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Evaluacin radiolgica de los tumores nasosinusales.

Poster no.:

S-0887

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa


Autores:

N. Rojo Sanchis, M. R. Cambra Marti, A. Marin Canete, B. Y.


Barragan Requena, R. Vera Lla, A. M. Sanchez Laforga; Sant Boi
de Llobregat/ES

Palabras clave:

Neoplasia, Linfoma, Inflamacin, TC, RM, PET-TC, Odo / Nariz /


Garganta, Cabeza y cuello

DOI:

10.1594/seram2014/S-0887

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Objetivo docente
Repasar la anatoma planar de los senos paranasales y de la cavidad nasal as como
las variantes anatmicas mas frecuentes.
Hacer una breve revisin de los aspectos clnicos de la patologa tumoral nasosinusal.
Describir los hallazgos radiolgicos por TC y RM de las tumoraciones nasosinusales
centrndonos en aquellos de origen maligno, aportando claves para el diagnstico
diferencial.

Revisin del tema


ANATOMIA DE LOS SENOS PARANASALES Y CAVIDAD NASAL:
SENOS PARANASALES
Existen parejas de senos paranasales nombrados de acuerdo con el hueso del crneo
en el que residen: maxilar, esfenoides, etmoides y frontales.
La va de drenaje comn de los senos frontales, maxilares y celdas etmoidales anteriores
es la Unidad Ostio-Meatal (UOM) Anterior y la de las celdas etmoidales posteriores y el
seno esfenoidal es la Unidad Ostio-Meatal (UOM) posterior.
La UOM Anterior se compone del infundbulo maxilar, infundbulo etmoidal anterior, hiato
semilunar, meato medio, y receso frontal.

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Fig. 1: COMPLEJO OSTIO-MEATAL ANTERIOR: Cornete inferior (1) Cornete


medio (2) seno maxilar (M) proceso uncinado (U) Bulla etmoidal (B) Seno frotal (F)
Infundbulo etmoidal (INF) Septo nasal (NS) y meato medio (*).
Referencias: A John Vartanian, CT Scan of the Paranasal Sinuses.
La UOM Posterior esta formada por el receso esfeno-etmoidal (drena al meato superior)
y el ostium del seno esfenoidal.

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Fig. 2: Corte axial de TC: receso esfeno-etmoidal (flecha) y lmina basal (cabezas de
flecha)
Referencias: Ricardo Pires de Souza. Complexo nasossinusal: anatomia radiolgica.
Radiol Bras vol.39 no.5 (2006)

SENOS MAXILARES

Los senos maxilares son los primeros de los senos paranasales a desarrollarse. Las
partes del seno maxilar que forman parte o intervienen en la funcin de la UOM anterior
son las siguientes:
Ostium del seno maxilar:

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Porcin superior de la pared medial maxilar. Drena al aspecto posterior del infundbulo
etmoidal.
Infundbulo maxilar:
Pasaje en forma de embudo que conecta el seno maxilar con el meato medio, va el
hiato semilunar.
Est delimitado por el proceso uncinado medialmente y por la pared inferomedial de la
rbita lateralmente.
Hiato semilunar:
Espacio entre la bulla etmoidal y el proceso uncinado.
Representa el segmento final de drenaje del seno maxilar y esta a continuacin del
ostium y el infundbulo.

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Fig. 3: Componentes de la Unidad Ostomeatal Anterior (UOA). Corte coronal TC Bulla


etmoidal (BE), cornete medio (CNM), hiato semilunar (HS), infundbulo etmoidal (IE),
proceso uncinado (PU)y foramen orbitario inferior (FIO)
Referencias: Guimares Gonalves F. Tomografia computadorizada das clulas
etmoidais intra e extramurais: ensaio iconogrfico.(2011) Radiol Bras vol.44 no.5

SENOS FRONTALES

Los senos frontales son las extensiones anteriores de las celdas etmoidales anteriores
y son tpicamente ausentes en el nacimiento siendo su desarrollo es variable.
Receso frontal
El receso frontal es la va de drenaje tpica del seno frontal.

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Sus limites son:

anterior e inferior: celdas Agger Nasi


posterior: bulla etmoidal
medial: pared lateral de la fosa olfativa
lateral: la lmina papircea
superior: fvea etmoidal (techo de las celdas etmoidales).

El receso frontal se abre bien al infundbulo etmoidal o al meato medio, dependiendo de


la fijacin superior del proceso uncinado.

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Fig. 4: Drenaje Fronto-etmoidal. Corte sagital TC: Seno frontal (F), drenado por el
receso frontal (lnea blanca). Anterior y inferior al receso frontal se encuentra la celda
ager nasi (A), y a lo largo de su margen postero-superior esta la bulla etmoidal#). El
seno esfenoidal (S) se localiza superior y posterior a las celdas etmoidales (E).
Referencias: Mahmud Mossa-Basha, Imaging of the Paranasal Sinuses ( 2013)
Seminars in Roentgenology Volume 48, Issue 1 , Pages 14-34,
Proceso Uncinado
El proceso uncinado es un hueso con forma de media luna que se localiza posterior e
inferior al receso frontal, formando el margen lateral del infundbulo maxilar y el limite
inferior del hiato semilunar.
La fijacin del aspecto anterosuperior del proceso uncinado es variable y condiciona el
drenaje del receso frontal:

Unin a la lmina papircea y las celdas Ager Nasi condiciona un drenaje en


el meato medio.
Unin directa a la base craneal anterior, medialmente al receso frontal
condiciona drenaje al infundbulo etmoidal.
Unin completa a la lamina papircea lo que resulta en un infundbulo maxilar
ciego denominado receso terminal.

