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SEMINARIO DE INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

ABDOMEN AGUDO

2016

1

Epidemiologia

  • - Uno de cada 20 pacientes que acuden al servicio de urgencia sin antecedentes de trauma, presenta dolor abdominal agudo, por lo que éste es uno de los problemas más frecuentes en la práctica diaria de los médicos generales y especialistas en diferentes áreas, que puede convertirse en un asunto complejo y plantea al médico una variedad de posibilidades diagnósticas que involucran diferentes órganos y sistemas.

  • - El dolor abdominal representa 5% a 10% de las causas de consulta en los servicios médicos de urgencias, así como 1,5% de las consultas de atención primaria

  • - En general, 10% a 25% de los pacientes con dolor abdominal presentan un cuadro que requiere tratamiento quirúrgico

  • - El abdomen agudo quirúrgico es la primera causa de intervención quirúrgica de urgencia en los servicios de cirugía general de emergencia

  • - Puede aparecer en cualquier edad (Bouillot) aunque es de mayor frecuencia en pacientes menores de 30 años y mayores de 60

  • - Predomina en el sexo masculino, sin embargo en las mujeres existe mayor probabilidad debido a que es frecuente una afectación del aparato genital

    • 2 Definición

Es cualquier afección aguda abdominal que necesita tratamiento quirúrgico urgente porque pone en riesgo la vida del paciente

El abdomen agudo quirúrgico ha sido definido como “toda perturbación orgánica del contenido abdominal, de iniciación brusca, cuya sintomatología predominante es el dolor abdominal intenso y que requiere tratamiento operatorio mediato o inmediato”. Las causas de dolor abdominal son muchas; debido a esto, el diagnóstico de la causa es un difícil desafío para el clínico. Por esta razón, una historia clínica detallada y un examen físico minucioso son muy importantes para establecer la aproximación correcta.

CLASIFICACIÓN

  • 1 Abdomen agudo de tipo inflamatorio

Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como:

Apendicitis, peritonitis, abscesos Intra - Abdominales, pancreatitis, Diverticulitis, otros que produzcan Inflamación o Infección Intra - Abdominal; generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico

  • 2 Abdomen agudo de tipo obstructivo

Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas intraabdominales como: bridas, hernias, eventraciones, vólvulus, masas, Intususcepción, otras obstrucciones de vísceras huecas; generalmente son pacientes mayores de 30 años, generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico

  • 3 Abdomen agudo de tipo perforativo

Corresponden a los pacientes con patologías perforativas intraabdominales como: Ulcera perforada, colecistitis perforada, neoplasias perforadas, otras perforaciones de órganos Intra - Abdominales; generalmente son pacientes mayores de 60 años, generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos

Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto (EER), accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra - Abdominal o Retro - Peritoneal; generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER), generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano 32

  • 5 Abdomen agudo traumático

Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales, pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas

Examen físico:

Incluye aspectos generales del paciente: exploración del tórax, exploración del abdomen; ya que muchos de los dolores abdominales son dolores referidos.

Estado general:

A/ Determinar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura, y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia). B/ Valorar capacidad del sujeto para responder y el nivel de conciencia. C/ Grado de hidratación, coloración de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). D/ Posición adoptada, su actitud y la sensación de enfermedad. En un abdomen agudo

paciente con el estado general afectado, que guarda una posición antiálgica que mantiene el abdomen inmóvil para aliviar el dolor.

Exploración torácica:

Realizaremos una exploración completa y sistemática que incluya la auscultación, la inspección

y la palpación. Exploración abdominal:

  • a) Inspección:

Mediante la inspección podremos valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la respiración superficial, típicos del abdomen agudo. La existencia de cicatrices de laparotomías previas, que nos pueden orientar a la existencia de bridas postoperatorias, como responsables del dolor.

Signos externos de procesos infecciosos y traumáticos = fístulas, abscesos, heridas,

hematomas. Distensión abdominal = Obstrucción intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana

espontánea. Peristaltismo visible o de lucha = Obstrucción intestinal.

Lesiones ó erupciones cutáneas =Herpes zoster, etc.

