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es el 30-11-2016
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RESUMEN
La escoliosis es una deformidad de la columna que se presenta como una curva estructural que determina un grado
variable de deformidad del tronco. La forma ms comn
es la escoliosis idioptica del adolescente, que se desarrolla
en la columna, en la fase de crecimiento y puede tener importantes efectos cosmticos y funcionales, pero es siempre
un diagnstico de exclusin. La escoliosis puede ser tratada
con observacin seriada, uso de ortesis o ciruga, segn su
magnitud y potencial evolucin de severidad. Sin embargo,
el comportamiento de la curva es frecuentemente difcil de
predecir durante el desarrollo, por lo que el seguimiento clnico y radiolgico seriado es clave en la decisin de tratamiento. Aparte de la ciruga, slo el tratamiento con corset
puede frenar la progresin de una curva, si bien no corregirla.
Las curvas severas o que progresen dentro del corset tienen
indicacin de correccin y fusin quirrgica. Las curvas noidiopticas se comportan en forma diferente y su manejo es
tambin distinto. El objetivo de este artculo es presentar los
aspectos clave de la evaluacin inicial de un paciente con escoliosis y entregar una visin actualizada del tratamiento de
las distintas formas de presentacin de esta afeccin.
Palabras clave: Escoliosis, deformidad, nios, adolescente,
escoliosis idioptica, evaluacin, diagnstico, tratamiento.
SUMMARY
Scoliosis is a structural deformity of the spine that can
determine a varying degree of trunk deformity. Its most
INTRODUCCIN
Las deformidades de la columna en nios son importantes de reconocer
debido a dos hechos principales: en general, tienden a agravarse con
el crecimiento y cuando alcanzan un grado severo, su tratamiento
suele ser complejo. Si bien aquellas curvas, incluso severas, suelen
ser llamativamente bien toleradas por los nios y adolescentes que
las presentan, su evolucin natural implica un riesgo signicativo de
compromiso de la calidad de vida del paciente como adulto que justica
su correccin quirrgica (1).
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Estudio radiolgico
a. Radiologa Simple
El estudio base es la Radiologa Simple con una radiografa de columna
total frontal y lateral. Se realiza con el paciente de pie e idealmente con
proteccin ovrica con un cobertor plomado. Estas radiografas indican
el tipo, la severidad y localizacin de la o las curvas, e informan el grado
de maduracin esqueltica (3).
Los dos factores principales que permiten predecir el riesgo de
progresin, son la severidad de la curva y el potencial de crecimiento
remanente para lo cual la radiologa simple informa respecto de ambos.
La magnitud o severidad de la curva se mide con el ngulo de Cobb, que
se mide desde la placa superior hasta la placa inferior de las vrtebras
ms inclinadas hacia la curva. Hasta hoy es el estndar aceptado para
cuanticar las curvas, que se dividen en:
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b. Resonancia Magntica
La Resonancia Magntica ser indicada por el especialista toda
vez que se sospeche una patologa del canal raqudeo (3,4). Esta
sospecha se basa en hallazgos neurolgicos -incluso sutiles- a la
evaluacin, curvas de conformacin atpica (en particular curvas
torcicas izquierdas, con cifosis dorsal o curva severa de radio corto)
o por riesgo estadstico (paciente menor de 11 aos al momento del
diagnstico).
Siempre debe considerarse en la evaluacin de una escoliosis congnita,
por la posible asociacin con alteraciones congnitas ocultas del canal
raqudeo. El examen se extiende a lo largo de toda la columna en el
plano sagital y se agregan cortes transversales para detallar la base del
crneo, unin crvico-dorsal y cono medular, adems de cualquier zona
sospechosa al corte sagital inicial.
Las alteraciones intrarraqudeas ms frecuentemente encontradas en
la resonancia son: Malformacin de Arnold-Chiari, mdula anclada,
siringomielia y diastomatomielia. Es importante sealar que cuando
este hallazgo se produce, la escoliosis pasa a ser de tipo neuromuscular
y requerir adems de la evaluacin de un neurocirujano.
c. Tomografa Computada
Las curvas muy severas pueden evaluarse mejor con radiografa oblicua
y en caso de curvas congnitas, la Tomografa Computada permite
delinear mejor los detalles de la anomala vertebral, de importancia en
la planicacin quirrgica (3). Su indicacin debe ser restringida debido
a la importante dosis de radiacin ionizante asociada.
