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NEUMONA

Clase:
1.

Nebulizar al px
a.
Sabutamol+bromuro de ipatropio : convivnet (2-2.5 ml) +
bunesonida (esteroide inhalado 2-2.5 ml) Diluido en 3mm de sol
fisiologica
b.
Se conecta al px
Tomar rx
a.
Foco de Consolidacin neumlogico radiologicamente
Existen 3 tipos de neumonas
1 Asociada a los cuidados de la salud
a.
Pseudomona
b.
Tx: carbapenemicos (imipidem y carbapidem 500-700 mg
c/12 hrs)
1

Adquirida en la comunidad
a.
Estreptococo neumoniae
b.
Se tx con
i.
ceftriaxona 1gr IV, muy fuerte incluso 2 mg
ii.
Claritromizina 500 mg cada 12 horas
1 Nosocomial
Clasificacin

Criterio de serveridad

Desarrollo del tema


Neumonas
Anatoma
El sistema respiratorio tiene por
funcin
principal
asegurar
los
intercambios gaseosos entre el aire
atmosfrico y la sangre. Esta funcin
constituye la respiracin externa o
ventilacin. El sistema respiratorio
tambin participa en la regulacin del
pH sanguneo, tiene receptores para el
olfato, filtra el aire inspirado y origina
la voz. El intercambio gaseoso se
realiza a travs de la superficie
formada por la membrana alveolar de
los pulmones. Aqu el aire y la sangre
se hallan separados por una delgada
barrera celular
El aire llega a los pulmones a travs de las vas areas. Las vas areas
superiores, que estn ubicadas en la cabeza, corresponden a la nariz, las

cavidades nasales, los senos paranasales y la faringe. Las vas areas


inferiores estn ubicadas en el cuello y en el trax; son la laringe, la
trquea, los bronquios principales y sus ramificaciones, dentro del
pulmn, bronquios y bronquiolos, hasta llegar a los alvolos. Las
cavidades nasales tienen receptores para el olfato. La laringe tambin
es un rgano emisor de sonidos vocales (fonacin). Los pulmones,
ubicados en el trax, uno a cada lado, estn rodeados respectivamente por
una cavidad pleural. La irrigacin sangunea de cada pulmn tiene como
funcin especial, adems de la nutricin del rgano, proveer la sangre para
el intercambio gaseoso.

Definicin
La neumona es la infeccin del parnquima pulmonar que se clasifica en
extrahospitalaria o relacionada con las instalaciones de atencin de la salud. La
neumona relacionada con estas ltimas se subdivide en hospitalaria y
asociada al respirador (ventilador). La neumona relacionada con el medio de
salud es aquella que se adquiere durante una hospitalizacin 48 h, una
hospitalizacin 2 das en los tres meses previos, reclusin en un asilo o en
instalaciones de atencin prolongada, antibioticoterapia en los tres meses
previos, dilisis crnica, tratamiento domiciliario por venoclisis, tratamiento
domiciliario de las heridas y contacto con alguien que padece infeccin
resistente a mltiples frmacos.

Fisiopatologa
Los microorganismos llegan hasta las vas respiratorias inferiores al ser
microaspirados desde la orofaringe (esta es la via mas comn), por inhalacin
de gotitas aereas contaminadas, por diseminacion hematogena o extension por
contiguidad desde el espacio pleural o mediastinal infectado.
Antes de que se manifieste la enfermedad, la dosis de los microorganismos
debe sobrepasar la capacidad de los macrofagos y de otros componentes de la
inmunidad innata (p. ej., proteinas surfactantes A y D) para eliminar a las
bacterias), dolor pleuritico y disnea.
La neumona clsica (ejemplificada por la que es causada por Streptococcus
pneumoniae) tiene un patrn lobar y evoluciona a lo largo de cuatro fases
caracterizadas por cambios en los alvolos.
Edema: exudado proteinceo en los alvolos.
Hepatizacin roja: presencia de eritrocitos y neutrfi los en el exudado
intraalveolar.

Hepatizacin gris: los neutrfi los, y los depsitos de fi brina son


abundantes.
Resolucin: los macrfagos son el tipo celular dominante.
En la neumona asociada al respirador, la bronquiolitis respiratoria precede a
un infiltrado radiolgicamente aparente.