El cirujano debe tener presente la anatoma variable del proceso uncinado ya


que dependiendo de la conexin de esta estructura sea, la uncinectoma podra
potencialmente resultar en la perforacin de la lmina papircea o de la base del crneo.

CELDAS ETMOIDALES

Las celdas etmoidales surgen de evaginaciones de la cavidad nasal en el hueso etmoidal


y se desarrollan de anterior a posterior alcanzando sus proporciones adultas en la
adolescencia temprana.
Las celdas anteriores drenan a la UOM Anterior a travs del infundbulo etmoidal anterior
y las posteriores a la UOM Posterior a travs del receso esfeno-etmoidal.
Celdas de Haller: ubicadas por debajo de la rbita y laterales al infundbulo maxilar.

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Fig. 5: Celdas de Haller. Corte coronal TC. Celdillas areas que se extienden
inferiormente a la rbita (flechas) mas prominente en el lado izquierdo.
Referencias: Nobre C, Pontes C (2011) Anatomical variations of paranasal sinuses at
multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras 44(4):256-262
Celdas Agger Nasi : celdillas etmoidales mas anteriores.

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Fig. 6: Celdas Agger Nasi. Corte coronal TC. Celdilla area etmoidal mas
anterior(flecha), localizada medialmente a la lmina papircea.
Referencias: http://radiologiaroclapy.blogspot.com.es/
Bulla etmoidal: celda etmoidal mayor, situada superior y posterior al hiato semilunar.

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Lmina basal: lnea divisoria entre las celdas etmoidales anteriores y posteriores. Se
trata de una lmina sea que une el cornete medio a la la lmina papircea.

Fig. 7: Seno etmoidal. Corte axial TC. La celdillas etmoidales anteriores (ae) estan
separadas de las posteriores (PE) por la lmina vertical. Posteriormente se encuentra
el seno esfenoidal (Sph).
Referencias: A John Vartanian, CT Scan of the Paranasal Sinuses.

SENOS ESFENOIDALES
Los senos esfenoidales se desarrollan aproximadamente a los 10 aos de edad.
Una parte significativa de los senos esfenoidales estn situados por debajo del nivel del
ostium esfenoidal, destacando la importancia de los cilios de drenaje.

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CAVIDAD NASAL
El septo nasal, en la lnea media, divide la cavidad nasal de morfologa triangular en dos
pasajes separados.
Cada pasaje consta de tres proyecciones en la pared lateral, formadas por los cornetes
superior, medio e inferior.

CORNETES

Por lo general hay 3 cornetes nasales emparejados ( superior, medio e inferior ) , y rara
vez hay un cuarto par situado ms superiormente, los cornetes supremos.
Los cornetes superior e inferiores no tienen variantes anatmicas significativas y por lo
general no tienen un impacto en el drenaje de los senos.
El cornete medio est unido a la lmina cribosa (techo nasal) a travs de la lmina
vertical etmoidal y al margen posterior de la lmina papircea por la lmina basal.
A lo largo de la superficie inferior del cornete medio se encuentra el meato medio, donde
drena la UOM anterior, concretamente hiato semilunar, receso frontal y infundbulo
etmoidal .

TABIQUE NASAL

El tabique nasal divide la cavidad nasal en derecha e izquierda.


Se compone de cartlago septal anteriormente, hueso vmer postero-inferiormente y
placa posterior del etmoides postero-superiormente.

CONDUCTOS NASO-LAGRIMALES

Los conductos naso-lagrimales, que drenan los sacos lagrimales, se dirigen


anteriormente a lo largo de la pared lateral nasal y desembocan en el meato inferior.

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Fig. 8: Cavidad Nasal. Corte coronal TC. Cornete inferior (1); Cornete medio(2);
Cornete superior (3); meato inferior y medio (*); septo nasal (flecha)
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES

TECHO DE LA CAVIDAD NASAL

El suelo de la fosa craneal anterior y la tabla externa de los senos frontales forman el
techo de las celdas etmoidales y la cavidad nasal.
El techo de las celdas etmoidales se denomina fvea etmoidal que se encuentra
ligeramente superior al techo de la cavidad nasal, situado algo mas medial, que es la
lmina cribosa.
Entre la fvea etmoidal y lmina cribiforme existe una placa sea vertical llamada lamela
lateral, que sirve como pared lateral de la fosa olfativa donde se encuentra el bulbo
olfatorio.

