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6.

Fases del tratamiento

El encuadre hipntico puede suministrar valiosos insigths respecto a la estructura de las


asociaciones internas del cliente que sirven para crear y mantener la depresin. En el captulo
previo di nfasis a la nocin de trance como un fenmeno neutral, capaz de generar resultados
sintomticos o teraputicos. Las estructuras de la experiencia son paralelas a los trances
sintomticos y a los teraputicos, pero varan en el contenido, intensidad, secuencia y otras
caractersticas destacadas. Por ejemplo, un cliente puede visualizarse siendo rechazado en una
interaccin que comienza o siendo aprobado. Aunque el contenido cambia (rechazo o
aprobacin), la estructura de la expectativa es constante; es decir, el uso de la imaginera visual
respecto a las interacciones sociales.
Habindose descrito algunos de los componentes de la depresin desde un punto de
vista hipntico, este captulo considera la estructura del tratamiento basada en la hipnosis
dentro de un marco de utilizacin. El modelo presentado puede ser visto como un modelo terico
de intervencin (como el cognitivo o el interpersonal). Este modelo est basado en el concepto
de fases de tratamiento que pueden ser vistas como las pautas fundamentales (estructuras) de
la psicoterapia con el cliente deprimido, sin considerar el marco terico preferido de uno y el
estilo de intervencin.
Al analizar el considerable nmero de casos exitosos reportados por los lderes de su
prctica, as como tambin las descripciones del progreso de mis propios clientes deprimidos y
mis mtodos de intervencin, he identificado esas fases de tratamiento como integrales para
una intervencin exitosa. Muchos clnicos pueden usar ms o menos tiempo en una fase
particular, o pueden alterar la secuencia; sin embargo, para que el clnico intervenga
exitosamente en el tratamiento de un individuo depresivo, esas fases de tratamiento debieran
ser consideradas para su relevancia.
La siguiente lista bosqueja las diversas fases del tratamiento que he conceptualizado.
Esas fases estn descritas en detalle a continuacin, junto con las metas especficas de
tratamiento en cada fase y el rol que puede jugar la hipnosis para modelar el xito de cada fase
y facilitar el progreso total de la terapia.

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Tabla 4. Fases del tratamiento

Entrevista y obtencin de informacin.


Construccin de expectativas.
Facilitacin de flexibilidad.
Expansin del marco de referencia.
Experimentacin con opciones.
Solidificacin de especificidad situacional.

Integracin

de

mecanismos

de

retroalimentacin

que

considere: Exigencia situacionales


Influencia de pautas previas u opciones percibidas
Rigidez o flexibilidad relativas de respuestas

Nivel satisfactorio de respuestas


Necesidad de ms informacin o alternativas
Incorporacin
Lmites de las generalizaciones (orientacin futura)

FASES DEL TRATAMIENTO

Entrevista y obtencin de informacin


La forma en que el conducida la entrevista juega un rol enorme al configurar el estilo y la
cualidad de la interaccin entre el terapeuta y el cliente, y dictar as el lmite que ser posible en
la terapia. En la primera sesin, hay un nmero de metas especficas a ser logradas: (1)
identificar los problemas sobresalientes (v.g., contenido) que estn relacionados inmediatamente
a la condicin del cliente deprimido; (2) identificar las pautas (v.g., estructura) asociadas usadas
por el cliente en el pasado y que probablemente usar nuevamente para organizar las
percepciones y responder a las experiencias de la vida (lo cual est detallado en When Living
Hurts, Yapko, 1988); (3) identificar los recursos del cliente que se necesitarn para establecerse
para que la persona se recupere; (4) identificacin a travs de preguntas cmo? (v.g., Cmo
sabe cundo es seguro abrirse a otros?) de la estrategia que usa la persona para formar
percepciones y tomar decisiones; para identificar lo que es incorrecto, irrelevante o falta; y (5)
establecer una actitud y un
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comportamiento que fomente una relacin teraputica que pueda definirse como colaboradora.
Los factores importantes adicionales a considerar al inicio del proceso de tratamiento estn
enumerados en la lista de la pgina siguiente.
Es necesario identificar los problemas claves y las pautas con las cuales responde la
persona a esas problemas, para identificar los blancos de intervencin apropiados. A partir del
comienzo, el clnico necesita resaltar la importancia del aprendizaje activo del cliente de nuevas
formas de organizacin de la experiencia interna y los comportamientos externos.

Tabla 5. Inicio de la terapia

Establecimiento de expectativas, metas


Estructura, contenido, claridad y factibilidad de las metas
Construccin de rapport, establecimiento de pautas de retroalimentacin
Establecer el tiempo [timing] para el desarrollo de la terapia
Evaluar:

Potencial suicida
Nivel actual de incomodidad
Grado de difusin de las pautas sintomticas
Pautas depresivas centrales y perifricas
Grado de equilibrio de las pautas subjetivas
Rango y calidad de los recursos personales a extraer y contextualizar
Nivel y calidad de la disposicin a responder al clnico
Evaluacin de la necesidad urgente del alivio de los sntomas a travs de hipnosis
Establecer un contexto para el xito de la terapia (expectativa)

La hipnosis puede ser introducida en la primera sesin como un componente central de


todo el plan de tratamiento. La hipnosis puede ser usada para el diagnstico y para la terapia, y
puede instruirse al cliente respecto al rol que juega en la configuracin de la percepcin de uno y
en el sentido de la realidad subjetiva. Puede ensersele a pensar respecto a la realidad como
un estado de existencia concebido y mantenido, significando, en parte, que las mismas pautas
que podran haber generado consecuencias sintomticas, pueden ser usadas ahora en forma
diferente con propsitos teraputicos.

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A medida que el clnico busca descripciones de la experiencia fenomenolgica del


cliente, las oportunidades para reconocer el fenmeno de trance en el trance sintomtico del
cliente deprimido son substanciales. Adems, cuando el cliente describe la experiencia de la
depresin, es probable que proporcione al clnico la imaginera personal que puede ser
incorporada en el plan de tratamiento. Por ejemplo, los procesos hipnticos teraputicos son
indirectamente sugeridos al clnico cuando un cliente describe su depresin como una nube
negra suspendida sobre mi cabeza, o como arrastrar todo el tiempo una pesada bola atada a
una cadena. La descripcin del cliente de la depresin puede, a menudo, proporcionar ideas
para la imaginera teraputica que puede ser usada para cambiar la forma en que el cliente se
representa su experiencia, transformndola en cualidad e intensidad.
Una meta importante en la fase de entrevista y obtencin de informacin es la obtencin
clara y detallada de descripciones que hace el cliente de su experiencia de depresin, con el fin
de familiarizarse con el tipo de lenguaje que aquel usa. La espontnea descripcin del cliente de
su experiencia es invariablemente lo ms relevante respecto a cmo organiza la experiencia
interna. La identificacin de las pautas sobresalientes en la experiencia del cliente puede
lograrse a travs de la consideracin cuidadosa de las palabras elegidas por el cliente y las
pautas que tales elecciones reflejan (el estilo cognitivo, el estilo de respuesta, sistema
representacional primario, y otras pautas descritas en When Living Hurts).
La importancia de establecer en la primera sesin que la relacin entre el clnico y el
cliente es de colaboracin, no es exagerada. Una creencia errnea popular es que el clnico que
emplea hipnosis tiene una expectativa rgida de comunicar informacin o exigencias especficas,
las cuales el cliente debe cumplir. El enfoque de utilizacin requiere que el terapeuta est muy
centrado en el cliente, al identificar, aceptar y emplear las pautas existente en el cliente, en
beneficio de la terapia. Debido a que el cliente deprimido tiende a sentirse victimizado y
desamparado, cualquier enfoque que no sea colaborador simplemente refuerza uno de los
aspectos ms disfuncionales de la depresin del cliente. El estilo autoritario del hipnoterapeuta
tradicional y no la hipnosis per se, es parte de lo que ha hecho a la hipnosis insostenible en el
pasado.

Construccin de expectativa
El reconocimiento que el cliente deprimido tiene expectativas negativas hacia el futuro
est bien documentado en la literatura clnica. Es vital para el proceso de tratamiento que se
imparta al cliente deprimido, en tantas formas como sea posible, la nocin que el futuro tiene
una

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promesa realista de cambio. Aunque el cliente est atrapado en circunstancias inalterables


(enfermedad debilitante, por ejemplo), la orientacin del cliente hacia el futuro debe ser dirigida
en forma tal que el cliente pueda obtener algn nivel de esperanza que lo motive a participar en
el tratamiento.
Las expectativas positivas para el xito son consideradas un ingrediente importante de la
terapia. Sin embargo, algunos modelos de tratamiento dan una atencin ms que precipitada a
cmo establecer expectativas positivas. En el tratamiento del individuo deprimido en particular,
la necesidad de prestar atencin deliberada y focalizada en el problema de la expectativa es
probablemente el mayor factor en la determinacin si la terapia, por ltimo, probar ser
beneficiosa. Las razones para esto estn descritas en detalle en el captulo siguiente, pero por
ahora, es suficiente decir que el aspecto ms esencial del tratamiento, la base sobre la cual es
construida toda la terapia, es la esfera de la expectativa. Si el clnico no comprende el valor de
desarrollar expectativas positivas dentro del tratamiento, la probabilidad de obtener xito
teraputico a largo plazo resultarn muy disminuidas.
La expectativa puede ser positiva o negativa. La expectativa positiva es que el futuro
contiene la promesa para cambiar las condiciones de vida. La desesperanza que es
caracterstica del deprimido es un reflejo poderoso de una expectativa negativa que la calidad
de la vida (continuar) se deteriorar, y al falta de creencia en un futuro que puede, en alguna
forma significativa, ser mejor que el presente o el pasado dolorosos.
No es coincidencia que cuando la terapia es exitosa, el estadio de construccin de
expectativa fue la primera fase de la intervencin. Sin expectativas positivas -la esencia de la
esperanza- no hay razn para que el cliente participe provechosamente en el tratamiento.

Facilitacin de flexibilidad
La rigidez de las creencias, valores y estilo de respuesta a las experiencias de la vida del
cliente depresivo es bien conocido. Es una meta de esta fase del tratamiento que el cliente
aprenda a darse cuenta que la manera rgida en la cual aplica sus pautas inefectivas, incluso
disfuncionales, para responder a las experiencias de la vida, es el meollo de su depresin. La
rigidez se refiere a la aplicacin de pautas especficas en un contexto donde no slo son
inapropiadas, sino que incluso destructivas. La filosofa detrs de los mtodos descritos en este
libro mudan el foco de la nocin del individuo deprimido como patolgico, y reconoce, en
cambio, que el cliente est sintomtico debido a habilidades inadecuadas y un rango restringido
de respuestas en un contexto dado. El cliente est simplemente operando en base a pautas

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subjetivas, incluidas las interpretaciones subjetivas de la realidad, que son inefectivas para
responder a las exigencias de la vida.
Por qu el cliente mantiene rgidamente las pautas disfuncionales? Por decirlo en forma
simple, el cliente acta as debido a la ausencia de otras opciones percibidas. Parte del problema
del cliente deprimido (trance sintomtico) es la creencia que las pautas aplicadas pueden y
deberan funcionar en respuesta a las exigencias. En forma tpica, las pautas del cliente
funcionaron en algn punto. Sin embargo, cuando las circunstancias cambiaron, las respuestas
de la persona no lo hicieron. La meta, entonces, de esta fase particular de tratamiento es
facilitar la flexibilidad en lugar de la rigidez.
Los sntomas del individuo pueden ser vistos como un producto de la rigidez; los
sntomas remitirn cuando haya desarrollado otras formas de responder a las experiencias de
vida, que sean ms satisfactorias (v.g., inmediatas y efectivas) en trminos de responder a las
exigencias de la vida y producir resultados ms deseables. Al facilitar la flexibilidad, el nfasis
est colocado en comunicarle al cliente que (1) hay una variedad de puntos de vista vlidos para
interpretar las experiencias de la vida, (2) es necesario desarrollar una variedad de habilidades
para resolver problemas, y (3) el cliente debe responder a lo externo y al cmo aquello se
relaciona con las experiencias internas. En este aspecto, una meta del clnico es comunicar que
hay muchas formas rgidas de lograr una meta, mostrar al cliente que si uno intenta hacer algo y
fracasa, uno debe usar otro modo de hacerlo.
Esto representa un reencuadre poderoso que hace nfasis en que el cliente no es un
fracasado; sino que ms bien, el mtodo (estrategia) del cliente para responder al problema
dado es inefectivo.
Adems, al focalizarse en las estrategias, el clnico modela la disposicin a responder a la
ms importante interrogante que define metas: Sin tomar en cuenta lo familiar, cul es la
mejor respuesta que puede generar uno en el contexto de un problema particular? Al alentar al
cliente a pensar en trminos de la identificacin de la mejor respuesta -realista y apropiada- en
un contexto dado, en lugar de solamente focalizarse en los sentimientos, el clnico est
comenzando a ensear la necesaria habilidad de dividir en compartimentos. Esto puede ayudar
al cliente a hacer la distincin entre sentimientos internos y realidades externas, lo cual es muy
importante, ya que mucho de lo que es la depresin es la ineptitud del cliente para hacer esa
distincin con algn grado de precisin.
La fase de facilitacin de flexibilidad en el tratamiento es un intento deliberado de parte
del clnico para comunicar continuamente al cliente que mucha de la experiencia de la vida es

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inherentemente ambigua y que hay diversas formas de manejar exitosamente la vida de uno.
Esto representa un cambio significativo para el cliente, el cual conoce solamente una forma
(como un resultado del pensamiento dicotmico) para enfocar las cosas -una forma que no
funciona. El nfasis pragmtico en hacer cosas que funcionen es un aprendizaje significativo
para el deprimido, que requiere disposicin a atender a los detalles que definen las cosas en
trminos concretos, y aumentando por consiguiente la probabilidad de respuestas a situaciones
con informacin relevante, y una consideracin detallada de lo que la situacin requiere como
una respuesta efectiva.

Expansin del marco de referencia


La nocin que una meta de tratamiento necesaria es ayudar al cliente a expandir su
marco de referencia, est estrechamente relacionada con la nocin de rigidez, como un
elemento primario de la depresin. Anteriormente fue descrito cmo es caractersticamente
humano interpretar las experiencias de la vida en base al propio marco de referencia de uno. En
realidad, cmo podramos hacer otra cosa?
Cuando uno tiene como marco de referencia a un rango amplio y flexible de experiencias
personales y habilidades sobre las cuales idear la solucin de problemas, la rigidez est
marcadamente disminuida. Pero si el rango de experiencias del cliente es estrecho o la
capacidad del cliente para resolver problemas es pobre (en general o relativo al problema a la
mano), es vital que el clnico suministre nuevas opciones (v.g., nuevas formas de pensar, sentir y
comportarse) que probarn ser de utilidad. Las nuevas opciones podran incluir la adquisicin de
nuevas habilidades relacionales como las que sugiere el modelo de la psicoterapia interaccional,
o aprender a pensar ms objetivamente como lo sugiere el modelo de la terapia cognitiva, o
aprender a reconocer y utilizar los recursos personales ms hbilmente, como lo sugiere el
modelo de utilizacin.

El denominador comn de todos esos enfoques es impartir al cliente, en la forma ms


poderosa que sea posible, que hay otras formas de responder a las experiencias problemticas
de la vida. As, al caracterizar a esta importante fase del tratamiento como una que implica la
expansin del marco de referencia, quiero decir que es esencial para el tratamiento de la
depresin que se enseen puntos de vista y respuestas alternativas
En esta fase particular del tratamiento puede hacerse un punto de distincin entre los
mtodos abogados en este libro y algunos de los enfoques orientados ms psicodinmicamente.
Especficamente, el nfasis est colocado aqu en la necesidad de ensear, en el contexto de
una

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relacin de colaboracin, otras formas de responder a las circunstancias problemticas de la


vida. Este enfoque da poco o ningn nfasis a la identificacin de por qu las pautas previas del
individuo han sido insatisfactorias. Se comprende que las pautas no sirvieron bien en contextos
especficos importantes. Pero da poco valor a la arqueologa psicolgica que busca una
respuesta a la interrogante de por qu la persona estaba tan pobremente preparada para
manejar las situaciones particulares. Este punto de vista es posible solamente cuando uno
comienza a alejarse de los problemas dinmicos abstractos y la bsqueda de explicaciones
causales (como si hubiera alguna) en respuesta a la pregunta por qu, y se dirige la atencin a
la identificacin de pautas desorganizadoras y busca soluciones.
La fase de la expansin del marco de referencia representa la mayor parte de la terapia,
mientras que el trabajo de la mayora de las sesiones de terapia es el descubrimiento de formas
alternativas de respuestas efectivas a las experiencias de la vida. De este modo, es en esta fase
del tratamiento en la cual es muy probable que el clnico emplee hipnosis, en un esfuerzo para
fomentar puntos de vista y representaciones de a experiencia alternativas. Adems, es en esta
fase donde es muy probable que el clnico haga uso de directivas, tales como tareas y
experimentos conductuales. Esto permite que el clnico estructure oportunidades (como aquellas
presentadas en When Living Hurts) para que el cliente aprenda otras formas para resolver
problemas y responder a la vida, que pueden ser ms exitosas que cualquiera otras que haya
emprendido antes. Las directivas que el clnico emplea pueden tener un efecto profundo en el
cliente cuando ste se da cuenta que el problema no es l en si mismo, sino que es su forma de
hacer las cosas la que es inefectiva. Este darse cuenta favorece considerablemente la
estimacin de si mismo, a medida que el cliente reconoce que no es enteramente disfuncional
por naturaleza, sino que es inefectivo en contextos particulares. El cliente puede aprender a
continuar buscando ms informacin y ms alternativas para permitir una respuesta ms flexible
a la vida.

Experimentacin con opciones


La meta de esta fase de tratamiento es movilizar al cliente desde la fase de simplemente
considerar marcos de referencia a la experimentacin real con nuevas opciones. Aunque uno
podra conocer abstractamente que un punto de vista diferente o una manera de responder a
alguna situacin de la vida podra ser beneficioso, no hay nada tan satisfactorio como iniciar la
accin, en base a una nueva perspectiva o estrategia conductual y, por consiguiente, lograr
alguna meta deseable.

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El nfasis a lo largo de este libro est colocado en el aprendizaje experiencial. Uno de los
grandes valores de la hipnosis en este aspecto, es que el clnico modela, a travs del uso de la
hipnosis, una disposicin a experimentar, al estar fuera de los parmetros usuales de uno. La
hipnosis fomenta la experimentacin con los lmites de las percepciones de uno; el clnico
directivo utiliza este encuadre para todas las acciones, en la creencia que las asunciones
arbitrarias deben ser desafiadas, deben intentarse conductas nuevas, y las perspectivas
arbitrarias y auto-limitantes deben ser desafiadas y sobrepasadas. Hay razones para que esta
fase del tratamiento movilice al cliente poderosamente en la direccin del desarrollo de una
forma de ser que implique una mayor flexibilidad y mejores habilidades para resolver problemas,
para los problemas actuales y aquellos que puedan surgir en el futuro.
Es responsabilidad del clnico crear (a lo ms) o co-crear (a lo menos) la clase de
oportunidades estructuradas de aprendizaje que producirn resultados exitosos. El clnico quiere
estimular y motivar al cliente, de modo que una tarea es inspira en aquel alguna habilidad para
predecir resultados probables, incluido cuando uno anticipa con seguridad un xito en un
esfuerzo. El clnico debe proteger al cliente y nunca daarlo. Las directivas de uno no siempre
pueden ser beneficiosas de inmediato, pero un principio fundamental de las profesiones de la
salud mental es que no dae. As, si el clnico alienta al cliente a experimentar con nuevas
opciones y nuevas formas de manejar las circunstancias de la vida, debe contar con las
protecciones adecuadas que aseguren que al cliente un resultado positivo. (Esto ser discutido
adicionalmente en el Captulo 9.)
La experimentacin juega un rol poderoso en la validacin o no validacin de las
percepciones de uno, por lo cual es importante tener una orientacin hacia los resultados al
estructurar el tratamiento y estimular al cliente. La siguiente tabla enumera algunas de las
dimensiones importantes de una orientacin hacia los resultados en el tratamiento.

Tabla 6. Dimensiones de una orientacin hacia los resultados

Las metas son descritas en trminos positivos y concretos


Los resultados objetivos son demostrables
Se relacionan apropiadamente a un contexto especfico

Son iniciados externamente por el terapeuta o internamente por el cliente, pero son mantenidos
por el cliente como una nueva opcin situacional
Permite la selectividad y la flexibilidad al adaptarse a la experiencia

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En la misma forma en que animo a los clnicos a describir sus metas en trminos
concretos y positivos, y definir cmo sabrn cundo estn alcanzndolas, tambin querra que el
cliente sea capaz de hacer buenas elecciones, que se relacionen apropiadamente al contexto
especfico de su vida. En este aspecto, el clnico puede estimular inicialmente al cliente para
experimentar con algn comportamiento externo o con una respuesta interna. La direccin, por
lo tanto, proviene inicialmente del clnico. Sin embargo, es como cuando se ensea a alguien un
habilidad nueva. Primero, usted suministra direccin y apoyo; cuando el individuo sabe cmo
hacer esas cosas por si mismo, ya no es necesaria la gua. Aunque la relacin teraputica est
definida como una relacin de colaboracin, la meta es la eventual total independencia del
cliente de la influencia del clnico. Cuando el cliente aprende el valor de la experimentacin y la
adaptacin en la vida, su sentido de autonoma aumenta dramticamente. El cliente llega a
darse cuenta a travs de la experimentacin que el clnico no tiene todas las respuestas, sino
que es capaz de ensear cmo aproximarse a las situaciones en forma flexible y con una
disposicin a experimentar con conductas y actitudes diferentes.

