de los interlocutores y la
generacin de discusiones estratgicas entre los donantes y los actores nacionales.
Los procesos de seguimiento, monitoreo y evaluacin del PMDC son percibidos como una
debilidad. Los indicadores actuales se enfocan en la salud y las medidas para la evaluacin
multisectorial del PMDC an no se han establecido. El PMDC necesita indicadores claros,
monitoreo y evaluacin sistemticas e informacin sobre resultados.
18
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La evaluacin de medio trmino (EMT) prevista para el 2010 arranc en Octubre de 2011 y la
auditoria de 2010 fue entregada en septiembre 2012. La EMT tiene como objetivo identificar el
efecto del PMDC en la salud nutricional de la poblacin objetivo. Sus principales indicadores son
la prevalencia de desnutricin crnica y anemia en nios de 3-48 meses de edad. Se evalan
tambin las principales prcticas de nutricin, alimentacin complementaria y suplementacin
con micronutrientes (vitamina A, hierro, zinc y otros). La metodologa aplicada es "la medicin
del cambio" en las unidades de poblacin de muestra con una seleccin aleatoria. Los resultados
sern comparados con la lnea de base del programa realizado en el ao 2007.
La EMT se encuentra en marcha desde diciembre de 2011, con un retraso global de ms de un
ao. Este retraso, ha sido derivado principalmente de la decisin tomada por el gobierno nacional
para llevar a cabo una evaluacin integrada del PDC, Bono Juana Azurduy y el Programa del
Banco Mundial/APL3. Este proceso complejo ha implicado la participacin del Ministerio
boliviano de Planificacin, Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo. La
coordinacin de esta evaluacin conjunta ha enfrentado muchas dificultades derivadas de poner
en marcha tres procesos de contratacin diferentes.
La auditora de 2009 del PMDC se llev a cabo con gran dificultad debido al difcil acceso a la
informacin dispersa en las distintas unidades de la DGAA dentro del MSD. En cuanto a la
auditoria 2010, la empresa a cargo ha sido seleccionada en diciembre 2011. Esta auditora que
deba ser ms gil, ya que toda la gestin administrativa y financiera est ahora en la UGESPRO
y encontr los mismos problemas de acceso a la informacin que la auditoria 2009.
El informe del CT-CONAN sobre la gestin 2009 haba identificado como una de las limitaciones
para el desarrollo de sus actividades la dificultad de realizar actividades de extensin a la
comunidad por falta de medios de transporte. Esta limitacin sigue vigente en 2012 como varias
otras limitaciones que han sido identificadas en las misiones de seguimiento de los donantes
(incluyendo las misiones de seguimiento de la especialista en salud de ACDI) y del CT-CONAN.
La coordinacin intersectorial: un proceso lento
Durante los primeros aos del PMDC, el proceso para forjar el trabajo conjunto entre los
diferentes ministerios involucrados en el CONAN fue lento. La mayora de las personas y de las
instituciones que participan en el programa son responsables primordialmente por un sector, con
una lnea de gestin, mandatos y prioridades basadas en el sector. Estas prioridades y dinmicas
basadas especficamente en el sector son difciles de dejar de lado temporalmente a favor del
PMDC. Los proyectos y planes del PMDC deben ser consensuados con los nueve ministerios, por
lo que los procesos son por dems tardos. Por otra parte la problemtica de la desnutricin es
considerada todava como un problema de salud, retrasando la adherencia de los diferentes
sectores a las metas y objetivos que aun estn en proceso de consolidacin.
Sin embargo, el flujo ha cambiado y el enfoque multisectorial y coordinado de la programacin
ha crecido entre 2009 y 2011. Desde 2010, el programa aument sus intervenciones en sectores
como educacin, agricultura, agua y saneamiento. Un buen ejemplo es la participacin del CTCONAN en 2011, en la elaboracin de la Ley no. 144 de Revolucin Productiva Agropecuaria
Comunitaria cuyo producto ms importante ha sido la introduccin de la Poltica de Alimentacin
y Nutricin que garantiza que la poblacin boliviana tenga un estado nutricional adecuado,
asegurando el consumo de alimentos variados que cubra los requerimientos nutricionales en todo
el ciclo de vida mediante el establecimiento y fortalecimiento de programas de alimentacin y
nutricin culturalmente apropiados.
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PRESUPUESTADO
Total
DESEMBOLSADO
%
total
2008 - 2009
2009-2010
$5,000,000
26% $500,000
$1,700,000
Blgica
$13,500,000
71%
$3,742,193
France
$400,000
Total
$18,900,000
1,323,000,000 Bs.
2010-20011
$1,700,000
3% $400,000
$900,000
6,300,000Bs
$5,442,193
38,095,350 Bs
$1,700,000
11,900,000 Bs
Como se puede ver en el cuadro de arriba, la contribucin de Canad al Fondo Canasta era de
26% del total. Con el componente de MI Canad y de UNICEF PID0, (fondos no entregados al
fondo Canasta), la contribucin de Canad al PMDC sube a $ 15,550,000.
Segn los informes del CT-CONAN, un 80% de los recursos del PMDC ha sido invertido en el
nivel municipal. De esta manera, se han fortalecido las capacidades institucionales, materiales,
tecnolgicas y de los recursos humanos vinculados al programa mediante las UNIs, Redes de
Salud, Centros de Salud en 114 municipios a los cuales va dirigido el financiamiento del Fondo
Canasta.
Tabla 12 : Desembolsos de Canad para los proyectos de apoyo al PMDC
UNICEF PID-0
2008-2009
2009-2010
2010-2011
2011-2012
Total 2008-2012
2012-2013
2013-2014
TOTAL
6.4.2
6.4.2.1
1,267,592.00
2,735,740.00
996,668.00
5,000,000
MI CANAD
1,464,370.00
1,251,324.00
1,006,823.00
0
3,722,517.00
548,570.00 (planeado)
1,278,913.00 (planeado)
5,500,000
Para fines del 2011, la mayora de los fondos canadienses para el PMDC fueron
desembolsados. Quedando 1, 827, 483 ($) para el componente de MI Canad para las
gestiones 2012-2013 y 2013-2014.
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La participacin de Canad en el Fondo Canasta apoya los principios de una ayuda eficaz. Existe
una buena coordinacin entre los donantes del Fondo Canasta: reuniones peridicas, misiones de
monitoreo, informes compartidos, etc.
Entre uno de los principales limitantes al manejo eficiente de recursos del apoyo Canadiense, ha
sido la ausencia al tiempo de la firma del convenio con Canad de criterios claros sobre metas y
resultados a alcanzar y criterios administrativos para hacer los desembolsos al Fondo Canasta.
CIDA tiene reglas establecidas para los Fondos Canastas incluyendo un cierto grado de control o
de monitoreo de parte del donante considerando que los informes financieros deben reflejar como
los fondos han sido ejecutados.
