Lesiones sindesmales

de tobillo
Charalampos Zalavras, MD, PhD
David Thordarson, MD

Resumen
La lesin sindesmal del tobillo no tiene que llevar necesariamente a
la inestabilidad del mismo; sin embargo, su coexistencia con una
lesin del ligamento deltoideo desestabiliza la articulacin del
tobillo de modo crtico. La lesin sindesmal puede ocurrir de manera
aislada o puede estar asociada a una fractura de tobillo. En ausencia
de fracturas, los hallazgos fsicos sugestivos de lesin incluyen dolor
del tobillo sobre la cara anterior de la sindesmosis y una maniobra de
compresin o de rotacin externa positiva. Los hallazgos radiolgicos
normalmente incluyen un aumento del espacio transparente tibioperoneo, una disminucin del solapamiento tibio-peroneo y un
aumento del espacio transparente medial. Sin embargo, la lesin de
la sindesmosis puede no ser aparente radiogrficamente; por ello, las
pruebas de estrs son necesarias de rutina para detectar una posible
inestabilidad de la sindesmosis. Los objetivos del tratamiento sern
restaurar y mantener una relacin tibio-peronea normal, para
permitir la cicatrizacin de las estructuras ligamentosas de la
sindesmosis. Estar indicado fijar la sindesmosis cuando haya
evidencia de distasis. Esta puede detectarse durante la intervencin
quirrgica en ausencia de fracturas o tras la fijacin rgida de
fracturas de malolo tibial y peroneo. No diagnosticar y estabilizar
una rotura de la sindesmosis afectar negativamente al resultado
final.

as lesiones del tobillo pueden

afectar a la sindesmosis tibio-peronea distal y asociarse a un grado variable de dao de las partes blandas
y/o seas, que juegan un papel importante en la estabilidad del tobillo. La
sindesmosis puede lesionarse de manera aislada o ir asociada a una fractura de tobillo. Sin embargo, aunque
la lesin es frecuente, el diagnstico
de lesin de la sindesmosis puede no
ser directo; adems su manejo ptimo es todava muy controvertido.

El LTPAI se origina en el tubrculo anterolateral de la tibia (de Chaput) insertndose en el tubrculo anterior del peron (de Wagstaffe). El
ligamento interseo representa la
porcin distal engrosada de la membrana intersea. El LTPPI surge en
el tubrculo posterior de la tibia (de
Volkmann) y se inserta en la porcin
posterior del malolo externo. El ligamento inferior transverso cartilaginoso forma la porcin distal del
LTPPI.

Anatoma
Anatoma
de la sindesmosis
de
la sindesmosis

Mecanismo lesional
Mecanismo
lesional

L
El Dr. Zalavras es Profesor Asociado
del Departamento de Ciruga
Ortopdica, Keck School of Medicine,
Universidad del Sur de California, Los
Angeles, CA. El Dr. Thorardson es
Profesor y Vice Chair del Departamento
de Ciruga Ortopdica, Keck School of
Medicine, Universidad del Sur de
California.
Ninguno de los siguientes autores o de
los departamentos a los que estn
afiliados han recibido algo de valor ni
poseen acciones de una empresa
comercial o institucin relacionada
directa o indirectamente con el tema
de este artculo: Dr. Zalavras
y Dr. Thorardson
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)
2007;6:296-305
J Am Acad Orthop Surg
2007;15:330-339
Copyright 2007 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons.

296

La sindesmosis tibio-peronea distal consta del ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI), del ligamento interseo (LIO), de la membrana intersea, del ligamento tibioperoneo posteroinferior (LTPPI) y del
ligamento inferior transverso (LIT)
(fig. 1).

El mecanismo de lesin de la sindesmosis implica una fuerza de rotacin externa aplicada sobre el pie en
relacin con la tibia. La lesin puede
ser puramente ligamentosa, o puede
haber una fractura asociada. Las
fracturas asociadas incluyen las fracturas de tobillo por pronacin-rotacin externa (Weber tipo C), las frac-

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin en Espaol)

36

Charalampos Zalavras y David Thordarson

Figura 1

LIO

LTPPI

LIO
LTPPI

LTPAI
LTPAI

LTPPI

LIT
LTPAI
Anterior

Posterior

Lateral

Visin anterior, posterior y lateral de ligamentos seleccionados de la sindesmosis tibioperonea distal: ligamento tibio-peroneo
antero-inferior (LTPAI); ligamento tibioperoneo posteroinferior (LTPPI), del cual es parte el ligamento inferior transverso (LIT) y
el ligamento interseo (LIO), que representa la porcin engrosada de la membrana intersea. Las flechas indican su
localizacin respectiva y apuntan hacia la vista de su correspondiente seccin. (Imagen reproducida con autorizacin de
Hamilton CC: Traumatic Disorders of the Ankle. New York, NY: Springer-Verlag, 1984.)

turas por supinacin-rotacin externa (Weber tipo B) y las fracturas del

peron proximal (Maisonneuve).
Diagnstico
Diagnstico
Exploracin fsica
El diagnstico de la lesin sindesmal se basa en una cuidadosa evaluacin clnica y radiolgica. En ausencia
de fractura, los sntomas incluyen dolor de tobillo y molestias directamente sobre la cara anterior de la sindesmosis, con molestias mnimas sobre
el ligamento peroneo-astragalino anterior o sobre el ligamento peroneo-calcneo. La prueba de compresin y la
maniobra de rotacin externa pueden
ser tiles para diagnosticar lesiones
puramente ligamentosas de la sindesmosis. En la prueba de compresin,1 la
compresin del peron contra la tibia
encima de la mitad del gemelo separa
ambos huesos distalmente,2 originando dolor a nivel de la sindesmosis. En
la maniobra de rotacin externa, el dolor sobre la sindesmosis se provoca
mediante la rotacin externa del pie
mientras se estabiliza la pierna con la
rodilla en 90 de flexin.
37

