Radu Diana-Maria

Grupa 39,seria III,an VI

ASPECTE CLINICO-TERAPEUTICE IN PARODONTITA

APICALA CRONICA FIBROASA

Clasificarea parodontitelor apicale cronice-criteriu radiologic

1. Leziuni osteolitice periapicale,cu imagine radiologica conturata:
-parodontita apicala cronica fibroasa
-granulom simplu conjunctiv
-granulom epitelial
-granulom chistic
-parodontita apicala cronica cu hipercementoza
-abces cronic apical
-osteita paradentara(Merkior)
-parodontita apicala cronica specifica(TBC,lues,actinomicoza-rare)
2. Leziuni osteitice periapicale,cu imagine radiologica neconturata:
-parodontita apicala cronica difuza progresiva descrisa de Partsch
-parodontita apicala cronica condensata [1]
Parodontita apicala este o urmare a infectiei din spatiul endodontic. Se
manifesta in urma reactiei de aparare a tesuturilor gazda,impotriva
microbilor. Reprezinta o confruntare dinamica intre factorii microbieni si
sistemele de aparare ale gazdei,la interfata dintre pulpa radiculara infectata
si ligamentul parodontal,rezultand inflamatie locala,resorbtie
osoasa,distructia altor tesuturi periapicale [2]
Microorganismele ajung la nivelul spatiului parodontal prin lezarea
tesutului dur al dintelui:carii,fracturi,manopere medicale-cel mai frecvent.
Microorganisme au fost izolate si din dinti devitali,avand coroana intacta
clinic. La acesti dinti s au observat leziuni microscopice la nivelul tesutului
dur,care servesc ca poarta de intrare pentru microorganisme [2]
Microorganismele au un rol esential in aparitia parodontitelor apicale. In
1965 Kakehashi a demonstrat ca in cazul soarecilor germ-free, carora pulpa
molarilor s-a mentinut deschisa in cavitatea orala,nu au aparut leziuni
periodontale apicale. [2]

Flora microbiana din focarele inflamatorii este constituita predominant din

bacterii strict anaerobe.
Forma cea mai simpla de parodontita apicala cronica,este parodontita
apicala cronica fibroasa. Fiind asimptomatica in majoritatea cazurilor,sau,
avand simptomatologie stearsa,de multe ori este observata intamplator,la
examene radiologice efectuate pentru alte patologii orale ale pacientului.
Pe radiografie se poate observa sub forma unei largiri a spatiului
parodontal (radiotransparenta cu aspect de calota in jurul portiunii apicale a
radacinii dintelui).
Din moment ce microorganismele sunt principalul factor etiologic al
aparitiei parodontitei apicale, tratamentul va consta in indepartarea
factorului microbian de la nivelul spatiului endodontic,si prevenirea
reinfectarii acestuia(prin obturatia de canal,obturatia coronara).
In cazul dintilor ce nu au mai suferit tratamente de canal,dupa realizarea
cavitatii de acces,a permeabilizarii canalului,evidarii continutului si a
tratamentului mecanic de canal cu spalaturi endodontice,se va efectua
sterilizarea canalului. Sterilizarea canalului se poate realiza cu substante
antiseptice(fenol,compusi fenolici,fenol camforat,tricrezol,solutia
Walkhoff,etc),antibiotice(tetraciclina,eritromicina,penicilina),hidroxid de
calciu,etc. Acestea sunt introduse la nivelul canalului,iar pe dinte sa va aplica
un pansament ocluziv. La urmatoarea sedinta se vor indeparta pansamentul
coronar ocluziv si mesele de la nivelul canalului si se va verifica daca mai
exista secretii pe canal. In cazul in care mai exista seva repeta manopera. In
caz contrar,se va realiza obturatia definitiva. Daca secretiile pe canal vor
persista mai mult de 2,3 sedinte,se va scimba substanta cu care se incearca
realizarea sterilizarii canalului[1]
Netratata,parodontita apicala cronica fibroasa poate ramane in acelasi
stadiu toata perioada existentei dintelui pe arcada(foarte rar!),insa,de obicei
leziunile osteitice vor avansa,resorbtia osoasa reprezentand raspunsul
organismului la infectie.
Atunci cand tratamentul este executat corect,se va produce
vindecarea,prin remineralizarea in timp osului afectat de procesul inflamator.
Acest lucru se va observa printr o serie de radiografii efectuate dupa
realizarea tratamentului.Analizele radiologice au aratat ca in multe,daca nu
majoritatea cazurilor cresterea densitatii osoase se poate observa dupa o
perioada de cateva saptamani,pana la 3-6 luni[3]
Exista situatii rare,in care radiotransparenta periapicala nu reprezinta un
semn al esecului tratamentului,ci se datoreaza vindecarii prin tesut de
cicatrizare.
Esecul apare atunci cand tratamentul nu a atins un nivel satisfacator de
control si eliminare a infectiei. Cauze care duc la esecul
tratamentului:cavitate de acces inadecvata,canale accesorii

netratate,instrumentare inadecvata,dizolvarea obturatiei permanente sau

temporare [2]
In cazul dintilor cu reactii periapicale,care au suferit deja tratamente
endodontice ce se suspecteaza a fi incorect efectuate,se vor indeparta
obturatiile coronare si de canal,si se va relua tratamentul.Exista dinti ce
prezinta ramificatii apicale ale canalelor,ce nu sunt accesibile procedurilor
mentionate mai sus,care ar putea gazdui bacterii. Tesutul rezidual infectat de
la nivelul acestor ramificatii,va fi indepartat pe cale chirurgicala. [4]
In ultimii 20 de ani,s-au studiat diverse metode de a grabire a vindecarii
leziunilor periapicale. Conceptele ce urmeaza a fi prezentate nu reprezinta
protocoale de tratament aprobate,fiind inca in curs de cercetare. Se
suspecteaza faptul ca anumite celule ce intretin liza osoasa,se mentin
activate mult dupa ce factorul ce a dus la activarea lor(bacteriile) este
indepartat. Desi sunt utile in procesul infectios,odata cu suprimarea
acestuia,mentinerea activitatii acestor celule devine nociva. Se stie ca
macrofagele persista in tesut multe luni,impiedicand activitatea
fibroblastilor,mentinand activitatea osteoclastica,inhiband osteogeneza. O
dovada a acestei teorii poate fi reprezentata de un studiu realizat de Kvist si
Reit. Acestia au comparat procesul de vindecare al reziunilor periapicale
tratate chirurgical,si nechirurgical. Dupa 12 luni s-a observat o diferenta
semnificativa in favoarea leziunilor care au beneficiat de indepartarea
chirurgicala a tesutului ce continea macrofage activate [4]. Pe acest
principiu,s-a inceput cautarea unor metode medicamentoase de inhibare a
celulelor ce intretin liza osoasa. De exemplu,tetraciclina poate fi folosita
pentru inhibarea secretiei de citokine a macrofagelor activate. S-a
demonstrat recent,ca administrarea sistemica a doze mici de tetraciclina
inhiba formarea leziunilor periapicale la sobolani,prin mecanisme distincte de
efectul antimicrobian [4]

Bibliografie

[1] Endodontie Clinica si practica Ed. A II-a revazuta si adaugita, Memet

Gafar, Andrei Iliescu, Editura Medicala, Bucuresti, 2007
[2] Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures,
Center of Dental and Oral Medicine, University of Zrich, Plattenstrasse 11,
CH-8028 Zrich

[3] (Kerosuo and rstavik, 1997)

[4] Ingles Endodontics 6,John I.Ingle,Leif K. Bakland,J.Craig Baumgartner2008
BC Decker Inc
Hamilton