Los Fondos Canastas son contratos negociados con los donantes y el gobierno.
Implican un cierto grado de control y monitoreo considerando que se espera que el
reporte financiero deba demonstrar como los fondos de la Canasta han sido utilizados.
Est considerado como apoyo presupuestario cuando los fondos estn transferidos en
la cuenta del gobierno beneficiario junto con los recursos locales y que son utilizados
segn las normas y los procedimientos nacionales.19
6.4.2.2
UNICEF (PID0)
Micronutrients Initiative
1919
CIDAs Review of Program-Based Approaches, Synthesis Report, Evaluation Directorate, CIDA, March 2010.
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6.4.3
La norma del Gobierno de Bolivia que exige inscribir los fondos transferidos al Estado en
cuentas nacionales o departamentales es un proceso administrativo muy pesado y lento
que atrasa la aprobacin de los POAs y la realizacin de las actividades previstas en el
POA.
La poca capacidad del MSD (Unidad de nutricin) de administrar los fondos de la
cooperacin aplicando las normas de la DGAF y de UGESPRO crea otro cuello de
botella en el proceso de desembolso de los fondos.
Poca eficiencia del MSD en la transferencia de los fondos de MI Canad dedicados a los
SEDES (departamentos) lo que condujo a la decisin de MI Canad de desarrollar
convenios directos con las Gobernaciones y SEDES a nivel departamental en 2010
No hubo mucho apoyo de parte de Canad (ACDI) para agilizar los procesos
administrativos y financieros con el MSD. Considerando la poca experiencia de MI
Canad en la gestin de proyectos tipo bilateral, hubiera sido importante, que MI
solicitara apoyo a Canad y a Instituciones con experiencia en manejo de recursos
destinados al Estado.
MI no tena una estructura de proyecto, ni la experiencia de implementar proyectos en
Bolivia y menos de transferir recursos al Ministerio de Salud. Un buen porcentaje de los
recursos de MI fueron transferidos al MSD para el equipamiento y contratacin de
recursos humanos para las UNIs lo que ha causado retrasos innecesarios en la ejecuciones
y ha distorsionado su rol de asistencia tcnica
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7 Sostenibilidad
El Apoyo de la Cooperacin Canadiense al PMDC, estaba pensado como un apoyo financiero
(Fondo Canasta) y tcnico (a travs del apoyo de MI y UNICEF) por un periodo de tiempo
relativamente corto, con el propsito de apoyar al Gobierno de Bolivia a arrancar el programa y
lograr unas metas determinadas. El enfoque de la evaluacin sobre la sostenibilidad, es el de
analizar las posibilidades que tiene el PMDC y/o sus diferentes estrategias de lograr su
continuacin en el tiempo, mantener sus logros y actividades una vez que la cooperacin, sobre
todo la canadiense, con sus tres respectivos componentes termine su apoyo.
Con ese entendimiento, se analizaron aspectos para la sostenibilidad financiera, tcnica, y social
de las estrategias de salud y multisectoriales del PMDC.
El PMDC en su informe anual del 2011 incluye una estrategia de sostenibilidad para el PMDC.
Esta estrategia ha sido tomada en cuenta para la elaboracin de esta seccin de la evaluacin.
Sostenibilidad Financiera
Las UNIs han sido el puntal de lanza para generar movimiento y coordinacin de las
estrategias de salud con las estrategias multisectoriales y posicionar al programa a nivel local
(CT-CONAN).
Siendo el puntal de lanza de la estrategia de salud, es importante analizar su sostenibilidad.
Desde el punto de vista financiero, la contratacin del recurso humano para las UNIs es el
principal desafo.
Inicialmente el PMDC, pens que las UNIs estaran conformadas por un equipo
multidisciplinario de profesionales altamente calificados, de por lo menos seis personas, para
enfrentar la problemtica nutricional de la niez y de las embarazadas, y que desempearan un
rol decisivo en la promocin de prcticas nutricionales de alto impacto, prevencin y tratamiento
de la desnutricin en los municipios priorizados. Este equipo deba estar conformado por un/una
mdico general, una nutricionista, una enfermera, una trabajadora social, un/una profesional para
la evaluacin y estimulacin del desarrollo infantil (psiclogo/a o similar) y un/una auxiliar de
enfermera con experiencia en trabajo comunitario.
En la realidad este equipo nunca fue contratado debido al alto costo que demandaba al PMDC y
las UNIs solo contaron en el mejor de los casos con una nutricionista contratada por el PMDC
desde el nivel central, y con el apoyo de una auxiliar de enfermera o de la mdico/medica SAFCI
o del mdico/medica del bono-en algunos municipios- que fueron asignados a las UNIS por el/la
Directora de Salud municipal o el Director del establecimiento de salud.
La contratacin de la nutricionista para las UNIs inicialmente se hizo con fondos de cooperacin
externa ya sea del fondo canasta o de MI, pero nunca llego a contarse con un equipo completo por
el elevado costo financiero y dificultades administrativas.
A la fecha, el objetivo del PMDC ha descartado el poder contar con un equipo multidisciplinario
y su objetivo es que es que las UNIS cuenten por lo menos con una nutricionista. La contratacin
de una sola persona para la UNI se hace ms sostenible y factible.
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Sostenibilidad Tcnica
Como mencionamos en la parte inicial de este captulo, el enfoque de sostenibilidad de esta
evaluacin es de ver si las estrategias del PMDC son sostenibles y no el programa como tal, que
puede o no contar con otra fase. Las estrategias de salud son responsabilidad del MSD. En ese
entendido, el MSD ha logrado incorporar casi todas las estrategias de salud del PMDC en las
actividades cotidianas de los establecimientos de salud y en el enfoque continuo de la atencin. es decir en el continuo de la atencin a todas las etapas de la vida desde la adolescencia, mujer en
edad frtil, mujer en el embarazo, parto y puerperio, recin nacido hasta el nio/nia menor de 5
aos; en el continuo de la atencin desde la comunidad al establecimiento de salud, en el continuo
de las prestaciones de prevencin, promocin, curacin y rehabilitacin.
El MSD ha integrado la UNI al establecimiento de salud, depende de la red de servicios y ya no
es una estructura externa.
Los servicios de salud del pas, estn incorporando la nutricin en las actividades cotidianas del
servicio y son actividades provistas dentro de las normas del AIEPI-NUT.
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servicios de salud deben estar cubiertas por recursos del MSD, de los SEDES y REDES, etc. para
asegurarse su realizacin. A la fecha, las redes trabajan sin recursos, el personal de salud se
desplaza a las comunidades con sus propios recursos o aprovechando de alguna movilidad de la
alcalda, de ONGs o de transporte pblico, pero esto no es sostenible y la planificacin en la
comunidad no puede depender de la mano benevolente de algn transporte.