Valoracin radiolgica
El estudio radiolgico debe incluir tres proyecciones de la articulacin del tobillo (anteroposterior
(AP), de la mortaja, y lateral), as
como dos proyecciones de toda la
extensin de la tibia y el peron (AP,
lateral). Se evaluarn las radiografas en busca de fracturas de tobillo,
as como de desaparicin de la relacin normal entre tibia y peron distal (que ser sugestiva de lesin de la
sindesmosis). Se han propuesto los
siguientes parmetros radiolgicos
como indicadores de lesin sindesmal: aumento del espacio transparente tibio-peroneo, disminucin del
solapamiento tibioperoneo y aumento del espacio transparente medial3-5 (fig. 3).
El espacio transparente tibioperoneo es la distancia que hay entre el
borde medial del peron y el borde
lateral de la tibia posterior cuando
sta se extiende en la escotadura del
peron (incisura fibularis). El espacio tibioperoneo se mide a 1 cm proximalmente con respecto al platillo
tibial, debiendo ser < 6 mm tanto en
la proyeccin AP como en la de la
mortaja3 (fig. 3).
Vol. 6, N. 5, Julio-Agosto 2007

El solapamiento tibio-peroneo es
el solapamiento del malolo lateral
y de la tuberosidad tibial anterior,
medidos a 1 cm proximal con respecto a la superficie tibial. En la proyeccin AP el solapamiento debe ser
> 6 mm o > 42% de la anchura del
peron, mientras que en la proyeccin de mortaja debe ser > 1mm3
(fig. 3).
El espacio transparente medial es
el espacio que hay entre el borde lateral del malolo medial y el borde
medial del astrgalo, medido a nivel
de la cpula del astrgalo. En la proyeccin de mortaja con el tobillo en
posicin neutra, el espacio medial
debe ser igual o menor que el espacio superior entre la cpula del astrgalo y la superficie tibial.5 Un aumento del espacio medial sugiere
una lesin del ligamento deltoideo.
El aumento del espacio transparente tibio-peroneo es considerado el
indicador ms fiable de lesin de la
sindesmosis.3, 4 Pneumaticos et al4
demostraron que la anchura del espacio tibio-peroneo no cambia significativamente en un arco de 5 de
rotacin externa a 25 de rotacin
interna y que por ello no depende de
297

Lesiones sindesmales de tobillo

Figura 2

Figura 1

Incisura
fibularis
Solapamiento
tibioperoneo Espacio
transparente
1 cm tibio-peroneo

Fractura de peron proximal sugestiva de lesin de la sindesmosis. La evaluacin

radiolgica anteroposterior (A) y lateral (B) de toda la longitud del peron es
esencial para no pasar por alto una fractura de Maisonneuve (con lesin
asociada de la sindesmosis).

las variaciones de posicin de la extremidad con respecto al haz de rayos X. Por el contrario, el solapamiento tibio-peroneo y el espacio
medial disminuyen progresivamente con la rotacin interna.
En las radiografas estticas puede
no haber evidencia de lesin de la
sindesmosis. Las radiografas de estrs (en rotacin externa) pueden ser
tiles para diagnosticar lesiones
latentes de la sindesmosis y para establecer la indicacin de ciruga. Edwards y DeLee6 emplearon radiografas de estrs para diagnosticar
lesiones de la sindesmosis sin fractura y clasificaron las distasis de tobillo como francas (evidentes en las
radiografas iniciales) o latentes (aparentes slo en las radiografas de estrs). La proyeccin de mortaja de
estrs empleada comnmente muestra un desplazamiento lateral del peron, mientras que una proyeccin
lateral de estrs muestra un desplazamiento posterior. Los estudios realizados en cadveres han demostrado que la distasis de la sindemosis
ocurre fundamentalmente por desplazamiento posterior del peron
con respecto a la tibia.7,8 En ambos
estudios, el movimiento del peron
298

fue mayor en el plano sagital que en

el coronal.7,8
Otras modalidades
diagnsticas
Entre las tcnicas avanzadas para
el diagnstico de las lesiones de la
sindesmosis estn la tomografa
computarizada (TC), la resonancia
magntica (RM) y la artroscopia. La
TC puede detectar pequeas distasis de la sindesmosis (2-3 mm), no
aparentes en la radiologa simple.9
La RM es altamente sensible y especfica para el diagnstico de una lesin de la sindesmosis.10,11 Oae et
al11 evaluaron 58 pacientes con fracturas del peron distal o esguinces
de tobillo mediante resonancia magntica properatoria y artroscopia de
tobillo. Usando la artroscopia de tobillo como tcnica de referencia la
RM tubo una sensibilidad del 100%
y una especificidad del 93% para
diagnosticar una rotura del LTPAI.11
Sin embargo, no est claro el significado clnico de estas modalidades
diagnsticas en la evaluacin y el
manejo de la lesin de la sindesmosis.
Nielson et al12 evaluaron prospectivamente 70 pacientes con fractu-