Solidificacin de la especificidad situacional


Especificidad situacional es un trmino que refleja el hecho que mucho de lo que dicta la
respuesta de uno en una situacin dada, es la exigencia caracterstica de esa situacin. En
esencia, la especificidad situacional se refiere al hecho que los rasgos de personalidad preexistentes en una persona pueden ser suprimidos en una situacin particular en respuesta a las
exigencias de la situacin. En trminos del tratamiento de la depresin, la marcada absorcin
interna tan caracterstica del deprimido, lleva al cliente deprimido a ignorar las exigencias
situacionales (claves externas) que indican respuestas apropiadas en una situacin dada. Una
meta del tratamiento es aprender a pensar clara y realistamente respecto a las experiencias y
situaciones de la vida, para ser capaz de generar respuestas apropiadas y efectivas. La fase de
solidificacin de la especificidad situacional se refiere, as, a la necesidad de ayudar al cliente a
reconocer cules son las exigencias caractersticas de una situacin, especialmente aquellas que
se relacionan con las creencias, valores, actitudes y otros precursores del comportamiento de la
persona.

Por ejemplo, piense en un rasgo de personalidad que debiera ser una caracterstica
estable y perdurable. Podra crear alguna situacin en la cual ese rasgo fuera incapaz de surgir
o sobrepasado por algn rasgo o caracterstica competidora? La abundancia de literatura
respecto

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a este tpico en el campo de la psicologa social sugiere fuertemente que la respuesta es S. Las
personas honestas pueden comportarse deshonestamente en algunas circunstancias. Las
personas pacficas pueden reaccionar violentamente en algunas circunstancias. En ciertas
situaciones, las personas sensibles reaccionan en forma insensible. En el proceso de tratamiento,
queremos comunicar a nuestros clientes que deben responder realistamente a las exigencias
continuas de la vida. De este modo, es de gran importancia que el individuo aprenda a darse
cuenta cmo situaciones aparentemente similares son diferentes -cmo un contexto particular es
diferente de cualquier otro contexto.
Mientras que puede parecer obvio que las diversas situaciones que enfrentamos difieren
en alguna forma, este hecho a menudo es pasado por alto en la prctica clnica. Los clnicos que
en forma rutinaria vinculan las respuestas del aqu y el ahora con respuestas en el pasado,
pueden fomentar en una forma no deseada el colapso de las fronteras entre en ese entonces y
ahora, lo cual lleva al cliente a responder disfuncionalmente a ahora como si fuera en ese
entonces.
A menudo, es el cliente quien ha retirado las fronteras entre en ese entonces y
ahora, como una parte de su pauta sintomtica. Es tpico del deprimido responder a lo que ha
sido y no a lo que es, y el clnico no debiera reforzar esta pauta al vincular el en ese entonces
y ahora. Incluso una idea tan bsica como la transferencia clsica es potencialmente
destructiva en el tratamiento de los deprimidos. Alentar, activa o pasivamente, a una persona
deprimida a responder al clnico en la misma forma que respondera a otras figuras de autoridad
es un mal servicio para el cliente. Alentar al cliente a responder a alguien nuevo como si fuera
alguien de importancia histrica, fortalece a la falta de habilidad para hacer distinciones claras
entre las exigencias situacionales y los deseos y sentimientos personales. Esto es generalmente
una estrategia inefectiva del deprimido y necesita ser corregida, no reforzada en forma no
intencionada.

Desde un punto de vista del tratamiento, la especificidad situacional implica crear


circunstancias en forma activa y deliberada que interrumpirn una pauta existente del cliente, a
la vez que estimular a la persona a desarrollar nuevas pautas. Esta idea es discutida con gran
extensin en el Captulo 9.

Integracin de la retroalimentacin
Debido a la marcada absorcin interna del deprimido tpico, pierde oportunidades para
recibir retroalimentacin significativa desde el ambiente. Una meta necesaria del tratamiento,
entonces, es ensear al cliente a reconocer cmo las circunstancias externas (v.g., personalidad

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de las personas, organizaciones) estn estructuradas de modo que el cliente ser capaz de
relacionarlas en una forma positiva. Si uno considera algunos de los problemas que presentan
muy comnmente los pacientes deprimidos, uno puede apreciar con facilidad cmo la falta de
reconocimiento de las variables situacionales relevantes lo ponen a uno en riesgo de represin.
Por ejemplo, un deseo urgente de afecto de alguien que tiene gran dificultad en la expresin de
afectos, es una gruesa desproporcin entre las necesidades internas de uno y las realidades
externas. Buscar aprobacin, validacin, apoyo, reconocimiento, amor, respeto, o cualquiera otra
cosa de los dems, usualmente no es el problema. El problema reside en la falta de
reconocimiento que un individuo particular es incapaz o no desea responder acordemente. As, el
reconocimiento del valor de la retroalimentacin y la necesidad de adaptar la flexibilidad de uno
mismo a la retroalimentacin de una situacin dada, es una habilidad necesaria que debe
ensearse en esta fase del proceso del tratamiento.
La obtencin de retroalimentacin y el responder realistamente dependen de los factores
siguientes.

1. El reconocimiento de las exigencias situacionales. Cada individuo, para ser funcional,


debe darse cuenta de lo que es una respuesta apropiada en un contexto particular. Por ejemplo,
una persona que revela informacin sensible de naturaleza personal a un nuevo conocido en un
cocktail est implicndose en una riesgosa, e incluso inapropiada, revelacin de si misma. Si un
cliente recibe retroalimentacin negativa, en la forma de un inters corts solamente o incluso
un total rechazo, ese cliente puede concluir simplemente que no es bueno, en lugar de darse
cuenta que la revelacin de si mismo fue inapropiada en ese contexto particular.
2. La influencia de pautas previas en las opciones percibidas. El individuo debe aprender
a reconocer cun similar o diferente es una situacin encontrada antes de una nueva situacin.
Cuando lo hace, esto coloca al cliente en una mejor posicin para darse cuenta de parte o de
todas las pautas que ha empleado exitosamente en el pasado, o debe generarse una nueva
respuesta como una forma de adaptacin a la novedad de las circunstancias actuales.
3. La relativa rigidez o flexibilidad de las respuestas. La rigidez ha sido descrita como un
componente fundamental de la depresin. Un cliente deprimido debe pensar en y establecer
opciones en respuesta a las interrogantes, Puedo establecer una respuesta que encaje
totalmente a situaciones como sta? O debo darme cuenta que es una circunstancia diferente,
y mis respuestas a las diversas circunstancias tambin debern ser diferentes?

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Para regresar al ejemplo previo, en alguna forma todos los cocktail son iguales, pero en
otras formas, cada uno es distinto. Puede uno tomar un acercamiento que encaje totalmente
en los cocktail en general? O debe uno adaptarse a cada fiesta y generar formas nuevas y
distintas de actuar, aunque ligeramente distintas, en cada circunstancia? El cliente deprimido es
estimulado a reconocer que hay unas pocas situaciones en las cuales uno puede responder en la
misma forma cada vez, y que uno necesita desarrollar formas flexibles y adaptables de regular
las respuestas de uno.
4. Definicin del xito. Muy a menudo el cliente deprimido est tan inmerso en
evaluaciones negativas de si mismo que no se da cuenta de cuando est teniendo xito en algo.
Considere el denominado fenmeno del impostor, en el cual los individuos que son tan buenos
que se sienten como si fueran impostores (Clance, 1985). Esperan nerviosamente descubrir cun
fraudulentos son, cuando, de hecho, no lo son. Tienen xito debido a si mismos, no a causa de
ellos mismos. Pero, debido a que tienen una definicin no real o no tienen ninguna definicin de
cul es una respuesta satisfactoria en una situacin dada, perpetan una evaluacin de si
mismos negativa sobre una base inadecuada. Es importante ayudar a la persona a definir cmo
sabr si est teniendo xito o no. Uno tendra que ser consciente y responder a los diversos tipos
de retroalimentacin, y no slo a los sentimientos de uno, para alcanzar una definicin realista
de exactamente qu constituye un nivel satisfactorio de respuesta.
5. La necesidad de ms informacin o alternativas. Dada la tpica baja tolerancia a la
frustracin de los deprimidos, si la persona intenta algn comportamiento, nuevo o antiguo, que
no alcanza de inmediato al resultado deseado, y tambin tiende a la personalizacin (v.g.,
concluir que es un fracaso), puede ser incapaz de movilizar algn esfuerzo adicional para
cambiar. Una meta fundamental del tratamiento, entonces, es convencer al individuo deprimido
que lo que l quiere lograr (v.g., una buena relacin, seguridad financiera, una gran satisfaccin
profesional) probablemente puede ser logrado, si la estrategia empleada es apropiada y
efectiva.

Es importante que mis clientes sepan que cuando intentan hacer algo, el hecho que no
funcione no significa que no puede ser hecho; simplemente pone de relieve una necesidad de
ms informacin o ms alternativas para generar una estrategia diferente. Esta nocin puede ser
reforzada hipnticamente a travs de directivas asignadas al cliente, as como tambin la
discusin abierta de lo que el individuo quiere y cmo obtener la informacin necesaria para
construir un conjunto razonable de alternativas para alcanzar las metas deseadas.

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La hipnosis puede ser una parte fundamental de la integracin y adaptacin de la


retroalimentacin. En forma tpica, implica guiar las asociaciones internas del cliente; muchos
procesos hipnticos fomentan un fuerte foco interno sobre diversas dimensiones de la
experiencia interna. La construccin de un foco interno puede ser muy valioso en la enseanza
de la consciencia y la aceptacin de si mismo. Sin embargo, la hipnosis como una tcnica de
focalizacin tambin puede ser usada para construir un foco externo. En esta fase del
tratamiento, es fomentado un contrapeso a la tpica preocupacin interna al sugerir que el
individuo comience a desarrollar ms un foco externo, es decir, que reconozca mejor la
retroalimentacin que proviene del mundo a su alrededor, que lo ayudar a configurar mejores
respuestas a las experiencia de vida.
En un sentido, este proceso no es diferente del que yo fomentara en quienes emplean
hipnosis. Cuando uno trabaja hipnticamente con un cliente, es deseable estar muy atento a las
respuestas del cliente, al grado que uno podra fcilmente describir que el clnico tambin est
en un estado de trance! La idea que el clnico est en un estado de trance quiere decir que est
profunda, pero externamente, absorto en la experiencia del cliente. Solamente al estar
externamente orientado, el clnico puede captar cada matiz de la experiencia, incluidos los
cambios de coloracin, cambios musculares, y otros indicadores no verbales sutiles de la
cualidad del trance hipntico. En forma similar, cuando el cliente est en situaciones que
requieren atencin y habilidades de observacin, la hipnosis puede ser empleada para ayudar a
construir una orientacin externa (v.g., disposicin a atender) a la clase de claves contextuales o
exigencia, que aumentar la probabilidad que el cliente asimile las seales y responda
apropiadamente a ellas con consecuencias positivas.
La facilitacin hipntica de una orientacin externa tiene valor teraputico en relacin a y
por si misma, ya que representa una interrupcin de pauta del foco interno usual (o angustia) del
cliente. Compare esto con el sentido comn que aconseja lo que fue el tratamiento tpico para
los deprimidos en las primeras dcadas, donde se apremiaba a los individuos deprimidos para
que hicieran actividades, como ejercicios, ser voluntarios en un hospital, y se unieran a alguna
organizacin. Los remedios folclricos para la depresin, tales como los descritos, en esencia,
implican decirle al cliente Slgase de si mismo. El valor de ensear al cliente deprimido a ser
capaz de cambiar desde un foco interno a uno externo, y regresar al interno a voluntad,
establece adems un sentido de control personal aumentado. Uno puede prestar atencin a las
cosas externas o a las internas, segn lo justifique la situacin. La hipnosis es una potente
herramienta de

107

focalizacin que puede ser usada hbilmente para ayudar al cliente a darse cuenta a qu debe
atender y lo que se convertir en problemtico si es ignorado.

Incorporacin
Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad para aprender y experimentar con
nuevas opciones, y descubrir lo apropiado y eficaz de las nuevas respuestas, es capaz de
movilizarse a la fase de incorporar esas respuestas nuevas en su repertorio conductual (o
emocional, relacional, etc.). Cuando el cliente integra los nuevos comportamientos o pautas en
una forma hbil y sensitiva, a menudo puede serle til darse cuenta que hay una diferencia clara
entre lo que podra haber hecho en el pasado en esas circunstancias y lo que puede hacer ahora.
Es un recuerdo de apoyo para el individuo que cuando uno intenta algo nuevo, los resultados
tambin sern nuevos.

Los lmites de las generalizaciones


Es importante en la fase final del tratamiento que el cliente comprenda que las cosas que
ha aprendido ahora para actuar ms efectivamente en respuesta a las diversas exigencias de la
vida, son simplemente nuevas respuestas que encajan en los contextos actuales. El cliente no
debiera concluir que las nuevas respuestas y pautas son acercamientos que encajan
totalmente para manejar las circunstancias de la vida. Una conclusin semejante podra llevar a
una recada. Por el contrario, a cliente se le ensea que las cosas que han suministrado
soluciones y alivio ahora puede que no funcionen del mismo modo posteriormente; y si eso
sucede, el cliente sabe que nuevamente necesitar adaptarse, no deprimirse.
Es normal tener que adaptarse continuamente a las circunstancias cambiantes de la
vida; ese es un prerrequisito para la salud mental de larga duracin. La buena salud mental no
significa no tener nunca problemas; por el contrario, se refiere a cunto tiempo le toma a uno
darse cuenta de los problemas y responder a ellos con efectividad a travs de respuestas
adaptativas. De este modo, el cliente depresivo necesita saber inequvocamente que aunque los
problemas actuales han sido resueltos y la terapia ha sido exitosa, las nuevas pautas aprendidas
pueden no continuar funcionando por siempre. En los contextos futuros, otras pautas familiares
pueden ser suficientes, o la persona puede descubrir que necesita ms informacin, ms
alternativas, y alguna ayuda temporal para solucionar problemas nuevos. Lo que siempre ser
diferente respecto a esas futuras situaciones problema, es que el individuo comprender ahora
que no est maldita o predestinada a fracasar, y que cuando el problema es enfocado en una
forma nueva y efectiva, es probable que sea resuelto. As, la va hacia un crculo vicioso de dudar
de si mismo, culparse, culpa, sentimientos

108

de inadecuacin, y todas las otras cosas dolorosas que los deprimidos tienden a experimentar,
pueden ser evitados en favor de movilizarse directamente hacia la resolucin de los problemas,
con o sin la gua del clnico.
En esta fase final del tratamiento, el cliente es capaz de revisar aprendizajes claves
respecto a sus pautas individuales, incluyendo su preferencia de valores y otras dimensiones de
la experiencia que definen al cliente como un individuo. Adems, la persona puede prever cmo
puede responderse efectivamente el futuro a las circunstancias cambiantes de la vida.

FINALIZACION

El tratamiento puede ser terminado apropiada y razonablemente cuando el individuo ha


demostrado la maestra necesaria para manejar las situaciones de la vida en una forma efectiva,
con una mnima o ninguna direccin de parte del clnico. Cuando el cliente se da dado cuenta de
las oportunidades para movilizarse a una fase orientada al desarrollo, al buscar activamente
nuevas situaciones para ampliar su rango de habilidades, el clnico puede tener un elevado nivel
de confianza en que el cliente ya no es el individuo rgido y estrecho que acogi en una situacin
particular de la vida y que se encontraba en una forma restringida y disfuncional. Idealmente, el
cliente demuestra la habilidad para buscar y manejar activamente experiencias vitales con
sensibilidad a sus propias necesidades, contrapesado por un percatarse y disposicin a
responder a las diversas exigencias situacionales. Como siempre, el trmino de la terapia es
alcanzado con sensibilidad y con el incentivo que si surgen circunstancias en la vida del cliente
que sugieren la necesidad de informacin de una fuente externa, el clnico estar a su
disposicin.
El proceso de psicoterapia con individuos deprimidos no puede ser de una duracin
interminable o difuso en su foco. El cliente est daado y necesita direccin para escapar al dao
y responder con efectividad a los problemas de la vida. El rol del clnico es especialmente
importante al comienzo del tratamiento, cuando el cliente en forma tpica est desorientado y
necesita de la mayor gua. Las fases de la terapia descritas en este captulo representan la metas
del tratamiento en una secuencia sugerida para su eventual xito. Estas fases indican cuando
focalizarse y construir fortalezas en cada una de las reas que eventualmente constituirn un
plan de tratamiento integrado. Este enfoque estructurado y orientado a metas anima al paciente
a descubrir que es capaz de ir ms lejos de lo logrado previamente, y que la vida no necesita ser
abrumadora, ni la depresin una experiencia inevitable.

109

7. El rol de las expectativas en el tratamiento de la


depresin

Uno de los aspectos ms problemticos de la constitucin humana es la habilidad


limitada para anticipar las consecuencias de nuestras acciones en una forma realista. Si uno
considera el estado del mundo hoy, uno ve por todos lados la evidencia de la miopa humana.
Nos damos cuenta que los recursos naturales del planeta son irremplazables, y aun continuamos
abusando de ellos. Debido a la conveniencia a corto plazo, contaminamos nuestras aguas y el
aire, y condenamos a especies completas a la extincin. Por la satisfaccin a corto plazo, nos
arriesgamos a enfermar y morir al fumar cigarrillos, tomando drogas, y encontrando incontables
otras formas de abusar de nosotros mismos. Las consecuencias negativas a largo plazo parecen
estar tan lejos de nuestro foco en el ahora, que son invisibles.
Es infortunado que a las personas no se les ensee a estar orientadas hacia el futuro. Es
necesario para nuestra sobrevivencia aprender a pensar en trminos de las consecuencias
eventuales y cmo extrapolar las posibilidades futuras a partir de las condiciones del ahora.
Estamos abrumados por la continua socializacin que nos instila con su nfasis en lo inmediato,
sin importar el costo a largo plazo.
En su libro New World, New Mind (1989), Robert Ornstein y Paul Ehrlich presentan un
fundamentado caso para la nocin que la inhabilidad para anticipar las consecuencias en formas
provechosas, no solamente como un producto de la socializacin, sino tambin de la biologa,
especialmente la neurologa. Ornstein y Ehrlich observan que el sistema nervioso humano est
organizado para responder a la novedad y la intensidad de los estmulos, y que la habituacin
(dejar de percibir [tuning out] el estmulo) que ocurre en cada uno de nuestros sistemas
sensoriales tambin ocurre en respuesta a nuestro ambiente inmediato. De este modo, la novela
de Baby Jessica cayndose a un pozo, puede dominar los encabezados nacionales y el tiempo
en la televisin, mientras que ms lejos estn ocurriendo eventos profundos: ms especies
animales y vegetales se han extinguido, ms personas han muerto de hambruna, y han nacido
ms personas, agregndose a un planeta ya sobrepoblado. Esos eventos significativos se han
convertido en tan comunes que pasan inadvertidos, en comparacin con el drama de la nia
cayndose a un pozo.

110

Creo que Orsntein y Ehrlich han puesto atencin a un punto importante en el contexto
aparentemente no relacionado de la terapia, que tiene profundas implicaciones para las
profesiones de la salud mental. Los profesionales de la salud mental han dad nfasis a la toma
de contacto con nuestros sentimientos. Hemos estimulado a las personas a sacar lo mximo de
la vida hoy, aunque al largo plazo ese consejo lleva a una creciente tasa de divorcio, el quiebre
de las familias, la violacin legal y moral de los estndares de comportamiento, y otros ejemplos
donde las consecuencias a largo plazo se menoscaban en inters de las ganancias a corto plazo.
La profesin de salud mental ha facilitado, sin desearlo, el nfasis cultural en la gratificacin
inmediata a expensas de la calidad de la vida a largo plazo. En nfasis en el aqu y el ahora y
vivir un da a la vez es una posicin filosfica con consecuencias potencialmente lamentables.
La profesin de la salud mental tendr que aceptar compartir la responsabilidad de estar
ayudando a establecer un conjunto de valores y perspectivas peligrosas para la sociedad, en
nombre de la fomentada salud mental.
Cuando consideramos el nfasis en lo inmediato, as como el hecho que las profesiones
de la salud mental continen con una extraordinaria preocupacin en las experiencias de la
infancia como el foco de la terapia, es fcil apreciar cmo las personas pueden estar
intensamente orientadas hacia el pasado y el presente, mientras que tergiversan o subestiman
groseramente el futuro. Y no hay una condicin humana en la cual esto sea ms aparente que en
la depresin clnica. De todos los factores importantes que subyacen en las depresiones, ninguno
es tan poderoso o amplio en su alcance, como la orientacin de la persona deprimida hacia su
propio futuro.