El CT-CONAN en su estrategia de sostenibilidad del PMDC debe hacer ms esfuerzos para que
todas las actividades de supervisin y monitoreo, extensin de actividades a la comunidad, etc.
estn contempladas en los POAs del Ministerio, de los SEDES, REDES y establecimientos de
salud.
A la fecha, el SVIN-C no se realiza en todos los municipios por que se requiere cubrir los costos
del personal voluntario y su capacitacin para realizar la actividad y contar con personal
voluntario en las comunidades. Esta actividad solo se realiza si el municipio cubre los costos o la
ONG existente. Por otra parte esta vigilancia es solo una vigilancia de algunos conocimientos de
claves de nutricin y alimentacin complementaria por muestreo. Son realizadas por el personal
de la comunidad bajo la supervisin de la responsable de la UNI. Es decir que la responsable de
la UNI es juez y parte de la evaluacin de sus propias tareas. A la fecha esta estrategia es la que
menos rdito ofrece ya que adems los resultados del SVIN-C no son consensuados entre la
Unidad de Servicios, SNIS, Unidad de Nutricin y CT-CONAN para una toma de decisin y para
mejorar la implementacin del PMDC. Pensamos que es ms eficiente invertir los recursos en
ms actividades de promocin, ya que las prcticas y conocimientos sern medidos por el
ENDSA y probablemente por la evaluacin de medio trmino.
La dotacin de las chispitas como una prestacin del SUMI garantiza su sostenibilidad y
continuidad. El trabajo de abogaca de MI y UNICEF, han sin duda contribuido a la
incorporacin de las chispitas en el SUMI. La produccin de las chispitas en Bolivia, es otro
factor que apoya a la sostenibilidad de las chispitas. MI ha jugado un papel importante para el
logro de esta produccin.
Lo mismo debe lograrse para el Nutribebe. La percepcin del personal entrevistado es que la
compra del Nutribebe ser sostenible en el tiempo y lo harn todas las alcaldas del pas.
En los compromisos de gestin de los SEDES (por los cuales los SEDES son evaluados) ahora
incluyen metas para la desnutricin crnica, lo que de alguna manera garantiza que se
mantengan las actividades del PMDC.
7.1.3
Sostenibilidad Social
A la fecha el PMDC no cuenta con informacin de la ENDSA que ahora esta prevista para el
2013, ni de la evaluacin de medio trmino para evaluar el grado de mejora de conocimientos y
cambios de comportamiento en la comunidad. Aunque se cuenta con algunos datos provistos por
el SVIN-C en algunos municipios.
Para lograr la sostenibilidad social son factores fundamentales los de mejorar las practicas de
autocuidado de la salud y nutricin y mejorar suficientemente el conocimiento de la comunidad
sobre salud y autocuidado para que sean transferidas a otros miembros de la familia y la
comunidad. El involucramiento de las mujeres en la toma de decisiones que afectan a la
comunidad, el control social, la participacin comunitaria y la articulacin de la red social con la
red de servicios, son otros aspectos considerados.
Las evaluadoras, en los grupos focales, encontraron que las mujeres conocen algunos de los
beneficios de las chispitas y del Nutribebe, pero an falta profundizar este conocimiento.
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Tambin se observ que la lactancia materna es bien aceptada y generalmente practicada pero no
es exclusiva. Este aspecto ya lo identifico el PMDC en su lnea de base. Es importante que los
servicios hagan nfasis en estos aspectos, sobre todo en sus visitas del personal de salud hacia las
comunidades y en supervisar como se realizan las charlas educativas con la comunidad.
Se ha percibido cambios importantes en las seoras en cuanto al conocimiento de alimentos
nutritivos y su incorporacin en la dieta habitual de la familia. El programa ha dado pasos
importantes en cuanto a mejorar las prcticas en la comunidad, pero este aspecto an requiere de
recursos para su continuidad ya que an la comunidad no puede darle continuidad sin la
contribucin del personal de salud.
Hay avances importantes de la participacin comunitaria en los COMANes y una importante
participacin de mujeres. La comunidad esta empoderada en cuanto al programa y hace presin
a las alcaldas, COMANes y servicios de salud para la disponibilidad de las chispitas y sobre
todo del Nutribebe.
En algunos municipios existen madres agentes comunitarias vigilantes, pesadoras y
consejeras o promotoras o facilitadoras, de proyectos comunitarios anteriores realizados con
ONGs, que ahora estn tambin trabajando con los servicios de salud y son parte de la red
comunitaria articulada a los servicios de salud. Este personal ha sido rescatado y est nuevamente
apoyando a la realizacin de actividades en la comunidad.
Sostenibilidad tcnica
Sostenibilidad del apoyo tcnico de los ministerios miembros del CONAN
Segn el Ministerio de Salud y Deportes, existe un compromiso del estado y principalmente de
los municipios para continuar apoyando la disminucin de la desnutricin. La nutricin vista
desde diferentes aspectos, est siendo tratada por varios ministerios del CONAN y cuenta con
metas de desnutricin.
El programa manifiesta como uno de los ms importantes logros hacia la sostenibilidad de las
actividades multisectoriales, la consolidacin de la Poltica Nacional de Alimentacin y Nutricin
(Ley 144) y que al momento se encuentra en proceso de elaboracin por los ministerios del
CONAN.
As mismo, la nutricin vista desde diferentes aspectos, que han sido y son apoyados por el PID0,
como ser derechos a la alimentacin (Ministerio de Justicia); educacin sobre alimentos nutritivos
y prcticas de higiene (Ministerio de Educacin); produccin de huertos familiares y riego
(Ministerio de Desarrollo Agrcola y Rural), acceso a agua y saneamiento bsico (ministerio de
Medio Ambiente y Agua), estn ahora tratados por varios ministerios del CONAN y cuentan con
metas de desnutricin.
Especficamente, el Ministerio de Media Ambiente y Agua continuara con el proyecto Mi agua
2, para la dotacin de sistemas de agua en las comunidades. El Ministerio de Educacin trabaja en
la incorporacin en el currculo escolar las prcticas claves de nutricin e higiene y tambin
trabaja en la promocin de la alimentacin complementaria del escolar para reducir la anemia y la
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talla baja. El Ministerio de Justicia est trabajando con el derecho a la alimentacin y cuenta con
varios indicadores para medir su impacto en la reduccin de la desnutricin.
Sostenibilidad de las estructuras de gestin y de coordinacin del PMDC
El CONAN conformado por los ministerios es una instancia que continuara de acuerdo a las
polticas y prioridades nacionales pero existe la percepcin de que el CT-CONAN es una
estructura paralela ya que duplica las acciones de algunas instancias del MSD y no se encuentra
dentro la ley orgnica del MSD y por lo tanto no es sostenible ni goza de legalidad.