Las relaciones normales de la

sindesmosis incluyen un espacio
transparente tibio-peroneo (flechas
abiertas) < 6 mm tanto en la
proyeccin de la mortaja como en la
antero-posterior, as como un
solapamiento tibio-peroneo (flechas
slidas) > 6 mm o > 42% de la
anchura del peron en la proyeccion
antero-posterior, o > 1mm en la
proyeccin de la mortaja. Este
solapamiento se mide 1 cm proximal
al piln tibial. (Imagen reproducida
de: Stephen D: Ankle and foot
injuries, en Kellam JF, Fischer TJ,
Tornetta P III, Bosse MJ, Harris MB
[eds]: Orthopaedic Knowledge
Update: Trauma 2. Rosemont, IL:
American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2000, pag 210.)

ras de tobillo, usando la resonancia

magntica para determinar el papel
de las mediciones radiolgicas en el
diagnstico de las lesiones sindesmosis. El aumento del espacio medial (> 4 mm) se correlacion con la
rotura de los ligamentos deltoideos y
tibio-peroneos; sin embargo, las mediciones de solapamiento tibio-peroneo y del espacio tibio-peroneo normales no descartaron una lesin de
la sindesmosis. Este hallazgo subraya la importancia de la historia clnica, de la exploracin fsica y de las
pruebas de estrs intraoperatorias
para determinar la estabilidad de la
sindesmosis.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin en Espaol)

38

Charalampos Zalavras y David Thordarson

Localizacin de la fractura
asociada
La fractura alta del peron ha sido
tradicionalmente asociada a la rotura de la sindesmosis. Aunque este
tipo de fractura debe alertar al cirujano de la presencia potencial de una
inestabilidad de la mortaja, no todas
las fracturas altas del peron estn
asociadas a una inestabilidad de la
sindesmosis. Puede haber una fractura proximal del peron en el contexto de una lesin de rotacin externa que produzca una rotura
incompleta de la sindesmosis, preservando la sindesmosis posterior y
el ligamento deltoideo profundo. En
un estudio clnico de nueve pacientes con fracturas de peron proximal, ocho de los cuales fueron tratados no quirrgicamente, se alcanz
un resultado satisfactorio en ocho
pacientes (con un seguimiento medio de 26 meses).13 Tambin puede
ocurrir una fractura proximal por
traumatismo directo sobre la cara lateral de la pierna, causando una fractura del peron sin inestabilidad distal.14

Efecto de la lesin
Efecto
de la lesin de la sindesde
la sindesmosis
mosis
sobre
estabilidad del tobisobre
la laestabilidad
llo
del tobillo
Estudios cadavricos han demostrado que la sindesmosis tibio-peronea distal juega un papel secundario
en la estabilidad del tobillo, mientras que el ligamento deltoideo es un
estabilizador primario. Boden et al15
seccionaron la sindesmosis y luego
dividieron secuencialmente la membrana intersea en incrementos de
1,5 cm en dos grupos de cadveres:
uno con las estructuras mediales intactas y otro con el ligamento o la
cpsula anteromedial seccionados.
El grupo con estructuras mediales
intactas, que simulaba una fractura
de malolo medial rgidamente fijada, mostr un ensanchamiento mnimo (1,4 mm) de la sindesmosis
ante las cargas, incluso al seccionar
la membrana intersea hasta 15 cm
por encima del tobillo. Por el contrario, el grupo con seccin del ligamento deltoideo mostr un ensanchamiento progresivo de la
sindesmosis (desde 0,5 a 4,5 mm)
ante la rotura de la membrana intersea (desde 1,5 a 15 cm proximales
39

al tobillo). La seccin de la membrana intersea hasta entre 3 y 4,5 cm

proximalmente con respecto al tobillo dio lugar a un gran incremento
del ensanchamiento de la sindesmosis (de 1,0 a 1,7 mm).15
Michelson y Waldman16 comunicaron que en ausencia de lesin del
ligamento deltoideo, una fractura de
peron 4 cm proximal a la superficie tibial unida a una rotura de la
sindesmosis de hasta 6 mm no altera
el movimiento asociado del astrgalo. Sin embargo, al seccionarse el ligamento deltoideo profundo, el tobillo se luxa a 20-30 de flexin
plantar.16
El ligamento tibio-peroneo posterior se inserta en el fragmento posterior del malolo; as, la fractura del
canto posterior sugiere una aumento
de la inestabilidad. El factor clave a
la hora de determinar la necesidad de
intervencin, sin embargo, es el estado del ligamento deltoideo profundo.
Por ello, la rotura de la sindesmosis
tibio-peronea distal no es en s un
factor importante de inestabilidad de
tobillo; sin embargo, la coexistencia
de una lesin del ligamento deltoideo altera el movimiento del tobillo
de manera crtica, desestabilizando
dicha articulacin.
Las radiografas de estrs preoperatorias pueden ser beneficiosas a la
hora del diagnstico de incompetencia del ligamento deltoideo, en el paciente con un malolo medial intacto. En el paciente con fractura
aislada de peron, la presencia de dolor, equmosis y tumefaccin medial
ha sido considerada indicadora de lesin del ligamento deltoideo profundo, ayudando a distinguir lesiones de
supinacin-rotacin externa Weber
tipo B estables (que puede ser tratada
sin ciruga) de las lesiones inestables
(que requieren ciruga). Estudios recientes han demostrado que la exploracin clnica no puede diagnosticar con precisin una lesin del
ligamento deltoideo17 recomendndose las radiografas de estrs para
valorar la estabilidad del tobillo y
determinar la necesidad de ciruga.18-20