ORIENTACION TEMPORAL

Las pautas de la orientacin temporal son las que describ en When Living Huts, como la
orientacin preferida o ms usada por la persona hacia una esfera especfica del tiempo. El
componente temporal es una parte de virtualmente todas las experiencias. Despus de todo,
todas las experiencias humanas ocurren en algn punto de tiempo, y la orientacin de la persona
est relacionada con ese contexto particular. Cuando consideramos el rol de la orientacin
temporal en la psicopatologa en general, vemos que es justamente un componente obvio en
todos los desrdenes. Por ejemplo, la orientacin temporal es un componente estructurales de
los desrdenes de ansiedad: el individuo ansioso anticipa (se orienta) el futuro en una forma tal
que crea imgenes (o dilogo interno o sentimientos) respecto a sucesos que aun no han
ocurrido. As,

111

cuando una persona es fbica a los aviones, por ejemplo, est creando imgenes de si mismo en
un avin, el cual subsecuentemente se estrella, ocasionando la muerte violenta de la persona.
Tiene todas las sensaciones de ansiedad como si el hecho realmente hubiera ocurrido! (Este es
un ejemplo del uso negativo de la imaginera.) Claramente, el individuo nunca ha estado en un
accidente areo fatal, de modo que no son flashbacks de memorias reales del pasado, sino que
solamente sus asociaciones que provocan ansiedad.
En contraste con los desrdenes de ansiedad, en los desrdenes de impulsos, es el
nfasis abrumador en lo inmediato de la experiencia -una orientacin temporal hacia el
presente. La persona no est particularmente asociada con la tradicin del pasado o las
consecuencias futuras. Por el contrario, es el nfasis en las experiencias en el aqu y el ahora el
que gobierna la necesidad impulsiva de la gratificacin inmediata.
En el caso de la depresin, el nfasis es abrumador sobre la orientacin temporal hacia el
pasado. El deprimido est volviendo continuamente a viejos traumas, rechazos, humillaciones,
desacuerdos e injusticias percibidas -y, en esencia, a todas las cosas dolorosas del pasado.
Adems, el individuo se apoya en las experiencias pasadas como el punto de referencia para
interpretar el presente y el futuro. Aun cuando el individuo deprimido se focaliza en lo que har
ahora o anticipa lo que har ms tarde, lo hace a travs de la proyeccin del pasado en el
presente y el futuro. De este modo, es muy tpico escuchar que el cliente deprimido dice cosas
tales como las siguientes, Nunca tendr un buen trabajo. Cmo lo s? Porque nunca he tenido
uno, o Nunca tendr una buena relacin. Cmo lo s? Nunca he tenido una.
La excesiva preocupacin por el pasado es permitida a expensas de ser capaz de
orientarse hacia el futuro en una forma positiva. Crear la ilusin que el futuro es simplemente
ms que el pasado, es precisamente el mecanismo que alimenta la desesperanza, la cual es el
sello caracterstico de la depresin. Martin Seligman (1989) describi esto en trminos de un
estilo atribucional estable. Aaron Beck (1967) describi lo que l denomin la trada negativa
de la depresin, en la cual el individuo deprimido tpico manifiesta tres caractersticas crticas:
interpretaciones negativas de los eventos, evaluaciones negativas de si mismo, y expectativas
negativas. Como un componente central de la depresin, las expectativas negativas exigen la
atencin de los clnicos, cuya tarea es dedicarse al rango estrechamente doloroso de las
habilidades del cliente para relacionarlas provechosamente con el futuro.
La ausencia de expectaciones positivas agrava la desesperanza y desesperacin de la
depresin. Es igualmente claro que volver una y otra vez al pasado negativo ayuda a mantener
la depresin. As, la terapia debe alcanzar dos cosas muy rpidamente: (1) debe construir

112

expectativas positivas, es decir, orientar al individuo deprimido al reconocimiento que el futuro


no es simplemente ms del mismo pasado o presente doloroso; y (2) debe ayudar a la persona a
compartimentalizar el pasado y quitar nfasis del poder de aquel para controlar el futuro.
En trminos simples, cuando la estructura de la solucin hace juego con la estructura del
problema, es muy poco probable que la terapia sea exitosa. En el caso de los sujetos deprimidos,
cuando un componente fundamental de la depresin es la inhabilidad de la persona deprimida
para desarrollar un futuro ms positivo pues est abrumadamente focalizada en el pasado
negativo, es imprudente, quiz incluso anti-teraputico, sumergir a la persona en ms del
pasado (Hablemos de su infancia) con exclusin de ensearle a cmo expandir su espectro de
habilidades orientadas hacia el futuro. Dar demasiado nfasis a las limitaciones del pasado
puede impedir la orientacin hacia el futuro. El cliente deprimido ya sabe cmo focalizarse en el
pasado. Lo que no sabe hacer es cmo construir un futuro que sea ms satisfactorio y
beneficioso que el pasado que ha tenido. En consecuencia, es apremiante que comencemos a
reconsiderar la sabidura convencional que sugiere invariablemente que la terapia debe
enfocarse en el pasado. No es una coincidencia que las psicoterapias que han probado ser ms
poderosas y consistentes en el tratamiento de la depresin no solamente no dan nfasis al
pasado, sino que fomentan activamente las metas realistas -una orientacin futura- y se
esfuerzan en la direccin que permite alcanzarlas.
Las expectativas negativas para el futuro que caracterizan a la depresin son la esencia
de la desesperanza. La desesperanza lo lleva a uno a creer que el futuro es incontrolable y no
otras posibilidades que el dolor y la angustia. No hay mejor predictor del suicidio que el grado de
desesperanza de la persona (Beck et al., 1985). A una persona que cree que el futuro no
contiene posibilidades, sino que solamente un dolor insoportable, el suicidio parece una opcin
razonable. La dificultad para crear imgenes realistas de un futuro positivo, junto con un estilo
cognitivo global, crea un sentimientos dolorosos abrumadores que llevan a la persona a buscar el
alivio ltimo que el suicidio parece prometer.

ESTILO ATRIBUCIONAL ESTABLE

Una forma de caracterizar las interpretaciones de las experiencias de la persona


(atribuciones) es de acuerdo con el grado relativo de permanencia de esas circunstancias que
son percibidas por el individuo. El trmino estilo atribucional estable se refiere a que la
percepcin de cualquier circunstancia existe actualmente y continuar existiendo. El individuo
cree

113

literalmente, que Siempre ser de esta forma. Cuando el individuo tiene la nocin que su
experiencia no cambiar, y es por lo tanto estable, el efecto est muy profundamente
relacionado con el comienzo y la mantencin de la condicin depresiva. El estilo atribucional
estable es la esencia de la desesperanza. Refleja el punto de vista que no hay una base para
creer o anticipar que habrn cambios significativos que levarn a una mejora de las cosas y, de
este modo, aliviarse de la depresin.
Parece virtualmente imposible exagerar el impacto que posee un estilo atribucional
estable negativo sobre la experiencia de la depresin y su terapia. El estilo atribucional estable
sirve como un predictor de virtualmente todos los aspectos del tratamiento (Seligman, 1989).
Especficamente, el estilo atribucional estable predice (1) si un individuo buscar psicoterapia,
(2) si el individuo participar en el tratamiento en una forma responsable y colaboradora, (3) si la
terapia avanzar en rpida o lentamente, (4) si la recuperacin ser parcial o completa, y (5) si
el individuo estar propenso a las recadas.
Qu hay en el estilo atribucional estable que influencia todas esas variables? Hay
claramente un relacin entre las expectativas y el nivel de motivacional de uno. Si, por ejemplo,
consideramos cada uno de los aspectos del tratamiento, enumerados ms arriba, que se
relacionan con el estilo atribucional, es fcil inferir por qu el estilo atribucional estable de un
individuo en una influencia poderosa la cualidad total de su experiencia.

Estilo atribucional estable: Efectos en el proceso de terapia


La creencia de una persona que su experiencia no cambiar tiene relacin directa con la
probabilidad que no buscar ayuda. Por qu alguien buscara ayuda para un problema cuando
sabe que ninguna monto de ayuda puede ocasionar un diferencia? Es aparente que la nica
razn por la cual uno de cada cuatro individuos deprimidos busca ayuda (Krolb y Brodie, 1982)
es su creencia fundamental que es infructuoso, ya que la psicoterapia no los ayudar en nada.
(La otra razn principal de por qu la mayora de los individuos deprimidos no busca ayuda es
que no se dan cuenta que sus sntomas estn asociados con la depresin; en otras palabras,
simplemente no saben que estn deprimidos.) La actitud Por qu molestarse? del individuo
deprimido es una consecuencia directa de la creencia que ningn monto de esfuerzos ocasionar
una diferencia (v.g., estilo atribucional estable). Infortunadamente, muchos profesionales de la
salud mental han llegado a la conclusin que la explicacin para la falta de voluntad del
deprimido para buscar ayuda es que a ellos les gusta estar deprimidos. Esta explicacin de
culpar a la vctima est equivocada de acuerdo a lo que sabemos respecto a los estilos
atribucionales.

114

Cuando un individuo deprimido busca tratamiento, el problema surge naturalmente con


su nivel de participacin en el proceso de tratamiento. El estilo atribucional estable del individuo
puede limitar, o incluso impedir, una participacin provechosa en el tratamiento, debido,
nuevamente, el punto de vista fundamental Para qu incomodarse? Nada ocasionar una
diferencia. Por qu una persona llevara a cabo las directivas, como las tareas para la casa, si
ella est inmersa en la creencia que esos ejercicios son intiles?
El individuo deprimido con un estilo atribucional estable es probablemente visto por el
clnico como un participante no motivado, sin deseos de participar en el proceso de tratamiento.
Esto puede llevar al clnico a la va errnea de cuestionar el deseo o motivacin para el cambio.
De hecho, el individuo deprimido busca el alivio que puede darle la terapia, pero no tiene las
bases experienciales para creer que la depresin pueda ser alterada en alguna forma
significativa. As, el estilo atribucional estable juega un papel directo en condicionar el nivel de
participacin en el tratamiento. La cooperacin para llevar a cabo directivas aumenta a medida
que el estilo atribucional estable del cliente respecto a las expectativas para la recuperacin
disminuye.
La velocidad de recuperacin -es decir, si la terapia avanza rpida o lentamente- est
gobernada por diversos factores, de los cuales el estilo atribucional estable es solamente uno,
aunque es un factor pivote. Claramente, la presencia de un desorden de personalidad asociado
har ms lento el tratamiento de la depresin, as como otros factores complicados, tales como
la velocidad de aprendizaje del individuo, su flexibilidad, y habilidad para aplicar lo que l
aprende, as como tambin los factores interpersonales como la calidad de la relacin con el
clnico.
Como se ha sealado, el estilo atribucional estable es un factor pivote en la velocidad de
recuperacin. Una persona que cree que las cosas no cambian, es ms probable que avance ms
lentamente que aquella que sabe que las circunstancias actuales, sin importar lo dolorosas que
sean, son pasajeras y que el alivio es inevitable en el tiempo. El rol de la orientacin temporal es
significativa aqu, pues la relacin de una persona con el tiempo es un determinante poderoso de
si le permite o no un avance rpido hacia una meta orientada hacia el futuro, o si la persona
mantiene un sistema de creencias (aferrado a una orientacin temporal hacia el pasado) que la
experiencia pasada debe ser identificada y explicada antes que uno pueda hacer cambios
positivos para el futuro. Si alguien cree que el insight del pasado es una condicin necesaria para
el cambio, entonces la terapia puede ser hecha ms lentamente para acomodarla a esta
creencia arbitraria.
El grado de recuperacin, ya sea parcial o completo, tambin es una funcin del estilo
atribucional estable y la expectativa del cliente. Una de las consideraciones ms serias al tratar

115

individuos deprimidos es el hecho que un porcentaje significativo, quiz alrededor del 20 al 35%,
de individuos deprimidos agudos se convierten en deprimidos crnicos (American Psychiatric
Association, 1987). Es como si el cliente decidiera durante un episodio agudo que la
recuperacin no fuera posible. Una afirmacin como Nunca ser feliz nuevamente refleja un
estilo atribucional estable en sus implicaciones que el dolor actual siempre estar presente. De
este modo, ya que la recuperacin completa no es permitida como una posibilidad, no ocurrir.
El estilo atribucional estable tambin juega una parte importante en la tasa de recadas.
Si se establece la expectativa que una recada de la depresin es inevitable, esa expectativa
puede convertirse en una profeca de auto-cumplimiento. La concepcin de la depresin como
una enfermedad es el criminal clave en este problema. La sabidura convencional proveniente
del punto de vista biolgico ha sido que la depresin es una enfermedad recurrente. No es que
la depresin sea recurrente en si misma; es que las experiencias de la vida son recurrentes . Uno
no enfrenta la humillacin una sola vez. Uno no enfrenta el rechazo una sola vez. Uno no
enfrenta la prdida de un objeto o una persona querida una sola vez. Si la pauta de la persona
para relacionar esas experiencias es deprimirse, entonces la depresin se repetir por si misma a
lo largo de la vida.

Desde la perspectiva del cliente deprimido, la visin de la depresin como una


enfermedad recurrente lo ayudar a establecer un estilo atribucional estable; es decir, la clase
de expectativa que llevar a la persona a monitorearse a si misma sobre una base de
continuidad. Cualquier fluctuacin en el nimo ser interpretada como una seal de aviso de un
episodio depresivo inminente. Las expectativas establecidas en las mentes de nuestros clientes
juega un amplio papel en si una persona ver a la depresin como pasajera y manejable o como
inexorable e inevitable.
La marcada tendencia de los individuos deprimidos a interpretar en forma rutinaria las
experiencias negativas ayuda a alimentar la atribucin estable que cuando la vida est
volvindose mala, siempre ocurrir en esa forma. Es de suma importancia que el clnico tome en
cuenta este hecho y haga un esfuerzo asertivo y deliberado para guiar al cliente deprimido a
pensar en el rea de la expectativa. El clnico puede ayudar a establecer el reconocimiento que
unos pocas experiencias, buenas o malas, son perdurables, y que la mayora de las experiencias
son, de hecho, inestables (v.g., pasajeras). La desesperanza puede, entonces, a tomar el lugar
de la desesperanza.

116

TOMANDO EN CONSIDERACION EL ESTILO ATRIBUCIONAL


EN LA PRIMERA SESION

Imagine a un cliente clnicamente deprimido que est sintiendo desesperanza y


desamparo, y que ha estado sufriendo el dolor de la depresin por tiempo considerable. Imagine
a esta persona sufriendo sola a lo largo de meses o aos de depresin, creyendo que la
psicoterapia sera incapaz de ayudarlo. Imagine adems que despus de mucho sufrimiento, la
persona se decide finalmente a buscar ayuda profesional. Viene a terapia con vacilacin, y el
clnico gasta completa la primera sesin tomando una historia completa del caso: historia
familiar, historia social, historia ocupacional, historia sexual, historia mdica, etc....
Es incomprensible el por qu a los clnicos les gusta tener una historia detallada antes
que comiencen a tratar a sus clientes. Sin embargo, en el caso del cliente deprimido, este
enfoque puede probar ser un error serio. Un cliente que est sumergido en la expectacin
negativa que la terapia no lo ayudar, y retras la bsqueda de tratamiento, y que est expuesto
a un clnico que gasta toda la primera sesin en tomar la historia del cliente, tiene ahora la
evidencia experiencial que la terapia no lo ayudar. El clnico no ha hecho nada para que el
cliente crea que su condicin cambiar.
El fenmeno conocido como la tasa de mortalidad en la psicoterapia se refiere al
nmero de individuos que buscan los servicios de un psicoterapeuta, asisten a terapia una o dos
sesiones, y despus se retiran del tratamiento (Patterson, 1989). El juicio convencional ha sido
que ellos no estaban realmente preparados para la terapia, que esos individuos tenan
expectativas no realistas respecto a la terapia, o que las ganancias secundarias para la
mantencin de la patologa eran muy grandes. A la luz de lo que estoy diciendo respecto a los
estilos atribucionales, est claro ahora que la alta tasa de mortalidad de clientes deprimidos que
buscan psicoterapia es, al menos en parte, una consecuencia directa del refuerzo no deseado del
estilo atribucional estable del individuo que hacen los clnicos al dedicar toda la primera sesin (o
dos) para tomar la historia y no hacer intervenciones. Es una meta primaria de toda primera
sesin ayudar a mover al cliente de un estilo atribucional estable (esto nunca cambiar) hacia
un estilo atribucional inestable (las cosas cambiarn) respecto a su depresin. As, aun cuando
el clnico podra sentirse mejor teniendo una historia detallada del cliente, la responsabilidad del
clnico es iniciar una intervencin -literalmente en la primera sesin, o al menos en la segundaque suministrar evidencia experiencial directa al cliente que su experiencia puede cambiar.

117

HIPNOSIS PARA CONSTRUIR EXPECTATIVA

En el captulo previo, la primera fase de intervencin activa del tratamiento fue descrita
como la construccin de expectativa. As, hasta ahora en este captulo, he suministrado lo que
parece un conjunto de razones forzosas de por qu debe ofrecerse de inmediato una
intervencin al cliente deprimido, que lo llevar a creer en base a la experiencia directa que su
depresin puede ser tomada en consideracin en forma efectiva y por ltimo resuelta. En la
parte inicial de la primera sesin, puede tomarse la historia, puede construirse rapport, y pueden
identificarse las pautas y problemas relevantes del individuo, como se discuti en los primeros
captulos. Hacia la ltima parte de la primera sesin, el clnico debiera comenzar a orientar al
cliente hacia la nocin que su experiencia es maleable. El clnico puede establecer que empatiza
con el sufrimiento de la persona, y que quiere hacer algo ahora mismo para comenzar a
suministrar algn alivio a la angustia del cliente.

Una primera sesin de intervencin hipntica


La transcripcin siguiente ilustra cmo podra presentarse la hipnosis al cliente, y
suministrar un vislumbre de cmo podra estructurarse una primer sesin de hipnosis para
comenzar a construir alguna expectativa positiva. Las frases sugestivas claves estn en itlicas
en la transcripcin de este proceso.

Cliente: Estoy enfrentado con todos esos problemas a la vez, y no puedo manejarlos. No hay forma en
que yo sea capaz de hacerles frente. Es muy abrumador. Qu puedo hacer?
Clnico: Est tratando con muchos, no hay duda de eso. Cada uno de sus problemas requerira mucho
para tratarlo, pero usted est tratando con un nmero de cosas, aparentemente todas a la
vez. Por eso es que ser especialmente importante que desarrolle una forma, tan rpidamente
como sea posible, para que se enfoque ms claramente en qu cosas necesitan hacerse y en
qu orden, de modo que cuando usted est al otro lado de todo esto, y usted lo estar, pueda
sentirse bien respecto a cmo manej esas circunstancias difciles .
Cliente: En este punto, no puedo imaginar aun que dejar atrs todo esto. Me siento como si fuera a
ocurrir por siempre.
Terapeuta: Parece en esa forma ahora, pero ahora hay una forma de dejar el pasado atrs, ms pronto
de lo que pueda pensar. Y sera bueno tener una forma para hacerse cargo de usted mismo y
sentirse mejor , a la vez que esas cosas se resuelven, no lo cree?

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Cliente: Sera bueno, pero estoy ansioso todo el tiempo, y en todo lo que pienso es en el enredo que estoy.

Clnico: Permtame ensearle una forma de reducir su ansiedad, y darle un descanso de todas esas
cosas que giran en su mente hasta que se siente exhausto. Es un proceso de focalizacin y
relajacin; algunas personas lo denominan imaginera guiada, otras lo llaman hipnosis, slo
llammoslo relajacin. Sin importar cmo se lo denomine, es una forma para que usted dirija
su habla hacia si mismo, cmo se siente, y cmo hacer las cosas. Lo importante, es que puede
usarlo para ayudarse a sentirse mejor y manejar las cosas que necesita manejar.
Cliente: No creo que pueda focalizarme o relajarme. Estoy muy trastornado.
Clnico: S que lo est, y son esos sentimientos sobre los que quiero que se focalice por un rato, ya
que son mucho una parte de usted ahora. Hay algunas cosas que creo usted quiere saber
respecto a esos sentimientos, y puede tomar un breve rato para explorar las posibilidades . Y,
si usted quiere, grabar el proceso para que lo pueda escuchar nuevamente ms tarde,
cuando este quiera.
Cliente: Bien. Pero, qu se supone que debo hacer?
Clnico: Slo sentarse con la espalda apoyada... tome algunas inspiraciones profundas... y permtase cerrar los ojos,
de modo que pueda irse hacia adentro por un rato... y simplemente explorar...no hay nada que tenga que
hacer... nada que tenga que decir... es slo un poco rato de tranquilidad para que se experimente... un
poco diferente. Despus de todo, uno no sabe mejor que usted lo que usted sabe... y usted sabe de si
mismo lo suficiente como para saber cun bien puede sentirse... sentado tranquilamente... sin nada que
hacer... nada que experimentar... slo permitiendo la experiencia de advertir que ocurre algo... cuando su
cuerpo comience a relajarse... cuando sus pensamientos comiencen a divagar cmodamente... a ningn
lugar en particular... o quiz a algn lugar en particular... lo que puede mirar hacia adelante para ser... que
podra estar lejos... o slo parece lejos... hasta que tenga la experiencia de estar realmente ah.. cuando lo
que pareca tan lejos se convierta en maravillosamente inmediato... y no es esa la forma en qu es la
vida? Despus de todo, usted sabe cmo un nio chico est muy atrapado... en el vivir da a da... l
realmente no ha aprendido aun a pensar respecto al futuro... solamente conoce el ahora... y cuando usted
le dice que usted lo llevar a algn lugar especial la prxima semana... l est muy impaciente... porque
para un nio la prxima semana parece como cien aos all lejos... pero el nio madura... y se entera... y
nadie puede cambiar ese hecho... y el nio se convierte en un adolescente... y los adolescentes se
convierten en adultos... y el cambio es inevitable... y por qu no elegir esa clase de cambios .. y usted sabe
como hacerlo... porque aunque el ltimo ao usted ha ido y vuelto del Este... y podra no haber pensado
mucho en eso... aun... pero hay un montn de cosas por manejar, aparentemente todas a la vez... cuando
usted se muda... y cambia su vida para lo mejor... con oportunidades nuevas... metas nuevas... y no saba
exactamente cunto le gustara su nuevo hogar... o exactamente como seran sus nuevos amigos... pero
haba suficiente confianza que usted poda ajustarse... y crecer es cmodo... e hizo la mudanza con xito...
porque lo haba

119

planeado... y tom algunos riesgos calculados, inteligentes y la habilidad para planear... y tomar riesgos
inteligentes, calculados ... es aun una parte de usted... aunque no le ha prestado mucha atencin a eso...
pero puede comenzar a planear ahora... paso a paso...de cules cosas hacerse cargo primero... y cules
cosas dejar para despus ... cules cosas por las que puede hacer mucho... y con cules cosas no tiene
nada que hacer ... y mientras mira hacia adelante, puede usar su habilidad para planear... y su habilidad
para estar mucho ms claro respecto a lo que est haciendo... y lo que har... la parte profunda de usted
que ya sabe que hay una vida diferente y de mejor calidad que emerger... y le da una cmoda sensacin
interna... mientras est dejando esas cosas fuera... y puede darse cuenta que su respiracin se ha hecho
ms lenta...

su pulso se ha hecho ms lento... y puede dirigirse al futuro... de las formas de su habilidad


para planear... y tomar riesgos calculados, inteligentes ... como cuando se traslad... tan
tranquilamente como lo hizo... de modo que cuando se traslade de nuevo... a travs de este
perodo de su vida... puede estar tranquilo... y cuando sepa que ... profundamente dentro de
usted... puede absorber ese aprendizaje... y usarlo en ms formas de las que podra darse
cuenta conscientemente... sorprenderse en la mejor de las formas... de modo que tome el
tiempo que quiera para completar esta experiencia por si mismo... y despus puede
reorientarse a una velocidad gradual, cmoda... y permitir que sus ojos se abran cuando est
listo para...
Cliente: (Reorientndose lentamente) Eso se sinti bien. Aunque escuch todo lo que dijo. Se supona
que lo hiciera?
Clnico: Desde luego usted escuch todo. Y ya que est en la cinta, escuchar aun ms de todo lo que
cree que escuch!
Cliente: Estuvo bueno. Me siento mucho ms relajado. Y usted sabe, nunca pens realmente en
trasladarme de aqu tras un logro antes, pero adivino que realmente es as. Y puedo mirar esas
tonteras con las que he estado tratando ahora en esa forma -como las tonteras, slo me he
salido del medio.