Para la implementacin del componente multisectorial, el Gobierno de Bolivia y el PMDC han
fortalecido al CONAN (que exista desde el 2003, aunque de manera reducida) y promovido la
creacin de los CODANes y COMANes.
En cambio el CT-CONAN es una estructura nueva creada para implementar el PMDC y como
cualquier estructura de manejo de proyecto o programa que no se encuentra dentro de la ley
orgnica de la estructura del poder ejecutivo es una estructura no sostenible y que solo se
mantendra por el periodo de su proyecto o programa.
Hay la percepcin, en las entrevistas a profundidad, de que la ampliacin de los roles del CTCONAN, cumpliendo roles no solo de coordinacin de actividades multisectoriales, sino tambin
de ejecucin sobre todo actividades de salud, ha fragmentado la estructura de salud y debilitado el
rol de algunas unidades del MSD. Por otra parte al tener contacto directo con los municipios y las
UNIs rompa los niveles de coordinacin intermedios correspondientes, como son las prefecturas
y los SEDES.
El CT-CONAN se ha consolidado como una estructura superior a la cual, las Direcciones de
Promocin y de Servicios de Salud deben mandarles la planificacin de sus actividades para su
aprobacin y los informes para su consolidacin.
Sin embargo, tambin hemos sido informadas por el CT-CONAN que recientemente sus
mandatos se han ampliado con el decreto 1254 y no solo velaran por la nutricin de los nios
menores de 5 aos, sino del continuo de la vida y que tambin su funcionamiento y estructura
dentro del MSD estara ahora respaldada por una ley.
Esto indudablemente dara sostenibilidad al CT-CONAN como estructura, y permitira que reciba
tems del MSD para su funcionamiento. Pero a la fecha solo el cargo de la Coordinacin es
pagado con fondos del TGN. El resto son pagados con fondos de la cooperacin a travs del
Fondo Canasta. La continuacin del personal del CT-CONAN tendra que buscarse de manera
inmediata con recursos estatales, o se corre el riesgo de la perdida de personal tcnico capacitado.
Con la prdida del personal, el CT-CONAN podra tambin perder su liderazgo tcnico. El MSD
tiene que contar con un plan de absorcin de este personal si es que incluso ahora requiere que
cumpla ms funciones.
La continuidad de los CODANes no es obvia, ya que nunca llegaron a funcionar en su
totalidad, ni por un periodo de tiempo largo y que no hay claridad sobre su rol. Esta estructura
de coordinacin, que no se da de manera natural en los departamentos tiende a no ser sostenible
en el tiempo.
Las reuniones de los COMANes estaban motivadas por el incentivo municipal que llegaba al
municipio. Hay preocupacin de que los COMANes no se renan una vez concluidos los
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proyectos con incentivo municipal. Sin embargo todos los COMANes han manifestado su deseo
de continuar reunindose porque, incluso ahora, lo hacen para tratar otros aspectos de la
comunidad. Por otra parte, manifestaron que de alguna manera siempre ha habido a nivel
municipal la coordinacin de varios actores y sectores.
7.2.2
Sostenibilidad financiera
Es de esperarse que una vez concluido el incentivo municipal, los municipios a travs
de otros proyectos como Mi agua y tambin con recursos propios continen
apoyando los huertos familiares, los sistemas de agua, el saneamiento bsico, etc.
El programa consider que el efecto del Incentivo Municipal seria adems de la implementacin
de un Proyecto para reducir la desnutricin, buscar la institucionalidad y sostenibilidad de las
acciones del PMDC
Muchos municipios estn apoyando con presupuesto en sus POAs, no solo actividades de las
estrategias de salud, sino tambin actividades multisectoriales como son: las reuniones del
COMAN, extensin del proyecto del Incentivo Municipal a otras comunidades, contratacin de
tcnicos de desarrollo comunitario (DESCOM), de Estimulacin Temprana, y otras.
Si bien es cierto que para promover la conformacin de los COMANes se requiri la contratacin
de personal (consultores de apoyo tcnico al COMAN, con el presupuesto del Fondo Canasta) y
que muchos COMANes para su funcionamiento contaron con apoyo de UNICEF y ONGs, a la
fecha las reuniones del COMAN estn siendo pagadas con fondos propios del Municipio o con
recursos de los asistentes o incluso se llevan a cabo sin recursos.
Como ya se mencion en la seccin anterior hay otros programas y recursos financieros
importantes en los ministerios para continuar actividades para la seguridad alimentaria y el acceso
a agua, entre otros.
7.2.3
Sostenibilidad social
Hay una participacin de las organizaciones comunitarias y organizaciones sociales en los
COMANes y en el CONAN, asegurando as en cierta medida, la continuidad de las acciones de
nutricin.
Las evaluadoras han podido comprobar que otras comunidades quieren tambin ser beneficiadas
con proyectos similares al del Incentivo Municipal y ponen presin en las alcaldas municipales
para tener el mismo beneficio.
No se ha medido aun el impacto del conocimiento sobre prcticas claves de higiene, saneamiento
bsico y practicas alimentarias. Se espera que la siguiente ENDSA o la evaluacin de medio
trmino puedan aportar con informacin sobre este aspecto. En los grupos focales las seoras
manifiestan que hay menos diarreas en sus nios debido a sus prcticas mejoradas de higiene.
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8 Temas transversales
8.1 Equidad de gnero
Equidad de gnero: no fue una estrategia priorizada por el PMDC
El PMDC se enfoc en nios menores de cinco aos con nfasis en menores de dos aos, mujeres
embarazadas y lactantes en municipios de mayor vulnerabilidad. Se buscaba compensar las
desigualdades existentes en relacin a la reduccin de la desnutricin, el acceso a oportunidades,
la participacin y el igual disfrute de beneficios.
En la prctica, el PMDC no tena una estrategia especfica en equidad de gnero (ver tabla 13)
aunque cuenta con indicadores de desnutricin en nios/nias desagregados por sexo. Si bien La
ENDSA 2008 mostro una anemia importante (40%) en mujeres en edad frtil del rea rural, el
PMDC no hizo un anlisis previo sobre la situacin nutricional de la mujer en comparacin con la
situacin nutricional de los hombres y la necesidad de reforzar la alimentacin de las mujeres
considerando el riesgo obsttrico de las mujeres desnutridas. Tampoco se hizo un anlisis
nutricional de las adolescentes, ni mujeres en edad frtil, que forman un grupo meta clave a nivel
de los indicadores de anemia (hambre oculta).
La equidad de gnero no fue identificada como una estrategia priorizada para lograr los resultados
del PMDC. Las estrategias de salud del PMDC estn, a excepcin de la suplementacin con
sulfato ferroso, dirigidas a los nios/nias y consideraban las madres como responsables de la
salud nutricional de sus nios/as y no tanto como beneficiaras directas del programa.