Circulación colateral = Hipertensión portal

Asimetría o tumores abdominales

  • b) Palpación abdominal:

La palpación abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma Sistemática, con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo más lejos posible de la zona dolorosa, para evitar el componente de contracción muscular voluntaria y espontánea del paciente, que tiende a defenderse de algo que le va provocar dolor. Esta circunstancia es mucho más evidente en el niño y muy débil en el paciente anciano. Valoraremos la tensión del abdomen (ascitis a tensión), y la presencia de masas o organomegalias. Mediante la palpación abdominal podemos obtener una serie de hallazgos de gran utilidad para el diagnóstico:

b.1/ Maniobra de Blumberg o signo del rebote: El dolor selectivo a la descompresión abdominal es un dato esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal. Este signo puede estar ausente en el paciente anciano.

b.2/ La contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una gran contractura muscular; esto es lo que denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos pacientes ancianos ó en los pacientes a los que se les han administrado analgésicos. Recordar que hay órganos abdominales que no producen irritación peritoneal, como son riñón, páncreas y la mayor parte del duodeno; de ahí la dificultad para diagnosticar procesos retroperitoneales. b.3/ El signo de Murphy: dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración; es característico de la colecistitis aguda. b4/ Signo de McBurney: compresión dolorosa en el punto de McBurney (trazando una línea desde el ombligo a la EIAS derecha, en la unión del 1/3 inferior con los 2/3 superiores) = apendicitis aguda. b.5/ Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon descendente = apendicitis aguda. b.6/ Signo de Courvoisier- Terrier: palpación de la vesícula biliar = colecistitis aguda, ictericia obstructiva baja. b.7/ Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo = apendicitis aguda, adenitis mesentérica. En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritación peritoneal = colecistitis aguda, diverticulitis, absceso pericólico, acúmulo de heces en colon, etc. Es fundamental la exploración genital y de los orificios herniarios sistemáticamente. No olvidar la búsqueda de los pulsos femorales. La palpación de una masa abdominal pulsátil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal. La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fácil resolución mediante sondaje vesical.

ETIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL

Existe una gran variedad de patologías tanto intra-abdominales como extra-abdominales, que pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo.

b.2/ La contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y

Los dolores de origen intra-abdominal se originan en el peritoneo, las vísceras huecas intestinales, las vísceras sólidas, el mesenterio o los órganos pélvicos. Pueden deberse a inflamación, obstrucción o distensión aguda y trastornos vasculares generalmente de tipo isquémico.

Las causas extra-abdominales suelen ser de origen coronario, inflamación de nervios periféricos e irritación pleural.

DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN:

 

a

Por Enfermedad de Vísceras Huecas:

 

Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticulitis, intusucepción, etc.

 

b

Inflamación Peritoneal:

 

Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de

un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria.

 

c

Enfermedad Vascular:

 

Por isquemia mesentérica o por oclusión

de la arteria mesentérica o aorta

abdominal.

 

d

Tensión de las Estructuras de Sostén:

 

Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento, torsión de

quiste de ovario pediculado.

DOLOR ORIGINADO FUERA DEL ABDOMEN:

 

a Dolor referido:

 

Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.

b

Dolor de origen metabólico:

Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.

c

Dolor Neurógeno:

Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular.

d

Dolor psicógeno:

Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.

Es importante tener en cuenta que la etiología del abdomen agudo varía mucho según la EDAD:

Es importante tener en cuenta que la etiología del abdomen agudo varía mucho según la EDAD:

Si > 50 años:

 

Patología biliar

 

Obstrucción intestinal por neoplasia

Dolor abdominal inespecífico

Si < 50 años:

 

Dolor

abdominal

inespecífico

(ej.

en

niños

inflamación

de

los

ganglios

 

mesentéricos)

 
 

Apendicitis

Colecistitis

PATOLOGÍAS DOLOR ABDOMINAL AGUDO

El término abdomen agudo se aplica a cualquier dolor abdominal de inicio repentino (aunque la evolución clínica de los síntomas puede variar desde minutos a semanas) que presente signos de irritación peritoneal, siendo imprescindibles ambos datos para su diagnóstico. También se incluyen las agudizaciones de procesos crónicos como pancreatitis crónica, insuficiencia

vascular, etc. Con frecuencia, se utiliza erróneamente como sinónimo de peritonitis o de afectación que precisa intervención quirúrgica de urgencia.

Lo más importante en la valoración del paciente con abdomen agudo es la historia clínica y la exploración física. Las pruebas de laboratorio y las de imagen ayudan a confirmar o excluir posibles diagnósticos, pero nunca deben sustituir al juicio clínico. Todo ello ayudará a tomar la decisión quirúrgica. Son muchísimos los cuadros (intraabdominales y extraabdominales) que pueden causar abdomen agudo y muchos de ellos no precisan cirugía.

Es importante recordar que abdomen agudo no es sinónimo de indicación quirúrgica, y dentro de esto las patologías más frecuentes se resumen en la siguiente tabla:

vascular, etc. Con frecuencia, se utiliza erróneamente como sinónimo de peritonitis o de afectación que precisa

PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA

La causa más frecuente de perforación es la úlcera péptica gastroduodenal. La anamnesis retrospectiva suele revelar en la mayoría de estos casos síntomas previos compatibles con una enfermedad ulcerosa péptica, salvo en los casos de pacientes ancianos que toman antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en cuyo caso la perforación puede ser la primera manifestación de la enfermedad. La presentación típica es la de un dolor abdominal de comienzo súbito e intensidad extrema, que se acompaña de rápido deterioro del estado general con colapso periférico y signos de peritonismo. La desaparición de la matidez hepática no es un hecho constante en todas las perforaciones viscerales. Un retraso en el diagnóstico superior a 24 h se asocia a un incremento de la mortalidad.

