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CIENCIA Y VIDA

Esterilidad e infertilidad humanas

Abordaje
y tratamiento
DRA. CARMINA VIDAL Instituto Valenciano de Infertilidad. Unidad de Reproduccin. Valencia.

En este artculo se aclaran


conceptos importantes en relacin
con la esterilidad y la infertilidad
humanas y se describen los
distintos abordajes clnicos de que
pueden ser objeto, as como los
tratamientos ms comunes para
resolverlas o minimizar sus
consecuencias.

a esterilidad e infertilidad
suponen una situacin carencial que no compromete la
integridad fsica del individuo
ni supone un riesgo vital, sin embargo,
dado que la mayora de los adultos
contemplan como objetivo vital esencial el tener hijos, esta carencia puede
incidir negativamente en el desarrollo
de la persona, produciendo frustracin
y desmoralizacin. Por ello suponen
un problema de salud pblica de trascendencia. Las tcnicas de reproduccin humana han alcanzado un auge
importante en las dos ltimas dcadas.
El desarrollo de nuevas estrategias
diagnsticas y novedosos procedimientos teraputicos han sido ampliamente divulgados en los medios de
comunicacin, lo que ha facilitado el
acceso de la mayora de la poblacin a
los centros de reproduccin asistida
para abordar el problema.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

Se entiende por esterilidad la incapacidad, tanto por parte del varn como
de la mujer, para concebir1. La esterilidad se clasifica en: primaria (cuando
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la pareja, tras un ao de relaciones sin


tomar medidas de proteccin, no ha
conseguido un embarazo) y secundaria
(la de la pareja que, tras la consecucin del primer hijo, no logra una nueva gestacin tras 2 o ms aos de
intentarlo). El tiempo mnimo a partir

del cual se habla de esterilidad se fija


en un ao de relaciones sexuales con
deseo de descendencia.
El concepto de infertilidad es distinto: es la incapacidad para producir un
hijo vivo. As, se denomina infertilidad primaria la que padece una pareja
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ESTERILIDAD E INFERTILIDAD HUMANAS

que consigue una gestacin que no llega a trmino con un recin nacido normal, e infertilidad secundaria cuando,
tras un embarazo y parto normales, no
se consigue una nueva gestacin a trmino con recin nacido normal.
FERTILIDAD HUMANA
En comparacin con otras especies
animales, el proceso reproductivo en
humanos resulta altamente ineficaz.
Existe un momento de mxima fecundidad en los primeros meses (alrededor
de 20-30% de embarazos por ciclo) de
forma que al cabo de tres ciclos, dos
terceras partes de las mujeres han
logrado el embarazo. Dicha fecundidad
se reduce paulatinamente en ciclos
sucesivos. Globalmente, la tasa acumulada de embarazo entre parejas de
fecundidad probada es del 90% aproximadamente a los 12 meses y de alrededor del 95% a los 24 meses2.
INCIDENCIA Y FACTORES
IMPLICADOS
Por lo tanto, aproximadamente nueve
de cada diez parejas en edad frtil que
mantienen relaciones sexuales regulares consiguen un embarazo durante el
primer ao. Las cifras de prevalencia
de esterilidad que manejan los especialistas sitan entre un 12 y un 20% la
imposibilidad de tener un hijo2. Alrededor de 800.000 parejas espaolas
sufren problemas de fertilidad.
La realidad es que ha habido un
incremento en la demanda de atencin
especializada en las consultas de esterilidad, lo que crea la impresin de
que se ha visto incrementada la prevalencia en las ltimas dcadas de esterilidad e infertilidad. A ello contribuyen
sin duda, cambios socioculturales que
se han producido en nuestra sociedad
en los ltimos aos, tales como la
incorporacin de la mujer al mundo
laboral y la formacin universitaria, el
desempleo, el retraso en la independencia econmica de ambos cnyuges,
uniones matrimoniales ms tardas y
bsqueda de descendencia a edades
mayores. Es evidente, asimismo, el
deterioro durante las ltimas dcadas
de la calidad del semen humano. Las
causas de este deterioro progresivo no
han sido claramente establecidas, aunque s se han postulado algunos factores ambientales como implicados:
temperatura, radiaciones, toma de frmacos, exposicin ocupacional, estimulantes (drogas, alcohol, tabaco),
deficiencias nutricionales (selenio,
cinc, vitaminas)3.
La edad de la mujer es importante:
se estima que las posibilidades de que
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Fig. 1. Inseminacin intrauterina