MI Canad y UNICEF PID0 tampoco tenan una estrategia de equidad de gnero aunque tanto
UNICEF como MI Canad se preocuparon de incluir a las mujeres y a los hombres en sus
actividades. Hubo un anlisis de los informes de MI Canad y de UNICEF PID0 por la
especialista en salud de la Unidad de Apoyo a la Cooperacin Canadiense y se formularon
recomendaciones para tomar en cuenta la equidad de gnero en el programa. Pero, no se tomaron
acciones especficas en equidad de gnero. MI Canad tenia recursos en su presupuesto para
emplear una especialista en equidad de gnero pero la contratacin no se pudo realizar, por
declararse las convocatorias desiertas.
El PMDC abarca las tres prioridades de la estrategia canadiense en equidad de gnero
En relacin a la estrategia de la cooperacin canadiense en trminos de equidad de gnero, el
PMDC abarca las tres prioridades de la estrategia canadiense: mejoramiento del acceso de
mujeres a los bienes y servicios (servicios de salud nutricional), mejoramiento de la participacin
de las mujeres en los procesos de decisin (participacin de las mujeres en los COMANes a nivel
local) y mejoramiento del respeto a los derechos de la mujer (Vase Tabla 13)
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Integrado en el
PMDC
EG y recursos y
beneficios
EG y participacin de
los mujeres
Integrado en el
PMDC
Parcialmente
integrado en el
PMDC
No
EG como punto de
inversin
EG y anlisis de
riesgos
Participacin de las
mujeres en la
planificacin
Identificacin de
resultados especficos
en EG
Incorporacin de EG
en los resultados
Incorporacin de EG
en los indicadores
No
Si a nivel nacional
(CT-CONAN)
No
Reporte sobre EG en
los informes de
gestin de la ACDI
Parcialmente (mujeres
embarazadas)
No
Si
El SNIS reporta la
desnutricin crnica
y aguda desagregada
por sexo.
Tanto en el CT-CONAN como en el MSD (Unidad de Nutricin) las mujeres ocupan puestos
a nivel de la direccin, de la coordinacin y del personal tcnico.
La mayora de las UNIs estn coordinadas por nutricionistas (mujeres) o enfermeras.
En los servicios de salud, las mujeres ocupan la mayora de los puestos.
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El Programa necesita una estrategia de gnero con una lnea educativa y de comunicacin.
No se ha visualizado el tema de la mujer, ms bien se ha estereotipado el rol de la mujer y no
se ha promovido el rol de los hombres en el cuidado de los nios.
El programa tiene un enfoque de gnero pero no se enfatiza con relevancia.
Poca incorporacin de los hombres y su responsabilidad en la nutricin (esto en los temas
de sensibilizacin y capacitacin, comunicacin).
Los informes del CT-CONAN incluyen un captulo sobre las acciones de equidad de gnero pero
como no exista una estrategia especfica o indicadores en equidad de gnero, los informes se
enfocan ms en descripciones de las actividades que en resultados alcanzados o avances del
programa en trminos de equidad de gnero.
La metodologa de Gestin por Resultados que guio la revisin del marco lgico del PMDC en
2011, determino que se visibilicen ambos sexos en la redaccin de los resultados, indicadores y
actividades.
8.3 Gobernanza
El rol del MSD has sido debilitado en la implementacin del PMDC
A nivel de gobernanza, el PMDC ha fortalecido el liderazgo del CT-CONAN en la
implementacin de las estrategias para reducir la desnutricin a nivel de todo el pas. En cambio,
las estructuras del MSD (Unidad de Planificacin, Unidad de Nutricin y Unidad de Servicios) no
lograron posicionarse de manera fuerte en la implementacin del PMDC, lo que puede ser
considerado como una de las debilidades del PMDC a nivel de gobernanza.
Tampoco se han consolidado las estructuras responsables de salud a nivel departamental (SEDES
y Redes de Salud) que no tenan un rol muy claro acompaado de recursos financieros y tcnicos
para cumplir con su responsabilidad de monitoreo y seguimiento de las acciones del PMDC a
nivel de los municipios, a travs de las Redes de Salud.
Los SEDES y Redes de Salud tienen un rol importante para asegurar una buena gobernanza del
programa a nivel departamental. Su ausencia en los primeros aos de implementacin del PMDC
constituyo una debilidad del programa, particularmente a nivel de seguimiento. A partir de 2011,
el PMDC empez a desarrollar estrategias para transferir fondos directamente a las gobernaciones
y a los SEDES de manera a consolidar sus roles en el seguimiento de los indicadores del PMDC.
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El nuevo marco lgico del PMDC elaborado con el apoyo financiero de Canad comprende dos
niveles de planificacin, un Marco Lgico (ML) Nacional, y nueve ML Departamentales. As, el
rol del MSD y del CT-CONAN, se inscribe ahora ms en el mbito normativo, de generacin de
polticas pblicas21, canalizacin de recursos, articulacin de acciones multisectoriales y, sobre
todo de seguimiento y evaluacin de las intervenciones realizadas por las instancias de ejecucin
del Programa, generando acciones correctivas o de apoyo donde se vea necesario.
En el nivel departamental, el rol esperado de los actores institucionales es el de gestionar el
PMDC, siempre de manera participativa con los actores sociales e institucionales municipales.
Con el propsito de implementar el ML, el PMDC transferir fondos a las Gobernaciones y los
SEDES, para que estas instancias tambin destinen recursos de contraparte y se desarrollen
proyectos inscritos en los planes acordados, como ser el ML Departamental del PMDC.
El xito real multisectorial del PDMC radica en el mbito municipal y de las comunidades
mismas. Los Gobiernos municipales al ser los directos beneficiarios de las intervenciones, se
espera que asuman los roles que les competen y desarrollen acciones e iniciativas para alcanzar
los resultados intermedios e inmediatos del Programa de acuerdo a sus realidades y necesidades.
Gobernanza: un eje transversal de los programas en salud materno-infantil
La Estrategia de Muskoka promovida por el Primer Ministro de Canad enfatiza la importancia
de integrar la gobernanza como un eje transversal para disminuir los riesgos programticos en los
sistemas de salud apoyando al desarrollo de una mejor informacin para lograr mejores
resultados, mayor seguimiento a los recursos financieros destinados a la salud de las mujeres y
nios/as y mejor monitoreo de los resultados y recursos a nivel nacional y global.