VÓLVULO

 

La

torsión del colon, bien

sea

en

el nivel

del

ciego

o del sigma, constituye una causa no

infrecuente de dolor abdominal que pone en riesgo la vida del enfermo. El vólvulo del ciego

suele asociarse a la presencia de adherencias congénitas o adquiridas (postcirugía) y su

mortalidad alcanza el 12-17% (más del 65% en ancianos). El vólvulo de sigma es más frecuente y aparece con mayor frecuencia en pacientes con un uso abusivo de laxantes, medicaciones ansiolíticas y fármacos con propiedades anticolinérgicas, incluyendo los antiparkinsonianos. Típicamente cursan con una gran distensión asimétrica del abdomen asociada al dolor abdominal. Cuando éste se hace constante y se acompaña de fiebre, peritonismo o hipotensión, debe sospecharse estrangulación. Los casos de más difícil diagnóstico corresponden a personas jóvenes.

APENDICITIS

La apendicitis aguda (AA) constituye la urgencia quirúrgica más común, afecta por igual a ambos sexos y es más frecuente en la adolescencia y más rara en lactantes y ancianos. Se

mortalidad alcanza el 12-17% (más del 65% en ancianos). El vólvulo de sigma es más frecuente

trata de una inflamación del apéndice cecal condicionada por la obstrucción de su luz por fecalitos, parásitos o hiperplasia folicular linfoide. A la congestión inicial le sigue la apendicitis flemonosa, que puede regresar, o progresar a la supuración, gangrena y perforación. Típicamente, se inicia con dolor en epigastrio o peri umbilical de tipo visceral que acaba desplazándose 3-6 horas después a la FID, donde aparece contractura muscular e irritación peritoneal. Síntomas comunes son las náuseas, vómitos, inapetencia y fiebre. Estos síntomas típicos, a menudo se ven modificados, debido a localizaciones atípicas del apéndice. Tal es el caso de la apendicitis retrocecal que puede cursar sin signos peritoneales o el de la apendicitis pelviana que puede cursar con síntomas urinarios o diarrea. En la mujer gestante, la FID sigue siendo la localización más frecuente del dolor apendicular, pese a que en algunos casos el desplazamiento del apéndice por el útero grávido pueda ser causa de dolor en hipocondrio derecho. La mortalidad de la AA es del 0,1% pero se eleva al 0,6-5% en las formas complicadas. Un caso especial es el de la apendicitis del anciano con tasas de mortalidad que pueden llegar a alcanzar hasta el 70%.

LA PANCREATITIS AGUDA

Es una condición inflamatoria del páncreas clínicamente caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles plasmáticos de enzimas pancreáticos, siendo la litiasis biliar y el abuso

de alcohol las causas más frecuentes (80%). En su forma más típica, el enfermo describe un dolor inicialmente centrado sobre la línea media superior del abdomen o el mesogastrio, con irradiación (en banda o en cinturón) hacia ambos hipocondrios o región dorsal. El dolor suele adquirir una intensidad máxima en el curso de los primeros 20-30 minutos desde su comienzo y permanece al menos 48-72 horas. En los casos de mayor gravedad, el dolor es difuso y se acompaña de distensión abdominal, íleo y signos peritoneales. Excepcionalmente, la pancreatitis puede debutar con un cuadro de shock y coma, sin dolor abdominal.

COLECISTITIS

de alcohol las causas más frecuentes (80%). En su forma más típica, el enfermo describe un

Los cálculos biliares y sus complicaciones constituyen una de las causas más frecuentes de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho del abdomen. Típicamente los pacientes describen un dolor en la línea media superior del abdomen con irradiación al hipocondrio derecho y a la región subescapular, acompañado de náuseas, vómitos y anorexia. A menudo, el enfermo refiere una ingesta rica en grasas 1-2 horas antes y no es infrecuente el comienzo nocturno de los síntomas. Cuando el dolor se prolonga más de 5 horas debe sospecharse una colecistitis aguda. En tal caso, el dolor se hace más relevante (salvo en los ancianos) y puede aparecer fiebre. La impactación de un cálculo en el colédoco distal es un motivo muy frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. En tales casos es común la asociación de icteria, fiebre y elevación de los enzimas hepáticos (AST, ALT, F. alcalina y GGT) como expresión de colangitis.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Las técnicas complementarias solo parecen mejorar en un 10 % la rentabilidad diagnóstica, por tanto se ha de insistir en que sigue siendo la anamnesis y la exploración física las herramientas de más rentabilidad en la valoración del abdomen agudo.

