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CIENCIA Y VIDA
Abordaje
y tratamiento
DRA. CARMINA VIDAL Instituto Valenciano de Infertilidad. Unidad de Reproduccin. Valencia.
a esterilidad e infertilidad
suponen una situacin carencial que no compromete la
integridad fsica del individuo
ni supone un riesgo vital, sin embargo,
dado que la mayora de los adultos
contemplan como objetivo vital esencial el tener hijos, esta carencia puede
incidir negativamente en el desarrollo
de la persona, produciendo frustracin
y desmoralizacin. Por ello suponen
un problema de salud pblica de trascendencia. Las tcnicas de reproduccin humana han alcanzado un auge
importante en las dos ltimas dcadas.
El desarrollo de nuevas estrategias
diagnsticas y novedosos procedimientos teraputicos han sido ampliamente divulgados en los medios de
comunicacin, lo que ha facilitado el
acceso de la mayora de la poblacin a
los centros de reproduccin asistida
para abordar el problema.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
Se entiende por esterilidad la incapacidad, tanto por parte del varn como
de la mujer, para concebir1. La esterilidad se clasifica en: primaria (cuando
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que consigue una gestacin que no llega a trmino con un recin nacido normal, e infertilidad secundaria cuando,
tras un embarazo y parto normales, no
se consigue una nueva gestacin a trmino con recin nacido normal.
FERTILIDAD HUMANA
En comparacin con otras especies
animales, el proceso reproductivo en
humanos resulta altamente ineficaz.
Existe un momento de mxima fecundidad en los primeros meses (alrededor
de 20-30% de embarazos por ciclo) de
forma que al cabo de tres ciclos, dos
terceras partes de las mujeres han
logrado el embarazo. Dicha fecundidad
se reduce paulatinamente en ciclos
sucesivos. Globalmente, la tasa acumulada de embarazo entre parejas de
fecundidad probada es del 90% aproximadamente a los 12 meses y de alrededor del 95% a los 24 meses2.
INCIDENCIA Y FACTORES
IMPLICADOS
Por lo tanto, aproximadamente nueve
de cada diez parejas en edad frtil que
mantienen relaciones sexuales regulares consiguen un embarazo durante el
primer ao. Las cifras de prevalencia
de esterilidad que manejan los especialistas sitan entre un 12 y un 20% la
imposibilidad de tener un hijo2. Alrededor de 800.000 parejas espaolas
sufren problemas de fertilidad.
La realidad es que ha habido un
incremento en la demanda de atencin
especializada en las consultas de esterilidad, lo que crea la impresin de
que se ha visto incrementada la prevalencia en las ltimas dcadas de esterilidad e infertilidad. A ello contribuyen
sin duda, cambios socioculturales que
se han producido en nuestra sociedad
en los ltimos aos, tales como la
incorporacin de la mujer al mundo
laboral y la formacin universitaria, el
desempleo, el retraso en la independencia econmica de ambos cnyuges,
uniones matrimoniales ms tardas y
bsqueda de descendencia a edades
mayores. Es evidente, asimismo, el
deterioro durante las ltimas dcadas
de la calidad del semen humano. Las
causas de este deterioro progresivo no
han sido claramente establecidas, aunque s se han postulado algunos factores ambientales como implicados:
temperatura, radiaciones, toma de frmacos, exposicin ocupacional, estimulantes (drogas, alcohol, tabaco),
deficiencias nutricionales (selenio,
cinc, vitaminas)3.
La edad de la mujer es importante:
se estima que las posibilidades de que
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TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento para los
problemas expuestos son diversas:
Estimulacin e induccin
de la ovulacin
En la mayora de las ocasiones se
intenta aumentar las posibilidades de
gestacin incrementando la calidad y
nmero de ovocitos maduros disponibles. En el caso de coitos programados, se sincroniza el momento de la
ovulacin con las relaciones sexuales.
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Inseminaciones artificiales
Se pueden realizar cuando el aparato
genital de la mujer sea normal, tenga
permeabilidad tubrica y se obtenga tras
capacitacin espermtica una concentracin superior a 3 millones de espermatozoides mviles con progresin.
En la inseminacin con semen del
cnyuge, la tasa de gestacin por ciclo
es del 13-15% y alcanza el 65% acumulando 4 ciclos. En el caso de inseminaciones con semen de donante la
tasa de gestacin por ciclo es del 20%
y del 80% acumulando 6 ciclos.
Con la inseminacin conyugal (IAC
o IAH), en una mujer bien reglada, se
trata la fase folicular con hormona
foliculoestimulante, induciendo la
ovulacin con gonadotrofina corinica
humana (HCG) y aadiendo progesterona para suplir la fase ltea, con lo
que cualquier tipo de disfuncin ovulatoria estar cubierto. Adems, se
seleccionan los espermatozoides
mviles y se elimina la barrera cervical al ser intrauterina, por lo que se
ayuda a los casos de subfertilidad
masculina leve, esterilidad cervical e
incluso a los hipotticos casos de dificultad de transporte espermtico. Es
lgico pensar, pues, que en caso de
fallar la inseminacin artificial, pueda
existir una mala funcin tubrica o un
problema en los gametos o en la interaccin de los mismos.
Cuando se opte por la inseminacin
artificial con semen de donante (IAD)
el procedimiento ser el mismo (fig. 1).
La duda surge cuando fracasa la
inseminacin artificial: es ms conveniente la laparoscopia o por el contrario se debe realizar un 1/2 FIV-1/2
ICSI? En la mayora de los casos se
suele hacer un 1/2 FIV-1/2 ICSI. Una
laparoscopia podra revelar una endometriosis leve o unas adherencias
leves. La primera no justifica la esterilidad y ambas se han tratado con inseminacin. Si se realiza un ciclo 1/2
FIV-1/2 ICSI, sin embargo, se consigue
el diagnstico definitivo de un problema de interaccin de gametos y simultneamente se aplica un tratamiento,
cuyas tasas de embarazo doblan a las
de la inseminacin.
