MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Y TRASTORNO LMTROFE DE
PERSONALIDAD:
TERAPIAS VALIDADAS
Juan Pablo Jimnez
Universidad de Chile

Borderline Personality Disorder. Leichsenring et al. Lancet 2011; 377: 74-84

 Los

aos noventa vieron nacer un vigoroso

movimiento de renovacin cientfica que se
ha llamado Medicina Basada en la
Evidencia

Todos

los das surgen nuevos sitios que

ponen los ltimos conocimientos al alcance
de los profesionales de la salud y del
pblico en general

Este

acontecimiento surge ligado a la

introduccin de la estadstica y el mtodo
epidemiolgico en la prctica mdica y al
desarrollo de herramientas que permiten la
revisin sistemtica de la bibliografa

Diversos estudios han mostrado que los

clnicos tienden a subestimar sus necesidades
de informacin actualizada y que, cuando las
reconocen, no tienen acceso a las fuentes de
conocimiento ms confiables y menos
sesgadas
El hecho es que la experiencia clnica por s
sola
no
basta,
sta
puede
estar
irremediablemente
sesgada
si
no
es
permanentemente
criticada
desde
la
investigacin cientfica
Sin embargo, Lo mismo es vlido para los
resultados de la investigacin cientfica: Sus
hallazgos
deben
ser
permanentemente
criticados desde la reflexin epistemolgica,
metodolgica y la aplicabilidad clnica

QU ES LA MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA?
Una

manera de abordar los problemas

clnicos utilizando los resultados
originados en la investigacin cientfica
La utilizacin concienzuda, juiciosa y
explcita de las mejores pruebas
disponibles, en la toma de decisiones
sobre el cuidado de los pacientes
(Sackett et al., 1966)

TRATAMIENTOS CON APOYO EMPRICO

La

Salud Administrada exige

tratamientos estandarizados cuya
eficacia haya sido probada
cientficamente (MBE)
A igual diagnstico, igual tratamiento,
igual pago. La psiquiatra se puso con
tratamientos psicofarmacolgicos
especficos y probados (Psiquiatra
llamada biolgica)

TRATAMIENTOS CON APOYO EMPRICO

La

Asociacin Psicolgica Americana (1995)

reacciona enfatizando lo que tiene que
ofrecer: una variedad de psicoterapias de
eficacia probada
Resultado: Fuerte desarrollo de
procedimientos de validacin emprica de
resultados en psicoterapia, anlogos a la
investigacin farmacolgica. Se busca
desarrollar tratamientos especficos para
cada trastorno

QU NOS DICE LA MBE SOBRE EL

TRASTORNO LIMTROFE DE
PERSONALIDAD?
Antecedentes
Claves diagnsticas
Curso natural
Comorbilidad
Patognesis
Tratamiento farmacolgico y combinado
Psicoterapias validadas por Ensayos Controlados al Azar
Perspectivas futuras

ANTECEDENTES
En poblaciones clnicas, el trastorno limtrofe de
personalidad es el ms comn de los trastornos de
personalidad, con prevalencia del 10% de todos los
pacientes psiquitricos ambulatorios y entre un
15% - 25% de los hospitalizados
En APS la prevalencia es 4 veces mayor que en la
poblacin general. Ergo: pacientes limtrofes son
clientes frecuentes de servicios mdicos
Terapias tradicionales (como el psicoanlisis
clsico, no slo son inefectivas, sino tambin
eventualmente iatrognicas)

CLAVES DIAGNSTICAS
Patrn penetrante de inestabilidad en relaciones
interpersonales, en la identidad, la impulsividad y el
afecto
Los rasgos de mayor poder predictivo en estudios
de seguimiento son: tendencias suicidas y al auto
dao
A pesar de la coherencia conceptual, el trastorno
de personalidad limtrofe es una categora
diagnstica heterognea que incluye subtipos de
pacientes (por ejemplo, con o sin ideacin
paranoide relacionada con el estrs o con o sin
sentimientos crnicos de vaco)

CURSO NATURAL

Aunque ms estable que el Trastorno Depresivo Mayor,

es menos estable de lo que se esperara para un
trastorno de personalidad (Gunderson et al. 2003)
Se han reportado altas tasas de remisin a corto y a
largo plazo en estudios de seguimiento (Zanerini et al.
2006)
La tasa de remisin para Trastorno Depresivo Mayor se
afecta significativamente por coocurrencia de TLP
Rasgos afectivos (rabia, angustia, depresin) e
interpersonales indicativos de abandono y dependencia
son los ms prevalentes y estables (Zanerini et al.
2007)
Sntomas impulsivos (tendencias suicidas y
automutilacin) son menos prevalentes y menos
estables