13% Gestacin por ciclo


Tcnica ms sencilla
Reproducible
Escasas complicaciones

una mujer de 20-24 aos no se quede


embarazada estn entre el 4-5%. Estas
posibilidades aumentan lentamente
con la edad, de tal forma que a los 35
aos estaran alrededor del 14%. Este
suave aumento de la esterilidad en la
mujer sufre un brusco cambio a partir
de los 35 aos, de tal forma que a los
40 aos la esterilidad en la mujer rondara cifras del 65-70%. Este incremento se ve agravado por el hecho de que
tambin aumentan las tasas de aborto,
que a partir de esta edad son aproximadamente del 71%.
ETIOLOGA
Un 40% de los casos de esterilidad son
de causa masculina: por alteraciones en
el mbito testicular, obstruccin de conductos, patologas en la prstata, alteraciones en la eyaculacin o ereccin y
alteraciones en el semen. Otro 40% se
debe a causas femeninas, como la
menopausia precoz, la endometriosis,
las obstrucciones o lesiones de las trompas de Falopio, anomalas uterinas y
cervicales o los problemas ovulatorios.
El 20% restante corresponde a causas
mixtas o combinadas, en las cuales
ambos cnyuges son responsables.
ABORTO DE REPETICIN
Posiblemente pocos problemas ginecolgicos resulten tan frustrantes, tanto para la pareja como para el mdico,
como el aborto de repeticin, equivalente al trmino castellano infertilidad. Para la pareja, por lo traumtico
que resulta la prdida repetida de gestaciones que, en general, se suelen
conseguir con facilidad, se malogran

sin justificacin clara y carecen de


expectativas satisfactorias de tratamiento en algunas ocasiones.
El trmino aborto de repeticin se
aplica en la actualidad a aquellas
situaciones en las que se han producido al menos dos abortos consecutivos
o ms de dos alternos.
DIAGNSTICO DE LA PAREJA
ESTRIL
Se han descrito multitud de pruebas diagnsticas encaminadas al despistaje de
cada uno de los factores implicados en la
reproduccin. Sin embargo, no todas las
exploraciones son necesarias o imprescindibles para el diagnstico y/o para la
orientacin teraputica del caso. Por ello,
y en un intento de simplificar el camino a
estas parejas que tanta carga psquica,
fsica y econmica han de soportar, se ha
simplificado al mximo el estudio. Pruebas diagnsticas esenciales son:
Evidencia de que la mujer ovula,
para lo cual es suficiente comprobar
que menstra cada 28 7 das.
Anamnesis e historia clnica para
deteccin de enfermedades concomitantes (diabetes, hipertensin, alteraciones tiroideas, etc.) e historial mdico
familiar sobre patologas y enfermedades hereditarias.
Evidencia de una reserva ovrica
suficiente: se determina sistemticamente, de forma basal (tercer da del
ciclo), la FSH (hormona folculoestimulante) y el estradiol srico.
Evidencia de que el semen es normal, para lo cual se realiza un seminograma.
Evidencia de que el canal genital
es normal, para lo cual basta inicialFARMACIA PROFESIONAL

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Fig. 2. Microinyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides

TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento para los
problemas expuestos son diversas:
Estimulacin e induccin
de la ovulacin
En la mayora de las ocasiones se
intenta aumentar las posibilidades de
gestacin incrementando la calidad y
nmero de ovocitos maduros disponibles. En el caso de coitos programados, se sincroniza el momento de la
ovulacin con las relaciones sexuales.

mente con una histerosalpingografa


(HSG) y una ecografa transvaginal
que explore tambin los ovarios, en
busca de quistes endometrisicos o
endometriomas y miomas uterinos fundamentalmente. La HSG es una prueba
molesta, por lo que siempre se realiza
tras evidenciar un espermiograma normal o suficiente para la realizacin de
coitos programados o inseminaciones
artificiales.

