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VALORACI

N DEL
RECIEN
NACIDO
MARCOS MANUEL VSQUEZ MENDOZA

GABRIEL FIGUEROA DELGADO

2016

VALORACIN DEL RECIN NACIDO:


HISTORIA Y EXPLORACIN FSICA
I.

Antecedentes:

Se deben revisar los antecedentes familiares, maternos, obsttricos y


perinatales.

II.
Exploracin fsica rutinaria del recin nacido.
Aunque no se disponen de estadsticas, la primera exploracin de rutina
probablemente revela ms anomalas que cualquier otra
exploracin.
A. Exploracin general.
En la exploracin inicial se debe centrar la atencin en
determinar:
Si existe alguna malformacin congnita,
Si el recin nacido ha completado con xito con
xito la transicin de la vida fetal a la
respiracin de aire,

Hasta qu punto el embarazo, el parto, el nacimiento, la


analgesia o la anestesia han afectado al neonato y
Si existen signos de infeccin o enfermedad metablica.
1. El nio debe estar desnudo. Los recin nacidos desnudos se enfran
con facilidad, por lo que no hay que mantenerlos descubiertos
durante un perodo prolongado a no ser que estn en una cuna
trmica. Una evaluacin general de un recin nacido desnudo permite
valorar rpidamente si existen malformaciones mayores, si hay
ictericia o manchas de meconio y si el neonato tiene problemas para
ajustarse a la respiracin area.
Al menos la mitad de recin nacidos presentaran ictericia, aunque
generalmente solo en el momento del pico de bilirrubina, al tercero o
cuarto da de vida. La ictericia visible suele significar que los niveles
de bilirrubina son al menos 5mg/dl.
2. Es conveniente explorar a los recin nacidos en el orden que se
expone, ya que estarn ms tranquilos al inicio, cuando es ms
necesaria su cooperacin. Si el neonato que se va a examinar est
inquieto, se le puede ofrecer un dedo enguantado.
B. Sistema cardiorrespiratorio.
1. Color. El color de la piel es probablemente el ndice aislado ms
importante de la funcin cardiorrespiratoria. En los nios de raza
caucsica buen color significa un tono global rosado-rojizo, excepto
por la posibilidad de cianosis de las manos, de los pies y,
ocasionalmente de los labios (acrocianosis). Las membranas
mucosas de los recin nacidos de piel oscura son indicadores ms
fiables de la cianosis que la piel. Los hijos de madre diabtica y de
los recin nacidos prematuros tienen un color ms rosado que la
media, mientras que los neonatos posmaduros son ms plidos.
2. La frecuencia respiratoria suele ser de 40 a 60 respiraciones/min.
Todos los recin nacidos respiran de forma peridica, en vez de
regular, aspecto que es ms evidente en los prematuros que en los
nacidos a trmino. As pues, los neonatos pueden respirar con una
frecuencia bastante regular durante aproximadamente un minuto y a
continuacin presentar un corto perodo de ausencia de respiracin
(generalmente de 5s a 10s). As como la respiracin peridica es
normal, la apnea, definida generalmente como la presencia de
perodos de ausencia de la respiracin durante los cuales el color
normal del neonato cambia a distintos grados de cianosis, no es
normal. As pues, la apnea es una prolongacin anormal de la
respiracin peridica.
3. Si el nio est caliente, no habra de existir quejido espiratorio y
escaso o nulo aleteo nasal. Al llorar, los recin nacidos
(especialmente los prematuros) muestran cierta retraccin de la
pared torcica; sino existe quejido, esta retraccin se puede
considerar normal.