El PMDC ha contribuido a mejorar el sistema nacional de informacin de salud del MSD (SNIS)
en cuanto a la medicin y el monitoreo de los indicadores de desnutricin y a la desagregacin
por sexo de los indicadores. Adicionalmente, con el nuevo software del SNIS de atencin
primaria SOAPS- se podr individualizar la informacin y poder hacer un seguimiento a la nia,
o nio identificado. Los actores de nivel nacional y departamental y municipal tienen
herramientas para analizar los datos de desnutricin y tomar decisiones sobre las acciones que
hay que emprender para lograr los resultados vinculados a las diferentes estrategias del programa,
queda pendiente el anlisis de nutricin en los CAIs departamentales y municipales
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9.1 Apropiacin
El liderazgo del PMDC est en las manos de los actores nacionales
El PMDC es un programa del Estado Boliviano liderado por el Presidente de Bolivia y
involucrando la participacin de nueve ministros en su implementacin. La creacin de un Fondo
Canasta para financiar parte de la realizacin del PMDC ilustra la voluntad tanto del Gobierno de
Bolivia como de los donantes (Canad, Blgica y Francia) de reconocer el liderazgo del Gobierno
Boliviano en la temtica de la desnutricin.
El nivel de apropiacin del PMDC por los actores nacionales es muy elevado, especialmente a
nivel nacional en el CT-CONAN y el MSD (Unidad de Nutricin y Unidad de Servicios) que
cuentan con un equipo tcnico capacitado. A nivel municipal, existe tambin una fuerte
apropiacin del programa por los actores (conformacin del COMAN, compra de Nutribb,
proyecto de Incentivo, Municipal). En cambio, los actores de nivel departamental todava no se
han apropiado del programa y no han podido jugar el papel que les corresponde a nivel de
seguimiento y monitoreo. La estructura vertical del PMDC (desde el nivel nacional directamente
hacia el nivel municipal) no ha facilitado la apropiacin del programa por los actores a nivel
departamental.
9.2 Alineamiento
Alineamiento de los varios donantes con las polticas del Gobierno Boliviano
El PMDC es un buen ejemplo de alineamiento de los varios donantes (cooperacin bilateral,
cooperacin multilateral, ONGs) con las polticas del Gobierno Boliviano, las prioridades, los
objetivos y la programacin del PMDC. Una gran parte del apoyo financiero y tcnico de los
donantes, incluyendo a Canad, se hizo a travs de las estructuras y no creando cada agencia una
estructura de proyecto. Eso fue tambin el caso con el programa Ventana ISAN de la
Cooperacin espaola que involucraba a seis agencias de las Naciones Unidas en la realizacin de
proyectos vinculados a los determinantes de la salud y a la seguridad alimentaria, en el marco del
PMDC. Las agencias de cooperacin se alinearon con las prioridades y programas de Bolivia
proporcionando apoyo tcnico y financiero a las prioridades nacionales.
Los ODM ofrecieron una plataforma para el alineamiento.
9.3 Armonizacin
Armonizacin de los procesos y trabajo conjunto de todos los actores
El PMDC ha creado un espacio facilitando la armonizacin entre los donantes para la
implementacin de acciones identificadas por los mismos actores tanto a nivel nacional como a
nivel municipal. En vez de liderar, una responsabilidad del gobierno, las agencias y las ONGs
apoyaron los planes y objetivos de las municipalidades y departamentos al lugar de realizar las
actividades conforme a su propia programacin. El PMDC puede ser considerado como uno de
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los nicos programas en el cual trabajaron de forma conjunta todas las agencias multilaterales, las
agencias bilaterales de cooperacin y las ONGs, armonizando su apoyo para que el pas logre
alcanzar los resultados previstos en cuanto a la reduccin de la desnutricin.
En cuanto a los procesos administrativos, el PMDC ofreca una plataforma para armonizar estos
procesos principalmente a travs del Fondo Canasta, aunque aun hace falta una plataforma de
coordinacin tcnica.
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1. Las estrategias de salud, a excepcin del SVINC, estn hacindose sostenibles al estar
integradas en la red de servicios, en la prestacin de los servicios de salud a travs del SUMI
y en la estrategia de la atencin al continuo de la vida.
2. Las estrategias multisectoriales cuentan con recursos de otros ministerios para su continuidad.
Pero, todava falta apropiacin de parte de las gobernaciones para dar recursos a los SEDES
para el monitoreo y supervisin de las actividades del PMDC y para los tems del personal de
la UNIs.
3. La sostenibilidad de las estructuras de coordinacin (CT-CONAN, CODAN y en menor
grado el COMAN) es menos evidente, ya que se ha requerido la contratacin de muchos
recursos humanos, lo que hace difcil la sostenibilidad de los mismos.
4. La sostenibilidad de estas estructuras multisectoriales depende en gran parte de la voluntad de
los diferentes Ministerios y municipios de seguir trabajando en forma concertada para incidir
en los determinantes de la salud y la desnutricin. Depende tambin de la disponibilidad de
recursos tcnicos y financieros que apoyen el desarrollo de proyectos concretos (como fue el
Incentivo Municipal) que permiti movilizar a los actores en un objetivo comn.
5. Los otros programas y proyectos de apoyo al PMDC, tales como el programa Ventana
Infancia y Seguridad Alimentaria y Nutricional (ISAN) de la cooperacin espaola, ejecutado
por seis Organizaciones de Naciones Unidas, los proyectos de ONGs como Estimulacin
Temprana de Plan Internacional, el Proyecto de Salud Comunitaria de PROCOSI, proyectos
de Visin Mundial, de Care y de otros), as como los recursos humanos destinados al SAFCI
y al Bono Juana Azurduy contribuyeron a consolidar la implementacin del PMDC en los
municipios priorizados y a su ampliacin a mas municipios del pas.
10.3 Desafos
El PMDC arranc con fuerza en los municipios priorizados y varias de sus estrategias se
ampliaron a todos los municipios del pas. El desafo, ahora es de sostener el ritmo y seguir
avanzando en la reduccin de la desnutricin en todo el pas con los recursos propios de los
gobiernos central, departamental y municipal, involucrando a todos los sectores, segn su
mbito de accin.
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Los desafos son grandes y hay riesgo de desmovilizacin de los actores, por lo que el liderazgo
del Estado, el involucramiento de las prefecturas, la integracin de las acciones de salud y la
consolidacin del CT-CONAN son elementos que podrn garantizar la continuidad del PMDC y
la sostenibilidad de los resultados alcanzados.
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los implementadores del apoyo de Canad cuenten con el mismo MR y que se identifiquen bien las
fuentes de informacin y que los indicadores sean medibles. Si se apoya a un programa nacional los
indicadores del apoyo deben estar alineados con el programa nacional.
Para Micronutrients Initiative (MI):
1. MI Canad tena una incidencia altsima en Bolivia antes del PMDC y no tena oficina en Bolivia.
ACDI le dio a MI Canad los recursos para crear una estructura en Bolivia, lo que no era necesario
para que MI Canad sigue brindando apoyo tcnico correspondiendo a su especialidad.
