FORMULARIO PARA PRESENTAR PETICION DE INTERVENCION

de la Comisin Integral de Seguridad y Justicia contra la Impunidad

El siguiente formulario, preparado por la CISJCI, tiene por objeto facilitar la presentacin
de peticiones relativas al mal accionar de miembros o Instituciones dependientes del Estado,
Nacional, Provincial y/o Municipal, formuladas por parte de las vctimas de esos hechos, sus
familiares, organizaciones de la sociedad civil u otras personas.
El formulario se basa en la informacin requerida por el Reglamento de la CISJSI para dar
trmite a las peticiones recibidas y determinar si se ha producido algn delito o inaccin por
parte de alguna Autoridad.
Antes de llenar el formulario adjunto, se ruega leer cuidadosamente las instrucciones que
aparecen a continuacin.
Instrucciones
El formulario debe ser llenado de la manera ms completa posible e incluir toda la
informacin disponible con relacin a un hecho en particular que constituya un derecho
violado o un abuso de poder manifiesto por parte de una autoridad de Gobierno en cualquiera
de sus tres poderes. La redaccin de las respuestas debe ser sencilla y directa. En caso de que
la informacin solicitada no est a su alcance o no exista, debe sealar informacin no
disponible.
Si necesita ms espacio para completar un punto del formulario, por favor anexe una hoja.
Una vez completo, el formulario debe entregarse al Miembro de la Comisin Directiva con
quien se ha establecido el contacto.
- o al siguiente Correo electrnico:
cointe@outlook.com.ar
Tenga presente que si enva el formulario de manera electrnica, se le solicitar luego que
ratifique la denuncia envindola por correo o entregndola en mano con su firma.

FORMULARIO
cointe@outlook.com.ar
http://cointeseguridadyjusticia.blogspot.com.ar/

I. PERSONA, GRUPO DE PERSONAS U ORGANIZACIN QUE PRESENTAN LA

PETICIN

Nombre y Apellido ..
D.N.I. ..
Direccin ..
Telfono..
II. NOMBRE Y DATOS DE LA PERSONA O PERSONAS AFECTADAS POR
VIOLACIONES A SUS DERECHOS
Nombre y Apellido ..
D.N.I. ..
Direccin ..
Telfono..
III.
HECHOS DENUNCIADOS
Relate los hechos de manera completa y detallada. Especifique el lugar y la fecha en que
ocurrieron.
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cointe@outlook.com.ar
http://cointeseguridadyjusticia.blogspot.com.ar/


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Pruebas disponibles
Indique los documentos que puedan probar las violaciones denunciadas (por ejemplo,
expedientes judiciales, informes, fotografas, filmaciones, etc.). Si los documentos estn
en su poder, por favor adjunte una copia. NO ADJUNTE ORIGINALES (No es necesario que
las copias estn certificadas)
..
..

Identifique a los testigos de las violaciones denunciadas. Si esas personas han declarado
ante las autoridades judiciales, remita de ser posible, copia del testimonio
correspondiente o seale si es posible remitirlo en el futuro. Identificar a las personas y/o
autoridades responsables por los hechos arriba denunciados.

..
..

IV. RECURSOS JUDICIALES DESTINADOS A REPARAR LAS CONSECUENCIAS DE

LOS HECHOS DENUNCIADOS
Detalle las gestiones realizadas por la vctima o el peticionario ante los jueces, los
tribunales u otras autoridades.
Seale si no le ha sido posible iniciar o agotar este tipo de gestiones debido a; (1) no
se le ha permitido el acceso a los recursos o se haya sido impedido de agotarlos; (2) hay
retardo injustificado en la decisin sobre los mencionados recursos.
..
..
Seale si hubo una investigacin judicial y cuando comenz. Si ha finalizado indique
cointe@outlook.com.ar
http://cointeseguridadyjusticia.blogspot.com.ar/

cuando y su resultado. Si no ha finalizado indique las causas.

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..
En caso de que los recursos judiciales hayan finalizado, seale la fecha en la cual la
vctima fue notificada de la decisin final.
..
..

V. INDIQUE SI EXISTE ALGN PELIGRO PARA LA VIDA, LA INTEGRIDAD O LA

SALUD DE LA VICTIMA. EXPLIQUE SI HA PEDIDO AYUDA A LAS AUTORIDADES, Y
CUAL FUE LA RESPUESTA
..
..
..
..
NOTA : Completar el presente formulario no implica una aceptacin del caso por
parte de la CISJCI, el mismo quedara a estudio y anlisis de la Comisin
Directiva que resolver las acciones a seguir.

FIRMA __________________

FECHA __________________

cointe@outlook.com.ar
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