Esta transcripcin ofrece un ejemplo de cmo puede presentarse la hipnosis al cliente


deprimido, y cmo el primer proceso hipntico puede ser dirigido con la meta para ayudar al
cliente a darse cuenta que su experiencia no es estable (v.g., no cambiable), sino que es, de
hecho, inestable (v.g., cambiable). La necesidad de establecer expectacin positiva ahora
mismo, en la primera sesin, debiera ser ahora aparente, dado como afecta mucho el estilo
atribucional estable del cliente a todos los aspectos del proceso de tratamiento.
El tratamiento no puede avanzar bien si el estilo atribucional estable del cliente respecto
a las experiencias negativas no es efectivamente tomado en cuenta. En otras palabras, no puedo
esperar que mi cliente participe completamente en el tratamiento, lleve a cabo mis directivas,

120

experimente con comportamientos, e integre los aprendizajes, si contina manteniendo la


creencia que nada ocasionar una diferencia positiva.
La estructura hipntica para construir expectativa enfatiza experiencias de aprendizaje
estructurados de naturaleza positiva, usa los recursos, y orienta al futuro con metas positivas en
la mente. Los pasos en un proceso hipntico para construir expectativa pueden ser dispuestos
como sigue:

Tabla 7. Construccin hipntica de expectativa

Identificar la orientacin dominante temporal


Identificar el sistema representacional primario
Identificar el estilo cognitivo
Identificar metas
Suministrar metforas que ilustren lo inevitable del cambio
Extraer transiciones personales
Identificar recursos personales evidentes en las transiciones pasadas
Extender los recursos
Generalizar hacia posibilidades futuras
Integrar una profeca de auto-cumplimiento

Los pasos identificados sugieren una estructura hipntica genrica para establecer
expectativas positivas, para el futuro del cliente y la terapia. Los pasos (y los contenidos
asociados) debieran variar, desde luego, segn lo dicte la necesidad, pero la estructura general
para la construccin de expectativas positivas implica esta secuencia. Se sugiere que el lector
vuelva atrs a la transcripcin previa e identifique los pasos de la lista.
Una dificultad que reportan muchos clnicos al tratar con clientes deprimidos es lo que
ellos perciben como resistencia. En este captulo, el nfasis ha sido colocado en el estilo
atribucional estable del cliente como clave en la desesperanza, apata, y falta de motivacin para
participar provechosamente en el tratamiento. Mientras durante ms tiempo se le permita al
cliente deprimido mantener la creencia que la experiencia no puede cambiarse, o que no hay
ningn fundamento para creer que el futuro puede tener algo positivo, ya que el pasado ha sido
solamente negativo, el clnico est permitiendo que las creencias causantes de la resistencia
continen.

121

APRENDIENDO A PENSAR HACIA ADELANTE

Adems de la construccin de expectativa para establecer un estilo atribucional


inestable, hay otra meta importante que est relacionada con la expectativa: ensear a los
individuos deprimidos a pensar hacia adelante. Muy a menudo, el clnico est tan empantanado
en el manejo de los problemas existentes, que le da muy poco tiempo a las oportunidades para
la prevencin. Es una tarea fundamental del tratamiento ensear al cliente a pensar hacia
adelante, anticipar consecuencias y proyectarse ms all de la gratificacin inmediata o el dolor
inmediato, si uno quiere reducir los factores de riesgo para episodios depresivos posteriores. No
todas las depresiones pueden prevenirse, pero muchas lo son cuando uno tiene la habilidad para
extrapolar circunstancias o pautas en una forma realista y detallada. Muchos clnicos han
experimentando con clientes que toman decisiones que sern desastrosas -es obvio que todo el
mundo lo hace, no solamente el cliente. Construir expectativa imparte la nocin que el futuro no
es completamente incontrolable e impredecible. Hay una cosa denominada causa y efecto:
puedo predecir a menudo con facilidad y seguridad que si, sentimientos aparte, me comprometo
en este comportamiento, esa consecuencia es muy probable.
Una habilidad para anticipar consecuencias y evaluar probabilidades en forma realista
tiene un enorme valor preventivo en el contexto de tratar la depresin. Hay muchos factores de
riesgo para la depresin. En un sentido general, la vida es un factor de riesgo, mientras uno est
vivo enfrenta incontables circunstancias que son potencialmente dainas. Si uno va a tener
relaciones, corre el riesgo de perderlas. Si uno vive en un cuerpo humano, enfrentar la
perspectiva de enfermedad o muerte. Si uno tendr un trabajo, uno corre el riesgo de perder
batallas polticas y ser despedido o reemplazado. Si uno esta vivo, uno enfrenta las dificultades
con el estar vivo. A menos que el individuo que se invierta emocionalmente en cosas que son
incontrolables, frvolas, o peligrosas, o cualquier cosa que represente un alto nivel de riesgo,
reconozca objetivamente y acepte el nivel de riesgo al hacer tales inversiones, puede estar
pasmado o incluso devastado, cuando las inversiones emocionales rinden el resultado opuesto.
El clnico puede ayudar al cliente a identificar vulnerabilidades y aprender a hacer inversiones
ms seguras o, al menos, inversiones con parmetros ms claros (compartimentalizacin).
Adems, el cliente debe aprender a reconocer que una inversin que fracasa est limitada
solamente a esa inversin particular, y no est (globalmente) relacionada con todas las otras
inversiones; por ejemplo, un cliente que sufre la prdida de una relacin debe aprender a no
hacer

122

sobregeneralizaciones, afirmaciones globales como, Nunca me enamorar nuevamente porque


no se puede confiar en los hombres (o mujeres). Los episodios depresivos se acortarn y sern
menos

severos

cuando

el

individuo

sabe

cmo

protegerse

mejor

para

no

invertir

emocionalmente en personas o circunstancias equivocadas.


Mientras que una meta teraputica es, entonces, establecer expectativas positivas en el
cliente respecto a que su experiencia puede cambiar para mejor, otra meta teraputica de la
fase de construccin de expectativa es ayudar a la persona a pensar en trminos de
expectativas, predicciones, probabilidades y posibilidades. Solamente entonces aqul puede
identificar con cuidado donde invertir emocionalmente con seguridad o cundo la situacin es
demasiado peligrosa y potencialmente txica para invertirse en ella.

ESPERANZA Y DESESPERANZA

Al considerar el gran nfasis que he colocado en el valor de la expectativa positiva, sera


fcil para el lector asumir que estoy abogando por el valor positivo de la esperanza en el
tratamiento de la depresin. De hecho, la esperanza es una valiosa aliada cuando la
desesperanza no realista es un tema dominante en el cliente depresivo. Como he afirmado
previamente, y deseo reiterarlo aqu, estoy consciente que ninguna pauta es unilateralmente
positiva o negativa. La esperanza no es una excepcin a este principio.
La esperanza es una fuerza positiva y motivante en la terapia cuando el cliente est
desesperanzado en forma no realista, como aquel que cree que nunca tendr un trabajo mejor o
una relacin mejor. Y en el otro lado del espectro, sin embargo, est la desesperanza que es
realista (y la esperanza que no lo es). Considere como un ejemplo, a la mujer que permanece en
una relacin muy abusiva en la cual es objeto de violencia fsica o abandono emocional. Qu
mantiene a alguien cautiva en una relacin abusiva? La respuesta es desesperanza. Durante
ms tiempo piense ella que l cambiar, ms tiempo permanecer donde est. Mientras ms
tiempo alguien este esperanzado en base a deseos y no hechos, que el trabajo mejorar, que la
relacin mejorar, que la persona se pondr bien, o que la situacin mejorar, es probable que
contine pegada a una situacin depresigena.
Es un tema frecuente en terapia encontrar a clnicos que estimulan a su cliente para que
deje ir aquellas circunstancias que el cliente se siente incapaz o no deseoso de soltar. Los
esfuerzos del clnico para forzar al paciente para que se libere de las circunstancias negativas
puede encontrarse con una contra-resistencia que sirve para mantener el status quo destructivo

123

de la vida del cliente. En el caso de los individuos deprimidos, a menudo la persona est
deprimida como resultado de permanecer en una situacin daina (v.g., un mal trabajo, una
mala relacin) en la cual ella est siendo daada continuamente, pero permanece ah debido a
la ilusin que algunas cosas cambiarn.
Creer que un esposo eventualmente dejar de usar drogas o alcohol, que una pareja
severamente crtica se trasformar eventualmente en amorosa y afectiva, o que un individuo o
las circunstancias cambiarn es por cierto esperanzador, pero es la responsabilidad del clnico
ayudar a la persona a evaluar el realismo de su esperanza. Es inusual dado todo lo discutido en
este captulo, pero puede ser una meta teraputica alentar la desesperanza en la persona para
una circunstancia especfica que debiera ser reconocida como inmodificable. Sin embargo,
incluso en esos casos, hay una esperanza que las condiciones mejorarn cuando la persona
reconozca una situacin particular como sin esperanza y tome los pasos que la sacarn de ella.
En esos casos, el cliente descubre que no son sus limitaciones personales las que generarn la
desesperanza de la situacin, sino que son las circunstancias que estn ms all del control de la
persona. As, en ausencia de las culpas hacia si mismo, la probabilidad de la depresin est
disminuida.
La esperanza y la desesperanza no pueden ser separadas; son los dos lados de la misma
moneda. En el caso de los clientes depresivos, el desarrollo de la desesperanza no realista para
las condiciones positivas, y la esperanza no realista que las condiciones negativas mejorarn,
son temas comunes que salen a la superficie en su tratamiento. Una meta del tratamiento,
entonces, es introducir las nociones -a travs de hipnosis u otros medios- que el futuro no es
simplemente ms de los mismo, y que los pasos que uno da hoy pueden resultar en cambios que
llevarn a la creencia (y al sentimiento) que la vida puede ser satisfactoria y vale la pena vivirla.

124

8. Utilizacin del trance en el tratamiento

Estrechamente ligado al ascenso repentino del inters de los mtodos de terapia breve, y
el inters igualmente creciente en la comprensin de los principios y tcnicas hipnticas, ha
permitido un entendimiento amplio de la naturaleza rutinaria de los fenmenos hipnticos, as
como tambin la enorme sobreposicin entre las pautas de la hipnosis clnica y las pautas para
la psicoterapia efectiva. La hipnosis es particularmente valiosa en el tratamiento de la depresin,
en su nfasis en la psicoterapia activa, directiva, experiencial y colaboradora.
Por qu usar hipnosis? Como se discuti antes, el sentido de realidad de uno se deriva
de un conjunto de percepciones subjetivas respecto al ambiguo fenmeno denominado vida.
Nadie tiene una percepcin completamente objetiva y verdadera respecto a todas las
experiencias de la vida. Aquellos que han recibido entrenamiento hipntico tienden a aprender
en una forma ms estructurada de lo que lo es la realidad, debido a un amplio fenmeno
subjetivo; el rol de lo que algunos han denominado el trance comn de cada da (Erickson,
Rossi y Rossi, 1976; Rossi, 1986; Zeig, 1980a) al convencernos de la verdad de nuestras
percepciones de la realidad es simplemente otra forma de decir que tendemos a creer en
nuestras percepciones de la realidad como si fueran verdaderas. Quiz, entonces, la mejor de
todas las razones para emplear hipnosis es que cuando la creencia en la realidad como
verdadera lleva a la experiencia de la depresin, la meta teraputica es establecer a travs de
hipnosis una realidad subjetiva alternativa que -por decirlo as- lo haga sentirse mejor. La
evidencia sugiere que los individuos optimistas estn menos propensos a la depresin, logran
ms y experimentan mejor salud fsica. La evidencia tambin sugiere que los optimistas crean un
realidad subjetiva que no es ms verdadera en trminos objetivos, sino que simplemente se
siente mejor (Seligman, 1989, 1990; Weinstein y Lachendro, 1982).

En el captulo previo, se coloc el nfasis en la utilizacin de la hipnosis al inicio de la


terapia, incluso en la primera sesin. Cundo es deseable emplear hipnosis? Especficamente,
la hipnosis es indicada en un plan de tratamiento basado en la presencia de dos factores
principales:
(1) el nivel de angustia del cliente, es decir, la severidad de la incomodidad del cliente; y (2) el
grado del estilo atribucional estable del cliente. Por cierto, la hipnosis al comienzo de la terapia
puede ser valiosa debido a su habilidad para interrumpir pautas de ansiedad, agitacin y

125

ruminaciones negativas. Adems, mientras ms inmerso est el individuo en la creencia que sus
circunstancias no cambian, ms inmediata y profunda la necesidad de experiencias hipnticas
que demuestren en un nivel experiencial que las pautas sintomticas pueden cambiar y que lo
harn.
Como se dio nfasis en el captulo previo, el uso de la hipnosis para construir expectativa
es un paso poderoso y necesario en el proceso de tratamiento, debido a todas las razones
descritas en ese captulo. Claramente, el uso de la progresin de edad hipntica es una fuerza
vital para establecer un momentum positivo que estimule al paciente a participar en el
tratamiento y efecte cambios que lleven a los resultados deseados. Sin embargo, algunos
clnicos tradicionalmente orientados, que emplean hipnosis, se oponen activamente a la
progresin de edad hipntica basados en lo que es claramente errneo. Por ejemplo, los
psicoanalistas Daniel Brown y Erica Fromm (1986) escriben:

La progresin de edad debiera ser empleada solamente en raras ocasiones, con mayores
precauciones que la regresin de edad, nunca en forma indiscriminada o con pacientes autodestructivos. Cuando se le pide a un paciente en hipnosis que progrese 3 o 5 aos, es probable
que aquel que tiene hostilidad hacia si mismo se imagine severamente enfermo, accidentado o
muerto. Cuando eventualmente pase el tiempo hasta esa poca, el paciente inconscientemente
puede sentirse obligado a satisfacer esa profeca y destruir su propia vida, involucrndose en un
accidente o una enfermedad fatal. Tambin los pacientes pueden fabricar profecas menos
patolgicas para si mismos, las cuales sentirn inconscientemente que tienen que vivir. Por
consiguiente, si uno usa la progresin de edad en hipnoterapia con todos, es prudente usarla
solamente en conexin con sugestiones integradoras del ego, de un desarrollo saludable y
haciendo frente a las dificultades. En otro caso, no vemos ningn valor teraputico a la
progresin de edad. (p. 147)

Parece un punto de vista innecesariamente estrecho asumir que una orientacin al


futuro solamente puede implicar una extrapolacin del presente o el pasado doloroso. Despus
de todo, como se describi en el ltimo captulo, esas pautas representan la estructura de la
rigidez del problema del cliente. La responsabilidad del clnico es orientar al cliente al futuro, en
formas que sean positivas y motivadoras. La indicacin de Brown y Fromm que la orientacin del
cliente hacia el futuro es probable que precipite suicidio, puede ser una preocupacin legtima,
pero solamente si se estimula al cliente a orientarse a un futuro en donde las cosas
permanezcan iguales -es decir, con un estilo atribucional estable. Desde luego, la meta del
tratamiento hipntico es suministrar una perspectiva diferente -un conjunto de atribuciones y
comprensiones diferentes- respecto a la

126

experiencia de uno. De este modo, en la misma forma que un clnico no puede conducir al
cliente a una regresin de edad para evento traumtico sin intentar alterar en alguna forma
teraputica la perspectiva de la persona hacia ese trauma, uno no debiera orientar al cliente al
futuro sin alterarlo en alguna forma.

FACTORES A CONSIDERAR AL EMPLEAR HIPNOSIS

Al decidir el empleo de las pautas hipnticas en la entrevista clnica, hay que hacer una
serie de decisiones respecto al modo en que sern utilizadas. Yo dira lo mismo, desde luego,
respecto a la decisin de hacer psicoterapia, la cual tambin implica una serie de decisiones
respecto a los mtodos escogidos y en qu modo sern usados. En el caso del trabajo hipntico,
los factores a considerar implican hacer elecciones deliberadas respecto a la estructura de las
sugestiones y su estilo, as como tambin decidir cmo puede ser usada mejor la hipnosis al
servicio de cualquier meta teraputica especfica que el cliente y el clnico podran tener. En
esta seccin, se discuten esos puntos que necesitan considerarse.
Los factores relevantes caen en tres categoras: (1) personales; (2) interpersonales; y (3)
contextuales. Los factores personales incluyen todas las variables significativas que representan
el marco de referencia del cliente. Incluyen la historia personal del individuo (grados y tipos de
experiencias), el sistema de valores, creencias subjetivas, estilo cognitivo, y estilo de respuesta.
Muchas de esas pautas se han descrito en los captulos anteriores, as como tambin en When
Living Hurts, con los cuales la persona organiza su experiencia subjetiva. Los factores
interpersonales abarcan la relacin teraputica: cmo est definida la relacin, cmo est
estructurada, el nivel de rapport presente, la claridad de las metas de la relacin, y otros
factores interpersonales. Los factores contextuales se refieren al contexto en el cual ocurre la
terapia y la comunicacin teraputica. Entre los factores estn el ambiente fsico en el cual tiene
lugar la terapia, la secuencia de ideas y su ubicacin en las fases especficas de la intervencin,
y la eleccin del tiempo para asignar directivas especficas.
En las consideraciones tradicionales de la hipnosis, se ha colocado gran nfasis en las
dimensiones personales del cliente como los factores determinantes del resultado teraputico.
Hablando en forma realista, todos los factores -personales, interpersonales y contextualesdeben combinarse en una forma sinrgica para que la terapia tenga xito. Desde el punto de
vista de la utilizacin, los aspectos interpersonales y contextuales (en los cuales el terapeuta
puede

127

reconocer, acepta y utiliza en el tratamiento las dimensiones sobresalientes de la experiencia


personal del cliente) que son tan importantes como las caractersticas del cliente.

ESTILOS DE SUGESTION

Enfoques autoritario y permisivo


El comportamiento del clnico es un componente fundamental de la relacin hipntica.
En el enfoque de utilizacin, el nfasis est colocado en una relacin de colaboracin entre el
clnico y el cliente, con la unin del clnico al marco de referencia del cliente, al hablar el
lenguaje de aquel y utilizar de sus creencias y valores al servicio de la terapia (Zeig, 1980a;
Gilligan, 1982, 1987). De este modo , se opone a una posicin autoritaria. Por autoritaria, me
refiero a esos profesionales que comandan y obligan, y cuyas sugestiones son entregadas en
una forma directa, donde el cliente es colocado en la posicin de tener que cumplirlas para que
la relacin sea definida como exitosa. Un estilo autoritario requiere obediencia de parte del
cliente. Esto presupone que el clnico es poseedor de la verdad y que el cliente es, en esencia,
un receptculo pasivo para las sugestiones del clnico. Una posicin autoritaria asume que la
magia teraputica est en las palabras y los encantamientos articulados. Un problema clave
asociado con el enfoque autoritario es que estimula al depresivo a tomar una posicin pasiva,
cuando la pasividad es lejos una parte principal del desorden. La terapia no ocurre cuando las
pautas disfuncionales son reforzadas. Ocurre cuando la persona aprende a romper las pautas
disfuncionales y desarrollar otras funcionales.
Ea generalmente mejor que el clnico asuma una posicin de aceptacin y permisividad
vis--vis con el cliente. Por permisivo, quiero decir que el clnico ofrece posibilidades al cliente
de un modo respetuoso y comunica la aceptacin de la experiencia como vlida para l. De este
modo, las sugestiones no son expresadas en un forma autoritaria como Usted har X. Por el
contrario, sern expresadas en una forma permisiva, como Usted puede hacer X, o Puede
encontrar interesante o til hacer X. El estilo permisivo es precisamente aquel que desalienta
los problemas de poder, que es improbable que el clnico sea el vencedor. Es prudente la
evitacin de problemas de poder con el cliente, particularmente con el cliente depresivo, ya que
debido a que la rigidez de sus esquemas mentales, el cliente fcilmente puede frustrar al clnico
no haciendo nada! El estilo permisivo fomenta la experimentacin, la cual es una parte
fundamental del tratamiento de la depresin, ya que una meta primaria es ensear al cliente a
experimentar con percepciones, interpretaciones y comportamientos alternativos.