plasmtica de espermatozoides (1/2 FIV1/2 ICSI), lo que permite decidir sobre la


tcnica ms adecuada en el futuro y al
menos asegurar fecundacin en la mitad
de los ovocitos, para poder realizar
transferencia embrionaria y rentabilizar
el ciclo con posibilidad de gestacin.
Durante el screening inicial se evidencia la existencia de las siguientes
patologas:

A partir de ese momento, se decide ya


un tratamiento para la pareja. Si todas
las exploraciones resultan normales se
indica la realizacin de coitos programados con estimulacin de la ovulacin (si
el problema es una disfuncin ovulatoria,
como ocurre en los ovarios poliqusticos)
o de inseminaciones artificiales (cuando
supuestamente los ciclos de la mujer han
sido regulares). La experiencia demuestra que la inseminacin conyugal proporciona tasas acumuladas de embarazo
> 60%, por lo se aconseja instaurar este
tipo de terapia durante 4 ciclos. Si la
mujer no gesta, el camino a seguir
depender mucho de su edad, pero en
casi todos los casos se decide practicar
fecundacin in vitro (FIV) para estudiar
ambos gametos en el laboratorio y la
interaccin de ambos (fecundacin y
desarrollo embrionario). En el 20% de
los casos en los que las inseminaciones
fallan y se realiza fecundacin in vitro,
se ha observado que no se produce la
penetracin del espermatozoide en el
interior del ovocito u vulo y por lo tanto se produce un fallo de fecundacin,
responsable de la esterilidad en estas
parejas. Por ello, en un primer ciclo tras
fallo de inseminaciones, se realiza con
la mitad de los vulos FIV y con la otra
mitad ICSI o microinyeccin intracito-

Alteraciones en la ovulacin: sndrome de ovarios poliqusticos, amenorreas de causa central o perifrica,


fallos ovricos precoces o menopausia
precoz, fallos ovricos ocultos, etc.
Segn la patologa encontrada se
completan las pruebas pertinentes:
cariotipo, resistencia a la insulina,
anticoagulantes circulantes, autoanticuerpos, etc.
Presencia de quistes endometrisicos, miomas uterinos, plipos endometriales, alteraciones mullerianas en la
anatoma genital (tero doble, tabiques,
ausencia de vagina, etc.), alteraciones
en las trompas de Falopio (obstrucciones, inflamacin y presencia de hidroslpinx). En estos casos se considera
la necesidad de realizar una valoracin
endoscpica por va laparoscpica o
histeroscpica para definir mejor el
diagnstico o para realizar las correcciones quirrgicas pertinentes.
Alteraciones en el espermiograma:
se valora la concentracin, la motilidad
y la morfologa de los espermatozoides.
En ocasiones se objetiva una ausencia
de espermatozoides en el eyaculado
(azoospermia), por lo que se deber
recurrir a la biopsia testicular para completar el estudio y obtener espermatozoides testiculares o de epiddimo con
los que poder trabajar a posteriori.