2. Es importante de utilizar los servicios de MI Canad como asistencia tcnica donde tiene realmente
un valor agregado (micronutrientes, fortalecimiento de alimentos, etc). No es una buena utilizacin
de MI Canad la gestin de fondos dedicados a asuntos administrativos (como la contratacin de
recursos humanos para las UNIs y el CT CONAN).
3. Los fondos dedicados al MSD (Unidad de Nutricin y SEDES) no contemplaban un apoyo a la
gestin administrativa y financiera lo que ha creado un bloqueo en la realizacin de las actividades
de desarrollo por la falta de capacidad administrativa y financiera del MSD y la poca experiencia
administrativa de MI Canad en Bolivia.
4. Es importante mantener la visibilidad tcnica internacional de MI y mantener la asistencia tcnica
peridica de expertos internacionales.
Para UNICEF:
1. El trabajo con las diferentes estructuras de salud del MSD es apreciado por el sector y fortalece el rol
rector del MSD.
2. La capacidad de desembolsar recursos a SEDES y municipios ha facilitado la ejecucin de fondos de
manera ms rpida y la apropiacin a nivel local
3. La capacidad de trabajar intersectorialmente ha sido un valor agregado de UNICEF, pero ha faltado
coordinacin entre los diferentes sectores dentro y fuera de UNICEF.
4. Es importante contar con indicadores de impacto medibles para las intervenciones intersectoriales y
reportarlas al PMDC.
5. Es importante contar con lneas de base o evaluaciones de las intervenciones de UNICEF antes y
despus de su implementacin.
6. Contar con una estrategia de comunicacin elaborada por cada componente del apoyo de CANADA
no ha sido muy eficiente y ha dificultado su implementacin.
Para la Cooperacin Internacional:
1. Cuando se utiliza un mecanismo de financiamiento conjunto, tipo Fondo Canasta, es importante
identificar mecanismos de gestin y de coordinacin, metas anuales claras y mecanismos conjuntos
de monitoreo con el fin de fortalecer la capacidad de gestin de la institucin gubernamental.
2. En la planificacin de programas de apoyo a iniciativas nacionales como fue el apoyo al Plan
estratgico para desnutricin cero, hay que asegurar que no solamente hay apoyo financiero y tcnico
a la Coordinacin Tcnica (el CT-CONAN en el caso del PMDC) pero que tambin hay recursos
financieros y tcnicos dedicados al nivel central (MSD-Unidad de Planificacin, Unidad de
Nutricin, Unidad de Servicios, SNIS) como al nivel departamental (SEDES y Redes de Salud) para
fortalecer las capacidades de todo el sistema y asegurar que las autoridades sanitarias no se vuelvan
ejecutores del CT-CONAN y asegurar la sostenibilidad.
3. Considerando que la equidad de gnero y la gestin por resultados son dos requisitos claves de la
Cooperacin Internacional, es importante asegurarse que existe un enfoque de gnero en el programa
y asegurar recursos para brindar asistencia tcnica en el desarrollo de metodologas en gestin por
resultado y equidad de gnero, y para su implementacin.
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4. Cuando se apoya a un programa nacional que crea una estructura de proyecto para el manejo del
programa, hay que asegurarse que el apoyo a esta estructura no debilite las estructuras del Sistema
Boliviano de Salud y sus acciones estn respaldadas por un marco legal.
5. En las negociaciones de acuerdo de cooperacin, hay que prever la incorporacin de mecanismos de
coordinacin entre los diferentes implementadores y espacios de discusin tcnica. Tambin, hay que
realizar seguimiento permanente al cumplimiento de los convenios y compromisos a nivel nacional y
local. Esto adems de buscar el logro de los resultados, motiva al personal.
Para las autoridades de salud de Bolivia:
1. La movilizacin de todos los actores (donantes e implementadores a nivel nacional, departamental y
municipal) hacia un objetivo comn que involucra a todos los departamentos del pas en la
implementacin de un programa nacional (como fue el caso en el PMDC) es una buena estrategia
para lograr resultados sostenibles y multisectoriales.
2. El diseo de un programa multisectorial es un desafo grande en trminos de creacin de una sinergia
que sobrepasa la misin de cada ministerio involucrado. En este sentido, es importante que el
programa tenga un marco lgico que abarque la dimensin multisectorial, y una matriz de medicin
de rendimiento con indicadores de resultados, metas, fuente de datos, mtodos para recolectar
informacin sobre el tema y responsabilidades de cada sector. Sin este marco, los informes siguen
lneas o modelos sectoriales (en cada sector) y no se puede medir el alcance a nivel multisectorial
3. La ausencia de una definicin clara de los roles y responsabilidades respectivas de las Direcciones y
Unidades del MSD y del CT-CONAN dentro del PMDC no facilita la coordinacin de las
actividades tanto a nivel nacional como a nivel departamental.
4. Cuando no hay recursos financieros especficos para los departamentos (Gobernaciones, SEDES y
Redes de Salud) en el diseo de programas, se vuelven vertical y no pueden contar con una
apropiacin y participacin eficiente de los actores departamentales en su implementacin y el
monitoreo de sus resultados.
5. Existe el peligro que despus de un apoyo tanto financiero como tcnico de los donantes (como fue
el caso para el PMDC) durante un periodo de aos, cambien las prioridades de los donantes y que el
programa se encuentre sin los recursos necesarios para ampliar la cobertura del programa. El
gobierno debe velar por que las estrategias tengan un fuerte apoyo poltico y financiero del estado.
6. El proceso de planificacin que est vigente en todo el pas (a travs de la elaboracin de POAs) no
puede ser eficiente si la implementacin de cada actividad planeada debe ser objeto nuevamente de
una revisin y aprobacin especfica para su ejecucin. Esto retrasa o impide la realizacin de las
dichas actividades de manera oportuna. El modo de gestin de los POAs est ms orientado al
control de los insumos que al logro de resultados, lo que no permite la aplicacin de los principios de
una buena gestin por resultados.
7. La presencia peridica de expertos o autoridades del MSD en los SEDES, dando apoyo en el
seguimiento de la aplicacin de las normativas del AIEPI-NUT y en fortificacin de alimentos en las
Redes de Salud y las UNIs, etc., fortalece al equipo del SEDES y empodera a las Coordinaciones de
las Redes de Salud en el liderazgo de la implementacin de las estrategias.
8. Dentro del marco de un programa con la participacin de varios actores como es el PMDC, es
importante prever un espacio tcnico de discusin de estrategias involucrando a expertos nacionales
e internacionales en el tema para monitorear la relevancia de las estrategias de desnutricin y hacer
ajustes si fuera necesario.