Indicaciones
fijacin
Indicaciones dede
fijacin
de la
de la sindesmosis
sindesmosis
Boden et al15 intentaron aclarar
las indicaciones de fijacin de la sinVol. 6, N. 5, Julio-Agosto 2007

desmosis basndose en datos experimentales. Sugirieron que no es necesaria la estabilizacin de la sindesmosis en una fractura estable de
peron (independientemente de su
localizacin) asociada a una fractura
de malolo medial, ni en una fractura de peron fijada que diste unos 3
a 4,5 cm de la articulacin del tobillo asociada a rotura del ligamento
deltoideo.
Estas recomendaciones fueron
evaluadas en un estudio clnico
prospectivo realizado por Yamaguchi et al.21 De 21 pacientes con fracturas de tobillo tipo Weber C, slo
fueron sometidos a fijacin de la sindesmosis los 3 que sufrieron una
fractura de peron a ms de 4,5 cm
encima de la articulacin del tobillo
y asociada a una rotura del ligamento deltoideo. Los 18 pacientes restantes no mostraron ensanchamiento de la sindesmosis > 1 mm en la
revisin final (1-3 aos). Los autores
concluyeron que la fijacin de la sindesmosis slo est indicada ante una
fractura de peron situada al menos
4,5 cm proximalmente con respecto
a la articulacin del tobillo y asociada a una rotura del ligamento deltoideo.21 Esta recomendacin se basa
en dos hiptesis: primero, que la fijacion de la fractura del malolo medial equivale a un ligamento deltoideo intacto, y segundo, que la rotura
de la membrana intersea se limita a
la altura de la fractura del peron.
Fijacin dede
unauna
fractura
de malFijacin
fractura
olo
demedial
malelo medial
Tornetta20 ha puesto en duda el
concepto de que la lesin del lado interno del tobillo implica de manera
mutuamente excluyente las estructuras seas (fractura del malolo medial) o las estructuras ligamentosas
(deltoideo). En 27 pacientes con fracturas bimaleolares se realiz una reduccin anatmica y fijacin interna del malolo interno. Despus se
evalu el tobillo bajo estrs, para valorar el espacio medial y la presencia
de subluxacin del astrgalo. En el
26% de las fracturas (7/27), las radiografas de estrs mostraron un espacio medial > 4 mm y una subluxacin del astrgalo > 1 mm, indicando
la existencia de una incompetencia
del ligamento deltoideo junto con la
fractura del malolo interno.20 El ta299

Lesiones sindesmales de tobillo

Figura 4

Figura 5

Fractura bimaleolar que muestra

rotura sea y ligamentosa en la cara
medial. (Imagen reproducida con
autorizacin de Tornetta P III:
Competence of the deltoid ligament
in bimalleolar ankle fractures after
medial malleolar fixation. J Bone Joint
Surg Am 2000;82:843-848.)

A. Radiografa antero-posterior que muestra una fractura de tobillo de

supinacin-rotacin externa, Weber tipo B asociada a la rotura de la
sindesmosis. B. Fijacin de la sindesmosis con un tornillo de 4,5 mm.

Rotura de
membrana
interRotura
delala
membrana
sea
intersea
mao del fragmento maleolar medial
fue la variable ms importante a la
hora de predecir la competencia del
ligamento deltoideo. El ligamento
deltoideo estaba conservado en las
fracturas supramaleolares, mientras
que era incompetente en las fracturas de malolo anterior (fig. 4).
La lesin de la cara medial puede
ser una combinacin de rotura sea
y ligamentosa. La fractura del malelo anterior podr fijarse si no fuera conminuta y lo suficientemente
grande (aproximadamente 1 cm
1 cm) como para albergar un tornillo, aunque la fijacin del malolo
medial no restaura necesariamente
la competencia del ligamento deltoideo o la estabilidad de la articulacin del tobillo.
Sin embargo, Yamaguchi et al21
han mencionado que aunque la estabilidad puede no restaurarse completamente mediante la fijacin del
malolo medial por una lesin concomitante del ligamento deltoideo,
a efectos clnicos el grado de estabilidad alcanzado puede ser suficiente.
300

Nielson et al22 evaluaron prospectivamente las resonancias magnticas de pacientes con fracturas de tobillo para valorar la integridad de la
membrana intersea. Los autores
hallaron que 30 de 73 fracturas de
tobillo estaban asociadas a roturas
de la membrana intersea. En 10 de
las 30 fracturas (33%), el nivel de rotura de la membrana intersea no se
corresponda con el nivel de la fractura de peron. En 7 de 30 fracturas,
la rotura se extenda ms proximalmente que el nivel de la fractura de
peron.22
La rotura de la membrana intersea puede extenderse proximalmente a nivel de la fractura del peron, lo
que hara imposible juzgar la estabilidad de la sindesmosis mediante la
localizacin de la fractura del peron. Una fractura de peron baja (Weber tipo B) no excluye la necesidad
de fijacin de la sindesmosis18, 23 (fig.
5,A); se ha descrito la inestabilidad
de la sindesmosis ante una fractura
baja del peron. En una serie reciente de 51 fracturas de tobillo tradadas
con fijacin de la sindesmosis, 15

(30%) fueron fracturas Weber tipo B,

mientras que 36 (70%) fueron fracturas Weber tipo C.24 Sin embargo,
este estudio no tubo un grupo control, de modo que el hecho de que se
emplearan tornillos transindesmales
no signific que stos fueran necesarios para un resultado clnico satisfactorio.

