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Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-049-08
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Tratamiento de la Apendicitis Aguda, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
.
Tratamiento de la Apendicitis Aguda
Autores :
Dra. Aremy Aldaraca Moreno
Ciruga General
IMSS
Ciruga General
IMSS
Ciruga General
IMSS
Ciruga General
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Ciruga General
IMSS
Anestesiologa
IMSS
Rica, Sinaloa
Hospital
General
Regional
nmero
Culiacan, Sinaloa
Validacin Interna:
Dr. Manuel Antonio Padilla Lora
Ciruga General
IMSS
Ciruga General
IMSS
Validacin Externa:
Dr. Kershenobich Stalnikowitz David
Gastroenterologa Hepatolgica
ndice
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Apendicectoma Laparoscpica Comparada con Apendicectoma Abierta ............................... 10
4.2. Profilaxis Antibitica ..................................................................................................................... 11
4.3. Anestesia y Analgesia Postoperatoria .......................................................................................... 12
4.4. Apendicectoma Laparoscpica en el Embarazo ......................................................................... 13
4.5. Referencia de Ciruga a Unidad de Cuidados Intensivos ............................................................ 14
4.6. Vigilancia y seguimiento ............................................................................................................... 14
4.7. Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad .......................................................... 15
Algoritmos ................................................................................................................................................... 16
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 17
6. Anexos .................................................................................................................................................... 18
6.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 18
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .................................. 18
6.3 Medicamentos ................................................................................................................................. 20
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 22
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 23
9.- Comit Acadmico ............................................................................................................................... 24
10. Directorio ............................................................................................................................................. 25
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 26
1. Clasificacin
Catalogo Maestro: IMSS-049-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Tratamiento
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La apendicitis aguda (AA) es la enfermedad quirrgica ms frecuente en los servicios de ciruga y
ocupa el primer lugar de las intervenciones quirrgicas de abdomen agudo, que se realizan en estos
servicios en todo el mundo. (Beltrn SM, et al 2004)
La primera y principal manifestacin clnica de los pacientes con apendicitis aguda es el dolor
abdominal. El cuadro clnico tpico inicia con dolor abdominal difuso tipo clico y ubicacin
periumbilical, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho acompaado de
nusea, vmito y fiebre. Cuando hay vmito, se reduce a uno o dos episodios. El tiempo desde el
inicio del dolor es con incremento rpido de intensidad y localizacin en flanco derecho de
aproximadamente 24 horas. Los signos que tienen mayor valor predictivo para apendicitis aguda
son el dolor en la fosa iliaca derecha, signos de irritacin peritoneal y migracin del dolor del
mesogastrio a la fosa iIiaca derecha. El dolor se incrementa con la tos y el movimiento del paciente.
(Humes DJ,2008)
No existe un sntoma o signo nico que sea patognomnico de apendicitis aguda pero la
combinacin de varios signos y sntomas apoyan fuertemente su diagnstico. Los tres sntomas y
signos que predicen mejor la presencia de apendicitis son dolor en el cuadrante inferior derecho,
rigidez abdominal y migracin del dolor desde la regin peri umbilical al cuadrante inferior derecho.
(Paulson EK, et al 2003)
A la exploracin fsica es frecuente que el paciente se presente febril (temperatura corporal mayor
de 38 C), con la lengua seca y taquicardia. En abdomen se encuentra hiperestesia e hiperbaralgesia,
dolor intenso bien definido en el punto de Mc Burney, rigidez muscular y dolor a la descompresin.
(Humes DJ,2008)
La primera apendicetoma fue realizada por Claudius Armyad (Cirujano de los Hospitales de
Westminster en 1736.Pero no fue sino hasta 1755 cuando Heister comprendi que el apndice
poda ser asiento de inflamacin aguda primaria (Bahena-Aponte J 2003)
Desde que Mc Burney la introdujo en 1894, la apendicectoma es el tratamiento de eleccin para la
apendicitis aguda. Se convirti rpidamente en uno de los procedimientos quirrgicos realizados con
mayor frecuencia. Actualmente, cerca de 8% de la poblacin en los pases desarrollados se somete a
la apendicectoma por apendicitis aguda en algn momento de su vida. La tcnica quirrgica
permaneci sin modificaciones durante ms de un siglo, ya que combina la eficacia teraputica con
tasas bajas de morbilidad y mortalidad. El desarrollo de la ciruga endoscpica dio lugar a la idea de
realizar la apendicectoma en la laparoscopia, descrita inicialmente por Semm en 1983. No obstante,
el nuevo mtodo slo ha ganado una aceptacin parcial, debido a que las ventajas de la
apendicectoma laparoscpica no eran tan evidentes como las de la colecistectoma laparoscpica; p.
ej. mientras que algunos estudios afirmaban que la apendicectoma laparoscpica era superior a la
apendicectoma abierta, en trminos de una recuperacin ms rpida y menos dolorosa, una menor
cantidad de complicaciones postoperatorias y un mejor resultado esttico, otros estudios no
registraron dichas ventajas o incluso favorecieron el enfoque tradicional. (Revisin Cochrane 2008,
Nmero 2)
A partir de la aparicin de la ciruga laparoscopia se incluyo esta tcnica quirrgica para el manejo de
la apendicitis con lo que inici la controversia de cual procedimiento quirrgico es el de eleccin con
base en los siguientes indicadores: disminucin de das estancia, reintegracin ms temprana a las
actividades cotidianas, menos infecciones postquirrgicas y optimizacin de los recursos
institucionales.