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Fig. 9: Techo de la Cavidad Nasal. Corte coronal TC. Lmina horizontal (LH) Techo
Etmoidal (TE) Lamela lateral (flecha) Cresta Galli (C) Fosa olfativa (o). Altura del techo
etmoidal derecho vertical (ATEDV)
Referencias: Asimetra del techo etmoidal en pacientes del Hospital
Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez: Valoracin mediante tomografa
computarizada(2009)Medicina Universitaria Vol. 11. Nm. 45.
VARIANTES ANATMICAS DE LA NORMALIDAD
El radilogo debe prestar especial atencin a las variantes de la normalidad en la
evaluacin preoperatoria nasosinusal ya que es importante para el cirujano conocer la
existencia de variantes que predisponen a un aumento del riesgo de complicaciones
intraoperatorias.
VARIANTES DEL SEPTO NASAL

Desviacin lateral: puede causar el compromiso anatmico del meato


medio y predisponer al bloqueo del drenaje de los senos ipsilaterales
maxilar, etmoidal y frontal.

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Fig. 10: Desviacin a la derecha del septo nasal (*). Corte Coronal TC
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES

Espoln del septo nasal:Se encuentra en la unin de del platillo


perpendicular del etmoides y el hueso vmer. Puede comprometer el meato
medio.

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Fig. 11: Espoln septal (*) con leve desviacin a la izquierda. Corte coronal
TC.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES

Neumatizacin del septo nasal:extensin de celdas areas en el aspecto


posterosuperior del septo nasal. Estas celdas drenan en el seno esfenoidal.

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Fig. 12: Neumatizacin del septo nasal(*). Corte coronal TC.


Referencias: http://radiologiaroclapy.blogspot.com.es/
VARIANTES DEL CORNETE MEDIO:
Normalmente el cornete medio es convexo hacia el septo nasal.

Cornete paradjico:reversin de la curvatura, adoptando una convexidad


lateral. Puede estrechar el meato medio.

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Fig. 13: Cornete paradjico (*). Corte coronal TC. La convexidad normal del
cornete medio derecho esta invertida.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES

Concha bullosa: Neumatizacin del cornete medio, frecuente (4-15%).


Menos frecuente en los cornetes medio inferior y superior. Dependiendo de
su tamao puede estrechar el meato medio. Drena a las celdas etmoidales
y puede presentar los mismos procesos patolgicos.

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Fig. 14: Concha bullosa (*). Corte coronal TC. Neumatizacin del cornete
medio izquierdo.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES
VARIANTES DEL PROCESO UNCINADO

Bulla uncinado:extensin de aire de las celdas al proceso uncinado. Puede


condicionar estrechamiento del infundbulo.

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Fig. 15: Neumatizacin del proceso uncinado (flecha). Corte coronal TC.
Referencias: Nobre C, Pontes C (2011) Anatomical variations of paranasal
sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras
44(4):256-262

Desviaciones del proceso uncinado:

Medial: obstruye el meato medio


Lateral: obstruye el infundbulo

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Fig. 16: Desviacin del proceso uncinado. Corte coronal TC. A.desvicin lateral del
PU derecho (flecha) B.desviacin medial del PU derecho (flecha)
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES

Atelectasia del uncinado: Adhesion del proceso uncinado a la rbita


inferomedial causando obstruccin del infundbulo. Se asocia a hipoplasia
del seno maxilar ipsilateral y a descenso del suelo de la rbita que puede
ser fcilmente lesionado durante la ciruga endoscpica.

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Fig. 17: Atelectasia del proceso uncinado. Corte coronal TC. Proceso uncinado
(flechas) Seno maxilar hipoplsico (M)
Referencias: Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery
VARIANTES ETMOIDALES

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Celdas de Haller: celdas etmoidales que se extienden a la parte ms


medial del suelo de la rbita o al techo del seno maxilar. Esto puede causar
estrechamiento del ostium o del infundbulo maxilar. Fig. 5 on page

Bulla gigante: la bulla etmoidal puede expandirse al meato medio y causar


estrechamiento del mismo.

Celdas Agger Nasi grandes: pueden causar estrechamiento del receso


frontal. Fig. 6 on page

Celdas Onodi:extensin lateral y posterior de las celdillas etmoidales


posteriores que se expanden hacia el pex de la rbita y colindan con los
nervios pticos predisponiendo a la lesin de los nervios pticos durante la
endoscopia.

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Fig. 18: Celdas de Onodi. Corte coronal i sagital TC. Extensin de celdas
etmoidales posteriores por encima del seno esfenoidal (flechas).
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES

Asimetra de la fvea etmoidal (techo etmoidal bajo):factor de riesgo que


predispone a la lesin intracraneal durante la endoscopia.

Fig. 19: Asimetria del techo etmoidal. Corte coronal TC. A. Medicin de
la longitud vertical de la altura del techo etmoidal derecho (#). B: Medicin
de la longitud vertical de la altura del techo etmoidal izquierdo. (#) TE =
techo etmoidal. ATEDV = altura del techo etmoidal derecho vertical. ATEDI
= altura del techo etmoidal izquierdo vertical. LH = lmina horizontal
Referencias: Asimetra del techo etmoidal en pacientes del Hospital
Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez: Valoracin mediante tomografa
computarizada(2009)Medicina Universitaria Vol. 11. Nm. 45.