128

Hipnosis formal e informal


Una segunda consideracin respecto al estilo de sugestin de uno, se refiere al uso de
hipnosis formal versus informal. Uno puede hacer una distincin entre hacer hipnosis y ser
hipntico en el comportamiento de uno. Otra forma de enunciar esto se relaciona con la
discusin de la hipnosis formal e informal en los Captulos 3 y 5. Claramente, la palabra
hipnosis no necesita ser articulada para que ocurra la hipnosis. Incluso aquellos que se
mueven en el modelo tradicional de la hipnosis reconocen aspectos de la hipnosis en contextos
ostensiblemente no hipnticos. Uno debe decidir si anuncia formalmente la iniciacin de los
procedimientos hipnticos o entrega ideas y dirige las interacciones en ausencia de una
induccin formal. Esta premisa bsica fue elaborada en el Captulo 4, el estuvo enfocado en la
identificacin de pautas de la hipnosis en terapias que formalmente no utilizan trances.
A la vez que he abogado por la induccin formal de hipnosis en las primeras sesiones
para el propsito de construir expectativa y facilitar flexibilidad, en las sesiones posteriores
habr oportunidades en donde las ideas podrn ser introducidas en forma hipntica sin la
formalidad de una induccin. No hay aqu sugestiones que sean mejores o peores en la hipnosis
formal y en la informal. Ms bien es un punto que el clnico debe considerar cuidadosamente en
su acercamiento al cliente.

ESTRUCTURA DE LAS SUGESTIONES

Las palabras, los gestos y otras comunicaciones que emplea el clnico, son componentes
de su comportamiento. La estructura de las sugestiones se refiere a las formas especficas en la
cual el clnico estructura su comunicacin para un impacto mximo. Las sugestiones pueden ser
expresadas en formas que son positivas o negativas, directas o indirectas, orientadas al proceso
o al contenido. No hay una estructura de la sugestin que sea mejor que otra. La adaptacin
de las comunicaciones de uno a los requerimientos especficos de un cliente en particular, es el
arte de la formacin de sugestiones. El enfoque de utilizacin da nfasis a la necesidad de
adaptar las comunicaciones de uno al marco de referencia del cliente, para que ste haga un
mejor uso de las comunicaciones del clnico. Hay varios factores respecto a la estructura de las
sugestiones en relacin al tratamiento de los clientes depresivos.

129

Sugestiones positivas y negativas


Con respecto a las estructuras negativas o positivas de la comunicacin, el nfasis est
colocado en el uso de estructuras positivas. Si embargo, la negatividad del cliente debe ser
tomada en cuenta. Suministrar solamente sugestiones positivas (Anmese) al cliente depresivo
representa un mal manejo, de modo que es fcilmente el cliente puede ignorar las
comunicaciones del clnico como irrelevantes. Es tpico que el cliente depresivo se d una serie
de sugestiones negativas que, de hecho, lo deprimen: Nunca tendrs nada, No eres bueno,
No puedes hacer nada; e incontables otros ejemplos de auto-sugestiones negativas. Por
cierto, una meta teraputica es ensear al cliente a hablarse a si mismo (v.g., autohipnosis) en
una forma tal que cree un ambiente interno ms positivo. Esto es posible con el uso de
sugestiones positivas realistas que toman en cuenta la negatividad del cliente y la utilizan como
un precursor para el cambio (v.g., Puede ser lo suficientemente auto-crtico para buscar ms de
usted mismo... esa clase de cosas que puedan hacerlo sentirse realmente bien).
Como un punto final respecto a las sugestiones positivas y negativas, hay un estilo de
respuesta no infrecuente entre los deprimidos que refleja una posicin negativa, polar, respecto
a las sugestiones del clnico. Esto parece estar relacionado con el fenmeno que Beck et al.
(1979) describieron como la pauta del pensamiento dicotmico, y todo o nada, como un
marco para procesar la experiencia que lleva al rechazo total de algo que pueda parecer slo
parcialmente cierto. As, puede ser apropiado, a veces, estructurar sugestiones en un formato
negativo para acoger y utilizar la negatividad del cliente. Por ejemplo, esta tctica podra
implicar hacer comentarios como, No considere aun la posibilidad que puede haber una
solucin para su problema, o No considere, ni siquiera por un momento, que podra sentirse
mejor ms pronto de lo que podra esperar. Esas sugestiones son expresadas en una forma
negativa, pero generan un respuesta positiva a la inyuccin implcita en la estructura negativa.

Sugestiones directas e indirectas


Los beneficios comparativos de las sugestiones directas versus las indirectas parecen ser
iguales, dependiendo de cmo sea aplicada cada una (Yapko, 1983). Las sugestiones directas
tratar en una forma directa con los problemas presentados y las respuestas segn como las
definida el clnico. Las sugestiones indirectas tratan indirectamente con los problemas de los
clientes, y buscan respuestas en una forma solamente indirecta. Cul estructura de la sugestin
es mejor, no es, ni ha sido, la interrogante Ms bien, es una interrogante respecto a qu enfoque
es ms probable que genere los resultados deseados con un cliente particular en un momento
dado.

130

Hay una regla general de manejo de esto, quiz mejor articulada por Jeffrey Zeig (1980a): El
monto del uso de indireccin es directamente proporcional al monto de la resistencia percibida
(p. 13). En otras palabras, si el clnico espera encontrar -o si realmente es as- un gran monto de
resistencia (u otra dificultad) al tratar con los sentimientos o problemas del cliente, es preferible
que minimice esa resistencia presentando las ideas y las respuestas sugeridas en una forma
ms indirecta. Sin embargo, al tratar con el cliente deprimido, el cual est ms propenso a ser
global y concreto en trminos de su estilo cognitivo, el uso de la indireccin puede hacer a los
aprendizajes relevantes tan obtusos que sean inaccesibles. En consecuencia, el clnico est
enfrentado a un desafo: Debe evitar las rigideces y resistencias del cliente, a la vez que
mantiene la suficiente claridad para hacer accesibles los aprendizajes. Este es solamente uno de
los muchos desafos al tratar a la depresin con hipnosis y psicoterapia.
El uso de la indireccin como un medio para establecer asociaciones es mejor utilizado
por sujetos que estn dispuestos a buscar relevancia y buscan direcciones a partir de las
comunicaciones del clnico. Si el cliente deprimido es muy pasivo para iniciar bsquedas de
relevancia y direccin, entonces es poco probable que el uso de la indireccin genere algn
efecto teraputico significativo. La sabidura convencional en esa variedad de mtodos que han
sido conocidos como ericksonianos, ha sido confe en su inconsciente, queriendo decir que
su mente inconsciente aprender y aplicar lo que es relevante, incluso en ausencia de la
participscin o comprensin consciente. Mientras que esto suena intrigante desde un punto de
vista filosfico, hay poca evidencia que apoye -y un monto sustancial de evidencia en contra- la
nocin del inconsciente como digno de confianza y un aprendiz confiable. De este modo, los
acercamientos hipnticos que enfatizan solamente los mtodos indirectos, con poco o ninguna
consideracin de la movilizacin de los recursos inconscientes, son sospechosos en el
tratamiento de la depresin.
Los mtodos indirectos pueden, y lo de hecho lo hacen, gatillar cambios teraputicos en
un nivel inconsciente. Sin embargo, el individuo deprimido que ya se siente fuera de control,
puede concluir con facilidad que sus esfuerzos conscientes no juegan un rol en lo que
eventualmente le suceda. As, la magia ilusoria de la indireccin puede reforzar realmente la
pasividad y el sentido de desamparo del deprimido. Idealmente, cuando esos mtodos son
usados en forma apropiada y efectiva, les sigue un perodo de aprendizaje consciente (lo que
algunos podran denominar reestructuracin cognitiva) que lleva a la persona a comprender las
asociaciones recientemente estabecidas y su rol en la facilitacin de la mejora. La conclusin es
que los acercamientos directo e indirecto poseen mucho valor en el tratamiento de la depresin.

131

Sugestiones de proceso y de contenido


Otra dimensin de la estructura de la sugestin a considerar, es si se usan sugestiones
orientadas al proceso o al contenido. Las sugestiones orientadas al contenido implican un detalle
considerable, mientras que las orientadas al proceso sugieren posibilidades generales, pero
incluyen poco o nada de detalles asociados. Un punto relevante para esta discusin ha sido
hecho a lo largo de este libro, es que cuando los depresivos se enfrentan a la ambigedad, es
muy probable que proyecten negatividad en la ambigedad y experimenten depresin como un
resultado directo. En consecuencia, si uno usa con habilidad las sugestiones orientadas al
proceso, uno tambin debe establecer guas positivas para los detalles que inevitablemente son
proyectados por el cliente. Esto permitir al cliente deprimido personalizar las sugestiones a
travs del mecanismo de proyeccin, mientras se mantiene dentro de la gua general positiva
establecida por el clnico.

Debe estimularse con mucho cuidado al cliente para que se focalice en los detalles de la
sesin de hipnosis. La cantidad de detalles y la valencia emocional de los detalles de las
asociaciones del cliente deprimido generalmente son catalizadores importantes para su
depresin. Por consiguiente, a menos que el clnico tenga una racionalidad muy deliberada para
sugerirle al cliente que se sumerja en los detalles de la experiencia, se recomienda que el
nfasis est colocado en el uso de sugestiones de proceso que permitan que el clnico corrija
cmo la persona piensa (siente, acta, se relaciona, etc.), ms que en lo qu piensa la persona.
El clnico debe suministrar cuidadosamente las oportunidades para que el cliente aprenda a
cambiar la estructura de las formas (v.g., el cmo) en que organiza la experiencia, ms que
solamente focalizarse en los detalles del contenido. En esencia, el contenido de la sugestin
hipntica es como el contenido de la narracin del cliente: Solamente es til en la medida que
ayuda a comunicar las estructuras relacionadas relevantes.

METAS DEL TRATAMIENTO

El nfasis a lo largo de este volumen est en el empleo de la hipnosis en la terapia


cuando el clnico tienen metas especficas en la mente, que sean especficas en colaboracin
con el cliente. Es vlido decir que aunque es el cliente quien tiene claro qu le gustara
experimentar (v.g., menos ansiedad, ms satisfaccin en las relaciones), es responsabilidad del
clnico construir

132

un puente para que el cliente vaya donde quiere ir. El clnico establece activamente las metas
del tratamiento y trabaja activamente hacia ellas. Esas metas son las siguientes.

Tabla 8. Metas de tratamiento

Interrupcin de pautas, construccin


Reduccin de sntomas, eliminacin
Reduccin del dficit experiencial, eliminacin
Cambio auto-estimulado

Esas metas de tratamiento representan un nmero de facetas diferentes del tratamiento,


desde la resolucin de sntomas hasta lo que ocurre mucho tiempo despus que la terapia ha
sido finalizada. La hipnosis es un medio concentrado para facilitar las metas de tratamiento. Ha
sido descrita como una herramienta teraputica que tiene la habilidad para facilitar asociaciones
y/o disociaciones, dependiendo de cmo se la aplique. La hipnosis teraputica es un medio para
romper los vnculos (v.g., facilitando disociacin) entre aspectos de la experiencia que no
debieran estar unidos, tal como la felicidad y la culpa. Por otro lado, la hipnosis puede ser usada
para establecer vnculos (v.g., facilitar asociaciones) entre ideas, sentimientos y otros aspectos
de la experiencia que debieran estar unidos, como los sentimientos positivos y la estimacin de
si mismo.

El establecimiento de metas parece un aspecto vital al hacer cualquier clase de terapia,


pero esto es especialmente cierto cuando se trabaja con hipnosis. Las metas general y las
especficas surgen en el curso de la psicoterapia de un individuo. Por ejemplo, en los captulos
previos, describ las metas generales para establecer una expectativa positiva y fomentar la
flexibilidad en respuesta a las experiencias de la vida.
Las metas especficas del tratamiento son tpicamente un producto de la forma en que
uno concibe la naturaleza del problema. Un terapeuta cognitivo puede desear clarificar
distorsiones cognitivas y corregir las atribuciones defectuosas. Un terapeuta interpersonal
puede desear ensear y motivar el desarrollo y la puesta en marcha de nuevas habilidades
relacionales. En el encuadre bosquejado a lo largo de este volumen, las metas especficas de
tratamiento se identifican y relacionan con las pautas excesivas, desaprovechadas y rgidas en
el paciente deprimido y que fueron descritas previamente. Por ejemplo, cuando un individuo
caractersticamente se representa equivocadamente cunto control tiene sobre la situacin,
133

porque en forma repetida subestima si grado de control en uno o ms contextos, se hace


aparente que la meta de tratamiento es ensear a esta persona a evaluar ms cuidadosamente
los niveles de controlabilidad relacionados con esos contextos especficos. Otro ejemplo, si un
individuo es muy global en trminos de su estilo cognitivo, una meta teraputica que puede
establecerse es ensearle una forma ms detallada y secuencial de acercarse a ciertos tipos de
problemas. Como un tercer ejemplo, si un individuo est muy asociado (conectado) con sus
propios sentimientos, una meta teraputica es ayudarlo a desarrollar un mecanismo que le
permita desconectarse de los sentimientos cuando lo dicte la necesidad. El principio general
aqu es simplemente uno: Lo que una persona no sabe cmo hacer es lo que la daa. Por lo
tanto, una meta de tratamiento es desarrollar los recursos subdesarrollados o con desarrollo
incompleto, para lograr un grado mayor de equilibrio en la respuesta a las experiencias de la
vida.
Los mtodos hipnticos cubren una variedad amplia de tcnicas, desde la sugestin
directa para la remocin del sntoma a los procesos que implican la liberacin de emociones,
insight, y estrategias hipnticas especficas que persiguen el logro de resultados especficos, las
cuales se describen en la seccin siguiente.

ESTRATEGIAS HIPNOTICAS

La variedad de tcnicas hipnticas es tan amplio como la variedad de comunicaciones


posibles. La hipnosis es empleada para extraer y guiar las asociaciones internas del cliente, con
el propsito de interrumpir las asociaciones disfuncionales y establecer nuevas asociaciones
teraputicas. Los fenmenos hipnticos clsicos descritos en el Captulo 5 pueden ser utilizados
en una variedad de formas dentro de diversas estrategias hipnticas. Esta seccin describe
cinco de esas estrategias y se suministra un ejemplo de cada una de ellas.

Acceso y recontextualizacin de recursos


A menudo se afirma en la literatura ericksoniana que los clientes tienen dentro de ellos
todos los recursos necesarios para el cambio (Lankton y Lankton, 1983). Aunque este punto de
vista filosfico es optimista y estimulante, difcilmente puede ser visto como una representacin
correcta de las habilidades del cliente. Es aparente que un nmero significativo de clientes
deprimidos tambin manifiestan desrdenes de personalidad, y eso refleja especialmente una
falta obvia de recursos relevantes. Sin embargo, es valioso reconocer que a menudo los clientes
tienen muchos ms recursos que podran emplearse en el servicio de ayudarse a si mismo, que
los

134

que estn usando para su propio perjuicio. La estrategia de extraer y contextualizar recursos es
apropiada cuando el clnico es capaz de identificar pocas en la historia personal del cliente
cuando ste fue capaz de demostrar una habilidad para utilizar un recurso que sera beneficioso
en un contexto problemtico actual. La tabla siguiente enumera una secuencia de pasos para
llevar a cabo la estrategia hipntica de extraer y contextualizar recursos.

Tabla 9. Extraccin hipntica y contextualizacin de recursos

Induccin.

Construccin de un disposicin a responder con relacin a la memoria (orientacin a una experiencia


general)
Regresin de edad a ese contexto especfico
Seal ideomotora que indique que el contexto ha sido recuperado
Sugestiones para facilitar la verbalizacin
Interaccin verbal respecto al recuerdo
Identificacin de recursos especficos en el contexto pasado
Consolidacin de recursos
Extensin de los recursos al contexto deseado
Sugestiones posthipnticas para la integracin
Cierre
Desenganche permisivo del trance

En esta estrategia, se estimula al paciente para que identifique un recurso apropiado y


lo coloque en un contexto importante donde ser ventajoso. La necesidad continua del clnico
para ayudar al cliente a contextualizar aprendizajes relevantes no puede ser exagerada. Uno de
los sellos distintivos del estilo cognitivo concreto del deprimido tpico es aprender habilidades
fuera de contexto (como asertividad en un curso de entrenamiento asertivo) y despus ser
incapaz de tomar esa habilidad y aplicarla en un contexto apropiado. La necesidad de
contextualizar (v.g., asociar recursos a situaciones especficas de la vida) es constante en el
tratamiento de la depresin.
La siguiente transcripcin abreviada suministra un ejemplo de la estrategia de extraer y
contextualizar recursos:

135

Paso
Transcripcin

Construccin de una disposicin a

(A continuacin de la induccin)

responder

Clnico: Toda persona tiene muchas habilidades... algunas


de las cuales conoce... algunas de las cuales no saben
aun que tienen... y algunas de las cuales un vez
conocieron... pero han olvidado hace mucho.

Regresin de edad
experiencia

Y cuando usted era joven... muy joven... tuvo la


de ir a la escuela... aprender muchas cosas importantes... y a

medida que creci... crecer es algo maravilloso... le dieron


ms responsabilidades... como evidencia de su madurez...
y
Regresin a un contexto especfico

hubo una poca especfica... en que estuvo gratamente


sorprendido cuando

le daban

responsabilidades ms

maduras... y supo que estaba creciendo... y pudo sentirse


muy orgulloso... de ser grande y ser visto como valioso y

responsable... y cuando pueda recordar esa experiencia...


vvidamente... puede sealrmelo levantando el dedo
Seal ideomotora que indica que el

ndice o su mano izquierda... (el cliente lo indica)... y en un

contexto ha sido recuperado

momento ms... le pedir que describa su experiencia... y


usted puede hacerlo con mucha facilidad... y dnde est?

Sugestiones de verbalizacin
Interaccin respecto al recuerdo

Cliente: En mi casa.

Clnico: Qu est experimentando?


Cliente: Mi madre est ah, y mi hermano pequeo.
Clnico: Qu edad tiene?
Cliente: Nueve aos... quiz diez. No, nueve aos.
Clnico: Qu est ocurriendo?
Cliente: Mi pap fue llevado al hospital desde el trabajo.
Clnico: Y?
Cliente: Y mi mam est llorando y yo estoy asustado.
Clnico: Y?
Cliente: Ella ir al hospital, pero no quiere que yo o
mi
hermano vayamos. Quiere que me quede cuidndolo y la
espere en casa. Ella nunca me ha dejado solo, o a alguno de

los dos.

136

Clnico: Y usted se queda en casa y cuida a su hermano?


Cliente: S.
Clnico: Aunque todava est asustado?
Cliente: Bien, mi mam me necesitaba. Y yo era grande.

Identificacin de recursos

Clnico: Bien.. era mayor... y ms capaz de ver


qu
.
necesitaba hacerse... aunque estaba asustado.. y fue
.
capaz de dejar a un lado sus sentimientos de
y hacer
susto...
lo que necesitaba hacerse... cuidar a su hermano
... y a
usted
mismo.. en una forma de la cual puede estar
.
orgulloso.
Cliente: Mis padres estuvieron muy orgullosos de
Pap
mi...
vino a casa con todo su brazo enyesado ... pero l y mam
estaban muy orgullosos de
incluso lo contaron.
mi...
Clnico:
ellos saban que su hijo haba hecho un
Bien...
buen

Consolidacin de recursos

trabajo...

aunque estaba

asustado... l fue capaz

de

manejar las
y manejar la
y aun
cosas...
responsabilidad...
tiene esa habilidad para hacer lo que es necesario hacer...
aunque se sienta
o
o cualquier otra cosa...
asustado...
solo...
puesto que cuando coloca sus sentimientos a un lado... a
veces lo
para que el trabajo se haga... puede
necesita...
sentirse muy
de hacer algo tan difcil...
y tiene
orgulloso...
otra
situacin que ocurrir
usted la conoce... que tiene
pronto...
relacin con su trabajo... y exactamente la misma
Extensin de los recursos

habilidad... dejar sus sentimiento a un lado y hacer lo que


es
necesario hacer... es una parte de usted que puede hacer lo
que una vez hizo...

y ser como en forma automtica...


si....
responder en una forma que hace una

Sugestiones
integracin

posthipnticas

para

sin
esfuerzo....
maravillosa y gran
experiencia...
lo que necesita ser hecho.

respondiendo de acuerdo a

(Cierre y desenganche)

En esta transcripcin, el cliente es estimulado a tomar el recurso de dejar a un lado sus


sentimientos para hacer lo que es necesario. Ha demostrado este recurso en un contexto
distinto al contexto que actualmente le interesa (es decir, su situacin laboral). Como resultado

de este tipo de intervencin, el cliente ha establecido la asociacin entre la habilidad para dejar
los
137

sentimientos a un lado y hacer lo que necesita hacerse y una situacin de trabajo donde la
habilidad sera deseable. En consecuencia, se ha extrado un recurso valioso y se lo ha vinculado
al contexto deseado.

Cambio de la historia personal


La tcnica de cambiar la historia personal implica el uso de la regresin de edad,
especialmente el revivir hipntico (revivification). El cliente es estimulado para ir atrs en el
tiempo y volver a experimentar una situacin particular estimada como central en el desarrollo
de la persona, como si estuviera ocurriendo en el presente. Al volver a experimentar la
situacin, se estimula al cliente a hacerlo con algn nuevo recurso que le permita alcanzar el
resultado deseado (Bandler y Grinder, 1979). En otras palabras, el cliente es capaz de ir atrs en
el tiempo y cambiar la forma en que se representa internamente lo que sucede en la actualidad.
La Tabla 10 contiene los pasos para cambiar la historia personal.