7
La Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de la Apendicitis Aguda forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Primero y Segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
Disminuir la morbilidad y mortalidad de la Apendicitis
Determinar el procedimiento quirrgico de eleccin en Apendicitis Aguda.
Eleccin del procedimiento anestsico de eleccin de acuerdo al tipo de intervencin quirrgica en
Apendicitis Aguda.
Uso racional del manejo de antibiticos y analgsicos.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Apendicitis aguda.- es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, que inicia con obstruccin de
la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presin intraluminal por el
acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.
Apendicitis simple: apndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforacin o absceso
periapendicular.
Apendicectoma: Es la remocin quirrgica del apndice cecal
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La ciruga laparoscpica se encontr que es
claramente superior para pacientes con
diagnstico presuntivo de apendicitis y
IA
principalmente en mujeres en edad frtil
[E: Shekelle]
Sauerland S, et al, 2006
E
E
E
IA
[E: Shekelle]
Sauerland S et al, 2008
IA
[E: Shekelle]
Aziz O, et al. 2006
10
R
R
IB
[E: Shekelle]
Kaplan GG, et al 2008
III C
[E: Shekelle]
Snchez SD. 2008
II C
[E: Shekelle]
Warren O, et al, 2008
IA
[E: Shekelle]
Sauerland S et al. 2008
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La profilaxis con antibiticos es efectiva en la
prevencin
de
las
complicaciones
postoperatorias
en
los
pacientes
apendicectomizados, ya sea con una
IA
administracin preoperatoria, transoperatoria
[E: Shekelle]
o postoperatoria, y se podra considerar una
Andersen BR, et al. 2008
prctica habitual en las apendicectomas de
urgencia.
11
E
E
E
/R
1B
[E: Shekelle]
Charalambous C, et al. 2003
IB
[E: Shekelle]
Gilbert D, 2003
IB
[E: Shekelle]
Gil Piedraa F, et al. 2008
E
E
1B
[E: Shekelle]
Lee H, et al, 2005
III C
[E: Shekelle]
Castorena AG, 2008
12
IVD
[E: Shekelle]
Flores J, 2007
III C
[E: Shekelle]
Snchez SD, 2008
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La apendicectoma laparoscpica en el
embarazo est asociada con un bajo rango de
IA
complicaciones en todos los trimestres
[E: Shekelle]
Walsh CA, et al, 2008
E
E
IIIC
[E: Shekelle]
Kumar R, et al 2002
IIIC
[E: Shekelle]
Gutirrez SJ. 2008
13
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
R
En caso de que algn paciente intervenido de
Apendicectoma ya sea abierta o por va
laparoscpica y presente sepsis abdominal
14
IA
[E: Shekelle]
Sauerland S, et al 2008
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El tiempo de reincorporacin laboral en
IIIC
Apendicectoma laparoscpica es de 1-2
[E: Shekelle]
semanas y en la Apendicectoma abierta es de
Ganfyd,. 2008
2-3 semanas
E
/R
IA
[E: Shekelle]
Sauerland S, 2008
15
Algoritmos
EMBARAZO
ADULTO
JOVEN
NIO
Enfermedad
Concomitante
O crnico degenerativo
Menos de 28
semanas de
gestacin
Ms de 5 aos de
edad
no
ADULTO
MAYOR
si
no
si
no
Apendicectomia
abierta
Apendicetoma
laparoscopica
Apendicetoma
abierta
Apendicetoma
laparoscopica
Apendicetoma
abierta o
laparoscopica
Apendicetoma
abierta o
laparoscopica
si
Apendicetoma
abierta
16
5. Definiciones Operativas
Abdomen agudo: Todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor,
repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.
Absceso Apendicular: Acumulacin de pus producida en general por una infeccin bacteriana o
parasitaria en el sitio anatmico del apndice
Acupuntura: Tcnica teraputica consistente en clavar agujas en puntos determinados del cuerpo
humano
Anestesia: Falta o privacin general o parcial de la sensibilidad, artificialmente producida
Antibitico tpico: Se dice de la sustancia qumica producida por un ser vivo o fabricada por
sntesis, capaz de paralizar el desarrollo de ciertos microorganismos patgenos, por su accin
bacteriostatica,o de causar la muerte de ellos, por su accin bactericida y cuya aplicacin local o
tpica en el husped
Apendicectoma : Es la remocin quirrgica del apndice cecal
Enfermedad de Crohn: Es un mal crnico autoinmune en el cual es sistema inmunolgico del
individuo ataca su propio intestino produciendo inflamacin. frecuentemente la parte afectada es el
ileon o tramo final del intestino delgado aunque la enfermedad puede aparecer en cualquier lugar del
tracto digestivo
Flemn apendicular: Inflamacin aguda del tejido celular en el apndice.