Clasificacin segn el sndrome clnico de presentacin


Clsicamente la clnica se ha dividido en sndrome tpico y sndrome atpico. Sin
embargo, se considera actualmente que esta diferenciacin es artificial en
algunos casos, ya que ciertos microorganismos pueden tener una u otra forma
de presentacin y en ocasiones, la clnica del paciente no se encuadra en
ninguno de los dos sndromes. No obstante, en ocasiones esta diferenciacin
puede orientar al diagnstico etiolgico:

Sndrome tpico: cuadro agudo con fiebre elevada, escalofros,


y dolor pleurtico. En la auscultacin se detectan crepitantes,
pectoriloquia. Radiologicamente se aprecia una condensacin
bien delimitada que suele afectar todo un lbulo. Suele
leucocitosis. Esta es la forma habitual de presentacin del
pneumoniae.

tos productiva
broncofona y
homognea y
presentar en
Streptococcus

Sndrome atpico: cuadro subagudo con fiebre sin escalofros, cefalea,


mialgias, artralgias, tos seca. La auscultacin puede ser normal, aunque a
veces pueden detectarse crepitantes y sibilancias. Radiologicamente el patrn
es intersticial o con infiltrados mltiples. No suele haber leucocitosis. Esta es la
forma de presentacin de mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae y
diversos virus.
Clasificacin segn el mbito donde se desarrollan:

1) Neumona adquirida de la comunidad (NAC)

Se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos.


Se manifiesta por sntomas y signos de infeccin respiratoria baja
asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax.
Presenta una mayor incidencia en invierno.
La mortalidad promedio es del 4 %. En Argentina es la 6 causa de
muerte en general.
Agentes Etiolgicos:
o Streptococcus pneumoniae: es el agente ms frecuentemente
aislado en las NAC.
o Haemophilus influenzae y Staphilococcus aureus.

Micoplasma pneumoniae, frecuente en neumonas de manejo


ambulatorio.
o Chlamydia pneumoniae, suele producir coinfecciones.
o Legionella es endmica es ciertas reas y espordicas en otras.
o Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, VSR ocasionan el
10 % de las NAC.
o El Mycobacterium tuberculosis puede presentarse como NAC.
o Hantavirus. Se debe considerar en personas expuestas a
inhalacin de partculas infectantes presentes en la tierra
contaminada por deyecciones del ratn que transmite la
enfermedad.
En 3-14 % de los pacientes es posible aislar 2 o ms patgenos como
causa de infeccin (concurrente o secuencial).
En 20-60 % de los pacientes con NAC no es posible detectar algn
agente causal.
o

2) Neumona intrahospitalaria (NIH)

Es una infeccin nosocomial: comienza despus de 48 hs del ingreso


hospitalario, es decir, no exista ni se estaba incubando en el momento
del ingreso.
El diagnostico no es fcil. Se manifiesta por un infiltrado nuevo en la
radiografa de trax, junto con fiebre y secreciones traqueo-bronquiales
purulentas o leucocitosis.
Es la segunda causa de infeccin nosocomial, luego de las infecciones
urinarias y la de mayor mortalidad (50 %).
Grupos de Riesgo: internados en unidad de terapia intensiva (UTI) con
intubacin endotraqueal, ancianos, pacientes con alteracin del nivel de
conciencia, portadores de sonda naso-gstrica y los que reciben
tratamiento con anticidos.
Agentes Etiolgicos:
o Bacilos
aerobios
gramnegativos,
sobre
todo
las
Enterobacteriaceas y la Pseudomonas aeruginosa: justifican casi
la mitad de todos los casos.
o Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae.

3) Neumonas en pacientes inmunodeprimidos

Posee caractersticas especiales debido a la inmunodepresin severa de


estos pacientes.
Clasificacin
de
las
neumonas
desde
el
punto
de
vista
anatomopatolgico
o Neumona alveolar: se afectan mltiples alvolos y los
bronquiolos estn bastantes respetados. Puede llegar a afectarse
todo el lbulo dando una Neumona Lobar.
Germen principal: Streptococcus pneumoniae.
o Neumona intersticial: se afecta la zona de
l intersticio.

Grmenes principales: los denominados atpicos (virus


respiratorios y bacterias intracelulares: Micoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumonieae).
Bronconeumona: Se afectan alvolos y los bronquiolos
adyacentes. La afectacin suele ser segmentaria y mltiple. Es
raro que se afecte un lbulo completo.
Grmenes principales: gramnegativos y Staphilococcus
aureus.