4. Cuando un recin nacido est sonrosado y respira sin tiraje ni quejido


a un ritmo < 60 respiraciones/min, el aparato respiratorio suele estar
intacto. En ausencia de taquipnea es poco frecuente la existencia de
patologa significativa del aparato respiratorio, a no ser que el nio
presente al mismo tiempo depresin del sistema nervioso central
(SNC). En ocasiones se aprecian roncus, ruidos cardiacos o
respiratorios amortiguados, o asimetra del murmullo vesicular en un
recin nacido asintomtico, que puede poner de manifiesto una
patologa oculta que confirmar la radiografa de trax (p. ej.
Dextrocarda, neumotrax, neumomediastino).
ESCALA DE SILVERMAN ANDERSEN.- Sirve para valorar el
esfuerzo respiratorio en el neonato, es de gran valor pronstico
y se basa solo en signos respiratorios.

5. Se debe explorar el corazn. El explorador ha de observar la


actividad precordial, la frecuencia, el ritmo, la calidad de los sonidos
cardiacos y la presencia o ausencia de soplos.

a. Se debe determinar si el corazn est en el lado derecho o en el


izquierdo. Esto se lleva a cabo mediante auscultacin y palpacin.
b. La frecuencia cardiaca es normalmente de 120 lat/min a 160
lat/min. Vara con los cambios de actividad del nio, aumentando
cuando el nio llora, est activo o respira muy deprisa, y
disminuyendo cuando el nio est tranquilo y respira despacio.
Para algunos autores, este enlentecimiento fisiolgico indica que
no existe un estrs cardaco significativo. En ocasiones un recin
nacido a trmino o postrmino presenta una frecuencia cardiaca
bastante inferior a 100 en reposo. En un recin nacido normal la
frecuencia cardaca aumenta al estimular al nio.
c. Los soplos son menos significativos en el perodo neonatal que
en cualquier otro momento. Los recin nacidos pueden padecer
cardiopatas extremadamente graves sin que exista un soplo. Por
otra parte, un conducto arterial en proceso de cierre puede
provocar un soplo transitorio, aunque extremadamente sonoro y
preocupante. La existencia de un ritmo de galope es un hallazgo
de mal pronstico, mientras que la presencia de un
desdoblamiento en S2 es tranquilizadora.
d. Si existen dudas tras la auscultacin y la observacin sobre la
posicin, tamao o actividad del corazn, el mejor mtodo de
evaluacin es la radiografa de trax.
La atenuacin de los ruidos cardacos, especialmente si se
acompaa de sntomas respiratorios, con frecuencia es
secundaria a neumotrax o neumomediastino.
e. Se debe palpar los pulsos femorales, aunque con frecuencia
son dbiles en el primero y segundo da de vida. Si existen dudas
sobre los pulsos femorales en el momento del alta, se comprobara
la tensin arterial en las extremidades superiores e inferiores. En
los nios con coartacin de la aorta los pulsos y las tensiones
pueden ser normales en los primeros das de vida, mientras el
conducto permanece abierto.
TEST DE APGAR. Diseado en 1952 por la doctora Virginia Apgar en el Columbia
Universitys Babies Hospital
Es un examen rpido que se realiza al 1 y 5 de nacido el beb para
determinar su condicin fsica.
La proporcin se basa en la escala de 1 a 10:
o 10 corresponde al nio ms saludable.
o inferiores a 5 indican que el recin nacido necesita asistencia
mdica de inmediato para que se adapte al nuevo ambiente.
Se conoce tambin como "Puntuacin del recin nacido".

Calificaci
n

Aspecto
color

Azul,
palido

Cuerpo
rosado,

Totalmen
te rosado

acrociano
sis

Pulso F C,

Ausente

Menor de
100x
min.

Mayor de
100x
min.