Tabla 10. Cambio de la historia personal


Induccin
Construccin de una disposicin a responder
Regresin de edad a un contexto/evento especfico
Seal ideomotora que indica que el contexto/evento ha sido alcanzado
Facilitacin de verbalizaciones respecto al contexto/evento
Verbalizacin del contenido del contexto:

identificacin de recurso(s) especfico(s) necesarios para cambiar el contexto/evento


Volver a experimentar el contexto/evento con el(los) recurso(s) adicional(es)
Amplificacin y asociacin de sentimientos, imgenes, del nuevo resultado al evento antiguo
Consolidacin de nuevas representaciones y facilitacin de la integracin
Cierre
Desenganche

La siguiente transcripcin abreviada es del cambio de historia personal con una mujer
que se senta deprimida y culpable por la decisin de no tener hijos. Su decisin desagrado
mucho a sus padres, quienes deseaban mucho ser abuelos. Fue estimulada a ir hacia atrs en el
tiempo y volver a experimentar las circunstancias que la llevaron a esa decisin, pero esta vez
cambiando el flujo de circunstancias en una forma que la lleve a cumplir y tener nios.

138

Paso
Transcripcin

(Despus de la induccin)
Construccin de una disposicin a

Clnico: Y es una capacidad maravillosa... ser capaz de

responder

imaginar... y experimentar una imagen... que puede parecer


muy real... y cuando usted piensa respecto a su vida... y las
formas en que ha sido... que usted quiso que fuera... puede

Regresin de edad

recordar... vvidamente... yendo atrs en el tiempo... a un


tiempo y lugar muy especfico... donde por primera vez se hizo

Regresin a un contexto especfico

consciente...

de sentimientos

muy

fuertes...

poderosos

insights... que su camino sera distinto al de las otras mujeres...


que queran la experiencia de la maternidad...y puede estar en
ese tiempo y lugar... ahora...

y hgame saber si est en esa experiencia, asintiendo


Seal ideomotora
Facilitacin de la verbalizacin

con su cabeza... (la cliente asiente)... y puede describir


donde est... y lo que est ocurriendo dentro suyo y a su
alrededor... fcilmente... profundizando su experiencia
con cada palabra que diga...

Cliente: Estoy en mi segundo ao de la universidad... estoy


viviendo en una casa con tres compaeras, las cuales realmente

Verbalizacin del contenido del contexto

me gustan y respeto... y estamos todas sentadas una noche... y


surgi naturalmente el asunto del matrimonio y los hijos... y
ellas hacen toda clase de chistes respecto a los hombres... y que
la nica razn que tienen para casarse es tener una pareja
sexual regular... y les pregunto a cada una si quieren tener hijos
y todas dicen, Desde luego... y no puedo comprender cmo ya
lo saban... yo quiero tener mi grado acadmico... viajar...
trabajar... tener una carrera... y de pronto me doy cuenta que
soy la nica que piensa en eso... y voy a casa y le digo a mis
padres que no creo que quiera tener una familia... y ellos dicen
que tengo que crecer mucho ms todava... y por qu deberan
enviarme a la universidad si todo mi aprendizaje es solamente
hacerme ms inmadura... me siento tan... defectuosa...

139

como que algo est terriblemente equivocado en mi... y


dao a mis padres... lo nico que quieren de mi es que
tenga un esposo e hijos... y daa saber que no soy
capaz de hacer eso... no es lo que yo quiero... me siento
tan egosta y mala...

Clnico: Y puede preguntarse... en una forma muy


vvida...
cmo sera ser como los otros... como su compaeras de
habitacin.

Identificando el recurso (conformidad) a

Cliente: Me pregunto.

ser aadido

Clnico: Puede estar en esa experiencia nuevamente...


de estar con sus compaeras de habitacin... hablando
respecto al matrimonio y los hijos... y puede ignorar los
chistes respecto a los hombres y el sexo... y tener la

Sugestin para volver a experimentar el

percepcin que en lugar de tener a un hombre, es lo que

antiguo contexto con el nuevo recurso

usted debe hacer que ocurra... y que usted quiere hijos...


para mostrar

que

ha madurado...

y aceptado su

responsabilidad de tener hijos para agradar a sus


padres... e ir a casa... y decirle a sus padres que usted
realmente no necesita un grado universitario... que
quiere encontrar a un hombre y quiere casarse y tener
hijos con l.

Cliente: Su reaccin no es lo que yo esperaba... Me dicen


que quieren que termine la universidad... que soy muy
joven para casarme... que debiera esperar un par de
aos y madurar.

Clnico: Y no cree que debiera escucharlos?... Despus


de todo, son us padres... ellos saben lo que es mejor
para usted.

Cliente: No, no lo saben! Ellos quieren que yo haga lo


que ellos quieren para mi, no lo que es mejor para mi
como una persona.

14
0

Clnico: Vaya ms adelante y dgales que har lo que


ellos desean... que ellos sabe como debiera ser su vida y
usted lo acepta, que una buena hija siempre hace lo que
le

han

dicho...

les

asegura

que

terminar

la

universidad... y obtendr un grado acadmico en el


campo correcto... y eventualmente encontrar al tipo
adecuado para irse de casa... que les pedir su
bendicin para casarse... y tener hijos... que usted
construir su vida.

Cliente: No puedo hacer esto! Tengo que vivir mi vida


en mi propia forma... Cmo puedo ser exactamente
como ellos quieren que sea?

Clnico: Los sentimientos de rendirse a lo que ellos quieren de

usted son sentimientos poderosos...


Cliente: S.
Clnico: ... que destacan su consciencia y sabidura de su
decisin por usted misma ... y usted sabe mejor que nadie lo

que es mejor para usted.


Amplificacin y asociacin de sentimientos

Cliente: Correcto... nadie ms puede sentir mis sentimientos.

Clnico: Y cuando vea s sus padres... y se absorba en los


sentimientos de amor por ellos, pero tambin en el poderoso

reconocimiento que su vida es suya... y le dejen vivir su


vida a su manera... puede ser sensible a sus
desacuerdos...
pero manteniendo el poderoso reconocimiento que su
vida... vivida en otra forma que no sea cmo usted la

Consolidacin e integracin

viva.... no sera su vida.


(Cierre y desenganche)

En esta transcripcin, la cliente tiene la experiencia de cumplir con los deseos de sus
padres en lugar de escoger su propio camino, estableciendo asociaciones emocionales
completamente nuevas (v.g., fortaleza personal, conciencia de si misma y aceptacin de si
misma) a esa memoria antigua. El establecimiento de una nueva asociacin emocional a una
memoria antigua es lo que le da el poder teraputico a esta estrategia.

141

Proceso del incidente crtico


Como alguien tan orientado al futuro, que he alentado a los clnicos a leer este libro, en
el tratamiento de los clientes deprimidos es virtualmente imposible tratar a los individuos
depresivos sin haber gastado algo de tiempo en los problemas y los traumas del pasado. El
proceso del incidente crtico es una estrategia teraputica para tratar los traumas pasados.
Respecto a la depresin, usualmente no es importante lo que realmente sucedi, sino que lo es
lo que la persona concluye respecto al episodio traumtico; es decir, las atribuciones formadas
respecto a su causa y significado. La siguiente tabla bosqueja la estructura de las tcnicas del
incidente crtico.

Tabla 11. Proceso hipntico del incidente crtico

Induccin, establecimiento de ancla para comodidad


Regresin de edad al contexto
Exploracin del contenido
Extraccin de asociaciones afectivas
Catarsis
Identificacin de distorsiones centrales
Disociacin de afectos
Cambio de representacin/reencuadre de las dimensiones
Reestructuracin del foco y del contenido del recuerdo
Amplificacin de una(s) representacin(es) alternativa(s)
Progresin de edad con el nuevo recurso
Sugestin posthipntica para acceso futuro
Reorientacin

El proceso del incidente crtico es un proceso invariablemente emocionalmente cargado,


en el cual puede haber un considerable monto de ventilacin de sentimientos reprimidos.
Aunque mucho ms importante, el clnico focaliza deliberadamente el foco en las percepciones
cambiantes y las atribuciones causales respecto a la experiencia (reencuadre). Es una estrategia
decididamente interaccional que necesita de dilogo continuo mientras el cliente est en
hipnosis.

142

La transcripcin siguiente es un ejemplo de los trozos claves de un proceso de incidente


crtico. El cliente est volviendo a experimentar, a travs de la regresin de edad, el episodio
traumtico en el cual su esposa lo dej por otro hombre. Este evento haba ocurrido un ao
antes.

Pasos

Transcripcin
(A continuacin de la induccin)

Ancla para comodidad

Clnico: Y usted sabe que estoy aqu con usted

Regresin de edad al contexto

lugar que es
y cmodo... donde puede sentirse
seguro...
seguro... y
cuando quiera... o
y puede
cmodo...
necesite...
ir hacia atrs en el tiempo... a esa poca cuando Mary le

... en un

dijo que lo estaba abandonando... y dnde estaba usted...


y de qu era consciente...

Cliente: Ella viene a verme al trabajo y me lo dice all...


probablemente para que yo ni hiciera una escena...

Extraccin de asociaciones afectivas

Clnico: Y a medida que escucha lo que ella le dice, puede


describir sus sentimientos.
Cliente: (comenzando a sollozar) Dice que me quiere,
pero
no est enamorada de
est enamorada de
mi...
otro...
estoy devastado... tan
no puedo creerlo.
herido...
Clnico: Y le dice ms? No es cierto?

Cliente: Dice que


realmente

nunca la satisfice...
estoy

aturdido... nunca haba dicho algo as ... yo pensaba que


las cosas estaban bien... estoy confundido... no s
qu
pensar... qu es real.

Clnico: Ella lo culpa a usted por abandonarlo?

Cliente: S...

143

Clnico: Y usted?

Cliente: Debo ser culpable. Ella me dej, no es cierto?

(Llorando)...
Catarsis
Clnico: De modo que usted es totalmente responsable
que ella lo haya abandonado?
Identificacin de un distorsin central

Y qu pasa con la

relacin con el hombre por el cual lo dej?

Cliente: Creo que las cosas no funcionaron. He


escuchado
que est viviendo con alguien nuevo ahora.

Clnico: Deje sus sentimientos a un lado... a un lado...


le
sugiere algo respecto a las habilidades relacionales de ella?

Disociacin de afecto

Cliente Qu quiere decir?

Clnico: Por qu ella no le dijo que no era feliz? Por qu no

le habl respecto a las formas para mejorar la relacin?

Cliente: Imagino que ella pensaba que yo estaba muy

desesperanzado.

Clnico: No

tena

comunicarse con

ella

alguna

responsabilidad en

usted si haba un problema? No

necesitaba tener la habilidad para enfrentar los


problemas
y trabajar para resolverlos?

Reestructuracin

Cliente: Bien, pens que as era. Yo quera, pero ella no. Dijo
que si tena que trabajar en el matrimonio, entonces no era

lo que se supona que era.

Clnico: Y cuando usted piensa en cun irresponsable es


la
forma de enfrentarlo de ella, cmo se siente?

Cliente: Irresponsable? Nunca pens de ella en esa forma.

144

Clnico: Cmo llama usted a alguien que salta de


relacin en relacin sin intentar obligarse al trabajo de
un buena relacin?
Reestructuracin
Cliente: Tiene razn. Ella es irresponsable. No era toda
mi responsabilidad, aunque yo soy quien se cas con
ella.
Amplificacin de una nueva representacin
Clnico: Ahora mire hacia el futuro, usted puede llevar
consigo un importante comprensin nueva... usted es
solamente la mitad de una relacin... y puede elegir a su
prxima pareja con ms cuidado... ser alguien que tiene
tiempos buenos y malos... buscando automticamente
la evidencia que ser algo que usted puede manejar...
en la
Progresin de edad mejor de las formas. (Cierre y desenganche)

Sugestin posthipntica

En esta transcripcin, el cliente es estimulado a recordar solamente muchos detalles de


lo que sucedi, para que el clnico reencuadre (v.g., forme un punto de vista diferente del
significado del evento) el significado del suceso. No es necesario recordar todos los detalles
dolorosos, y realmente puede ser anti-teraputico al establecerse ms asociaciones dolorosas. Al
cambiar la forma en que es interpretada la experiencia, se crea un cambio emocional asociado
dentro del cliente, el cual es la base del impacto de esta estrategia teraputica.

Progresin de edad e imaginera de xito


El propsito general para hacer progresiones de edad son (1) facilitar una disociacin
temporal que brinda al cliente la oportunidad para separarse experiencialmente del dolor del
momento, y (2) establecer una asociacin entre algunos contextos futuros y una respuesta
deseada. Las estrategias de progresin de edad pueden llevarse a cabo en diversas formas,
todas las cuales se ajustan a dos estrategias generales: (1) orientar al individuo a un futuro
positivo basado en los cambios iniciados en el presente, y (2) orientar al individuo a los
resultados negativos de la continuacin de una pauta disfuncional actual. Al tratar deprimidos,
en particular, es mejor evitar la estrategia de orientar al individuo a resultados negativos, ya que
la proyeccin de resultados negativos es una piedra angular de su depresin. En consecuencia,
al utilizar las

145

estrategias de progresin de edad, la aplicacin ms til es orientar al individuo a los resultados


positivos que son posibles cuando se inicien los cambios en el presente. La tabla siguiente
muestra una estrategia general para la progresin de edad.

Tabla 12. Una estrategia general para progresin de edad

Induccin
Construccin de una disposicin a responder
Metforas que consideren el futuro
Identificacin de recursos positivos
Identificacin de contextos futuros especficos
Incrustacin de recursos positivos identificados previamente
Ensayo de la secuencia conductual
Generalizacin de recursos positivos a otros contextos seleccionados
Sugestin posthipntica
Desenganche
Reorientacin

La transcripcin siguiente ilustra el uso de la progresin de edad y la imaginera de xito


con una cliente deprimida. Su propsito es establecer una orientacin positiva para el futuro, y
ella podr facilitar su xito en el rol de madre, basada en perspectivas especficamente
recomendadas.

Pasos

Construccin de

Transcripcin

una

disposicin a

responder

(Despus de la induccin)
Clnico: Ahora, usted sabe y yo s que uno no puede predecir

con precisin todo el futuro.... como lo que suceder en


los
deportes.... o si llover ese da Martes en particular de
enero
del prximo ao... pero cuando usted comienza a pensar
hacia adelante... en aquellas cosas que no han sucedido
aun... es muy claro... que algunas cosas pueden predecirse...

Metforas respecto al futuro

cambios de las estaciones... las personas cambian... los


avances cientficos... puede mirar por adelantado los nuevos

146

lugare que visitar.. nuevas personas que conocer...


s
.
nuevas habilidades que aprender... nuevos artefactos que
aprender a operar... y usted sabe profundamente ... muy
profundamente... que sabe cmo

aprender...

y como

adaptarse...
Identificacin de recursos positivos

Identificacindecontextosfuturos
especficos
Recursos positivos incrustados

al cambio de los a las circunstancias


tiempos...
cambiantes... y es cierto que ser madre por primera vez...
y
puede mirar por adelantado esa
que le dar
experiencia...
incontables
... para aprender de si
oportunidades
misma...
aprender que usted ama y cuida a su
y cmo
beb...
adaptar su vida... a medida que ocurre... cambiando en las
formas ms
en formas que puede anticipar...
profundas...
como ir a la reunin de la ATP
... y formas que no puede
anticipar, como la carrera que escoger su hijo... y puede

Ensayo de una secuencia conductual

imaginar con facilidad... con detalles


la apariencia
vvidos...
de su
cuando sostiene orgullosa y amorosamente a
rostro...
su
beb... y la forma en que sentir orgullosa cuando ense
al
beb a hacer algo nuevo y en forma independiente... como
aprender a
levantarse...
pacientemente

o comer comida slida...


puede

responder

aparentemente interminables del


nio...
maravillosos indicadores de la
curiosidad
para aprender... y adaptarse...

las

y como

preguntas

disfrutndolas
como
... y su habilidad

le servir
maravillosamente
siendo una madre... y en otras situaciones especficas
tambin... que puede pensar ahora ... mientras yo guardo

Generalizacin de recursos

Sugestin posthipntica

silencio durante un
(un minuto de
y puede
minuto...
silencio)...
mirar por adelantado las incontables
da a
oportunidades...
da... en las cuales puede aprender con facilidad... ha usar
lo
que ha aprendido... para el beneficio de su beb...
y las
personas a quienes usted ama y
cuida.
(Cierre y desenganche)

El valor de la progresin de edad fue detallada en el captulo previo. Toda estrategia que
interrumpa el estilo atribucional estable del cliente deprimido, ser beneficiosa. El uso
deliberado de las estrategias de progresin de edad es una forma focalizada de lograr esto. El
modelo de la terapia cognitiva es uno de los muchos modelos que reconocen el valor de la

orientacin al futuro con habilidades especficas asentadas. La imaginera del xito, en


particular, implica el uso
147

de la progresin de edad, y quiz incluso de las alucinaciones hipnticas. Se estimula a la


persona a verse en algn contexto particularmente problemtico, armado con las nuevas
habilidades aprendidas en terapia y que funcionan con efectividad para lograr los resultados
deseados. En esencia, la imaginera del xito implica un cambio de historia personal invertida.
Mientras que el cambio de historia lleva a la persona hacia atrs en el tiempo, pero armada con
un nuevo recurso para generar un resultado distinto al que realmente ocurri, la imaginera del
xito enva a la persona hacia adelante para generar resultados para eventos que aun no
suceden.
Otra forma de utilizar hipnosis en la progresin de dad y en la imaginera del xito, es el
uso de la distorsin de tiempo hipntica. Cuando un cliente es guiado a travs de la imaginera
del xito y adems se agregan sugestiones para la distorsin del tiempo, el cliente puede tener
la experiencia subjetiva que han pasado horas, das, semanas e incluso meses, de ensayo, en
una sola sesin. Despus, en el tiempo del mundo real al llevar a cabo la nueva respuesta, el
cliente puede sentir como si ya estuviera bien practicada y fuera familiar. La progresin de edad
y la imaginera del xito establecen una asociacin de familiaridad de la respuesta deseada con
un contexto especfico.

Metforas teraputicas
El uso de las metforas en el tratamiento ha recibido una gran atencin en los aos
recientes, particularmente en la literatura de la hipnosis ericksoniana (Lankton y Lankton, 1983;
Barker, 1985). Zeig (1980a) describe muchos usos de las metforas, incluyendo el diagnstico,
la construccin de rapport, construccin de un identificacin, sugestin de soluciones, y
directivas incrustadas. Las metforas son un recurso comunicacional indirecto, que pueden
impartir conocimiento y establecer asociaciones importantes de un modo no amenazante. Las
metforas siempre han sido, y continuarn sindolo, una valiosa herramienta de enseanza y,
por lo tanto, una valiosa herramienta teraputica.
Los comentarios al principio de este captulo respecto a las dificultades asociadas a los
mtodos indirectos, son ms pronunciados cuando consideramos el uso de las metforas. Las
metforas pueden ayudar a establecer vnculos poderosos, potencialmente en todas las
dimensiones (v.g., cognitiva, conductual, relacional, afectiva). Sin embargo, la naturaleza
tpicamente concreta del estilo cognitivo del cliente deprimido impide su habilidad para colegir
los aprendizajes relevantes que surgen de la metfora o establecer las asociaciones teraputicas
apropiadas sugeridas por la metfora. Empero, este problema es fcilmente remediable. En
aquellos casos donde el clnico no tiene certidumbre si el cliente obtendr los resultados

148

deseados, puede ofrecer metforas teraputicas, pero puede agregar uno o dos comentarios a la
conclusin, de modo de estimular al cliente en la bsqueda de lo relevante y direccin dentro de
la historia, o identificar, muy directa o explcitamente, el aprendizaje relevante implicado en la
metfora. Esto puede violar el principio a veces abogado confe en su inconsciente para
comprender el significado de la metfora, pero impide que el cliente se sienta victimizado por
un clnico que parece tener informacin importante que no quiere compartir de un modo directo.
En todo caso, el clnico est sugiriendo que la metfora tiene un gran significado y
relevancia que podra adecuarse al caso; es responsabilidad del clnico, entonces, asegurarse
que los aprendizajes relevantes estn asociados al contexto apropiado. Esta es la funcin
principal de la sugestin posthipntica.. Esta una sugestin que se entrega a la persona en el
trance hipntico respecto a los nuevos pensamientos, sentimientos o comportamientos que
pueden surgir en contextos despus de la sesin. Las sugestiones posthipnticas son el
mecanismo clave para contextualizar recursos deseados.
La tabla siguiente bosqueja una estrategia para estructurar metforas teraputicas.

Tabla 13. Estructura de las metforas teraputicas

1. Obtencin de informacin, incluyendo:


Personas significativas involucradas
Caractersticas del problema, situacin
El resultado deseado
Recursos disponibles que tienen que extraerse
Dimensin(es) que deben considerarse

2. Hacer un paralelo de los intentos y frustraciones previas


3. Construir un metfora de tareas anlogas al problema
Seleccionar un contexto basado en los intereses del cliente
Construir personajes y argumentos paralelos
Reencuadrar un problema
Sugestiones directas o indirectas de la resolucin
Descubrimiento de alternativas de respuestas

4. Diseo de las metforas


Nmero y secuencias de las metforas respecto a un tema

149

Indico ahora otra nota de precaucin respecto al uso de la metforas. Los clnicos
podran estar inclinados a ofrecer al cliente deprimido metforas que describen a otros clientes
deprimidos que eventualmente se recuperan. Esa estrategia es potencialmente peligrosa con los
deprimidos. La mayora de los individuos deprimidos se ven a si mismos como incompetentes en
comparacin con otros. Ofrecer una metfora respecto a otros que se recuperan, es una
invitacin a la persona deprimida para que se sienta nuevamente incompetente por
comparacin. La desesperanza y desamparo del cliente lo lleva a concluir, Todos los dems
pueden hacerlo, pero yo no.

La transcripcin extractada que sigue es un ejemplo de una metfora usada con un cliente
que manifestaba una inhabilidad para colocar lmites en sus relaciones. La meta de la metfora
es fomentar los tipos de relaciones que le permitiran al cliente reconocer la necesidad de
colocar lmites, a pesar de cualquier confrontacin asociada (cuando la otra persona no se
comporta en su misma forma), y mantener su sentido de integracin personal. A continuacin se
transcribe solamente la metfora.