Diagnstico
Extrahospitalaria
Son necesarias tanto la confirmacin del diagnostico como la valoracion
de la probable causa. A pesar de que no existen datos que demuestren
que el tratamiento dirigido a un patogeno especifi co es superior al
tratamiento empirico, un diagnostico etiologico permite delimitar el
esquema empirico, la identifi cacion del organismo con implicaciones de
seguridad publica (p. ej., Mycobacterium tuberculosis, virus de la gripe y
la vigilancia de las tendencias de susceptibilidad a antibioticos.
Por lo general se necesita una radiografa de trax para diferenciar la
neumonia extrahospitalaria de otros trastornos, en particular porque la
sensibilidad y la especifi - cidad de los hallazgos de la exploracion fisica
para esta enfermedad solo son del 58 y 67%, respectivamente. La CT
del torax es util en pacientes con sospecha de neumonia posobstructiva.
Algunos patrones radiograficos sugieren la causa; por ejemplo, la
presencia de neumatoceles sugiere S. aureus.
Muestras de esputo: la presencia de >25 leucocitos y <10 celulas
epiteliales escamosas por campo de alto poder sugiere que la muestra
es adecuada para cultivo. La sensibilidad de los cultivos de esputo es
altamente variable; en casos de neumonia neumococica bacteriemica
demostrada, el rendimiento de cultivos positivos de muestras de esputo
es <50%.
Los hemocultivos resultan positivos en 5 a 14% de los casos y casi
siempre revelan S. pneumoniae. Los hemocultivos son opcionales para la
mayoria de los pacientes con una neumonia extrahospitalaria, pero se
deben llevar a cabo en todo individuo de alto riesgo (p. ej., personas con
hepatopatia cronica o asplenia).
Tambien es util la prueba de antgenos urinarios para S. pneumoniae y
Legionella pneumophila tipo I.
Pruebas serolgicas: un aumento cuatro veces mayor de los
anticuerpos IgM especifi cos ayuda al diagnostico de neumonia por

ciertos microorganismos patogenos. El tiempo necesario para obtener el


resultado fi nal limita la utilidad clinica de la serologia.
Intrahospitalaria
Se
distingue
neumona
definida
clnicamente, neumona definitiva y
neumona probable
Se
especifican
los
criterios
de
confirmacin diagnstica microbiolgica
El
diagnstico
de
neumona
es
sindrmico en presencia de una clnica
sugestiva y un infiltrado radiolgico,
pero la especificidad de estos datos en
las NIH es baja, sobre todo en las NAV en
las que pueden ser necesarios mtodos microbiolgicos y
anatomopatolgicos para llegar a su diagnstico, ya que hay otras
entidades de origen no infeccioso que pueden simular el
mismo cuadro clnico.
Pacientes inmunocomprometidos
El conocimiento del tipo de defecto inmunolgico, el
modo de presentacin clnica y el tipo de patrn
radiolgico son elementos tiles para conocer la
etiologa de la infeccin el paciente inmunodeprimido.
La realizacin de una eleccin sistemtica, pero
individualizada, conociendo la disponibilidad de las
distintas tcnicas diagnsticas de cada centro, nos
puede hacer modificar la estrategia diagnstica a seguir.

Tratamiento
Extrahospitalarias

Dos grupos de criterios identifican a


los
pacientes
que
obtendran
beneficios de una hospitalizacion. No
se sabe cual grupo es mejor, por lo
que se debe evaluar cada herramienta
de acuerdo con los factores que son
mas importantes para cada paciente.
Indice de gravedad de la neumonia
(PSI): se adjudican puntos por la
presencia de 20 variables, como la
edad,
las
enfermedades
concomitantes
y
una
serie
de
anormalidades fisicas y los hallazgos
anormales de laboratorio. Con esta
base se asigna a los pacientes una de
cinco clases de riesgo de mortalidad.

CURB-65:
comprende
cinco
variables: confusin (C); urea >7
mmol/L (U); frecuencia respiratoria
30/min (R); presin arterial, sistlica
90 mmHg o diastlica 60 mmHg
(B), y edad 65 aos (65). Los
pacientes con una calificacin de 0
pueden recibir su tratamiento en casa,
pero los individuos con una calificacin de 2 deben ser hospitalizados y
los enfermos con una calificacin 3 necesitan tratamiento en la unidad
de cuidados intensivos.
Intrahospitalaria

El tratamiento antibitico deber administrarse inicialmente de forma


emprica. Son fundamentales la instauracin precoz y la eleccin
antibitica apropiada. Tanto el retraso teraputico como la antibioterapia
no adecuada aumentan la ya de por s elevada mortalidad que comporta
la neumona.
Pacientes inmunocomprometidos

Algoritmos
Neumona adquirida en la comunidad

Neumona intrahospitalaria

Artculos
http://www.adhb.govt.nz/starshipclinicalguidelines/_Documents/Pneumonia.pdf