10.5 Recomendaciones
Recomendaciones a la Cooperacin Canadiense e Internacional
1) Para mejorar la eficiencia y efectividad de los futuros apoyos al sector salud de Bolivia, el apoyo
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2)
3)
4)
5)
En el diseo de programas de apoyo a iniciativas nacionales donde con varias agencias de ejecucin, se
recomienda:
1) Prever mecanismos de gestin y de coordinacin para facilitar la coordinacin entre los diferentes
componentes y agencias de ejecucin.
2) Crear mecanismos flexibles de alineamiento permanente a las polticas nacionales y nuevas
regulaciones administrativas regionales (por ej. Ley de Autonomas) para mantener continuidad, logro
de resultados esperados y sostenibilidad del programa.
Recomendaciones a las autoridades de Salud del gobierno de Bolivia
1. Para aumentar la eficiencia en la ejecucin de los fondos, se recomienda simplificar los requisitos y
los procesos administrativos y financieros que paralizan la implementacin de las actividades del
programa y atrasan los desembolsos.
2. Para fortalecer el enfoque multisectorial del PMDC y garantizar el alcance de resultados en los
determinantes de la salud, se recomienda de asegurar el compromiso de todos los sectores a travs de
marcos de resultados/indicadores especficos para cada sector y mecanismos de seguimiento y
monitoreo dentro del marco del programa.
3. Para asegurar la sostenibilidad del programa, se recomienda:
Tomar medidas para institucionalizar los recursos humanos (expertos del CT-CONAN,
responsables de las UNIs y otros actores claves del PMDC).
Descentralizar recursos y responsabilidades a nivel departamental (va SEDES y Redes de Salud).
Mantener las capacitaciones en nutricin al personal de salud.
4. Para mejorar el monitoreo de los procesos y de los resultados del programa a todos los niveles
(intersectorial, nacional, departamental y municipal) se recomienda:
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5. Desarrollar una estrategia de gestin de riesgos, identificando a los riesgos polticos, tcnicos y
financieros para lograr los resultados esperados del programa.
6. Identificar estrategias, medidas y recursos especficos para involucrar a las ONGs locales de manera
sostenible en el tema del acceso de las poblaciones alejadas y poblaciones marginadas a los servicios
de nutricin.
7. El MSD debe tratar de mantener al personal ya capacitado en todos los niveles del Sistema de Salud
(CT-CONAN, MSD, Unidades de Nutricin, UNIS, Redes, Servicios de Salud para dar continuar a
las estrategias y los logros del PMDC y evitar la prdida de valioso tiempo y recursos.
8. Priorizar tambin la nutricin de la adolescente y mujer en edad frtil pues aun no se ha avanzado lo
suficiente en reducir la anemia en este grupo, lo cual constituye una riesgo obsttrico para la vida de
las mujeres y afecta el estado de nutricin de sus bebes.
9. Incorporar estrategias de equidad gnero en todas sus polticas e intervenciones de salud.
10. Hacer un anlisis de equidad para identificar si las estrategias del PMDC y otros programas estn
llegando a las personas ms vulnerables.
11. Hacer una revisin del mecanismo de definicin de las poblaciones metas que se utilizan para las
intervenciones de salud para que sean ms adecuadas a la realidad de cada territorio.
12. Hacer mejor uso de agencias de asistencia tcnica, solicitando su apoyo en reas de poca capacidad
tcnica del pas y no para la contratacin de personal y compra de insumos que deben y pueden ser
realizados por instancias gubernamentales con recursos propios o con recursos del Fondo Canasta.
Recomendaciones al PMDC/ MSD y CT-CONAN
1. Redefinir los roles y responsabilidades entre el CT-CONAN y las Direcciones y Unidades del MSD
dentro del marco del programa: rol de establecimiento de normas para el ministerio a nivel nacional y
rol de implementacin del programa y monitoreo para el nivel departamental y rol de coordinacin de
la realizacin de las actividades a nivel multisectorial para el CT-CONAN.
2. Atribuir recursos financieros a los departamentos para que puedan asumir sus responsabilidades en la
ejecucin y el monitoreo del programa.
3. Aplicar el nuevo marco lgico elaborado en 2011 con la participacin de todos los actores claves del
PMDC y actualizacin del dicho marco lgico y marco de medicin de rendimiento para desarrollar
ms indicadores cuantitativos y cualitativos a nivel multisectorial.
4. Revisar y actualizar el Plan estratgico del PMDC ya que el que se cuenta fue elaborado para el
periodo 2007 a 2011
5. Desarrollar estrategias especficas para las poblaciones marginadas (poblacin migrante, poblaciones
alejadas, de muy baja escolaridad, monolinges, entre otros.
6. Desarrollar estrategia de equidad de gnero con un enfoque especial en adolescentes y mujeres en
edad frtil
7. Incluir un anlisis de las estrategias y un anlisis de los riesgos en los informes del CT-CONAN.
8. El CT-CONAN en su estrategia de sostenibilidad del PMDC debe hacer ms esfuerzos para que todas
las actividades de supervisin y monitoreo, extensin de actividades a la comunidad, etc. estn
contempladas en los POAS del Ministerio, de los SEDES, REDES y establecimientos de salud
9. Hacer evaluaciones peridicas a la evolucin de la anemia nutricional, sobre todo en mujeres en edad
frtil.
10. Hacer ms seguimiento al indicador de lactancia materna exclusiva y reforzar los mensajes y charlas
educativas sobre la lactancia materna exclusiva.
11. Destinar recursos para el seguimiento a la fortificacin de alimentos y destinar recursos para que el
programa en sus diferentes niveles pueda hacer el seguimiento adecuado.
12. Solicitar asistencia tcnica a MI Canad o UNICEF u otras agencias con experiencia en fortificacin
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Revisar y mejorar el sistema de informacin del PMDC que permita realizar un seguimiento
adecuado de los indicadores epidemiolgicos y evaluar el impacto en la situacin nutricional.
Emitir un reporte peridico de los indicadores epidemiolgicos del programa. Se recomienda al
menos un informe parcial semestral y un reporte completo anual para evaluar las metas globales
del PMDC.
Evaluar la posibilidad de realizar una nueva encuesta nutricional nacional que permita evaluar la
evolucin de los indicadores y el impacto del programa.
Considerar un estudio de evaluacin tipo quasi-experimental, usando un grupo control (por ej.
municipios no priorizados) para determinar el impacto atribuible a las intervenciones del
programa.
Realizar una encuesta de Conocimientos Actitudes y Practicas (CAP) a nivel comunitario para
evaluar los cambios a nivel de los conocimientos y actitudes de la poblacin con relacin a la
alimentacin y la nutricin de los nios menores de 5 aos.
Documentar las historias exitosas del PMDC, especialmente a nivel local, y difundirlas.
Recomendaciones a MI Canad
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Informe finale
20 de Marzo de 2013