Dehiscencia de la lamina papircea:congnita o post-traumtica. Ocurre


normalmente en el punto de unin de la lamela basal. Facilita la lesin de la
rbita durante la endoscopia.

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Fig. 20: Dehiscencia de la lmina papircea . Cortes axial y coronal TC.


Prdida de la continuidad de la lmina papircea (flecha) con ocupacin de
la celdilla etmoidal adyacente. Presencia de aire intraorbitario (*)
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES

Cresta galli neumatizada:extensin de aire en la cresta galli, que drena al


receso frontal.

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Fig. 21: Neumatizacin de la cresta galli (flecha). Corte coronal TC.


Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES
VARIANTES ESFENOIDALES:
La neumatizacin del seno esfenoidal es extremadamente variable.

Dehiscencia de la pared sea entre las cartidas y el seno


esfenoidal:riesgo de lesin carotidea durante la endoscopia.

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Fig. 22: Dehiscencia de la pared del seno cavernoso (flecha).Corte axial


TC.
Referencias: http://radiologiaroclapy.blogspot.com.es/

Prominencia de los nervios pticos en el seno.

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Fig. 23: Prominencia del canal del nervio ptico (flecha) sobre el seno
esfenoidal. Corte coronal TC.
Referencias: http://radiologiaroclapy.blogspot.com.es/

Neumatizacin de las apfisis clinoides anteriorescon aproximacin al


canal ptico.

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Fig. 24: Neumatizacin de las apfisis clinoides (flechas). Corte coronal


TC.
Referencias: http://radiologiaroclapy.blogspot.com.es/
NEOPLASIAS NASOSINUSALES MALIGNAS: GENERALIDADES

Las neoplasias malignas nasosinusales son poco comunes, suponen un 3-4% de los
cnceres de cabeza y cuello.
Los sntomas iniciales con normalmente inespecficos: taponamiento nasal, rinorea o
congestin. Estos sntomas estan tambin presentes en la enfermedad inflamatoria
nasosinusal. Existen sntomas que deben hacer sospechar de afectacin extrasinusal
tales como trismus, proptosis, neuropatas o dolor sordo.

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Los estudios de imagen prequirurgicos deben realizarse para determinar la resecabilidad


y la aproximacin quirrgica ptima y para evaluar el riego potencial de complicaciones
intraoperatorias.
El TC y la RMN juegan roles complementarios en la evaluacin y estadificacin de
las lesiones malignas nasosinusales. Si bien el TC es el primer estudio a realizar en
pacientes con sntomas nasosinusales recurrentes, permite evaluar mejor el hueso y
constituye un mapa prequirurgico, la RM le aventaja en la capacidad de delimitar la
extensin del tumor, valorar la afectacion de estructuras vecinas y de diseminacin
perineural.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA:
La TC helicoidal ha sustituido a la TC convencional en la evaluacin de los senos
paranasales , ya que se ha demostrado que la dosis a los cristalinos y al tiroides con un
protocolo adecuado son comparables al TC secuencial.
La exposicin a la radiacin puede reducirse mediante la reduccin de los mAs sin perder
informacin clnica.
El campo de la imagen debera extenderse ms all de la base del crneo para detectar
la infiltracin tumoral de la base del crneo y de la rbita.
Es imprescindible la reconstruccin en el plano coronal.
Hallazgos TC
Signos de sospecha de lesion neoplasica:

enfermedad sinusal unilateral

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Fig. 25: Corte coronal TC. Ocupacin de la fosa nasal derecha por una
masa de partes blandas (*) que erosiona la pared medial del seno maxilar y
la lmina papiracea.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES
erosin sea

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Fig. 26: Corte sagital TC. Masa que ocupa cavidad nasal y senos
etmoidales. Se aprecia erosin osea en la base del crneo (flecha).
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES
masa de partes blandas hipercaptante

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Fig. 27: Linfoma B difuso Corte axial TC postcontraste. Masa de partes


blandas en fosa nasal derecha (flecha horizontal) que se realza con el
contraste. El seno maxilar esta ocupado por material que no capta contraste
que corresponde con secreciones (flecha oblicua)
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES
necrosis de partes blandas

adenopatas.

En estos casos esta indicado competar estudio con RM.

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RESONANCIA MAGNETICA
Un equipo de RM de 1,0-1,5 Tesla es apropiado para la evaluacin de la nasofaringe
y senos paranasales.
Se utiliza la bobina de cabeza circular o la bobina de superficie. El tamao mnimo de la
matriz debe ser de 256*256 pixeles y el grosor de corte de 3-5mm.
Obtenemos imgenes en secuencias T1 y T2, as como secuencias postcontraste
(Gd-DTPA). Se puede reducir el tiempo de exploracin usando secuencias de eco de
gradiente rpido (FLASH, FISP , FFE ) y secuencias con turbo- spinecho (TSE) .
Se deben aadir secuencias con tcnica de supresin grasa tanto en T2 (T2-TSE FS)
como en T1 tras la administracin de contraste (T1-TSE FS + Gd - DTPA).