Resumen
La neumona, bronquiolitis y el asma son todas las enfermedades comunes que
dan lugar a la presentacin de los nios con sntomas de las vas respiratorias
inferiores y signos agudos. Los antibiticos deben administrarse a nios con
neumona bacteriana, pero no a los nios con bronquiolitis o asma. La
poblacin de Nueva Zelanda tiene altas tasas de neumona, neumona
complicada y largo plazo secuelas (por ejemplo, bronquiectasias). La neumona
es ms comn y ms grave en los nios ms pequeos. En Auckland la tasa de
hospitalizacin de esos <2 aos es 11 veces ms altos que los de edad 4
Caractersticas clnicas
La mayora de los nios con neumona presente con tos o dificultad para
respirar, pero slo una minora de los nios con estos sntomas tienen
neumona.
La neumona bacteriana se debe considerar en nios <3 aos de edad que se
presentan con fiebre> 38,5, la recesin y el aumento de pecho respiratoria
rate> 50 respiraciones / minuto. Los nios mayores con neumona bacteriana
menudo se presentan con dificultad respirar en combinacin con taquipnea. Si
las sibilancias est presente en un nio en edad preescolar, primaria neumona
bacteriana es poco probable sin embargo, en los nios en edad escolar puede
sugerir Mycoplasma pneumoniae
Taquipnea es un signo clnico clave
Taquipnea por edad (Organizacin Mundial de la Salud)
<2 meses de edad

> 60 respiraciones por minuto

2- 12 meses de edad

> 50 respiraciones por minuto

12 meses a 5 aos de edad > 40 respiraciones por minuto


Tratamiento
Los nios con sospecha de neumona bacteriana deben ser tratados con
antibiticos. Los antibiticos no hacen prevenir la neumona en nios con
infecciones de las vas respiratorias superiores.
En contraste con neumoccica meningitis, infecciones respiratorias con
neumococos con susceptibilidad reducida a la penicilina no tienen ha
demostrado que tienen peores resultados y disminucin de la sensibilidad se
puede superar con el uso de alta dosificacin oral o IV de la penicilina

Bibliografa
Drs Best, Brabyn, Shepherd & Twiss Services: CED, Respiratory, ID, Gen Paeds

http://www.ahaphysicianforum.org/resources/appropriateuse/ACSC/content/AAFP-CAP-adult.pdf

Resumen
La neumona adquirida en la comunidad- (NAC) es una causa importante de la
morbilidad y la mortalidad en adultos. CAP se define como una infeccin del
parnquima pulmonar que no est adquirida en un hospital, centro de atencin
a largo plazo, u otro contacto reciente con la salud sistema de atencin. La
Tabla 1 incluye etiologas comunes

Este artculo aborda el estudios y directrices para la PAC importantes que se


han publicado.

Epidemiologa
La neumona y la influenza es el combinado octava causa principal de muerte
en los Estados y la causa ms comn de mortalidad relacionada con la
infeccin

Diagnstico
Muchos patgenos microbiolgicos pueden causar PAC.
La neumona tradicionalmente ha sido clasificada como tpica, por lo general
causada por S. pneumoniae, o como atpico, causada por Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamydophila
pneumoniae
(anteriormente
Chlamydia
pneumoniae), las especies de Legionella, y virus respiratorios. Sin embargo, a
menudo no es posible distinguir tpica frente atpica neumona nicamente por
motivos clnicos.

La historia clnica del paciente debe centrarse en la deteccin de los sntomas


coherente con la PAC, los defectos que subyacen en las defensas del husped,
y la posible exposicin a patgenos especficos. Las personas con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica o de la inmunodeficiencia humana infeccin por
el virus tienen una mayor incidencia de la PAC. Los pacientes deben ser
preguntados por la ocupacin, animal exposiciones, y la historia sexual para
ayudar a identificar un agente infeccioso especfico.

Manejo

El tratamiento inicial de la PAC depende del paciente de gravedad de la


enfermedad; condiciones mdicas subyacentes y factores de riesgo, como el
tabaquismo; y la capacidad de adherirse a un plan de tratamiento. La
necesidad de hospitalizacin es el primer decisin que debe ser hecha despus
de CAP se diagnostica o sospechado.

Bibliografa:
American Family Physician. RICHARD R. WATKINS, MD, MS, Akron General
Medical Center, Akron, Ohio TRACY L. LEMONOVICH, MD, University Hospitals
Case Medical Center, Cleveland, Ohio