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Inseminaciones artificiales
Se pueden realizar cuando el aparato
genital de la mujer sea normal, tenga
permeabilidad tubrica y se obtenga tras
capacitacin espermtica una concentracin superior a 3 millones de espermatozoides mviles con progresin.
En la inseminacin con semen del
cnyuge, la tasa de gestacin por ciclo
es del 13-15% y alcanza el 65% acumulando 4 ciclos. En el caso de inseminaciones con semen de donante la
tasa de gestacin por ciclo es del 20%
y del 80% acumulando 6 ciclos.
Con la inseminacin conyugal (IAC
o IAH), en una mujer bien reglada, se
trata la fase folicular con hormona
foliculoestimulante, induciendo la
ovulacin con gonadotrofina corinica
humana (HCG) y aadiendo progesterona para suplir la fase ltea, con lo
que cualquier tipo de disfuncin ovulatoria estar cubierto. Adems, se
seleccionan los espermatozoides
mviles y se elimina la barrera cervical al ser intrauterina, por lo que se
ayuda a los casos de subfertilidad
masculina leve, esterilidad cervical e
incluso a los hipotticos casos de dificultad de transporte espermtico. Es
lgico pensar, pues, que en caso de
fallar la inseminacin artificial, pueda
existir una mala funcin tubrica o un
problema en los gametos o en la interaccin de los mismos.
Cuando se opte por la inseminacin
artificial con semen de donante (IAD)
el procedimiento ser el mismo (fig. 1).
La duda surge cuando fracasa la
inseminacin artificial: es ms conveniente la laparoscopia o por el contrario se debe realizar un 1/2 FIV-1/2
ICSI? En la mayora de los casos se
suele hacer un 1/2 FIV-1/2 ICSI. Una
laparoscopia podra revelar una endometriosis leve o unas adherencias
leves. La primera no justifica la esterilidad y ambas se han tratado con inseminacin. Si se realiza un ciclo 1/2
FIV-1/2 ICSI, sin embargo, se consigue
el diagnstico definitivo de un problema de interaccin de gametos y simultneamente se aplica un tratamiento,
cuyas tasas de embarazo doblan a las
de la inseminacin.
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Aunque sta es la pauta de conducta


generalmente aceptada y adaptada a
casi todas las parejas en el IVI, la edad
de la mujer va a ser un factor determinante de primera magnitud.

Fig. 3. Diagnstico preimplantatorio: biopsia de blastmeros

FECUNDACIN IN VITRO
La fecundacin in vitro consiste en
reproducir el proceso de fecundacin
que se produce de manera natural,
pero esta vez en el laboratorio de
reproduccin asistida, para lo cual es
preciso tener en el laboratorio los ovocitos y los espermatozoides y un
ambiente reproducible al natural para
conseguir su fecundacin mediante
diferentes tcnicas. Es preciso realizar
un ciclo de estimulacin ovrica con
el objeto de conseguir numerosos
ovocitos y garantizar una buena transferencia embrionaria e incluso poder
congelar embriones sobrantes, para
transferir en otros ciclos posteriores si
no quedara embarazada en el primero,
o si la paciente quisiera quedar de nuevo gestante.
Tras una estimulacin ovrica se
aspiran los folculos de la paciente en
el quirfano, con puncin ecoguiada y
bajo sedacin anestsica. Los ovocitos
conseguidos en la puncin folicular
son tratados de diferente manera,
segn la indicacin que requiera el
caso, y son inseminados con los espermatozoides previamente recuperados y
preparados; todo ello siempre en el
laboratorio.
Fecundacin in vitro convencional
Consiste en depositar los ovocitos
obtenidos en la puncin en gotas de
medio de cultivo, en las cuales se ha
preparado una dilucin de espermatozoides que, por sus propios medios,
han de reconocer al ovocito, penetrar
en su citoplasma y conseguir as la
fecundacin de ste. Para poder ser
realizada se precisa: funcin ovrica
activa, madurez ovocitaria, existencia
de una cantidad mnima de espermatozoides que permita confiar en que uno
de ellos fecunde al ovocito (es precisa
una concentracin de espermatozoides
con buena movilidad mnima de
100.000 por mililitro). Por lo tanto
estar indicada en el factor masculino
moderado, aglutinacin espermtica
grave y sobre todo en el factor tubrico (obstrucciones, ligadura tubrica).
Microinyeccin intracitoplasmtica
de espermatozoides
Es la inyeccin de un solo espermatozoide en cada uno de los ovocitos
maduros obtenidos en la puncin folicular, mediante un proceso de micromanipulacin. La ventaja de este procedimiento es que slo se necesitan tantos
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espermatozoides mviles como ovocitos se hayan obtenido. Es la tcnica que