Hallazgos RM
Los tumores malignos nasosinusales suelen tener baja seal en T1 y T2.

Diferenciacin tumor-secreciones: las secreciones tiene una seal T1-T2


variable en funcin del contenido protico, pero normalmente mayor a la
seal T2 tumoral. En ningn caso realzan con el contraste.

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Fig. 28: Estesioneuronlastoma. Corte axial RM potenciado en T1.


Ocupacin de la fosa nasal izquierda por masa de partes blandas de baja
seal en T1 (*). El seno esfenoidal izquierdo(flecha)esta ocupado por
secreciones hiperintensas en T1(flecha).
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES
Diferenciacin tumor-mucosa: la mucosa tiene mayor seal T2 y mayor
avidez por el contraste

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Fig. 29: Corte axial de RM potenciado en T2. Ocupacin de la fosa nasal


izquierda por masa heterognea. El seno maxilar izquierdo muestra
engrosamiento mucoso hiperintenso (flecha) y secreciones de menor
intensidad (*).
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES
AFECTACION EXTRASINUSAL
La afectacin extrasinusal condiciona la resecabilidad del tumor, la planificacin
quirrgica y la necesidad de radioterapia adyuvante.

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Afectacin sea
La RMN es ms sensible para detectar afectacin de la mdula sea, mientras el TC
muestra sutiles erosiones.

Erosin

Es un hallazgo muy frecuente en los carcinomas (80%) y menos frecuente en los linfoma,
sarcoma o metstasis.
Tambien puede aparecer en algunos tumores benignos (papiloma invertido, plipos,
mucoceles) aunque no existe destruccin agresiva.

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Fig. 30: Corte coronal TC. Masa de partes blandas en fosa nasal izquierda. destaca
desaparicin de la pared lateral sea (elipse) asi como infiltracin del septo nasal.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES

Remodelacin

Fig. 31: Corte axial T. Ocupacin del seno esfenoidal derecho, por material
que lo expande, adelgaza las paredes, remodelndolo (flecha). Mucocele
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES
Es tipica de procesos inflamatorios como mucoceles o tumores benignos.

Esclerosis

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Fig. 32: Corte axial TC. Ocupacin del seno esfenoidal derecho con
erosin de septos oseos y esclerosis de las paredes (flecha).
Referencias: R. Maroldi et al. / European Journal of Radiology 66 (2008)
372-386
La coexistencia de erosin con esclerosis podemos encontrarla en el tumor carcinoide
adenoideo quistico aunque tambien en procesos inflamatorios como la granulomatosis
de Wegener o la infeccin fngica.
La esclerosis por si sola es rara en las malignidades nasosinusales, suele indicar ostetis
secundaria a inflamacin crnica sinusal.

Calcificacin

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Fig. 33: Carcinoma indiferenciado. Corte axial TC. Masa de partes blandas
que destruye los senos etmoidales y engloba los fragmentos oseos en su
interior (flecha)
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES
Puede verse en linfomas tratados parcialmente, enfermedad metastsica o tumores
seos primarios. Pueden ser secundarias a fragmentos seos secundarios a invasin
y destruccin.
Es un hallazgo raro en los carcinomas.

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Diseminacin Perineural
La proteina Molecula de Adhesion Celular Neural se encuentra en aproximadamente
el 93% de los carcinomas escamosos y adenoideos qusticos, por lo que estos tiene
predileccin por la diseminacin perineural.
Este comportamiento tambin se observa en el carcinoma de clulas basales, linfoma,
rabdomiosarcoma y melanoma desmoplastico.
El 40% de los tumores diseminados perineuralmente son asintomaticos, si bien pueden
cursar con neuralgia o paralisis nerviosa.
Evaluacin de la Fosa Pterigo Palatina (FPP)
La afectacin de la FPP permite la extensin del tumor a la rbita, compartimento
intracraneal, base de crneo y cavidad oral.

Fig. 34: Fosa pterigo palatina (FPP). Representacin esquemtica de sus lmites
oseos.
Referencias: Netter. Atlas de anatoma humana.

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Fig. 35: Fosa Pterigo-Palatina. Representacin esquemtica de sus lmites y


contenido.
Referencias: L. Rosique-Lpez; M. Rosique-Aria (2010) Schwanoma de la fosa
pterigopalatina. Abordaje endoscpico. Neurociruga v.21 n.5
Hallazgos TC:

Ampliacin y erosin de los formenes de la base de crneo afectados

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Fig. 36: Corte coronal TC. Asimetria del diametro de los canales vidianos
(flechas) con ensanchamiento y esclerosis del lado izquierdo.
Referencias: M. Aragons Garca Importancia de la diseminacin neural en
tumores de cabeza y cuello: Patrones anatmicos y hallazgos radiolgicos.
Seram 2012
Perdida de la baja densidad normal de la grasa perineural.

Fig. 37: Corte coronal TC. Masa de partes blandas ocupando la pocrin
posterior de la fosa nasal derecha, que se extiende a la regin anatmica de
la FPP (flecha)
Referencias: Heather Boo, (2010) Nasal Cavity Neoplasms: A Pictorial
Review. Curr Probl Diagn Radiol.39(2):54-61
Atenuacin de partes blandas en la FPP o el cavum de Meckel.