Por cierto usted sabe cun importante es ser capaz de trazar una lnea... entre lo que ha sido antes
y lo que es ahora... como trazar una lnea entre lo que una vez fue aceptable y ahora es dejado
atrs... y que es importante que lo haga un adulto... pero no todos pueden trazar la lnea muy
bien... y me gustara contarle respecto a una interesante interaccin que vi hace poco entre una
joven madre y su hijo en la tienda de comestibles... y usted podr encontrar con facilidad algo de
importancia en esta historia que le ayudar... en formas que usted descubrir pronto... la madre
estaba comprado con su hijo pequeo... el cual no tena ms de tres aos... y estaba sentado en el
carro... su madre estaba profundamente preocupada... eligiendo qu comprar... y cuando no lo
estaba mirando... el nio tom un paquete de galletas desde el anaquel... y las coloc en el carro...
ponindolas detrs de l para que Mam no lo fuera a ver... y cuando ella se coloc en la parte de
atrs del carro...

vio las galletas...levant sus brazos y dijo, Johnny, sabes que no compramos galletas! Son malas
para tus dientes y contienen qumicos perjudiciales. Al decir esto, ella cogi las galletas y las
coloc de nuevo en la estantera. Entretanto, yo miraba la reaccin de nio, era como si usted
pudiera ver los engranajes rodando en su cabeza... puesto que los nios quieren lo que quieren
cuando ellos quieren... y l quera esas galletas... aunque pudieran no ser muy buenas para l... y
despus de una pausa calculada... comenz a llorar y gritar...

una y otra vez... QUIERO GALLETAS, QUIERO GALLETAS. Lo haca tan fuerte que toda
la tienda se detuvo... y observaba... y esperaban a ver lo que la madre hara... y ella
estaba tan avergonzada e intimidada por lo que el nio estaba haciendo... que lo hizo
callar y

150

dijo, Bien, bien, toma las galletas... Y qudate tranquilo! Bien, qu le enseo a su hijo?...
Solamente que el puede hacer una alharaca para conseguir sus deseos... y lo llevar al
terapeuta algn da... y se quejar, Mi hijo es un llorn. Y ella aun no se dar cuenta
que le ense a ser en esa forma... y ella no parece saberlo... aun... que trazar una
lnea clara que se mantenga consistentemente es la clave para facilitar la madurez y el
crecimiento en otros... y en uno mismo.

En esta metfora, el cliente fue estimulado a pensar en poner lmites desde el punto de
vista de un padre que coloca lmites a un nio. Posteriormente, cuando surja la oportunidad, el
cliente podra responder a otros estableciendo lmites firmes y cmodos. Las metforas son un
medio valioso para brindar aprendizajes relevantes para la vida y colocarlos dentro de un marco
de referencia que el cliente pueda relacionar con facilidad. En este caso, como el padre de tres
nios pequeos, l pudo relacionar fcilmente esta metfora en base a sus experiencias.

CONCLUSION

Las formas diversas en que puede usarse la hipnosis para alcanzar metas, la hace una
herramienta muy eficiente y flexible para integrarla en el tratamiento. Cada una de las diversas
estrategias hipnticas tiene metas -especialmente el fomento de la flexibilidad del cliente y la
adaptacin hbil a las circunstancias cambiantes de la vida. Las metas relacionadas son la
identificacin, el acceso, fortalecimiento y contextualizacin de todos los diferentes recursos que
podran ser descritos como todas las distintas partes de una persona.
A travs de la hipnosis se entregan al cliente mensajes poderosamente afirmativos y que
le dan poder. Quiz el primer mensaje es que cada parte de la persona, incluso aquellas partes
que ha devaluado al etiquetarlas como malas e inaceptables, son, de hecho, potencialmente
muy valiosas, dependiendo de cundo, dnde y cmo sean expresadas. Esos mensajes son
invaluables en su reafirmacin de la vala de la persona en una poca en la cual ella se siente
que no vale nada. Adems, cuando los individuos aprenden a travs de una variedad de
experiencias, hipnticas o de otro tipo, que la experiencia es maleable y la realidad puede ser
debatida, pueden emerger nuevas posibilidades a medida que el cliente mira hacia el futuro con
un marco de referencia diferente.

151

9. Estructuracin de los aprendizajes teraputicos

Toda psicoterapia, sin considerar su contenido, tiene como meta fundamental la


interrupcin de las pautas disfuncionales de la experiencia del cliente y el establecimiento de
uno funcional en lugar de las anteriores. El valor de los mecanismos estructurados en la
facilitacin de este proceso, es obviamente grande. El enfoque general que he descrito es doble.
Primero, fomento el uso de hipnosis formal e informal para impartir ideas especficas y
establecer asociaciones especficas durante el curso de cada sesin formal de terapia. Segundo
abogo por el uso de experiencias estructuradas de aprendizaje -directivas para llevar a caboentre las sesiones. El valor del empleo de las directivas no puede ser exagerado. A veces, slo la
informacin proporcionada al cliente puede ser suficiente para aliviar la angustia; sin embargo,
el cliente est experimentando la depresin como un resultado directo de algn dficit
experiencial (v.g., alguna habilidad faltante o aplicada en forma no apropiada para manejar con
efectividad una situacin de la vida) que pueden otorgar solamente las oportunidades
estructuradas de aprendizaje.

Las directivas, sin importar las formas que pueden tomar, son oportunidades
estructuradas de aprendizaje experiencial. La meta general al usar directivas es proporcionar
una oportunidad para que el cliente aprenda -en un ambiente controlado- a desarrollar recursos
no desarrollados o subdesarrollados, que necesitar para manejar en forma competente las
situaciones de la vida. Los recursos necesarios variarn, naturalmente, de contexto en contexto,
debido a lo cual no hay una frmula especfica para tratar la depresin (aunque todas las
experiencias de la depresin fueran las mismas). Hemos aprendido que es ms adecuado hablar
de depresiones en lugar de la depresin, como si fuera una entidad nica. En consecuencia, la
hipnosis y los aprendizajes directivos no pueden ser reducidos a una frmula simple o a un
conjunto predecible e invariable de tcnicas. Por el contrario, el clnico tiene que identificar las
pautas sobresalientes que estn siendo aplicadas en forma errnea o no estn siendo aplicadas
en lo absoluto en la vida del cliente.

Una caracterstica importante de las directivas es que utilizan contextos reales. El clnico
puede reconocer oportunidades para crear o usar las situaciones de interaccin que marcan un
punto o establecen una asociacin, la cual es la meta del uso de directivas. Por lo tanto, es

152

necesario establecer primero una meta (como es siempre en el caso de los enfoques directivos),
definida en trminos concretos y mensurables. El clnico puede preguntarse, Qu leccin tiene
que ser aprendida? Cules son los recursos especficos que necesitan desarrollarse? Qu
asociaciones especficas quiero establecer en el mundo interno de este cliente?
Algunos clnicos abogan por el uso de frmulas invariantes (frmulas) para asignar
tareas (de Shazer, 1985) e incluso el uso de tareas de funcin ambigua (Lankton y Lankton,
1986), para observar el despliegue de las pautas del cliente. En el caso de la depresin, sin
embargo, es probable que esos acercamientos no sean tiles. Las tareas invariantes pueden
eforzar sin desearlo la nocin que hay frmula rgida que encaja en todo para hacer las cosas,
lo cual a su vez, fomenta el pensamiento dicotmico del depresivo. En el caso de las tareas de
funcin ambigua, usan un acercamiento que no genera resultados benficos relativamente
inmediatos, lo que puede reforzar la idea en el cliente deprimido que las cosas que intenta hacer
en nombre de la terapia no sern efectivas. Esto puede fortalecer inadvertidamente el estilo
atribucional estable (negativo) asociado con los sentimientos de desesperanza.

INFLUENCIAS DE LA SITUACION SOBRE LA EXPERIENCIA

Usar el contexto en el curso de la terapia significa la creacin deliberada de situaciones


o aprovechar situaciones existentes en las cuales el modo usual de respuesta del cliente(que es
parte de su pauta depresiva) no pueda ser utilizado. En otras palabras, el cliente es colocado en
una situacin donde las exigencias caractersticas del contexto fuerzan una interrupcin de la
pauta usual. Tambin hay una exigencia para construir alguna respuesta nueva que probar ser
ms beneficiosa para el individuo. El valor de esos aprendizajes situacionales es obvio, sin
embargo en el tratamiento de la depresin, es valioso solamente hasta el grado en que las
respuestas mejoradas generadas por la experiencia pueden contextualizarse apropiadamente en
otras situaciones relevantes de la vida del cliente. Se ha afirmado enfticamente que mucho de
lo que retrasa, o incluso impide la recuperacin, es la falta de contextualizacin -es decir, ayudar
al individuo a extender los aprendizajes relevantes adquiridos en un experiencia de aprendizaje
estructurada especfica, a otras situaciones de su vida. El clnico necesita ser cuidadoso con la
meta de ayudar al cliente a aplicar los aprendizajes relevantes en todos los contextos donde
ellos seran tiles y apropiados. El uso de las sugestiones posthipnticas, en particular, es
efectivo para ayudar a establecer un vnculo entre las respuestas deseadas y los contextos
apropiados.

153

La literatura de la psicologa social ha suministrado muchos insights de la influencia de


las situaciones sobre el comportamiento. Incontables experimentos de psicologa social han
demostrado que lo que parece ser un rasgo confiable en un individuo dado puede ser transigido
cuando se manipulan las variables de la situacin (Aronson, 1984). Un individuo sensible se
comportar insensiblemente en algunas circunstancias. Una persona con poder, se comportar
pasivamente en otras circunstancias. Una persona sociable, se comportar poco sociable en
otras. El valor del reconocimiento de las influencias de la situacin en el comportamiento
(pensamiento, sentimientos) y su relacin con la estructuracin de las directivas no puede
ignorarse. La creatividad del clnico es el factor determinante en la diversidad y flexibilidad de
las intervenciones destinadas a estimular al cliente apara que desafe las creencias
preexistentes (atribuciones, asunciones, etc.) y descubra nuevas formas de responder a las
circunstancias familiares de la vida.

Considere un ejemplo no clnico de este fenmeno, el familiar programa de televisin


Cmara Oculta [Candid Camera]. En la Cmara Oculta, una situacin a la cual las personas
manifiestan normalmente respuestas rutinarias (respuestas pautadas y predecibles) es alterada
en alguna forma, de modo que los sujetos se confunden y responden en una forma no rutinaria
que es humorstica para el observador, el cual est enterado del chiste. En un episodio, por
ejemplo, colocaron un bloqueo en la lnea estatal que divide New York y New Jersey, con un
letrero en el cual se lea, New York est cerrado hoy. Las personas que venan conduciendo,
vean el letrero, daban vuelta y se regresaban. Algunos de los ms arriesgados, sacaban sus
cabezas por la ventana del auto y preguntaban si Delaware esta abierto.
Este ejemplo ilustra cmo puede establecerse una asociacin rpidamente en un
contexto especfico. Aunque no es til teraputicamente, es probable que quien se haya visto
involucrado en ese episodio, al cruzar desde New Jersey a New York en ese punto, sonreir en
recuerdo que le tomaron el pelo con el engao que el estado de New York estaba cerrado. Ese
es un aprendizaje en un nico ensayo! La situacin es lo suficientemente nueva, obliga a que se
le preste atencin, y es emocionalmente lo suficientemente poderosa para dejar una impresin
perdurable. La terapia directiva para establecer asociaciones significativas y asociaciones
teraputicamente apropiadas emplea muchos de los mismos principios.
El uso cuidadoso y respetuoso de las directivas requiere de un buen diseo por parte del
clnico. Obviamente, no todas las tareas funcionarn. Deben considerarse muchos factores en la
creacin y la entrega de las directivas al cliente, incluidas la necesidad que sean seguras (que
tenga poco o ninguna oportunidad para consecuencias no planeadas o negativas indeseables),

154

que tengan relativa facilidad para ser llevadas a cabo, que estn concretamente definidas, que
sean provechosas y multidimensionales -es decir, que cubran simultneamente varios aspectos
de la experiencia de una persona.
Otra caracterstica importante no se relaciona con la calidad de la directiva en si misma,
sino con su secuencia. El clnico que quiere impartir informacin especfica o fomentar el
desarrollo de habilidades o asociaciones especficas, puede usar mtodos que, metafricamente
hablando, fertilicen el terreno antes de sembrar las semillas del cambio. Por ejemplo, hay
muchas intervenciones que uno podra emplear y que tcnicamente seran correctas, pero que
probaran ser intiles, o incluso peligrosas, si el momento oportuno para efectuarlas estuviese
mal calculado.
Por ejemplo, a una mujer que ha dedicado su vida a su esposo y su familia, y est
deprimida ahora que sus hijos han crecido y su esposo la ha dejado por una mujer ms joven,
podra decrsele que debe comenzar a vivir para si misma. Podra drsele la tarea de hacer algo
buen para ella, como comprar una nueva tenida. Una intervencin como esa estara errada en el
tiempo si se la ofreciera en las primeras sesiones, sin que se hubiera establecido un marco
experiencial en la cliente, o sin que hubiera aprendido a dar valor a vivir en forma
independiente, preocupndose de si misma. La intervencin es tcnicamente correcta. Ella
tendr que aprender a vivir para si misma, ahora que su esposo y sus hijos se fueron. Pero
sugerir que ella comience a hacerlo tan tempranamente en el tratamiento, es una intervencin
errada en el tiempo, que probablemente dar como resultado resistencia o un aumento en la
angustia.
Cada vez que una directiva est errada en el tiempo o no est ubicada correctamente en
la secuencia del tratamiento (porque se la introdujo muy temprano o muy tarde), es probable
que, al menos, sea inefectiva, o puede ser anti-teraputica. Debido a esto es que el terapeuta
debe tener especial cuidado al introducir directivas despus de una cuidadosa consideracin de
lo que la intervencin pretende hacer, cules son sus efectos colaterales no deseados, y si el
cliente tiene los recursos necesarios para llevarla a cabo. Si el cliente no tiene los recursos,
entonces la directiva deber ser fragmentada en pasos pequeos y puesta en una secuencia
que lleve eventualmente a la respuesta deseada a travs del reforzamiento gradual.

TIPOS DE DIRECTIVAS

Hay recuentos de tipos de directivas, todas distintas en estructura y foco. Todas ellas
est bien descritas en la literatura sobre terapia estratgica y mtodos de terapia breve. En
When Living Hurts, ofrec 91 de esas directivas que pueden emplearse con individuos
depresivos. En esta

155

seccin identifico algunos de los tipos de directivas especficas para el tratamiento de la


depresin ms comnmente usadas.

El contexto de la terapia
Una vez ms, esas directivas son estrategias especficas empleadas para lograr metas
teraputicas especficas, tales como clarificar y corregir distorsiones cognitivas, reformular
atribuciones defectuosas, y desarrollar habilidades no desarrolladas o subdesarrolladas. Esas
tcnicas siempre ocurren en un contexto teraputico. En consecuencia, el lector debiera asumir
que (1) est presente un elevado nivel de rapport, (2) la relacin est definida como
colaboradora, y (3) el clnico aliente -e incluso exige- la participacin en el proceso de
tratamiento, donde se ha definido a la experimentacin activa como necesaria para la eventual
recuperacin. El aspecto teraputico de esas tcnicas es marginal en ausencia de la creacin
sensible y deliberada de un contexto en el cual insertarlas. Por lo tanto, no hay un fundamento
legtimo para acusar a un clnico directivo de estar muy apegado a la tcnica o que es
mecnico en sus intervenciones. De hecho, la verdad es muy opuesta. El clnico est muy
dispuesto a responder a las necesidades, deseos y pautas del cliente, ya que esos son los
mecanismos subyacentes de la utilizacin para el progreso teraputico. Contrario a las creencias
populares errneas respecto al uso de directivas, no es el caso de un clnico que impone al
cliente lo que es correcto o verdadero como si fuera una relacin unilateral. Por el contrario,
el nfasis est en la cooperacin, enseanza, aprendizaje y la comunicacin, como los
fundamentos para la creacin de un contexto que permite que la terapia sea exitosa.
La tabla siguiente enumera los tipos de directivas descritos en esta seccin.

Tabla 14. Tipos de directivas

Asignacin de tareas (directivas conductuales)


Prescripcin de sntomas (tareas paradojales)
Reencuadre
Confusin teraputica
Sorpresa
Externalizacin
Cambios representacionales

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Uso de asignacin de tareas (Directivas conductuales)


Indudablemente, las asignaciones de tareas -la estructura directiva con la cual se cuenta
mayor frecuencia- son actividades estructuradas de aprendizaje que se entregan al cliente para
que las lleve a cabo entre sesiones. Las asignaciones de tareas son medios para suministrar la
oportunidad para aprender una habilidad especfica o construir una asociacin especfica
considerada deseable por el clnico y el cliente. La asignacin de tareas crea o utiliza un
contexto en el cual una persona ser capaz de hacer algn descubrimiento, practicar alguna
habilidad, o cultivar alguna comprensin nueva. Las asignaciones de tareas pueden consistir en
tareas escritas o tareas conductuales.

Ejemplo clnico
Se emple una asignacin de una tarea en el caso de un hombre profundamente
deprimido, el inicio de su depresin fue inmediatamente posterior a un ataque cardaco que
requiri una ciruga de cuatro bypass. Cuando despert de la anestesia, comenz a rumiar con
la inminencia de una muerte inevitable, al punto que, una vez que regres a casa, pasaba su
tiempo sentado en la mecedora en la sala de estar de la casa, llorando continuamente. Este
caso fue descrito con gran detalle en Yapko (1991), e implic la asignacin de una tarea en la
cual se requera que el cliente llevara un contador de tiempo consigo. Cuando el contador
anunciara el paso de 15 minutos, tena que anunciar a su esposa, Aun estoy vivo. Para
apreciar el contexto en el cual asign esa tarea, tuve que estimularlo a ser ms sensible a las
preocupaciones de su esposa respecto a l, pues l estaba sentado en silencio en la sala
preocupando a su esposa, sintiendo sta que tena que mantenerse comprobando la condicin
de l. Sugera que aliviara la presin sobre su esposa haciendo anuncios regulares que aun
estaba vivo. Las autosugestiones repetidas funcionaron, porque despus de solamente un par
de das de llevar a cabo esta directiva, l estuvo forzado a reconocer que aun estaba vivo. Fue
ms capaz de redefinir su futuro en una forma realista a la luz de sus problemas cardacos, y dar
un mayor nfasis a la adaptacin positiva a sus limitaciones fsicas.

Una forma til de hacer uso de la estructura de la asignacin de tareas, es la


movilizacin de sentimientos, la prctica de nuevas habilidades y la experimentacin con
percepciones. La asignacin de tareas abunda en la terapia de los individuos deprimidos.
Ejemplos comunes de estas tareas son el fomento de comportamientos asertivos en contextos
no amenazantes como

157

tiendas o restoranes, llevar un diaria el progreso de uno, creacin de un manual para guiar la
toma de decisiones y escribir las metas de uno. Todas esas tareas implican un aprendizaje
activo, estructurado y orientado a metas.

Prescripcin de sntomas (Tareas paradojales)


Las directivas conocidas como prescripcin de sntomas son usadas casi tan
frecuentemente como la asignacin de tareas, y de hecho pueden ser consideradas como una
forma especfica de asignacin de tareas. Las prescripciones de sntomas son actividades
estructuradas en las cuales se amplifica una pauta sintomtica del paciente y despus se asigna
que sea ejecutada fuera del contexto usual de ese comportamiento. En otras palabras, una
pauta de comportamiento usual (y disfuncional) del cliente es descontextualizado (sacado de
contexto) y colocado en otro contexto que no apoyar la continuacin de esa secuencia de
comportamiento. Al prescribir que el cliente se involucre en el comportamiento sintomtico
(pensamientos o sentimientos) en una forma deliberada en un contexto en el cual la persona
normalmente no se involucrara en esa pauta, se interrumpe la pauta de sentimientos y
pensamientos del cliente en la cual la pauta sintomtica ocurre en forma involuntaria. Una
estrategia de prescripcin de sntoma, cuando es aplicada en forma apropiada, moviliza la
resistencia del cliente hacia su propias pautas sintomticas. Para que esta estrategia funcione,
por consiguiente, debe haber resistencia que movilizar dentro del cliente. La contraindicacin
para una estrategia de prescripcin de sntoma es cuando no hay resistencia para movilizar y el
cliente simplemente obedecer y no tendr asociaciones particularmente negativas generadas a
travs de las prescripciones.

Ejemplo clnico
Un ejemplo de una estrategia de prescripcin de sntoma es evidente en el tratamiento
de un brillante y exitoso ejecutivo de negocios, quien es, por naturaleza, muy exigente y
controlador. El, un ingeniero de 40 aos, intentaba controlar virtualmente todos los aspectos de
su vida, incluyendo el cmo las personas le respondan, cmo las personas que trabajaban para
l dirigan sus transacciones comerciales, y todas las dimensiones de su experiencia diaria.
Report frecuentes episodios breves de dolorosa depresin, que estaba claramente relacionada
con la frustracin, rabia y desilusiones que senta cuando las cosas que intentaba controlar no
respondan en la forma en que el pensaba que debieran ser.