se utiliza con espermatozoides testiculares y epididimarios (fig. 2).
A las 24 horas de la fecundacin se
desarrolla la primera divisin embrionaria en 2 y despus en 4 clulas. A
partir de este momento, podemos realizar la transferencia embrionaria, pero
el da en que sta se debe realizar est
en funcin de las caractersticas especiales de cada paciente, por lo tanto, se
informa puntualmente a cada pareja
del procedimiento ms conveniente
para el xito del ciclo. La transferencia
embrionaria se puede realizar mediante tcnicas de abordaje diferentes, pero
generalmente se realiza a travs del
cuello uterino, sin sedacin y en condiciones de asepsia. Una vez realizada la
transferencia embrionaria habr que
esperar unos das hasta realizar el test
de embarazo. Esta espera ser ms o
menos larga en funcin del estadio de
los embriones transferidos. Transfiriendo tres embriones se consiguen tasas
de gestacin del 50% en un ciclo. Acumulando 4 ciclos se supera el 85%.
CONGELACIN EMBRIONARIA
Una vez finalizado un procedimiento
de fecundacin in vitro, y transferidos
los embriones seleccionados, es cada
vez ms frecuente la posibilidad de que
existan embriones sobrantes de buena
calidad. Estos embriones son criopreservados para su utilizacin en caso de
que falle la gestacin con la transferencia en fresco o bien se busque una
segunda gestacin. La tasa de gestacin por ciclo alcanza el 35%.

DONACIN DE OVOCITOS
El programa de donacin de ovocitos
se desarrolla para pacientes que por
diferentes causas no presentan funcin
ovrica capaz de producir ovocitos con
calidad susceptibles de originar una
gestacin. De esta manera se dispone
de ovocitos donados por mujeres jvenes y sanas que de manera altruista
donan sus gametos para aquellas
mujeres que los necesitan. Para ello se
prepara el endometrio de la paciente
receptora, de tal forma que cuando se
disponga de ovocitos de donante compatible en grupo sanguneo, factor Rh
y aspecto fsico, se inseminen estos
ovocitos donados con el semen de la
pareja de la receptora, o de donante si
fuera necesario, y los embriones producto de esa fecundacin sean transferidos a la receptora para procurar una
gestacin. Este programa funciona en
gran manera como un programa de
donacin de rganos.
Est indicada en el fallo ovrico precoz (FOP), menopausia fisiolgica,
menopausia quirrgica, enfermedades
hereditarias de la paciente que impidan la utilizacin de sus ovocitos,
mala calidad ovocitaria o embrionaria
dependiente del gameto femenino.
La tasa de gestacin por ciclo es del
50%, y acumulada en 4 ciclos supera
el 90%.
COCULTIVO EMBRIONARIO
Se desarrolla para pacientes con fallos
repetidos de gestacin con procedimientos de reproduccin asistida en
los que se transfirieron buenos embrioFARMACIA PROFESIONAL

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nes, en nmero y calidad, sin conseguir


gestacin. Los embriones se mantienen
en el laboratorio hasta el estadio de
blastocisto, sobre una monocapa de
clulas del epitelio endometrial humano. Al transferir los embriones en estadio de blastocisto es posible evaluar los
primeros das de divisin embrionaria
en los que se supone que hubo deficiencias que hicieron fracasar la
implantacin en los ciclos anteriores.
Se requiere un nmero de embriones de
buena calidad igual o superior a 5, para
asegurar la transferencia de, al menos,
1 blastocisto.
DIAGNSTICO
PREIMPLANTATORIO
El diagnstico gentico preimplantatorio (DPI) se presenta como un nuevo
campo que, unido a las tcnicas de
reproduccin asistida, ofrece la posibilidad de analizar la presencia de alteraciones cromosmicas y genticas en
embriones antes de ser transferidos al
tero y, por tanto, antes de que se haya
producido la implantacin. La pareja
debe someterse a un tratamiento de
fecundacin in vitro. En estas condiciones, despus de la fecundacin, el
cigoto humano se divide aproximadamente cada 24 horas de manera que, 3
das despus de la obtencin de los
vulos, los embriones tienen una
media aproximada de 8 clulas o blastmeros. En este momento, se realiza
la biopsia embrionaria, tcnica
mediante la cual podemos extraer 1 o
2 blastmeros para su anlisis posterior, mientras que el embrin se mantiene en cultivo hasta que se obtienen
los resultados y se realiza la transferencia (fig. 3). Estas tcnicas de anlisis cromosmico o gentico permiten
un diagnstico muy rpido, que oscila
entre las 3 horas y las 48 horas, segn
los casos, compatible con el tiempo
mximo de desarrollo embrionario in
vitro. De esta manera, es posible mantener los embriones en cultivo hasta
que se obtienen los resultados y as
seleccionar embriones normales para
la transferencia al tero materno.
As pues, se realiza una seleccin
muy precoz, previa a la implantacin,
lo cual representa una gran ventaja
frente a las tcnicas de diagnstico
prenatal (amniocentesis, biopsia
corial) en las que en caso de diagnosticar un feto como afectado, se plantea
la opcin de un aborto teraputico.
Est indicado en casos de abortos de
repeticin en los que la causa es cromosmica (60% de los casos). En
estas parejas el 70% de los embriones
que producen tienen alteraciones. Con
el DPI se seleccionan los embriones
normales para su transferencia4.
100 FARMACIA PROFESIONAL