Hallazgos RM

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T1FS postcontraste para valorar la diseminacin neurotrpica.

T1 sin FS precontraste para valorar los planos grasos perineurales.

Engrosamiento y mayor realce del nervio afectado.

Fig. 38: RM T1 postcontraste. Corte axial. Realce lineal (flecha) que


traduce diseminacin perineural a travs de nervio vidiano derecho.

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Referencias: Resonancia Magntica, Osatek Resonancia Magntica,


Hospital Santiago Apstol - Basque Country/ES

Fig. 39: RM T1 postcontraste. Corte axial. Engrosamiento y realce de la


fosa pterigopalatina (flecha grande), nervios palatinos (punta de flecha) y
nervio maxilar (flecha pequea)
Referencias: Resonancia Magntica, Osatek Resonancia Magntica,
Hospital Santiago Apstol - Basque Country/ES
Perdida de seal T1 de la FPP.
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Fig. 40: RM T1 sin contraste. Prdida de seal de la FPP derecha(flecha).


Referencias: L.A. Loevner, A.I. Sonners / Neuroimag Clin N Am 14 (2004)
625-646
Prdida de la seal LCR normal.

Aumento del cavum de Meckel y del seno cavernoso.

Afectacin Orbitaria

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La presencia de invasin orbitaria es un factor clave para determinar la planificacin


quirrgica y empeora el pronstico del paciente.
La periorbita

Periostio que recubre las paredes orbitales y se continua con la dura en la


fisura orbitaria superior y el foramen ptico.

Invasin de la periorbita puede implicar exanteracin orbitaria.

Invasin de la rbita pero preservacin de la periorbita puede implicar


reseccin sin sacrificar la rbita.

Hallazgos TC y RM

Trabeculacin de la grasa orbitaria: gran predictor de invasin.(S 40% RM


60% TC).

Desplazamiento o abultamiento de la periorbita.

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Fig. 41: RM T2 con salturacin grasa. Corte coronal. Masa heterogenea (m) que
ocupa la fosa nasal izquierda, que oblitera el seno maxilar ipsilateral (*). Se aprecia
asimetria en las lminas papirceas con prdida de visualizacin de la izquierda y
tejido hiperintenso protruyendo a cavidad orbitaria (flechas).
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES

Cambios en la musculatura extraocular (engrosamiento, seal anormal,


distorsin o desplazamiento).

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Fig. 43: RM T2 con saturacin grasa. Plano coronal. Masa en la linea


media que destruye los senos etmoidales e infiltra ambas orbitas. En el
lado derecho persiste plano se separacin graso entre la masa y el msculo
extrnseco recto interno. En el lado izquierdo (*) se aprecia infiltracin de la
musculatura ocular extrinseca (recto interno y oblcuo superior). Apreciese
invasin intracraneal con edema en los lobulos frontales.
Referencias: Departamento de Radiodiagnstico. Hospital Universitario de
Bellvitge.

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Integridad de las paredes orbitarias adyacentes al tumor.

Fig. 42: Corte coronal TC. Masa que ocupa la fosa nasal izquierda,
expansiva, desplaza y adelgaza la pared medial del seno maxilar izquierdo.
Prdida de la lmina papircea y protrusin de la masa en la rbita.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES

Invasin de la base del crneo

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Las neoplasias sinusales que mas frecuentemente erosionan e invaden la base del
craneo son los carcinomas indiferenciados, los estesioneuroblastoma y los sarcomas.

Fig. 44: Carcinoma indiferenciado RM T1 post contraste.Plano coronal. Gran masa


en la linea media que destruye los senos etmoidales, infiltra ambas orbitas. Destaca
invasin tumoral de la fosa anterior con infiltracin tumoral de ambos lobulos frontales
e hipointensidad de la sustancia blanca que traduce edema.
Referencias: Departamento de Radiodiagnstico. Hospital Universitario de Bellvitge.

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-La TC es sensible a la hora de detectar erosin.

Fig. 45: Plano coronal TC. Ventana de hueso. Destrucin osea del techo de la
cavidad nasal (flechas)y de las paredes mediales de las rbitas.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES
-La RM es mejor para la valoracin de cambios sutiles en la mdula sea:

Prdida de hiperintensidad T1 normal de la MO.

El aspecto normal de la mdula sea en la base del crneo suele ser un buen indicador
de la ausencia de invasin tumoral, sin embargo la fijacin del periostio no se puede
excluir.

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Prdida de hiperintensidad en T2: En presencia de prdida de seal T1


en la MO es importante evaluar su comportamiento en T2 para descartar
edema.

Diseminacin Linfatica
El drenaje linftico de los tumores malignos nasosinusales depende de la histologa,
origen y estadio tumoral. Estn presentes en el 15% en la presentacin.

Espacio retro farngeo (inconsistente): Cavidad nasal posterior, seno


etmoidal y esfenoidal.

Cadena yugular alta: Extensin desde espacio retrofaringeo o masas en


antro sinusal que invadan estructuras adyacentes.