Gestos
reflejos

Sin
respues
ta

gestos

Tos
y
estornud
os

Actividad
tono
muscular

flacidez

Flexin
discreta

Flexin
total

Respiraci
n,
esfuerzo

Ausente

Dbil,
irregular

Llanto
fuerte

C. Abdomen.
La exploracin abdominal en el neonato se diferencia de la de los
lactantes de ms edad en que la observacin puede proporcionar mucha
informacin.
1. Los rganos anteriores del abdomen (p.
ej, hgado, bazo, intestino) a menudo son
visibles a travs de la pared abdominal,
especialmente en nios delgados o
prematuros. En ocasiones se observa el
borde heptico y el patrn intestinal es
fcilmente visible. La asimetra causada
por malformaciones congnitas o masas
se puede identificar inicialmente por la
observacin.
2. Al palpar el abdomen, se comienza con una presin suave o
caricias, desplazndose desde los cuadrantes superiores a los
inferiores para apreciar los bordes del hgado o del bazo.
Se debe intentar apreciar la textura esponjosa al palpar el
intestino en comparacin con la sensacin ms firme del hgado u
otros rganos o masas. El hgado en los recin nacidos normales
se extiende entre 2cm y 2,5cm por debajo del reborde costal. El
bazo generalmente no es palpable. Hay que recordar que puede
existir transposicin visceral.
3. Despus de la palpacin superficial del abdomen, se puede
realizar una palpacin profunda no solo por la falta de
desarrollo muscular sino tambin porque en el intestino no hay
alimento y muy poco aire. Se debe intentar la deteccin de

anomalas ausencia o alteraciones de la funcin de


los riones, as como otras masas profundas.
nicamente durante el primer o segundo da de vida
es posible palpar de forma rutinaria los riones con
relativa facilidad y debilidad.
D. Genitales y recto.
1. Masculinos
a.
Los recin nacidos varones casi invariablemente
presentan una fimosis marcada.
b.
El escroto con frecuencia es bastante grande, ya
que al ser anlogo embriolgico de los labios
femeninos responde a las hormonas de la madre.
c.
No es infrecuente la presencia de hidroceles,
pero, a no ser que sean del tipo comunicante, desaparecen con
el tiempo sin que sean precursores de una hernia inguinal.
d. Hay que palpar los testculos e identificar el epiddimo y el
conducto deferente. La mejor forma de identificar los testculos
es desplazar los dedos hacia abajo desde el anillo interno a lo
largo del pene, empujando y atrapando los testculos en el
interior del escroto. Ambos testculos deben ser del mismo
tamao y el color a travs de la piel del escroto no ha de tener
un tono azulado (signo de torsin)
e. Se debe valorar la existencia y el grado de hipospadias.
f. Se debe medir la longitud y anchura del pene. Una longitud
inferior a 2,5cm es anormal y precisa una valoracin especfica.
En el 1,5% de los nios varones normales se aprecia una
torsin del pene.
2. Femeninos
a. El hallazgo ms evidente en los genitales femeninos a trmino
es el gran tamao de los labios mayores.
b. En ocasiones se observa un repliegue
mucoso de la pared de la vagina.
c. Es frecuente la existencia de secrecin
vaginal, generalmente de color blanco
cremoso que ocasionalmente se contina
despus del segundo da por una
seudoregla.
d. Se deben separar siempre los labios e investigar la presencia
de quistes en la pared vaginal, himen imperforado u otras
anomalas menos frecuentes.
3. Hay que comprobar cuidadosamente la permeabilidad, posicin y
tamao del ano y del recto (el dimetro normal es de 10 mm),
ocasionalmente se confunde una fstula de gran tamao con un
ano normal, aunque, si se explora cuidadosamente, se observar
que la fstula se localiza anterior o posterior a la ubicacin habitual
de un ano normal.
E. Piel. La epidermis del recin nacido (especialmente prematuros) es muy
fina, por lo que la sangre capilar oxigenada le confiere un aspecto
rosado. Entre las anomalas cutneas frecuentes se incluyen milia
(glndulas sudorparas taponadas) en la nariz, de forma menos
frecuente nevos de color marrn en cualquier zona del cuerpo y las

denominadas manchas monglicas. Las manchas monglicas son


reas azuladas, con frecuencia de gran tamao, localizadas con mayor
frecuencia en la espalda, nalgas o muslos, que desvanecen ligeramente
a lo largo del primer ao de vida.
Ocasionalmente se observa un eritema txico al nacer, aunque es
ms frecuente en el curso de los siguientes dos das. Estas lesiones
papulosas de base eritematosa se localizan ms a menudo en el tronco
que en las extremidades y desaparecen sin tratamiento hacia la semana
de edad.
Se debe descartar la presencia de ictericia.
MILIA
ERITEMA TXICO

MANCHAS MONGLICAS

F.