158

En este caso, la falta de habilidad del cliente para discriminar entre las cosas que poda y
no poda controlar, fue el blanco de la intervencin. Despus de una serie de metforas
entregadas durante una sesin de hipnosis formal, respecto a individuos controladores que
aparentemente no eran conscientes que las cosas que intentaban controlar estaban ms all de
su esfera de influencia, se le dio la prescripcin de sntoma de controlar lo incontrolable
(Yapko, 1988). De acuerdo a la prescripcin, tena que establecer un ritual para intentar
controlar algo que la mayora de las personas percibira como fuera de control, como el clima o
el precio de los stocks. Dada la sequedad de California del Sur, estuvimos de acuerdo en un
ritual para hacer llover que tena que practicar varias veces al da. Muy rpidamente se hizo
claro para l que si inverta sus emociones y se tomaba personalmente las cosas que estaban
ms all de su control, era muy probable que interpretara la falta de xito como un fracaso
personal y que experimentara depresin como resultado de esto. La prescripcin fue utilizada
para promover un reconocimiento, contexto a contexto, de lo que es controlable y no lo es.

Reencuadre
Las estrategias de reencuadre fomentan un punto de vista alternativo de la experiencia.
Cuando un cliente le dice al cliente, Mrelo desde otra perspectiva, est alentando un
reencuadre. Reencuadrar significa derivar interpretaciones y significados diferentes a partir del
mismo conjunto de datos. Todo este libro, por ejemplo, ha intentado reencuadrar a la hipnosis
en relacin a la depresin, al fomentar un rango diferente de consideraciones y un conjunto de
diferentes puntos de vista en relacin a ambas. Al considerar todo lo que se ha dicho respecto a
las atribuciones errneas que estn invariablemente asociadas con la depresin, es obviamente
necesario continuar fomentando el reencuadre (reinterpretacin) de las experiencias de la vida.

Ejemplos clnicos
El reencuadre es constante a lo largo de la terapia y puede ser expresado al cliente
activa y directamente, o sugerido indirectamente a travs de las metforas y otros recursos de
comunicacin similares. El reencuadre ocurre casi inmediatamente una vez que el clnico
sugiere que la experiencia del cliente puede cambiar, rencuadrando lo que parece abrumador y
destructivo como una oportunidad para aprender nuevas habilidades, y por lo tanto cambiando
la visin que el cliente tiene de las cosas como inmutables a mudables. Casi de inmediato
ocurre un segundo reencuadre cuando el cliente aprende que los fracasos del pasado o las
dificultades actuales no surgen debido a que l es incompetente o inservible, y que las cosas
que busca son

159

alcanzables si se acerca a ellas con una secuencia de pasos distinto a la que ha usado
previamente. Rencuadrar el fracaso personal como debido a una estrategia inefectiva
(especfica) en lugar de una incompetencia personal (global), es un reencuadre muy poderoso
que ayuda a disponer la escena para el aprendizaje continuo a lo largo de la terapia.

Confusin teraputica
Uno de las contribuciones ms valiosas de Milton Erickson al campo de la hipnosis clnica
y la psicoterapia breve, fue su uso sofisticado de la confusin teraputica (Erickson, 1964;
Gilligan, 1987). Las tcnicas de confusin surgen de la observacin que los seres humanos
buscan la claridad y el entendimiento, buscando explicaciones con sentido incluso para aquellas
que no lo tienen. La confusin teraputica implica la interrupcin deliberada de la secuencia de
pensamiento, sentimiento o comportamiento lgico o lineal de la persona. Cuando uno lo hace,
crea una confusin que es probable que aumente la disposicin a responder a la gua externa.
Por lo tanto, la confusin tiene valor como herramienta hipntica para aumentar la
sugestionabilidad y, como herramienta teraputica, facilita una gran concentracin y disposicin
a atender a las comunicaciones del clnico. La confusin teraputica es una tcnica ms
avanzada que muchas de las otras, porque tambin puede ser con facilidad antiteraputica. El
cliente deprimido que est agitado y con ruminaciones respecto a qu y cundo hacerlo, ya est
en un estado de confusin, aunque claramente de naturaleza antiteraputica. Lo que ocasiona la
confusin teraputica es la bsqueda de relevancia y direccin en las comunicaciones del clnico
(confusas), las cuales contienen guas directas o indirectas que pueden facilitar la obtencin de
un aprendizaje significativo y teraputico por parte del cliente.

Ejemplo clnico
La confusin teraputica fue usada en el caso de un hombre que presentaba depresin
crnica y una pobre estimacin de si mismo. El hombre era un abogado muy exitoso que
tambin era bien considerado en la comunidad. Al entregar su historia personal, detall
numerosos episodios de deberes que sobrepasaban su condicin de hijo, todos los cuales eran
recibidos con total indiferencia por su padre. A medida que relataba esos diversos episodios de
logros positivos que se encontraban con la apata paterna, me di cuenta que el problema era
ms que la inhabilidad del padre para dar afecto, que la falta de vala de su propio hijo. Para
confirmar esto, interrump su relato y le ped que pensara en tres cosas que haba aprobado su
padre.

Tuvo

problemas

para

encontrar

algunas

cosas

que

pudiera

identificar

como

consideraciones positivas

160

de parte de su padre (confirmando la hiptesis que el problema era primariamente la inhabilidad


del padre para expresar consideracin positiva), me inclin hacia adelante y exig con firmeza
que me diera un milln de dlares. Sobresaltado, respondi que no tena un milln de dlares.
Aumente la fuerza de mi exigencia, y nuevamente neg que tuviera un milln de dlares. Era
muy aparente su preocupacin y confusin. Nuevamente exig un milln de dlares, y observaba
el aumento de la confusin y angustia de l. Intentaba buscar un significado para esas
exigencias aparentemente inapropiadas, y dirigi su bsqueda de relevancia, su confusin y
agitacin aumentaron cuando no pudo encontrar de inmediato un explicacin plausible para mi
comportamiento. Mi exigencia aument en intensidad y volumen, agitndolo ms.
Despus de algunas rondas ms de mi intensa exigencia de un milln de dlares, y
cuando pareca estar en el punto mximo de su confusin, se dio cuenta finalmente respecto a
lo que estaba sucediendo y pregunto, Me est diciendo que he estado buscando algo que l
no tiene? Con prontitud le di la tarea de pedirle a diversas personas cosas que claramente ellas
no tenan (Puede prestarme su yate? Puede traspasarme la escritura de la Casa Blanca?).
Campo por completo la nocin que antes que usted asuma que alguien tiene algo que usted
quiere, y colocarse en la posicin de tener que mendigarlo, sera ms prudente buscar evidencia
que la persona realmente tiene lo que usted busca y tiene deseos de compartirlo.
La meta al usar confusin teraputica con este cliente fue promover precisamente esa
asociacin (v.g., buscar evidencia que algo existe antes de pedirlo), lo cual se logr
exitosamente. Advierta que no le ped que considerara una pregunta irrelevante como, Por qu
es importante para usted la aprobacin de su padre?. No cuestiono por qu alguien busca algo la aprobacin de los padres, o tener una reaccin, o el apoyo de otros). Las razones para esos
deseos son evidentes. El problema surge cuando el individuo busca algo de valor en alguien que
no est en una posicin para drselo. En consecuencia, no se me ocurre preguntar a alguien por
qu busca aprobacin, o por qu alguien quiere tener el control. Describir a alguien como
controlador no es, desde mi punto de vista, evidencia de un problema. Es problemtico cuando
la persona intenta equivocadamente controlar cosas que estn ms all de su control.

Sorpresa
El uso de la sorpresa o shock puede ser un vehculo para hacer importante en forma
dramtica un punto. Comportarse en una forma que es inesperada y claramente no tiene un
propsito, es otra forma en la cual se establecen asociaciones emocionales poderosas a un
aprendizaje relevante. El uso de la sorpresa puede forzar al cliente a redefinir su posicin
respecto

161

al(los) problema(s) bajo consideracin, y promover as la flexibilidad y una disposicin a


responder a los mtodos y metas del tratamiento.

Ejemplo clnico
La sorpresa teraputica fue usada por un colega en el tratamiento de un mujer que se
quejaba que era una vctima desamparada de la insensibilidad de todo el mundo. Manifestaba
un marcado locus de control externo que la colocaba en posicin de vctima respecto a las
dems personas. Reportaba sentimientos como si todo el mundo me tratara como basurero
todo el tiempo. En respuesta al uso frecuente de la frase me tratara como basurero a medida
que continuaba su relato de victimizacin, fue tratada como basurero por el clnico. A medida
que describa su experiencia, fue el blanco, al principio juguetonamente, de diversos objetos que
le fueron arrojados. Le arroj los zapatos en la falda, lo cual la sorprendi, pero no par su
continuo relato. Despus le arroj los calcetines en la falda, seguidos de elsticos, clips, lpices,
y otras cosas de la oficina. Cuando cada nuevo objeto era arrojado, miraba sorprendida durante
un momento, pero continuaba su narracin como si nada inusual estuviera ocurriendo.
Despus de algunos minutos de ser basurero, se agit, se puso de pie y dijo, Vine
aqu por ayuda y todo lo que usted ha hecho es arrojarme toda esa basura! Cundo har algo
para ayudarme y cunto cobra por hacerlo? El clnico continu sentado tranquilamente, y
mientras ella estaba de pie ante l, sintindose claramente torpe y consciente de si misma, dej
un espacio de silencio y respondi, Lo hizo muy bien ah. Ahora, me pregunto en cuntos otros
lugares en su vida necesita hacer la misma cosa. Ella de inmediato dej de sentirse una vctima
desamparada para hacer explcito su reconocimiento que saba que sus habilidades para poner
lmites a otros era muy deficiente. Acept la meta que necesitaba ser ms asertiva para
establecer lmites en sus interacciones. La accin inesperada, y por lo tanto sorprendente, de
arrojar basura sobre ella, sirvi como un estmulo poderoso para que aceptara la
responsabilidad de colocar lmites efectivos en su relacin con otros.

Externalizacin
Las estrategias de externalizacin implican estimular al cliente para que ponga su
realidad subjetiva bajo un escrutinio ms objetivo. Por ejemplo, a menudo el terapeuta cognitivo
hace uso de tareas escritas en las cuales se pide al cliente que escriba sus sentimientos y
despus vaya atrs para identificar los pensamientos automticos que preceden al
sentimiento (Burns, 1980; Beck, 1987). La externalizacin de los pensamientos de uno en un
papel interrumpe la pauta de

162

mantenerlos adentro. Colocarlos afuera aumenta el sentido de control que uno tiene al
monitorearlos y despus corregir las pautas errneas de pensamiento. Cualquier estrategia que
estimule a una persona a colocar afuera lo que solamente ha sido un pensamiento o sentimiento
interno, implica externalizacin.

Ejemplo clnico
Una mujer deprimida que trat, crea que ningn hombre querra tener una relacin
seria una vez que descubriera que ella tuvo herpes. Era una mujer atractiva, vibrante, brillante,
articulada, que se haba aislado bajo la premisa que el herpes la haca inaceptable para los
hombres. En todos los otros aspectos, funcionaba muy bien y manejaba con efectividad las
responsabilidades cotidianas. Una parte significativa de su depresin estaba relacionada con su
sentimiento de desesperanza respecto a tener una relacin satisfactoria con un hombre, lo cual
era algo que ella valoraba y esperaba.
Una de las tcnicas de externalizacin que us con algn grado de resguardo, es lo que
he denominado la encuesta (Yapko, 1988). Esta tcnica es una forma muy efectiva para
ayudar al cliente a probar la realidad de sus asunciones, al cambiar sus creencias internas, autolimitantes, a una hiptesis comprobable externamente. En este caso particular, instru a la
paciente para que fuera a un centro comercial, vistiendo un delantal blanco y llevara una
carpeta y un lpiz. Asumira el rol de una investigadora, deteniendo especficamente a hombre,
y hacindoles una serie de preguntas generales de la investigacin. Una de las preguntas en el
protocolo de entrevista era, Tendra una cita y se involucrara seriamente con una mujer si
supiera que ella tuvo herpes? Le indiqu que le preguntara a tantos hombre como pudiera en
tres horas. Descubri, para alivio suyo, que un porcentaje relativamente elevado de hombres no
vean al herpes como una barrera para tener una relacin seria. Sin embargo, tuvo que aprender
otras cosas para establecer una relacin efectiva con hombres, pero su obsesin por el herpes
fue reducida casi a cero despus de haber terminado la tarea.

Cambio representacional
Claramente, la meta de la terapia es cambiar la forma en que el cliente se representa su
experiencia. No es un descubrimiento sorprendente el hecho que los clnicos no pueden cambiar
lo que ha sucedido con los clientes en el pasado. Lo que podemos cambiar es la forma en que la
persona percibe y relaciona las experiencias de su vida. Esto es cierto no solamente para las
experiencias del pasado, sino que tambin lo es para las pautas y experiencias futuras. Por

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ejemplo, si un cliente describe a la depresin como una imagen visual, como una nuble negra
suspendida sobre mi cabeza, esto podra llevar al clnico a ofrecer imaginera de un tipo distinto
- quiz los rayos de sol atraviesen las nubes- como una forma de cambiar la forma en que es
representada visualmente la depresin. Los cambios representacionales estn basados en el
reconocimiento

que

toda

experiencia,

ya

sea

sintomtica

no,

est

representada

sensorialmente en imgenes, sentimientos y dilogo interno (Bandler y Grinder, 1979).


Como se afirm en el Captulo 5, es una meta teraputica no realista querer dejar a un
lado partes de uno mismo. Uno no deja de lado la rabia o la sexualidad, u otra parte del self.
Pero uno puede aprender a redefinir y alterar la forma en que uno se relaciona con esa parte, lo
cual necesariamente implica un cambio representacional.

Ejemplo clnico
Considere el ejemplo de un cliente deprimido que tiene lo que l denomina un residente
crtico viviendo dentro de su cabeza. Continuamente se habla a si mismo, a travs de sus
pensamientos, que es un hombre inadecuado, una pobre excusa para un hombre de negocios,
una triste historia como pareja en las relaciones, etc. El hecho que el hombre tenga a este
residente crtico es difcil de notar. Francamente, excepto las personalidades antisociales, casi
todo el mundo tiene un crtico semejante dentro de la cabeza. Es una meta no realista intentar
purgar la crtica, como si fuera posible hacer eso. Por el contrario, una meta teraputica
razonable es ensear al individuo formas de limitar el grado y cualidad de las crticas, y cmo
cambiar sus respuestas a esas crticas. En lugar de dar tanta atencin a la crtica, es provechoso
ensear a la persona a cambiar su reaccin a la crtica al fomentar una respuesta diferente -un
cambio representacional.

En el caso de este cliente, le ped que se absorbiera silenciosamente en su autocrtica, lo


cual estuvo de acuerdo en hacer. Su nivel de tensin y sus sentimientos depresivos fueron
evidentes mientras se concentraba en la autocrtica. Lo interrump y le ped que nombrara a la
voz ms absurda que haba escuchado alguna vez. Incierto de lo que yo pretenda, escogi la
voz del dibujo animado Pato Daffy. Le ped que nuevamente se dijera las mismas cosas, pero
esta vez con la voz del Pato Duffy. A medida que lo haca en silencio, no pudo aguantar la risa
por lo absurdo que era que el Pato Duffy lo criticara. Las cualidades auditivas de su dilogo
autocrtico interno fueron cambiadas dramticamente. Tendra que haberle pedido que
verbalizara en voz alta, como el Pato Duffy, todas sus autocrticas; la estrategia habra sido ms
poderosa al combinar un cambio representacional con una externalizacin.

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HAGA ALGO DISTINTO

Las directivas descritas tienen el denominador comn de requerir que el cliente haga
activamente algo que es distinto a lo que normalmente hace. Se le pide al cliente que atienda a
puntos focales diferentes, busque significados y representaciones alternativas, y experimente
con formas distintas de relacionarse consigo mismo y el mundo externo. La estructuracin de
aprendizajes experienciales es un medio poderoso para establecer la clase de asociaciones
emocionales y cognitivas y respuestas conductuales en contextos significativos, que pueden
servir al cliente en incontables formas en el curso de su vida.

RESISTENCIA A LAS DIRECTIVAS

Puede parecer a los terapeutas que no han tenido experiencia con los enfoques
directivos, que es mucho esperar que los clientes deprimidos participen provechosamente en
esos acercamientos activos (y a menudo inusuales). En mi experiencia clnica, la tasa de
respuesta es muy alta, probablemente debido a que establezco de inmediato que la terapia ser
un proceso activo de aprendizaje como resultado de nuestra colaboracin teraputica. En mis
talleres de entrenamiento, a menudo los clnicos me dicen que encuentran poco cooperadores a
sus pacientes deprimidos y sin disposicin a llevar a cabo las directivas que les sugieren.
Muchos clnicos encuentran a sus clientes deprimidos como los ms costosos de tratar.
Por que un cliente resiste llevar a cabo las directivas consideradas tan integrales al proceso
de tratamiento? Hay un nmero de razones importantes, como se enumeran a continuacin.

1. El estilo atribucional estable del cliente. Si el cliente no es bien orientada hacia el


reconocimiento que su experiencia puede cambiar, entonces es muy fcil para l no
participar en el tratamiento en una forma activa, ya que sin importar lo que haga, nada
ser beneficioso.
2. Eleccin inapropiada del momento para entregar [timing] la estrategia. Como se discuti con
anterioridad, una intervencin puede ser tcnicamente correcta pero equivocada en el tiempo. Esta
intervencin puede perder la marca al ser asignada muy temprano o muy tarde en el proceso de
tratamiento en relacin a dnde est el cliente en el curso de su terapia.

3. El estilo cognitivo global del cliente. A menudo, el clnico asume, incorrectamente, que el cliente sabe
y comprende lo que se espera de l. Si, por ejemplo, el clnico asigna al cliente la

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tarea de buscar un trabajo, el clnico puede estar sorprendido al descubrir, al interrogar


al cliente despus que la tarea fall, que ste no tena idea de como hacerla. Se espera
que la necesidad de ser especfico y concreto haya quedado bien establecida.
4. Falta de confianza en las intenciones del clnico. El uso de directivas puede implicar
humor o tareas alegres. Si el cliente no tiene sentido del humor (lo cual es a menudo el
caso de los deprimidos), o si el rapport entre el clnico y el cliente no es suficiente como
para inspirar confianza en el clnico por parte del cliente, ste puede rechazar los
requerimientos del clnico por ser frvolos.
5. Un estilo de presentacin inaceptable para el paciente. Al asignar directivas, particularmente
directivas que estn un poco alejadas de lo inmediato del problema del cliente, ste puede percibir
al clnico como frvolo o condescendiente. Es un imperativo que toda directiva sea acompaada de
un mensaje claramente establecido que el clnico cree sinceramente que la directiva, si es llevada a
cabo como es asignada, ser un instrumento para que el cliente desarrolle maestra en un rea
particular estimada importante.

6. Tareas muy amenazantes . Si la directiva que ofrece el clnico es relevante, pero muy
amenazante, el cliente puede resistirse a llevarla a cabo. Si, por ejemplo, a alguien que
tiene un miedo extremo al rechazo se le da una tarea absurda que invita al rechazo
como una forma de desensibilizarlo, es probable que esta tarea sea vista como muy
amenazante para desempearla. Siempre que una tarea es vista como muy
amenazante, es una indicacin clara que el cliente no est asociado aun a los recursos
necesarios. Se necesita hacer mucho trabajo antes que otras tareas similares puedan ser
utilizadas.
7. Tareas muy difciles . Hay pocas cosas ms peligrosas que sobrestimar la habilidad del
cliente, y por consiguiente disponerlo al fracaso. Tenga en mente que uno de los criterios
para una buena directiva, mencionados anteriormente en este captulo, es que debe ser
relativamente fcil para que la persona la siga. El individuo deprimido no tiene mucha
energa, no tiene mucha tolerancia al fracaso, cuando ya est sintiendo una disminucin
de la aceptacin personal. El clnico debe tener gran cuidado para proteger al cliente de
ms fracaso y humillacin.

RESPUESTA A LA RESISTENCIA

Si doy una directiva que el cliente no lleva a cabo, nunca le asignar esa directiva
nuevamente. Si lo hiciera, estara despertando las asociaciones negativas establecidas por la
falta de trmino de la directiva cuando fue asignada la primera vez. Cuando un cliente no lleva a
cabo una tarea asignada, no lo interpreto como un fenmeno negativamente motivado. En lugar

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de eso, lo interpreto como una evidencia que hubo algo en la tarea que era claramente
inapropiado. Esto me lleva a un anlisis cuidadoso de lo que pude haber juzgado mal respecto al
cliente al asignarle esa directiva particular. Tomar la falta de cooperacin del cliente como una
percepcin errnea de mi parte, es un elemento importante en el modelo de tratamiento.
Culpar al cliente por su falta de cooperacin, o asumir que la persona realmente no
quiere hacerlo mejor, o que realmente disfruta con su depresin, es algo que detesto. Implica
culpar a la vctima de sus propias cualidades depresivas, cuando aquellas son los problemas por
los cuales est buscando ayuda. Encuentro que es mucho ms til (pero no necesariamente
cierto) acercarme a mis clientes con la expectativa que quieren hacerlo mejor, y que as lo
harn. La falta de finalizacin de una directiva como evidencia de un mal clculo de mi parte
parece una posicin ms responsable, ya que mi trabajo es crear un contexto para que la terapia
sea exitosa.

CONCLUSION

Todas las directivas descritas en este captulo representan oportunidades de amplificar


los aprendizajes y asociaciones establecidas en las sesiones hipnticas realizadas en la sesin
de terapia. El uso de la hipnosis formal para sensibilizar al individuo hacia los aprendizajes
relevantes - lo que algunos denominan siembra (Zeig, 1990; Haley, 1973)- es una poderosa
forma de utilizar el estado hipntico. Las sugestiones posthipnticas ofrecidas durante las
sesiones de terapia pueden jugar un rol central en el reconocimiento de los aprendizajes
sobresalientes de la persona mientras se lleva a cabo las tareas asignadas entre las sesiones. En
esta forma, la combinacin de hipnosis con aprendizajes teraputicos estructurados representa
un conjunto multidimensional de intervenciones que pueden responder a las dinmicas
conscientes e inconscientes de la depresin del cliente.

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