Submandibular: Senos maxilares.

NEOPLASIAS NASOSINUSALES MALIGNAS: TIPOS


CARCINOMA ESCAMOSO
El carcinoma de clulas escamosas de 80 % de los tumores malignos de senos
paranasales.
La mayoria ocurren en el antro del seno maxilar (60%) seguidos de la cavidad nasal
(30%), senos etmoidales (10%) siendo muy rara la afectacin esfenoidal o frontal (2%),
si bien la mayoria invaden el maxilar de forma secundaria.
La presentacin tipica es la de varon mayor de 50 aos con factores de riesgo tales como
la exposicion ocupacional, tabaquismo, exposicion a niquel y cromo.
La tasa media de supervivencia a 5 aos es del 25% al 30 %.
Las recidivas locales en el 25- 35 % de los casos, y la mayora el primer ao. Existen
metstasis a distancia en el 10% de los casos.
Hallazgos TC/RM

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La destruccin osea es frecuente en el SCC (80% al diagnostico).


Es la causa ms comn de destruccin osea irregular o no visualizacin de el hueso
adyacente.

Fig. 46: Carcinoma escamoso del seno maxilar.RM T1 postcontraste. Plano axial.
Masa en el seno maxilar izquierdo con captacin periferico y centro necrotico-qustico,
que destruye la pared lateral del seno e infiltra partes blandas adyacentes.
Referencias: L.A. Loevner, A.I. Sonners / Neuroimag Clin N Am 14 (2004) 625-646
Fig. 46 on page 76 Fig. 47 on page

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NEOPLASIAS DE LAS GLNDULAS SALIVALES MENORES


Suponen 10 % de los tumores de senos paranasales. La mayora de los tumores de
las glndulas salivales menores surgen de la paladar y secundariamente se extienden
dentro de la cavidad nasal y los senos paranasales .
El espectro histolgico es amplio: carcinoma adenoide qustico, adenocarcinoma,
mucoepidermoide o indiferenciado.
Carcinomas adenoides qusticos

Subtipo ms comn (30%).


50% seno maxilar, 30% cavidad nasal, <5% esfenoides o frontal
Diseminacin perineural frecuente ( con secundaria extensin a la rbita y el
compartimento intracraneal).
Recurrencia local frecuente.
Metstasis a distancia (pulmn, cerebro, hueso) en 50%.

Adenocarcinoma Fig. 49 on page

Fig. 50 on page 77

Senos etmoidales.
Trabajadores de la madera y de cuero.
Erosion de la lamina cribiforme hasta 50 % de los casos.
Invasin dural no es infrecuente.

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Fig. 48: Adenocarcinoma intestinal de la nariz.Plano coronal TC postcontraste.


Ocupacin de la fosa nasal izquierda por masa con captacin heterogenea que parece
depender del cornete medio. Ensanchamiento del complejo ostiomeatal anterior.
Ocupacin hipodensa del seno maxilar.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES

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Fig. 51: Adenocarcinoma intestinal de la nariz. RM T2 con saturacion grasa. Plano


coronal. Ocupacion de la fosa nasal izquierda por masa heterogenea. La mucosa del
seno maxilar esta engrosada y es hiperitensa, y el seno maxilar esta ocupado por
secreciones que presentan una seal menor.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES

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Fig. 52: Adenocarcinoma intestinal de fosa nasal izquierda. Imagen de escopia.


Referencias: Dr. Vera R, Servicio de ORL. Parc Sanitari Sant Joan de Deu
MELANOMA
Su origen se da en los melanocitos que han emigrado durante el desarrollo embrionario
de la cresta neural a la mucosa de la cavidad nasosinusal. Representa menos del 4%
de melanomas.
Localizacin:

parte anterior del tabique


pared lateral nasal
cornetes inferiores
antro maxilar

Factores de riesgo: melanosis nasosinusal.

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Pronstico:

Malo: supervivencia de 2 aos.


Metstasis ganglionares en 40%.
2/3 recurrencia o M1 en el primer ao.
Mejor pronostico los nasales que los sinusales.
Metstasis hematogenas: pulmn, hgado, piel, cerebro.

Fig. 53: Melanoma nasal. RM T1 sin contraste. Lesion ocupante de fosa nasal
izquierda hiperintensa en T1 sin contraste por su contendio alto en melanina.
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES

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Fig. 54: Melanoma nasal. RM T1 post contraste con saturacin grasa.


Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES

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Fig. 55: Melanoma de la fosa nasal izquierda.Imagen de endoscopia.


Referencias: Dr. Vera R, Servicio de ORL. Parc Sanitari Sant Joan de Deu
NEUROBLASTOMA OLFATORIO (ESTESIONEUROBLASTOMA)
Origen: meato superior, en el epitelio olfactorio asentado en fvea etmoidal
Presentacin:

Bimodal: hombres jvenes y adultos (50-60).


presin nasal, descargas nasales, cefalea, incapacidad de respirar por la
nariz o anosmia.
Extensin a fosa craneal anterior via lamina cribiforme.
Puede haber siembra subaracnoidea.