Aproximadamente en un
tercio de los neonatos normales se aprecian
ganglios linfticos palpables. Generalmente miden menos de 12mm
de dimetro y con frecuencia se localizan en la regin inguinal, cervical
y ocasionalmente en la axilar.

Extremedidades ,columna vertebral y articulaciones


Extremidades .los problemas mas frecuentes son las anomalias de los dedos
(menor o mayor numero,sindactilia o posicion anormal), el pie equino y la
luxacion de cadera.
Debido a la posicion fetal el recien nacido tiene el antepie en aduccion
,incurvacion tibial e incluso torsion tibial. La aduccion del antepie,se corrige
mediante manipulacion y suele desaparecer espontaneamente en unas dos
semanas y no debe ser causa de preocupacin.la incurvacion o torsion tibial
de grado leve tambien se considera normal.
La disminucion de la movilidad de un brazo debe de hacer pensar en la
posibilidad de una paralisis de erb o de alguna fractura de claviculo o de
algun otro hueso.

Para descarta la luxacion de la cadera (si existe se debe recordar que la


cabeza del femur se desplaza con mayor frecuencia en direccion superior o
posterior ),se colocan las piernas en posicion de rana. Con el dedo medio
situado sobre el trocanter mayor y el pulgar y el indice sujetando la rodilla,
se intenta reentroducir la cabeza del femur en el acetabulo empujando
hacia arriba con el tercer dedo y hacia abajo y afuera con el pulgar sobre la
rodilla. Si existe una luxacion ,se aprecia un movimiento evidente de la
cabeza femoral hacia arriba segn se reintroduce en el acetabulo. Los clicks
de cadera debido al movimiento de los ligamentos en el acetabulo son
mucho mas frecuentes que las luxaciones de cadera y no son preocupantes.
Se han demostrado que no todas las luxaciones de cadera estan presentes
al nacer; por lo que en la actualidad a esta entidad se la demomina como
displasia del desarrollo de la cadera.
Espalda .se debe colocar al recien nacido boca abajo sobre la mano del
explorador y explorar la espalda,especialmente la zona lumbar baja y la
zona sacra. Hay que presentar atencion para detertar trayectos de sinus
pilonidal y pequeas tumoracones blandas en la linea media, que podrian
indicar una meningocele de pequeo tamao u otra malformacion.

Cabeza ,cuello y boca


Cabeza
El perimetro craneal del recien nacido es de 33 a 38 cm
Se inspecciona el cuero cabelludo del neonato para detectar cortes o
contuciones debidas
a la aplicacin de forcet de los sistemas de
monitorizacion fetal. En las zonas laterales hay que buscar erosiones
causadas por las prominencias oseas de la pelvis materna, que puedan ser
dificiles de encontrar bajo el pelo,tambien puede haber una aplasia de cuero
cabelludo.
Se puede evaluar el caput succedaneum (edema del cuero cabelludo debido
a la presion mediante el parto) , por si hubiera algun cefalohematoma
precoz subyacente; los cefalohematomas generalmente no alcanzan su
tamao maximo hasta el tercero o cuarto dias de vida.
La movilidad de las lineas de suturas permite descartar la existencia de una
craneosinostosis. Se compruba la movilidad de la sutura colocando cada
pulgar a un lado de la sutura y ejerciendo presion de forma alternativa
mientras se aprecia el desplazamiento. Se debe investigar la presencia de
deformidades como la plagiocefalia.