Evaluacin
Evaluain intraoperatoria
intraoperatoria
La valoracin intraoperatoria de
la estabilidad de la sindesmosis se
basa en la prueba de Cotton25 y en
la evaluacin por radioscopia. La
prueba de Cotton implica colocar un
gancho o un elevador sobre el peron
y aplicar una fuerza de distraccin
con intencin de separar el peron
de la tibia. Una desviacin lateral
del astrgalo de 3-4 mm indica inestabilidad de la sindesmosis. Bajo
control radiolgico, la aplicacin de
fuerzas de rotacin externa sobre la
articulacin del tobillo puede demostrar un aumento del espacio
transparente tibio-peroneo, una disminucin del solapamiento tibio-peroneo y un aumento del espacio

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin en Espaol)

40

Charalampos Zalavras y David Thordarson

transparente medial. Nuestro mtodo preferido es hacer una radioscopia

de estrs en rotacin externa, usando la proyeccin de mortaja para
evaluar el espacio medial; esta proyeccin es la ms fcil de interpretar.
Un estudio reciente de Jenkinson et al19 investig de modo prospectivo el valor predictivo de los
criterios biomecnicos descritos
por Boden et al.15 Los autores compararon las radiografas preoperatorias estticas con pruebas radioscpicas intraoperatorias de estrs en
rotacin externa. La radioscopia intraoperatoria detect una inestabilidad de la sindesmosis no prevista
por criterios biomecnicos en 4 de 7
(57%) lesiones de pronacin-rotacin externa y en 10 de 30 (33%) lesiones de supinacin-rotacin externa. Globalmente, se demostr
intraoperatoriamente la existencia
de inestabilidad de la sindesmosis
no prevista en el 37% de las fracturas. El grado de inestabilidad tras la
fijacin bimaleolar rgida fue pequeo (diferencia media, 1,9 mm de
espacio tibio-peroneo entre el tobillo lesionado y el contralateral), no
demostrndose la relevancia de esta
inestabilidad residual para un mal
resultado clnico.19
La comprobacin intraoperatoria
de rutina es necesaria para detectar
la inestabilidad de la sindesmosis.
La fijacin de la sindesmosis estar
indicada cuando haya una distasis
de la misma tras la fijacin estable
de las fracturas de malolo medial y
de peron. Sin embargo, todava no
se ha establecido el grado de inestabilidad sindesmtica clnicamente
relevante.
Manejo
Manejo
Ante una lesin de la sindesmosis, el objetivo del tratamiento ser
restaurar y mantener una relacin tibio-peronea normal, para permitir
la cicatrizacin de las estructuras ligamentosas de la sindesmosis.
Lesin de la sindesmosis
sin fractura
Puede haber lesin de la sindesmosis en ausencia de fractura (esguince de la sindesmosis o esguince
alto del tobillo). Hopkinson et al1 comunicaron que los esguinces de la
41

sindesmosis suponan aproximadamente el 1% de los esguinces de tobillo (15/1344) sufridos por los cadetes de la Academia Militar de los
Estados Unidos. Tambin han sido
descritas lesiones sindesmales en
atletas.26,27
Edwards y DeLee6 clasificaron los
esguinces agudos de la sindesmosis
en tres categoras: esguince sin distasis, esguince con distasis franca
(evidente en las radiografas iniciales), y esguinces con distasis latente (radiografa incial normal pero
con inestabilidad aparente en las radiografas de estrs).
El esguince de la sindesmosis habitualmente no se asocia a distasis
o inestabilidad. En ausencia de distasis o inestabilidad de la sindesmosis, el tratamiento puede ser conservador. El tratamiento no quirrgico
comienza con reposo, hielo, compresin y elevacin. Posteriormente se
emplea un yeso en descarga durante
3 a 4 semanas, tras lo cual se permite la carga progresiva segn tolerancia (usando un botn de marcha).
En la serie de Hopkinson et al,1 13
de 15 lesiones de la sindesmosis fueron manejadas no quirrgicamente,
mientras que 2 lesiones asociadas a
inestabilidad del tobillo fueron intervenidas. El tiempo de recuperacin para los pacientes con esguince
de la sindesmosis fue considerablemente mayor que en los pacientes
con esguince no sindesmal de tobillo grave (55 das frente a 28 das). En
las 10 lesiones de sindesmosis evaluadas tras un seguimiento medio de
20 meses, ningn tobillo estuvo inestable. Se observ calcificacin intersea en 9 de los 10 tobillos.1
Ocasionalmente, la lesin de la
sindesmosis puede asociarse a una
inestabilidad del tobillo. Edwards y
DeLee6 describieron seis pacientes
con inestabilidad de la sindesmosis
sin fractura. Era evidente la distasis
en las radiografas de rutina por lo
que todos los pacientes fueron sometidos a una fijacin con tornillo
transindesmal. Cuando las radiografas iniciales sean negativas y la exploracin fsica sea sugestiva de lesin de la sindesmosis, podrn ser
tiles las radiografas de estrs para
diagnosticar una posible distasis latente. En la serie de Hopkinson et
al,1 uno de siete pacientes con lesin
de la sindemosis mostr una inestabilidad latente en las radiografas de
Vol. 6, N. 5, Julio-Agosto 2007