COMORBILIDAD

Regularmente asociada a trastornos del eje I y eje II

84.5% cumple criterios para tener uno o ms trastornos
del eje I (prevalencia anual)
73.9% cumple criterios para otro trastorno de
personalidad (prevalencia de vida)
39.2% trastorno de estrs postraumtico (prevalencia
de vida)
Abuso de sustancias ms frecuentes en limtrofes
hombres, trastornos alimentarios ms frecuentes en
mujeres
Altamente asociado a dficit de funcionamiento estable
y alto riesgo de suicidio (mortalidad por suicidio 8%10%; 50 veces ms alto que poblacin general)

PATOGNESIS DEL TRASTORNO LIMTROFE

Factores genticos

Experiencias adversas infantiles

Factores biolgicos
Estructuras neurobiolgicas
Disfunciones neurobiolgicas
(circuitos frontolmbicos)

Factores psicosociales
Rasgos de personalidad (ej.
Neuroticismo)
Funcionamiento de personalidad (s
mismo e interpersonal)

Componentes de la psicopatologa del trastorno limtrofe

Desregulacin afectiva

Desregulacin conductual

Perturbacin Interpersonal

CUL ES EL DISEO DE INVESTIGACIN QUE

PROVEE LA MEJOR EVIDENCIA?

Los Ensayos controlados al azar (ECA) se

realizan bajo condiciones experimentales
controladas. Controlan variables externas que
pueden influir el resultado.
Su fuerza: Mayor validez interna.
Su debilidad: Representatividad clnica (validez externa)
restringida

Estudios de efectividad se realizan bajo

condiciones de prctica clnica habitual
Su fuerza: Alta validez externa. Representatividad
clnica asegurada
Su debilidad: Disminuye la posibilidad de saber qu es
lo realmente efectivo en el tratamiento

EL PROCESO DE TOMA DE DECISIONES

CLNICAS

Los ECA y los estudios de efectividad son

complementarios
A la hora de tomar decisiones teraputicas, el clnico
debe considerar los alcances y restricciones de las
pruebas empricas a su disposicin, considerar el peso
relativo de esta pruebas pero, sobre todo,
Conocer al paciente en profundidad como para
ponderar la complejidad de factores que pueden estar
influyendo en la respuesta al tratamiento, factores
biolgicos, psicolgicos y psicosociales
Lo ms probable es que pacientes limtrofes diferentes
respondan a diferentes elementos de la accin
teraputica, algo que la investigacin futura
seguramente mostrar

CUN POTENTES SON LAS EVIDENCIAS EN

MEDICINA?

BMJ Publishing Group Limited 2010

Gua clnica de la
American
Psychiatric
Association
recomienda la
psicoterapia como
tratamiento de
eleccin
Frmacoterapia
como coadyuvante
(dirigida a sntomas
durante episodios
de
descompensacin
aguda o a
vulnerabilidades
rasgos)

TRATAMIENTO
Farmacoterapia

Sntomas
perceptivos y
cognitivos:
Neurolpticos

Sntomas
afectivos: ISRS

Descontrol
conductual
impulsivo:
ISRS y
neurolpticos
bajas dosis

PSICOTERAPIAS VALIDADAS
TERAPIA CONDUCTUAL DIALCTICA (DBT) (10 ECAS)

En 6 ECAs, DBT ha mostrado ms eficacia que el tratamiento

usual en varios indicadores de resultados (auto dao, conducta
para-suicida, ideacin suicida)
Sin embargo, los pacientes siguen cumpliendo con los criterios
para TLP
1 ECA mostr que DBT es ms eficaz que tratamiento usual en
reducir automutilacin e impulsividad al auto dao, pero no
redujo la conducta suicida
El entrenamiento en habilidades fue superior a terapia de grupo
en disminuir la ansiedad y la depresin
Mostr superioridad frente a tratamiento comunitario (?) con
respecto a coocurrencia de abuso de substancia, pero no en
remitir otros trastornos del eje I
Fue superior que la terapia centrada en el cliente en reducir
conducta para-suicida, ideacin suicida y severidad psiquitrica
general, pero no la ansiedad
En ECA reciente (2009) DBT no mostr superioridad frente
tratamiento psiquitrico informado psicodinmicamente