Suturas
Son espacios virtuales que separan los huesos del crneo que no estn
soldados entre s. Son la mediofrontal o metpica, la frontoparietal o
coronaria, la interparietal o sagital y la parietooccipital o lambdodea

Fontanelas

La fontanela anterior o bregma es un espacio romboidal ubicado en la unin


de la sutura sagital con la sutura coronaria. Tiene un tamao muy variable,
entre 1 y 4 cm de dimetro mayor, dependiendo del grado de
cabalgamiento de las suturas y del tamao de la cabeza y podra decirse
que siempre es menor en el momento del nacimiento que en edades
posteriores. Es blanda, pulsatil y levemente deprimida cuando el nio est
tranquilo. La fontanela posterior o lambda es pequea, habitualmente
menor a 1 cm, de forma triangular. Su tamao es puntiforme, palpndose
con facilidad en la unin de los huesos parietales y el occipital. Un tamao
mayor puede asociarse a un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o
hipertensin intracraneana.
Existen otras fontanelas de menor importancia semiolgica, que
generalmente no estn abiertas, pero sus bordes pueden localizarse por
palpacin, siguiendo el trayecto de las suturas. Estas son las
posterolaterales o mastoideas y las anterolaterales o esfenoidales.
En los parietales, cerca de la parte posterior de la sutura sagital, pueden
encontrarse zonas que se deprimen con facilidad a la presin digital y se
designa con el nombre de craneotabes congnito. La persistencia de este
signo despus del perodo neonatal obliga a descartar algunas patologas
como por ejemplo crneo lacunar, raquitismo y otras. La presencia de
suturas prominentes o la asimetra del crneo sugieren cierre precoz de las
suturas o crneosinostosis.

Cuello
El cuello es extremadamente corto apareciendo como un pliegue cuando el
nio est en reposo. Una mayor acentuacin de esta caracterstica sugiere
anomalas vertebrales. Es posible moverlo pasivamente en todas
direcciones. En el recin nacido de trmino predomina el tono flexor sobre el
extensor, pero en posicin de decbito ventral puede observarse cierto tono
extensor. A veces es posible observar una desviacin caracterstica del
cuello, con la cabeza inclinada hacia un lado y rotada hacia el lado opuesto
por una alteracin del msculo esternocleidomastodeo, y que constituye la
tortcolis congnita. En la lnea media es importante descartar la existencia
de bocio y/o quiste tirogloso; en las regiones laterales, tambin se debe
descartar, la presencia de hematoma del msculo esternocleidomastoideo,
especialmente si el parto ha sido traumtico y la presencia de fstulas
branquiales. En el cuello tambin puede aparecer una masa tumoral de
consistencia blanda, por lo general de gran tamao, de origen linftico y
que se conoce como higroma qustico del cuello. Por su tamao y extensin
a veces puede comprimir la va area. Una piel redundante o membranosa
puede estar presente en un sndrome de Down y si se trata de una nia
sugiere un sndrome de Turner.

Examen neurolgico del recin nacido.


El examen neurolgico del recin nacido constituye uno de los parmetros
de mayor significacin en la evaluacin de la edad gestacional del nio, ya
que las variaciones que se pueden observar en la duracin del ciclo
vigiliasueo, en el tono muscular, en la actividad espontnea, en las
caractersticas del llanto y en la secuencia de aparicin de los reflejos

primarios complejos, guardan una estrecha relacin con la edad gestacional.