estrs; este paciente fue sometido a

fijacin de la sindesmosis. Otros autores han propuesto un manejo conservador de los esguinces de la sindesmosis con distasis latente (con
un yeso en descarga durante 4 a 6
semanas). Siempre con la condicin
de que pueda alcanzarse y mantenerse la reduccin anatmica del
peron.27
Lesin de la sindesmosis
asociada a fractura
La restauracin de una relacin tibio-peronea apropiada implica recuperar la longitud del peron y reestablecer una rotacin y posicin
correcta del peron en relacin con
la tibia. En las fracturas por supinacin-rotacin externa normalmente
se obtiene la restauracin precisa de
la longitud del peron, necesaria para
evitar la subluxacin astragalina, mediante una reduccin abierta anatmica y una fijacin estable del peron. Cuando la fractura de peron se
site en el tercio medio o proximal
de la difisis, podr restaurarse indirectamente la longitud y la rotacin.
Michelson et al28 evaluaron26 fracturas de tobillo mediante TC. Hubo
una rotacin interna del peron proximal en relacin con la tibia en 19
de ellas. Sin embargo, una evaluacin
posterior hecha mediante TC de las
fracturas de tobillo de tipo supinacin-rotacin externa mostr una rotacin interna del peron proximal
en 1 de 26 tobillos. Tambin que el
fragmento distal del peron rota externamente con respecto al proximal.29 Por eso debe emplearse el movimiento inverso (rotacin interna
del fragmento distal del peron), para
ayudar a reducir el peron en la posicin apropiada contra la tibia (en la
escotadura peronea).
Cuando se maneja indirectamente la fractura de peron, habr que
evaluar la longitud y la rotacin apropiada mediante la radiologa intraperatoria de la articulacin del tobillo.
En la proyeccin de mortaja debe
prestarse atencin a la restauracin
del espacio medial, al solapamiento
tibio-peroneo y al espacio tibio-peroneo. El hueso subcondral denso de la
tibia distal debe estar al mismo nivel
que un pico que se observa en el peron, dando lugar a una lnea de Shenton del tobillo ininterrumpida.30
Tambin debe valorarse la proyeccin lateral para asegurar la posicin
301

Lesiones sindesmales de tobillo

apropiada del peron en relacin con

la tibia en el plano sagital.
Fijacin de la sindesmosis
Queda por determinar el mtodo
ptimo de fijacin de la sindesmosis.
Estn rodeados de controversia la seleccin del implante (es decir, el tamao de los tornillos, el nmero de
corticales implicadas, la composicin del implante), la posicin de la
articulacin del tobillo durante la fijacin de la sindesmosis, la carga
postoperatoria, y la necesidad y el
momento de retirada del implante.
Tamao del tornillo
Se han empleado tanto tornillos
de 3,5 como de 4,5 mm para fijar la
sindesmosis. En un estudio realizado en cadveres,31 se observ que sus
propiedades biomecnicas fueron similares. El tamao mayor de la cabeza del tornillo de 4,5 mm puede
facilitar la retirada del tornillo en la
consulta, aunque puede ser incmodo para el paciente (fig. 5,B).
Nmero de corticales

La fijacin con un tornillo transindesmal puede implicar un total

de tres o cuatro corticales de tibia y
peron. En estudio realizado en cadveres, en el que se us un tornillo
de 4,5 mm cogiendo cuatro corticales, se mostr una disminucin de la
rotacin externa tibio-astragalina.32
Coger tres corticales puede permitir
una mayor movilidad fisiolgica, lo
que lleva con mayor frecuencia al
aflojamiento del material de ostesntesis que a un fallo del mismo.33,34
Coger cuatro corticales mejora la estabilidad de la sindesmosis, aunque
no est claro que resulte en diferencias en cuanto al resultado clnico.
En un estudio prospectivo aleatorizado, Hoiness y Stromsoe35 compararon la fijacin de la sindesmosis con dos tornillos tricorticales de
3,5 mm (n = 34) con un tornillo cuadricortical de 4,5 mm (n = 30). No
hubo diferencias al cabo un ao en
cuanto a dolor, dorsiflexin del tobillo, ni funcin. Sin embargo, en este
estudio, el nmero de corticales no
fue la nica variable de la diferente
tcnica de fijacin entre grupos.
Composicin del tornillo

Tradicionalmente se han empleado tornillos metlicos para fijar la

sindesmosis. Sin embargo, se requie302

re la retirada de los mismos para restaurar la biomecnica de la sindesmosis; cuando se dejan en su sitio, pueden romperse o aflojarse. Se ha
propuesto como alternativa usar tornillos reabsorbibles (al eliminar la necesidad de su retirada).36-38 La hidrlisis y la degradacin del implante
gradualmente reducirn su fuerza39 y
llevarn al fallo del implante en algn
momento tras iniciar la carga. De hecho se cree que ello restaura la movilidad normal de la sindesmosis.36
Thordarson et al37 compararon un
tornillo reabsorbible de polilctido de
4,5 mm con un tornillo del mismo tamao de acero inoxidable, en un modelo cadavrico de lesin de la sindesmosis. No se encontraron diferencias
entre los dos grupos en cuanto a la
carga hasta el fallo y la rigidez.
En un ensayo clnico aleatorizado
posterior, Thordarson et al38 comprobaron la hiptesis de que la fijacin
de la sindesmosis con un tornillo de
polilctico, que retiene el 80% de su
fuerza tensil al cabo de 4 semanas, sera equivalente a la fijacin con un
tornillo de acero inoxidable. Diecisiete pacientes fueron aleatorizados hacia la fijacin con un tornillo reabsorbible y quince a la fijacin con un
tornillo de acero inoxidable. Tras un
seguimiento medio de 11 meses, no
se observ aumento del espacio medial ni prdida de la reduccin de la
sindesmosis en ningn paciente.
Tampoco hubo diferencias en cuanto
a quejas subjetivas o al arco de movilidad del tobillo entre ambos grupos.
Adems, la fijacin con tornillos
reabsorbibles no dio lugar a osteolisis, ni a reacciones inflamatorias.38
En un estudio clnico prospectivo, Hovis et al36 evaluaron el uso de
tornillos reabsorbibles de cido polilevolctico para fijar la sindesmosis.
Ninguno de los 23 pacientes disponibles para un seguimiento a largo
plazo (media, 34 meses) mostr un
ensanchamiento del espacio medial,
prdida de reduccin de la sindesmosis, osteolisis o reacciones inflamatorias. Estudios cadavricos40 y
clnicos41 recientes no han hallado
diferencias entre tornillos reabsorbibles y tornillos metlicos.
Tcnica quirrgica
Tcnica
quirrgica
Los tornillos transindesmales deben insertarse paralelos a la articula-

cin del tobillo en el plano coronal.