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FECUNDACIN IN VITRO
La fecundacin in vitro consiste en
reproducir el proceso de fecundacin
que se produce de manera natural,
pero esta vez en el laboratorio de
reproduccin asistida, para lo cual es
preciso tener en el laboratorio los ovocitos y los espermatozoides y un
ambiente reproducible al natural para
conseguir su fecundacin mediante
diferentes tcnicas. Es preciso realizar
un ciclo de estimulacin ovrica con
el objeto de conseguir numerosos
ovocitos y garantizar una buena transferencia embrionaria e incluso poder
congelar embriones sobrantes, para
transferir en otros ciclos posteriores si
no quedara embarazada en el primero,
o si la paciente quisiera quedar de nuevo gestante.
Tras una estimulacin ovrica se
aspiran los folculos de la paciente en
el quirfano, con puncin ecoguiada y
bajo sedacin anestsica. Los ovocitos
conseguidos en la puncin folicular
son tratados de diferente manera,
segn la indicacin que requiera el
caso, y son inseminados con los espermatozoides previamente recuperados y
preparados; todo ello siempre en el
laboratorio.
Fecundacin in vitro convencional
Consiste en depositar los ovocitos
obtenidos en la puncin en gotas de
medio de cultivo, en las cuales se ha
preparado una dilucin de espermatozoides que, por sus propios medios,
han de reconocer al ovocito, penetrar
en su citoplasma y conseguir as la
fecundacin de ste. Para poder ser
realizada se precisa: funcin ovrica
activa, madurez ovocitaria, existencia
de una cantidad mnima de espermatozoides que permita confiar en que uno
de ellos fecunde al ovocito (es precisa
una concentracin de espermatozoides
con buena movilidad mnima de
100.000 por mililitro). Por lo tanto
estar indicada en el factor masculino
moderado, aglutinacin espermtica
grave y sobre todo en el factor tubrico (obstrucciones, ligadura tubrica).
Microinyeccin intracitoplasmtica
de espermatozoides
Es la inyeccin de un solo espermatozoide en cada uno de los ovocitos
maduros obtenidos en la puncin folicular, mediante un proceso de micromanipulacin. La ventaja de este procedimiento es que slo se necesitan tantos
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DONACIN DE OVOCITOS
El programa de donacin de ovocitos
se desarrolla para pacientes que por
diferentes causas no presentan funcin
ovrica capaz de producir ovocitos con
calidad susceptibles de originar una
gestacin. De esta manera se dispone
de ovocitos donados por mujeres jvenes y sanas que de manera altruista
donan sus gametos para aquellas
mujeres que los necesitan. Para ello se
prepara el endometrio de la paciente
receptora, de tal forma que cuando se
disponga de ovocitos de donante compatible en grupo sanguneo, factor Rh
y aspecto fsico, se inseminen estos
ovocitos donados con el semen de la
pareja de la receptora, o de donante si
fuera necesario, y los embriones producto de esa fecundacin sean transferidos a la receptora para procurar una
gestacin. Este programa funciona en
gran manera como un programa de
donacin de rganos.
Est indicada en el fallo ovrico precoz (FOP), menopausia fisiolgica,
menopausia quirrgica, enfermedades
hereditarias de la paciente que impidan la utilizacin de sus ovocitos,
mala calidad ovocitaria o embrionaria
dependiente del gameto femenino.
La tasa de gestacin por ciclo es del
50%, y acumulada en 4 ciclos supera
el 90%.
COCULTIVO EMBRIONARIO
Se desarrolla para pacientes con fallos
repetidos de gestacin con procedimientos de reproduccin asistida en
los que se transfirieron buenos embrioFARMACIA PROFESIONAL
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FRMACOS EMPLEADOS
La terapia farmacolgica contempla
las siguientes opciones:
Citrato de clomifeno
Se emplea por va oral. Su accin se
basa en la unin del frmaco con los
receptores estrognicos de la hipfisis,
que provoca el bloqueo de la retroalimentacin negativa del estradiol. Ello
induce un incremento de la secrecin
de gonadotropinas por la hipfisis. Es
un frmaco de fcil uso y barato, pero
el efecto antiestrognico a nivel endometrial y del cuerpo lteo puede ser
responsable de las bajas tasas de
implantacin que permite obtener5.
En comparacin con
otras especies animales,
el proceso reproductivo
en humanos resulta
altamente ineficaz
BIBLIOGRAFA
Gonadotropinas humanas
Las primeras estimulaciones de la ovulacin se realizaron con gonadotropina
hipofisaria humana, pero tuvo que ser
abandonada por la aparicin de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Aos ms tarde se aislaron gonadotropinas en las orinas de las mujeres
menopusicas (gonadotropina corinica humana o HMG) con escasa pureza
y conteniendo FSH y hormona luteinizante (LH). Desde entonces ha habido
una intensa investigacin farmacutica
para aislar FSH de alta pureza sin carga de LH y con posibilidad de administracin subcutnea, y desde 1998
existe la FSH recombinante obtenida
por ingeniera gentica. En breve saldr al mercado LH recombinante.
Anlogos de la GnRH
Uno de los avances ms importantes
en el campo de la reproduccin asistida ha sido el descubrimiento de los
anlogos de la GnRH. Administrados
en distintas fases del ciclo menstrual y
combinados con la estimulacin de la
ovulacin con gonadotropinas, proporcionan una mayor sincrona en el creci-