Los estudios de laboratorio nos ayudan no solo al diagnóstico sino que en muchos casos al tratamiento del proceso.

Serían innumerables las determinaciones de laboratorio que se pueden realizar, en urgencias y ante un abdomen agudo las de mayor rentabilidad son:

Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria

Determinación de electrolitos, glucosa, BUN y creatinina

Determinación de amilasa

Gasometría

Análisis de orina

Test de embarazo

Hemograma

La principal indicación del recuento y fórmula leucocitaria es la diferenciación entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecífico. En este sentido, la leucocitosis acompaña a la apendicitis aguda en la mayoría de los casos, algo menos en colecistitis y aproximadamente en la mitad de casos de obstrucción, frente a gastroenteritis en un 43% y dolor abdominal inespecífico en un 31%.

Tener presente que la apendicitis en su inicio puede cursar con fórmulas normales y por otra parte gran variedad de procesos abdominales cursan con leucocitosis; como valor útil se toma 13.000 leucocitos/mm 3 ; a partir de aquí a mayor cifra es más probable que la apendicitis se encuentre complicada, cifras mayores a 20.000/mm 3 , difícilmente se van a evidenciar fuera del contexto de la peritonitis.

Otra determinación del hemograma de suma importancia en la valoración de la patología abdominal es el hematocrito. Pacientes con sospecha de hemorragia puede precisar de determinaciones seriadas cada 20 o 30 minutos, dado que el hematocrito tarda un tiempo en descender en las hemorragias agudas. Ante un abdomen agudo que presenta caída del hematocrito nunca hemos de olvidar al aneurisma disecante de aorta como posible responsable del cuadro clínico.

Por último otra determinación hematológica importante es el estudio de coagulación, este nos proporciona el diagnóstico y evolución de una posible coagulopatía de consumo, generalmente acompañante de infecciones intrabdominales importantes por gérmenes gramnegativos. Hemos de recordar también que uno de los principales indicadores de insuficiencia hepática es la disminución no recuperable con vitamina K de la actividad de protrombina, así como del fibrinógeno y de otros factores producidos en el hígado.

Bioquímica

La determinación de electrolitos es obviamente de suma importancia diagnóstica y terapéutica cuando aparecen vómitos o diarrea así como en los casos de acidosis metabólica.

Urea y creatinina informan acerca de la función renal, que puede alterarse por la deshidratación. Puede decirse que en la hemorragia gastrointestinal y en otros procesos que cursen con deshidratación vamos a encontrar un aumento de estas, mientras que sus valores van a estar descendidos en las enfermedades hepáticas.

La importancia de la determinación de la glucemia es debida a que forma parte de la evolución de la cetoacidosis diabética, que es una de las principales causas de abdomen agudo extraabdominal. También es de suma importancia como factor pronóstico de la pancreatitis aguda y así mismo puede encontrarse alterada a causa de una severa enfermedad tumoral.

Muy útil es el hallazgo de acidosis metabólica con anión gap en el marco de un abdomen agudo, este hecho orienta hacia sepsis, shock, ingestión de tóxicos, cetoacidosis, fallo renal o patología vascular mesentérica.

La hiperamilasemia aunque no es exclusivo de patología pancreática a medida que el valor aumenta es más probable que se trate de patología pancreática, así valores mayores de 2.000 UI/L raramente están producidos por patología no pancreática, igualmente es importante recordar que una cifra de amilasa normal no excluye la patología pancreática; en este mismo sentido, es conveniente remarcar que el nivel de amilasa no es significativo de un diagnóstico último de pancreatitis, incluso su normalidad no descarta la presencia de pancreatitis, incluso grave. Existen múltiples patologías que cursan con incrementos de la cifra de amilasa, si bien generalmente en valores intermedios (500-2000 UI/L):

Úlcera péptica perforada

Obstrucción del intestino delgado

Trombosis mesentérica

Peritonitis

Hepatitis vírica

Embarazo ectópico

Anemia intensa

Toma de opiáceos

Inflamación de glándulas salivares

Análisis de orina

Es una de las pruebas que más información nos va a aportar en la valoración de urgencias de un abdomen agudo.

Es necesario que la muestra sea tomada correctamente, para ello desechar la porción inicial y final, obteniendo la muestra del chorro medio y procediendo rápidamente a su procesamiento.

Puede proporcionar información sobre el estado hidroelectrolítico y sobre la capacidad renal de concentración urinaria.

Buscaremos la presencia de productos patológicos:

Sangre

Proteínas

Bilirrubina

Células

Reacción positiva a hem: mioglobinuria o hemólisis

En cualquier caso el hallazgo de signos compatibles con patología urinaria, no puede nunca descartar la necesidad de laparotomía en los pacientes con signos de peritonitis.

Bibliografía:

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