TRATAMIENTO
Las opciones teraputicas en nios portadores de escoliosis son
esencialmente tres:
s Observacin seriada
s Ortesis (corset)
s Ciruga
En la eleccin del tratamiento se deben tomar en cuenta algunos
factores centrales:
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Clasicacin de la curva:
La Clasicacin de Lenke es actualmente la ms utilizada para la
escoliosis idioptica del adolescente. La clasicacin se desarroll
basada en la ms difundida hasta entonces, la Clasicacin de King.
La de Lenke facilita la identicacin de aquellos pacientes que son
candidatos a artrodesis (jacin) torcica selectiva; as colabora en lo
que es una mxima del cirujano de escoliosis: la conservacin de la
movilidad lumbar cada vez que resulte posible.
Potencial de crecimiento:
Uno puede anticipar un crecimiento signicativo del tronco en aquellos
nios con Risser 0, lo cual tiene dos implicancias: primero, existir un
potente crecimiento de los cuerpos vertebrales de la porcin de la
columna artrodesada en una correccin posterior y al enfrentarse a una
columna rgida posterior, crecer mediante una torsin de las vrtebras,
lo que se expresar clnicamente como un incremento de la giba.
Esta situacin se conoce como Fenmeno del Cigeal (Crankshaft
Phenomenon). Segundo, en nios con talla baja pero potencial de
crecimiento importante, la artrodesis del tronco arriesga provocar
una desproporcin importante de la relacin tronco-extremidades.
Esto no suele ser un problema desde los 9 a 10 aos, pero s es una
consideracin importante en los nios que requieren de ciruga previo a
esa edad y muy especialmente antes de los cinco aos.
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Es por esto que, si bien es cierto que el cirujano de columna suele ser el
lder del equipo tratante, regularmente debe recurrir a otros especialistas
para manejar de forma segura y ptima a estos pacientes. Un concepto
particularmente importante en el manejo de estos nios, es la necesidad
de una cuidadosa preparacin y evaluacin de los distintos factores que
pueden afectar la evolucin tanto perioperatoria como en el largo plazo.
SNTESIS
La escoliosis es la ms frecuente de las condiciones que se agrupan bajo
el concepto de deformidades de la columna. En nios y adolescentes
su presentacin ms frecuente es la idioptica, pero este es un
diagnstico que obliga a descartar causas secundarias subyacentes
cuya presentacin es en ocasiones solapada. En la etapa del desarrollo,
el grado de severidad determinar si el tratamiento ms adecuado es
la observacin, uso de un corset o la correccin quirrgica. La evidencia
actual apoya el uso del corset en casos seleccionados, si bien la
adhesin al tratamiento frecuentemente es pobre. La ciruga correctora
sigue siendo un desafo tcnico en muchos casos, pero es hoy en da
altamente efectiva en cumplir con el objetivo de lograr una excelente
correccin de la deformidad del tronco y de obtener una columna
vertebral balanceada para el futuro del paciente.
Las formas no-idiopticas son menos frecuentes, pero importantes de
reconocer y tratar oportunamente, ya que frecuentemente alcanzan
grados de severidad mayores que hacen el tratamiento ms complejo.
GLOSARIO
ngulo de Cobb: Valor angular que resulta de la proyeccin de la
inclinacin vertebral en los extremos de una curva escolitica o ciftica.
Es uno de los parmetros importantes para determinar la severidad de
una escoliosis.
Artrodesis: Intervencin quirrgica que busca jar a nivel articular dos
o ms segmentos seos.
Cifosis: Curva convexa hacia posterior en el plano sagital. La columna
torcica presenta una cifosis normal, que se considera patolgica
cuando excede un valor angular de 45.
Curva escolitica compensatoria: Curvas que son el resultado
de una respuesta normal e inconsciente de balance del tronco. Se
caracterizan por ser exibles, no presentar rotacin vertebral (por lo
mismo, no producen una giba) y por desaparecer en cuanto se elimina
la causa original que produca el desbalance de tronco.
Curva escolitica estructural: Aquellas que presentan un
componente de rotacin vertebral en el eje axial. Esta rotacin se
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