Un tornillo que no sea paralelo a la
articulacin puede acortar o bien
alargar el peron. Un estudio en cadveres indic que la colocacin del tornillo transindesmal 2 cm proximal a
la articulacin del tobillo result en
menos ensanchamiento de la sindesmosis, en comparacin con un tornillo situado a 3,5 cm proximal con
respecto a la articulacin.42 Sin embargo, un estudio clnico no hall diferencias en el resultado de los pacientes con un tornillo transindesmal
colocado 2 cm proximal a la articulacin frente a 3 a 5 cm proximal a la
misma.43 En el plano transversal, el
tornillo debe seguir una direccin
oblicua de 25 a 30 de posterolateral a
anteromedial, porque el peron se sita posterior a la tibia (fig. 6). El tornillo que no se dirija hacia anterior
podra no encontrar la tibia.
Durante la insercin del tornillo
transindesmal debe mantenerse la
reduccin con una pinza, para evitar
el corrimiento de los orificios brocados. Cada tornillo debe tener rosca
completa y no debe insertarse a
modo de tirafondos. La broca ha de
centrarse sobre el peron para evitar
fracturar el hueso.
Se ha propuesto que la articulacin del tobillo se coloque en una posicin de dorsiflexin mxima durante la insercin del tornillo. Esta
recomendacin se basa en la anatoma de la cpula astragalina (que tiene una forma trapezoidea, con la porcin posterior del astrgalo 2,5 mm
ms estrecha que la porcin anterior). De este hecho anatmico surge
la preocupacin de que la insercin
del tornillo transindesmal en flexion
plantar pueda limitar la dorsiflexin,
ya que la parte anterior ms ancha de
la cpula astragalina ha de acomodarse a la mortaja. Esto podra llevar
a un sobreestrechamiento de la sindesmosis, con consecuencias mecnicas adversas.32
Sin embargo, Tornetta et al44 han
demostrado en un estudio hecho en
cadveres que la compresin de la
sindesmosis con el tobillo en flexin
plantar no compromete la dorsiflexin, y que no es necesaria la dorsiflexin mxima del tobillo durante
la fijacin de la sindesmosis para
evitar la prdida de flexin dorsal.
Esta observacin puede facilitar el
manejo, ya que la flexin dorsal recrea la fuerza deformante de la rota-

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin en Espaol)

42

Charalampos Zalavras y David Thordarson

cin externa y puede contribuir a la

mala reduccin de una sindesmosis
inestable. Sin embargo, en este estudio, los autores emplearon un mtodo en descarga para probar el arco
de movilidad resultante;44 por lo tanto, la posicin ptima del tobillo durante la insercin del tornillo sigue
siendo un tema controvertido.
En presencia de una avulsin sea
de la insercin del ligamento de la
sindesmosis puede realizarse una reduccin abierta y osteosntesis mediante un tornillo, siempre que el
fragmento seo sea lo suficientemente grande. Este fragmento seo
contendr con mayor frecuencia la
insercin sea del LTPAI sobre la tibia (es decir, el tubrculo de Chaput). Con una buena fijacin, puede
no ser necesario un tornillo transindesmal.

Figura 6

Figura 7

25-30

Colocacin apropiada de un tornillo

transindesmal. En el plano
transversal, el tornillo debe seguir
una direccin oblcua de 25-30
desde posterolateral a anteromedial.
(Reproducida con autorizacin de
Carr J: Malleolar fractures and soft
tissue injuries of the ankle, en
Browner BD, Jupiter JB, Levine AM,
Trafton PG [eds.]: Skeletal Trauma,
3. ed. Philadelphia, PA: WB
Saunders, 2003, vol. 2, p. 2309.)

Mtodo preferido
Mtodo
prefreido del autor
del
autor
Nosotros usamos un tornillo
transindesmal al fijar simultneamente una fractura asociada de peron. Para la fractura de difisis medial
o proximal del peron no sintetizada, preferimos usar dos tornillos
transindesmales (fig. 7). Al elegir el
tamao del tornillo y al determinar
el nmero de corticales que se van a
coger deben tenerse en cuenta el
grado de inestabilidad y el tamao
del peron. Ante una inestabilidad
mnima y en un peron pequeo,
empleamos un tornillo tricortical de
3,5 mm. Preferimos un tornillo de
4,5 mm cogiendo cuatro corticales
cuando haya una gran inestabilidad
o un peron de mayores dimensiones. Actualmente empleamos tornillos metlicos por la dificultad que
tenemos en adquirir tornillos reabsorbibles.