PSICOTERAPIAS VALIDADAS
TERAPIAS COGNITIVAS (6 ECAS)
Terapia focalizada en esquema fue superior a
terapia focalizada en la transferencia (dudoso,
competencia de los terapeutas en la ltima era ms
mala)
8 meses de terapia focalizada en esquema fue
superior a tratamiento usual
Terapia cognitiva breve no fue superior a
tratamiento usual, pero s ms barata
En tres ECAs, cuyos resultados se agregaron, la
terapia cognitiva breve fue superior a tratamiento
usual en algunas dimensiones

PSICOTERAPIAS VALIDADAS
TERAPIAS PSICODINMICAS (7 ECAS)

En 3 ECAs, la psicoterapia psicodinmica fue superior

al tratamiento usual en la mayora de las dimensiones
1 ECA mostr que la MBT fue superior al tratamiento
usual en indicadores primarios (conductas suicidas y
para-suicidas y secundarios (depresin, malestar
sintomtico general, funcionamiento interpersonal)
1 ECA mostr que la psicoterapia psicodinmica fue
igualmente efectiva que la terapia de grupo
interpersonal
1 ECA no mostr diferencias entre Terapia focalizada en
la transferencia, DBT y terapia de apoyo en reducir las
tendencias suicidas. Pero la terapia focalizada en la
transferencia fue superior en regulacin afectiva,
impulsividad y apego

PSICOTERAPIAS VALIDADAS
CONCLUSIONES

Tanto DBT como las terapias psicodinmicas (focalizada

en la transferencia como basada en la mentalizacin) se
han mostrado superiores que el tratamiento usual en
resolver problemas cruciales del TLP
Agregar terapia cognitiva breve al tratamiento usual
mejora resultados de ste ltimo
Los estudios de seguimiento muestran que la mejora
alcanzada por la psicoterapia es estable
Hasta el momento no hay evidencias claras ue permitan
afirmar que una forma especfica de psicoterapia es
superior a las otras
Sin embargo, las psicoterapias disponibles no conducen
a remisin del TLP, en especial en sntomas
psicolgicos (por ejemplo, la sensacin de vaco)

TRATAMIENTO COMBINADO:

FRMACOTERAPIA MS PSICOTERAPIA
Beneficio poco claro
Fluoxetina ms Terapia Conductual Dialctica no
fue superior a DBT ms placebo (Simpson et al
2004)
DBT ms olanzapina dos estudios contradictorios,
uno muestra superioridad, otro no
Terapia interpersonal ms fluoxetina fue superior a
flueoxetina ms tratamiento clnico

PERSPECTIVAS FUTURAS

A pesar de la coherencia conceptual, el trastorno de

personalidad limtrofe es una categora diagnstica
heterognea
No hay claridad respecto de si es mejor considerarlo
una categora o una dimensin
El Estudio Colaborativo Longitudinal de Trastorno de
Personalidad (Skodol, Gunderson et al. 2005) sugiere
reconceptualizar los trastornos de personalidad como
hbridos entre rasgos de personalidad estables y
conductas sintomticas expresadas intermitentemente
como intentos de afrontar o de defenderse frente a
estos rasgos patolgicos (por ejemplo, auto-dao para
reducir la tensin)
Las distintas terapias actuaran mejor en diferentes subgrupos de TLP. (Orientaciones son indicaciones)

PERSPECTIVAS FUTURAS

Se necesita ms investigacin para entender mejor la relacin

entre rasgos de personalidad y cambios psicopatolgicos de los
trastornos de personalidad como tambin la relacin entre
trastorno de personalidad y nivel de funcionamiento
La personalidad funciona de manera diferente en distintas
edades y en respuesta a distintas necesidades
Se necesita investigar ms la relacin entre como interactan los
factores genticos y psicosociales con el nivel de
neurotransmisin para conducir a los regulaciones cognitivas y
emocionales y rasgos especficos
Si bien hay evidencias de una disfuncin fronto-lmbica no se
sabe mucho sobre el nivel molecular
No se sabe mucho sobre los precursores infantiles y en la
adolescencia del trastorno limtrofe, tampoco sobre el
envejecimiento
Mejora en el trastorno limtrofe se sigue por mejora en el
trastorno depresivo mayor, pero no al revs
Cambios en los rasgos de personalidad preceden a cambios en
la psicopatologa y no al revs