Laparoscopia: Es una tcnicas de endoscopia que permite la visin de la cavidad plvica-abdominal
con la ayuda de un tubo ptica travs de una fibra ptica por un lado se transmite la luz para
iluminar la cavidad, mientras que se observan las imgenes del interior con una cmara conectada a
la misma fibra
Profilaxis antibitica: Se refiere al uso de drogas con efecto antimicrobiano(antibacterianos,
antimicticos, antiparasitarios y antivirales),con el objetivo de prevenir el desarrollo de una
infeccin
Sndrome de Intestino Irritable: Es un trmino general que se aplica a un grupo de enfermedades
inflamatorias crnicas de etiologa desconocida que afecta al tubo digestivo
17
6. Anexos
recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
18
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Escala utilizada para clasificar la evidencia y recomendaciones de la GPC de atencin prenatal del
IMSS 2003.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
19
6.3 Medicamentos
Cuadro 1 Medicamentos indicados en el tratamiento de apendicitis aguda
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Interacciones
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid
Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares se
incrementa su efecto
bloqueador. Con
cefalosporinas aumenta
la
nefrotxicidad. Con
diurticos de asa
aumenta la
ototxicidad y
nefrotxicidad.
Sinergismo con otros
antiinflamatorios no
esteroideos por
aumentar el riesgo de
efectos adversos.
Disminuye la respuesta
diurtica a
furosemida. El
probenecid aumenta su
concentracin
plasmtica. Aumenta la
concentracin
plasmtica de litio.
Cefotaxima
Adultos:
1 a 2 g cada 6 a 8 horas.
Nios:
50 mg/kg de peso corporal/da..
Adultos:
Dosis mxima: 12 g/da
Nios:
Administrar cada 8
12 horas
Amikacina
Adultos y nios:
15 mg/ kg de peso corporal/da,
dividido
Por va intravenosa, administrar en
100 a 200 ml de
Solucin glucosada al 5 %.
Cada 8 12
horas.
Bloqueo neuromuscular,
ototxicidad, nefrotxicidad,
hepatotxicidad
30 mg (adultos)
En nios:0.75 mg/kg de peso
corporal cada 6 horas
Un mpula
Ketorolaco trometamina
En pacientes con
disfuncin renal disminuir
la dosis
o aumentar el intervalo de
dosificacin de acuerdo a
la depuracin renal.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: En insuficiencia
heptica e insuficiencia renal,
graduar la dosis o el intervalo,
utilizar la va intravenosa en
infusin
Hipersensibilidad al frmaco o a
otros analgsicos
antiinflamatorios no
esteroideos, lcera pptica e
insuficiencia
renal y ditesis hemorrgica,
postoperatorio de
amigdalectoma en nios, uso
preoperatorio.
20
Metamizol
sdico
Adultos:
1g cada 6 u 8 horas por va
intramuscular profunda.
1 a 2 g cada 12 horas por va
intravenosa.
mpula
Cada 6 hrs.
(sin
exceder 6 grs. Al da)
Reacciones de
hipersensibilidad:
agranulocitosis, leucopenia,
trombocitopenia, anemia
hemoltica
Con neurolpticos
puede ocasionar
hipotermia grave.
**Paracetamol
1 gr
mpula
Cada 6 hrs.
(sin
exceder 4 grs. Al da)
Reacciones de
hipersensibilidad: erupcin
cutnea, neutropenia,
pancitopenia, necrosis
heptica, necrosis
tbulorrenal e hipoglucemia
Paracetamol
Nios: solucin
De 10 a 30 mg/kg de peso
corporal,
Supositorios: De 6 a 12 aos: 300
mg
De 2 a 6 aos: 100 mg Mayores
de 6 meses a un ao: 100 mg
Solucin
supositorios
Nios: solucin
l, cada 4 6
horas.
Supositorios: De 6 a 12
aos: cada 4 6 horas.
De 2 a 6 aos: cada 6 u 8
horas.
Mayores de 6 meses a un
ao: cada 12
horas.
Reacciones de
hipersensibilidad: erupcin
cutnea, neutropenia,
pancitopenia, necrosis
heptica, necrosis
tbulorrenal e hipoglucemia
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol aumenta
en pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:
fenobarbital, fenitona,
carbamazepina. El
metamizol aumenta el
efecto de
anticoagulantes orales.
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol aumenta
en pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:
fenobarbital, fenitona,
carbamazepina. El
metamizol aumenta el
efecto de
anticoagulantes orales.
Hipersensibilidad al frmaco y a
pirazolona. Insuficiencia renal o
heptica, discrasias sanguneas,
lcera duodenal.
Precauciones: No administrar
por periodos largos. Valoracin
hematolgica durante el
tratamiento. No se recomienda
en nios.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben
administrarse ms de 5 dosis en
24 horas ni durante ms de 5
das.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco,
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben
administrarse ms de 5 dosis en
24 horas ni durante ms de 5
das.
21
7. Bibliografa
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2006;1(24):1-9. http://www.wjes.org/content/1/1/24
22
8. Agradecimientos
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)
23
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Jefe de Divisin
Analista Coordinador
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10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
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Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
26