Manejo
postoperatorio
Manejo postoperatorio
Existe controversia con respecto
a la carga postoperatoria y la necesidad de retirar el tornillo. Un rgimen postoperatorio comnmente
usado incluye la descarga absoluta
hasta la retirada del tornillo, tras un
mnimo de 12 semanas, para dar
tiempo suficiente para la cicatrizacin de los ligamentos rotos de la
sindesmosis. Se ha descrito la recu43

rrencia de la distasis de la sindesmosis tras una retirada precoz del

tornillo.9, 45
Alternativamente, puede iniciarse la carga con los tornillos transindesmales en su sitio. En este caso,
debe avisarse al paciente acerca de la
posibilidad de aflojamiento o rotura
del tornillo.
Nosotros preferimos mantener al
paciente en descarga durante 6 semanas, tras lo que comenzar la carga en un botin de marcha suropdico
durante 2 semanas, seguido de una
frula blanda de tobillo otras 4 semanas. Tras 12 semanas, retiramos
los tornillos transindesmales.
Resultados
Resultados
No diagnosticar y estabilizar una
rotura de la sindesmosis afecta el resultado de manera adversa.24, 46-49
Pettrone et al48 evaluaron la respuesta subjetiva del paciente, el resultado clnico objetivo y los resultados
radiolgicos de 146 fracturas de tobillo con un seguimiento mnimo de
1 ao, usando un sistema de puntuacin de entre 0 y 12 puntos (siendo
12 puntos el mejor resultado posible). Los autores comunicaron que la
inestabilidad preoperatoria de la sindesmosis (demostrada mediante un
Vol. 6, N. 5, Julio-Agosto 2007

Fijacin de la sindesmosis con dos

tornillos en una fractura del tercio
proximal del peron (Maisonneuve)
que no se sintentiz.

solapamiento o espacio transparente

tibio-peroneo anormal en la radiografa AP) no fue un indicador predictivo del resultado final. Los
pacientes con una inestabilidad sindesmtica evidente en las radiografas de la lesin tuvieron una puntuacin de 8,38, en comparacin con
8,96 en los pacientes con sindesmosis estable. La diferencia no fue significativa. Sin embargo, la inestabilidad postoperatiora de la sindesmosis
afect de manera significativa al resultado final (8,11 frente a 8,96 puntos, p = 0,03).48
Leeds y Ehrlich estudiaron los resultados de 34 fracturas de tobillo
tras un seguimiento medio de 4
aos, concluyendo que la reduccin
adecuada de la sindesmosis tiene un
efecto marcado sobre el resultado clinico y la incidencia de artrosis en el
tobillo. Chissell y Jones49 revisaron
43 fracturas de tobillo Weber tipo C
tras un seguimiento medio de 4,5
aos. Hubo una reduccin no anatmica de la sindesmosis en el 44% de
los pacientes, con un resultado regular o malo (7/16), mientras que en el
22% de los pacientes hubo un resultado excelente o bueno (5/23).49
Weening y Bhandari24 revisaron el
resultado funcional de 39 pacientes
303

Lesiones sindesmales de tobillo

con fijacin mediante un tornillo

transindesmal, tras un seguimiento
medio de 18 meses. Globalmente,
los pacientes alcanzaron una situacin similar al estndar de la poblacin de los Estados Unidos, segn lo
evaluado por el ndice funcional del
Cuestionario Corto de Valoracin
Fucional Musculoesqueltica (rango, 0-100, con 0 como mejor puntuacin). La reduccin de la sindesmosis fue el nico factor predictivo
significativo del resultado funcional.
Los pacientes con una sindesmosis
reducida tuvieron una puntuacin
media de 10,2 puntos, frente a 17
puntos en los pacientes con una sindesmosis no reducida (p = 0,04).24 La
luxacin de tobillo asociada mostr
una tendencia haca una menor funcin. La edad del paciente, el nmero de corticales, la presencia de una
fractura de malolo medial y la retirada del tornillo no estuvieron significativamente asociados con el resultado funcional.
Resumen
Resumen
La lesin de la sindesmosis tibioperonea distal ocurre secundariamente a una fuerza de rotacin externa,
pudiendo estar asociada a una fractura
de tobillo. La presencia concomitante
de lesin deltoidea es un factor importante, que lleva a la inestabilidad
de la articulacin del tobillo. Las radiografas pueden mostrar signos de
inestabilidad en la lesin de la sindesmosis, como un aumento del espacio
transparente tibioperoneo, una disminucin del solapamiento tibioperoneo
y un aumento del espacio transparente medial. Sin embargo, el diagnstico
puede no ser directo.
La determinacin preoperatoria
de la necesidad de fijacin de la sindesmosis basada en criterios predeterminados puede no ser precisa. Se
recomienda realizar rutinariamente
la prueba intraoperatoria de estrs
para detectar inestabilidad de la sindesmosis. La evidencia intraoperatoria de una distasis de la sindesmosis tras la fijacin rgida de las
fracturas de malolo medial y de peron justifica la fijacin de la sindesmosis. Debe restaurarse y mantenerse una relacin tibio-peronea
adecuada mediante fijacin con tornillos, hasta alcanzarse la cicatrizacin de los ligamentos sindesmales.
304

El resultado clnico satisfactorio

se asocia con una reduccin y estabilizacin adecuada de la sindesmosis. Sigue habiendo controversia
acerca del tamao de los tornillos,
el nmero de corticales que hay que
cojer, la composicin de los implantes, la posicin de la articulacin del
tobillo durante la fijacin de la sindesmosis, la situacin de carga postoperatoria de peso, y la necesidad y
el momento de retirada el implante. Globalmente, no hay pruebas
que apoyen con fuerza una tcnica
sobre las dems, lo que significa que
cualquier tcnica puede ser efectiva
siempre que se aplique correctamente.

Bibliografa
Medicina basada en la evidencia:
Los estudios prospectivos, aleatorizados (nivel de evidencia I / II), estn
reflejados en las referencias 21, 35,
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expertos (referencias 25-27 y 34).
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