FRMACOS EMPLEADOS
La terapia farmacolgica contempla
las siguientes opciones:
Citrato de clomifeno
Se emplea por va oral. Su accin se
basa en la unin del frmaco con los
receptores estrognicos de la hipfisis,
que provoca el bloqueo de la retroalimentacin negativa del estradiol. Ello
induce un incremento de la secrecin
de gonadotropinas por la hipfisis. Es
un frmaco de fcil uso y barato, pero
el efecto antiestrognico a nivel endometrial y del cuerpo lteo puede ser
responsable de las bajas tasas de
implantacin que permite obtener5.

En comparacin con
otras especies animales,
el proceso reproductivo
en humanos resulta
altamente ineficaz

miento de los folculos, impiden el


pico espontneo de LH que provocara
una luteinizacin prematura de los
mismos (impiden la ovulacin espontnea) y disminuyen el nmero de cancelaciones de procedimientos. Con su
uso se han mejorado las tasas de fecundacin, de nmero de ovocitos obtenidos y ovocitos maduros obtenidos, as
como de las tasas de gestacin.
Su mecanismo de accin es en dos
tiempos: en un primer momento por su
unin al receptor estimulan la produccin (efecto flare up), para que horas
despus desensibilicen los receptores
por saturacin (hipofisectoma mdica
reversible).
Inductores de la ovulacin HCG
La HCG u hormona del embarazo farmacolgica induce la ovulacin 37
horas tras su administracin. Obtenida
de la orina de mujeres embarazadas,
su accin es equivalente a la de la LH
hipofisaria. La LhRH recombinante
est en fase de ensayo clnico.
Antagonistas de la GnRH
Bloquean los receptores de la GnRH,
suprimiendo la secrecin de gonadotropinas por la hipfisis de forma
inmediata y evitando el efecto flare up
provocado por el uso de anlogos de la
GnRH. En breve aparecern en el mercado farmacutico espaol preparados
de administracin subcutnea.

BIBLIOGRAFA

Gonadotropinas humanas
Las primeras estimulaciones de la ovulacin se realizaron con gonadotropina
hipofisaria humana, pero tuvo que ser
abandonada por la aparicin de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Aos ms tarde se aislaron gonadotropinas en las orinas de las mujeres
menopusicas (gonadotropina corinica humana o HMG) con escasa pureza
y conteniendo FSH y hormona luteinizante (LH). Desde entonces ha habido
una intensa investigacin farmacutica
para aislar FSH de alta pureza sin carga de LH y con posibilidad de administracin subcutnea, y desde 1998
existe la FSH recombinante obtenida
por ingeniera gentica. En breve saldr al mercado LH recombinante.
Anlogos de la GnRH
Uno de los avances ms importantes
en el campo de la reproduccin asistida ha sido el descubrimiento de los
anlogos de la GnRH. Administrados
en distintas fases del ciclo menstrual y
combinados con la estimulacin de la
ovulacin con gonadotropinas, proporcionan una mayor sincrona en el creci-

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Manual prctico de esterilidad y reproduccin Humana. Madrid: McGraw-Hill
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