El examen
neurolgico no difiere de los que se realizan a cualquier otra edad. Sin
embargo, para realizarlo y hacer una buena interpretacin de los hallazgos,
ser necesario considerar otros aspectos como, por ejemplo, tener un
ambiente a temperatura adecuada, un perodo pre y postprandial suficiente
para un alerta ptimo, luminosidad adecuada y ausencia de otros estmulos
nociceptivos.
El examen neurolgico debe incluir.
- Estado de conexin con el medio o estado mental.
- Examen de nervios craneanos.
- Examen motor.
- Reflejos primarios.
Estado de conexin con el medio o estado mental.
Es probablemente la funcin neurolgica ms sensible, considerando que
requiere la integridad de diferentes niveles del sistema nervioso central. Se
realiza mediante la observacin de la apertura espontnea de los ojos y el
tipo de movimientos oculares. Despus de las 32 semanas de gestacin es
posible observar perodos en que los ojos permanecen abiertos y aparecen
algunos movimientos de ellos y de la cara. A medida que avanza la edad
gestacional estos perodos son ms frecuentes y de mayor duracin,
apareciendo movimientos de las
extremidades de distinto grado de amplitud que guardan relacin con el
estado de vigilia o sueo del recin nacido. Una de las descripciones ms
utilizadas para describir, en el recin nacido de trmino, esta actividad
observada en el ciclo vigilia-sueo es la de Prechtl:
- Estado I: ojos cerrados, respiracin regular, no presenta movimientos.
- Estado II: ojos cerrados, respiracin irregular, movimientos leves.
- Estado III: ojos abiertos, aparecen movimientos de poca amplitud.
- Estado IV: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llanto.
- Estado V: ojos abiertos o cerrados, llanto.
Examen motor
a) Reaccin de enderezamiento: Al colocar al recin nacido en posicin
erecta, con los pies apoyados en la mesa de examen, la respuesta madura
es que aparece una extensin de las extremidades inferiores y del tronco.
b) Tono flexor del cuello al tratar de cambiar al recin nacido hacia
la posicin sentada: En el recin nacido de trmino se puede observar
que aparece cierto tono flexor que tiende a levantar la cabeza siguiendo al
tronco.
El otro elemento primordial es la evaluacin del tono pasivo, analizando la
extensibilidad muscular por intermedio de un movimiento lento ejecutado
por el observador. Estos movimientos deben ser efectuados suavemente y
se debe apreciar el grado de resistencia al movimiento en cada extremidad.
En determinados pliegues (poplteo,
codo) el ngulo que puede ser logrado es una buena evaluacin objetiva del
tono pasivo.
Hay una larga lista de estos reflejos, siendo los ms tiles para algunos:
El reflejo de Moro. Sosteniendo ambas manos del recin nacido en
abduccin, se levantan los hombros unos pocos centmetros de la cuna y
bruscamente se sueltan las manos. La respuesta normal es una rpida

abducciny extensin de las extremidades superiores, seguida por una


flexin y completa abertura de las manos.
Prensin palmar y respuesta a la traccin. Con el recin nacido en
posicin supina, se inserta el meique en las manos para obtener la flexin
de los dedos y lograr la prensin del meique.
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Marcha automtica. Sosteniendo al recin nacido erecto y con los pies
apoyados sobre la mesa, se inclina el cuerpo un poco hacia delante y se
observa que se producen movimientos de marcha con elevacin alternada
de una y otra extremidad, apoyando primero el taln y luego toda la planta
del pie sobre la superficie de la mesa.
Reflejo de succin, bsqueda y deglucin. Son vivos desde el
nacimiento y lo mismo ocurre con la fases involuntarias de la deglucin
farngea y esofgica. Colocando un dedo limpio en la boca del recin nacido
se observa la fuerza y el ritmo de la succin y su sincrona con la deglucin.
Reflejo tnico del cuello. Se obtiene al girar repentinamente la cabeza
del nio hacia un lado. Este adopta una posicin de esgrimista: flexiona la
extremidad inferior y extiende la superior del lado hacia el cual se ha dado
vuelta. Desaparece durante los dos primeros meses de vida.
Los reflejos abdominales, rotuliano, cremasteriano, corneal y
farngeo tambin son activos en esta edad, pero algunos son difciles de
obtener, por lo que su ausencia no debe considerarse signo de alteracin
neurolgica.