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Fig. 56: Estesioneuroblastoma. La lesio ensancha la fosa nasal izquierda y asoma por
el orificio nasal.
Referencias: Dr. Vera R, Servicio de ORL. Parc Sanitari Sant Joan de Deu

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Fig. 28: Estesioneuronlastoma. Corte axial RM potenciado en T1. Ocupacin de la


fosa nasal izquierda por masa de partes blandas de baja seal en T1 (*). El seno
esfenoidal izquierdo(flecha)esta ocupado por secreciones hiperintensas en T1(flecha).
Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de
Llobregat/ES
LINFOMA
Casi todos los linfomas nasofarngeos son de tipo no Hodgkin.

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Presentacin: obstruccin nasal o masa indolora.


Localizacin: puede predecir el subtipo histologico

LNH de clulas B en el seno maxilar


LNH de clulas T en la lnea media / septo.

El pronstico es mucho peor que en los linfomas nasales.


Fig. 27 on page
Images for this section:

Fig. 1: COMPLEJO OSTIO-MEATAL ANTERIOR: Cornete inferior (1) Cornete medio


(2) seno maxilar (M) proceso uncinado (U) Bulla etmoidal (B) Seno frotal (F) Infundbulo
etmoidal (INF) Septo nasal (NS) y meato medio (*).

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Fig. 3: Componentes de la Unidad Ostomeatal Anterior (UOA). Corte coronal TC Bulla


etmoidal (BE), cornete medio (CNM), hiato semilunar (HS), infundbulo etmoidal (IE),
proceso uncinado (PU)y foramen orbitario inferior (FIO)

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Fig. 4: Drenaje Fronto-etmoidal. Corte sagital TC: Seno frontal (F), drenado por el receso
frontal (lnea blanca). Anterior y inferior al receso frontal se encuentra la celda ager nasi
(A), y a lo largo de su margen postero-superior esta la bulla etmoidal#). El seno esfenoidal
(S) se localiza superior y posterior a las celdas etmoidales (E).

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Fig. 9: Techo de la Cavidad Nasal. Corte coronal TC. Lmina horizontal (LH) Techo
Etmoidal (TE) Lamela lateral (flecha) Cresta Galli (C) Fosa olfativa (o). Altura del techo
etmoidal derecho vertical (ATEDV)

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Fig. 21: Neumatizacin de la cresta galli (flecha). Corte coronal TC.

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Fig. 23: Prominencia del canal del nervio ptico (flecha) sobre el seno esfenoidal. Corte
coronal TC.

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Fig. 26: Corte sagital TC. Masa que ocupa cavidad nasal y senos etmoidales. Se aprecia
erosin osea en la base del crneo (flecha).

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Fig. 31: Corte axial T. Ocupacin del seno esfenoidal derecho, por material que lo
expande, adelgaza las paredes, remodelndolo (flecha). Mucocele

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Fig. 34: Fosa pterigo palatina (FPP). Representacin esquemtica de sus lmites oseos.

Fig. 39: RM T1 postcontraste. Corte axial. Engrosamiento y realce de la fosa


pterigopalatina (flecha grande), nervios palatinos (punta de flecha) y nervio maxilar
(flecha pequea)

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Fig. 40: RM T1 sin contraste. Prdida de seal de la FPP derecha(flecha).

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Fig. 42: Corte coronal TC. Masa que ocupa la fosa nasal izquierda, expansiva, desplaza
y adelgaza la pared medial del seno maxilar izquierdo. Prdida de la lmina papircea
y protrusin de la masa en la rbita.

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Fig. 43: RM T2 con saturacin grasa. Plano coronal. Masa en la linea media que destruye
los senos etmoidales e infiltra ambas orbitas. En el lado derecho persiste plano se
separacin graso entre la masa y el msculo extrnseco recto interno. En el lado izquierdo
(*) se aprecia infiltracin de la musculatura ocular extrinseca (recto interno y oblcuo
superior). Apreciese invasin intracraneal con edema en los lobulos frontales.

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Fig. 46: Carcinoma escamoso del seno maxilar.RM T1 postcontraste. Plano axial. Masa
en el seno maxilar izquierdo con captacin periferico y centro necrotico-qustico, que
destruye la pared lateral del seno e infiltra partes blandas adyacentes.

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Fig. 50: Adenocarcinoma intestinal de la nariz. RM T1 FS post contraste. Plano coronal.


Ocupacion de la fosa nasal izquierda por masa hipercaptante (o).No existe invasin de
la orbita (flecha)

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Fig. 53: Melanoma nasal. RM T1 sin contraste. Lesion ocupante de fosa nasal izquierda
hiperintensa en T1 sin contraste por su contendio alto en melanina.

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Conclusiones
Los senos paranasales y la cavidad nasal presentan una anatomia compleja. Su
conocimiento asi como el de las variantes anatomicas mas frecuentes es importante a
la hora de evaluar la patologia nasosinusal y ser utiles como guia prequirurgica para el
cirujano.
El TC y la RM son pruebas complementarias en el estudio de las neoplasias
nasosinusales.
Es necesario evaluar cuidadosamente la extensin extrasinusal tumoral ya que
condiciona la actitud terapeutica.

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