PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN

Banjarmasin, ..
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

027/ ..-PAN.PL/RSAS
Penawaran Harga .

Kepada Yth.
PT
diBanjarmasin.

Sehubungan dengan rencana pengadaan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch.
Ansari Saleh Banjarmasin dengan rincian jenis dan jumlahnya sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG / URAIAN

JUMLAH SATUAN

KETERANGAN

Dengan ini dimohon Saudara dapat mengajukan penawaran harga untuk .. tersebut, dan rincian
harga hendaknya sudah termasuk biaya pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya kirim ke Instalasi
Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.
Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara diucapkan
terima kasih.
Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung
RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,

Drs. ABU HANAFIE, M.Kes.

KETUA

PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING

Banjarmasin

Nomor :

/EPM-BJM/IV/2010.

Banjarmasin, ..
Kepada Yth.
Ketua Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh
diBanjarmasin.
Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Obat-abatan dan BAKHP pada Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, tanggal 10 April 2008, Nomor 027/PAN.OBM/RSAS, perihal Penawaran Harga Obat-obatan dan BAKHP dengan ini disampaikan
penawaran harga dari Perusahaan kami sebagai berikut :

NO

NAMA/JENIS OBAT

JUMLAH
SATUAN

HRG.SATUAN
( Rp)

JUMLAH HARGA
( Rp)

1,336,500

8,019,000

84,377

253,131

46 box

150,480

6,922,080

6 pcs

401,500

2,409,000

Narfoz 4 mg Tab 12'S

Omnitest Ez Blood Glucose Strip

Simvastatin 10 mg

12 Box

27,000

324,000

Starmuno Kids Syr

8 Btl

43,350

346,800

Tarivid tetes Telinga

4 Btl

50,030

200,120

Likurmin Syr

25 Btl

19,800

JUMLAH KESELURUHAN

495,000
9,928,451

Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh delapan ribu empat ratus lima puluh satu
rupiah

Harga tersebut merupakan harga borongan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman ke
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.
Demikian penawaran ini disampaikan, atas perkenan dan kepercayaan Bapak terhadap perusahaan
kami diucapkan terima kasih.
PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
Banjarmasin,

Sinyo M. Kolinug
Area Businnes Manager

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP

PADA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
No. 027/.. -PAN.OBM/RSAS
Pada hari ini, Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu sembilan, yang bertanda
tangan di bawah ini, Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari
Saleh Banjarmasin, secara bersama sama telah melaksanakan Negosiasi Harga Obat-obatan dan
BAKHP Tahun Anggaran 2010, atas pengajuan penawaran harga dari CV. .. Banjarmasin.
Bahwa Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP yang sebelumnya telah diajukan penawaran
harga borongan oleh CV. yang bersangkutan sebesar Rp 12.240.000,00 (dua belas juta dua ratus
empat puluh ribu rupiah), pihak rekanan sepakat untuk menurunkan harga borongan menjadi Rp
12.112.500,00 (Dua belas juta seratus dua belas ribu lima ratus rupiah) dengan perincian terlampir.
Dengan penurunan harga tersebut rekanan menyatakan bersedia untuk menjaga kuantitas dan
kualitas Obat-obatan dan BAKHP sesuai yang diperlukan oleh pihak RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin.
Demikian berita acara negosiasi harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Banjarmasin, 15 September 2009
Menyetujui,
CV. MIRANDA

Wahidah
Direktur

Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung,

1. Drs. Abu Hanafie, M. Kes.
Ketua

2. Rayana Sari
Sekretaris

3. Suriani
Anggota

Lampiran :
BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP
PADA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Nomor : 027/.-PAN.OBM/RSAS

No.

Uraian

Jumlah

Satuan

Harga Penawaran
Harga
Jumlah
Satuan (Rp)

Harga (Rp)

Harga Negosiasi
Harga
Jumlah
Satuan
(Rp)
Harga (Rp)

Snack Prasmanan

255

Porsi

12.700,00

3.238.500,00

12.500,00

2.

Makan Prasmanan

255

Porsi

35.300,00

9.001.500,00

35.100,
00

12.112.500,0
0

TOTAL

Banjarmasin, 15 September 2009

Menyetujui,
CV. MIRANDA

Wahidah
Direktur

Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP,

1. Dr. Hj. Anna Martiana Afida
Ketua

2. Nasrul Khair
Sekretaris

3. Rayana Sari
Anggota

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN
SURAT PESANAN BARANG / ORDER
Nomor : 027/ .-PAN.OBM/RSAS
Disampaikan Kepada
Perusahaan
Alamat

:
:
:

BUDI SANTOSO
CV. MITRA MEDIKA
Jl. A. Yani Km 4,5 Rt. 4 No. 4 Banjarmasin

Untuk mengirim/menyediakan Obat-obatan dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
NO
NAMA/JENIS OBAT
SATUAN
1
2
3
4
5
6

Disp Spuit BBraun 1 cc

Disp Spuit Jungrim 3 cc
Kassa Hidrofil Bunda
Sarung Tangan Non Steril S Vasco
Sarung Tangan Non Steril M Sensi
Sarung Tangan Non Steril L Vasco

10 Box
10 Box
10 Rol
5 Box
5 Box
5 Box

HRG.SATUAN
( Rp.)

JUMLAH HARGA
( Rp.)

62.645
53.900
88.000
44.000
44.000
44.000

JUMLAH KESELURUHAN
Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Tempat tujuan pengiriman
:
Kondisi barang/obat
:

626.450
539.000
880.000
165.000
165.000
165.000
2.540.450

Instalasi Farmasi RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Obat-obatan / BAKPHdalam keadaan baik, baru dengan masa kedaluarsa minimal 1
tahun
19 Mei 2008.

Tanggal penyerahan
:
Syarat pembayaran
:
Pembayaran akan dilakukan apabila obat-obatan dan BAKHP telah diterima dengan baik lengkap dan cukup yang

dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang.
Pembayaran akan dibatalkan bila obat-obatan dan BAKHP tersebut tidak sesuai dengan pesanan

Kuitansi harga obat-obatan tersebut diatas harus melampirkan : Surat Pesanan/Order asli, Faktur pengiriman
obat, Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Surat Setoran Pajak (SSP) sesuai ketentuan yang berlaku.
Menyetujui / Menyanggupi :
CV. MITRA MEDIKA
Banjarmasin,

Banjarmasin, .......... 2010

Direktur RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin,

BUDI SANTOSO
Direktur

Dr. H. SRI YANTO, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19520516 198011 1 005

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN
SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK)
PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN.
Nomor : 027/-PAN.PL/RSAS
Pada Hari ini Jumat tanggal Sebelas bulan April tahun Duaribu delapan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dr. H. SRIYANTO, M.Kes.

Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.
Jalan Brig.Jend.H.Hasan Basry No. 1 Tlp. 330074 Banjarmasin
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

SINYO M KOLINUG
Area Businnes Manager PT. Enseval Putera Megatrading
Jalan Jend. A. Yani Km 5 No. 1 Banjarmasin
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua.

Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan suatu Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan
dan BAKHP pada RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak Kesatu sesuai jabatannya seperti tersebut diatas memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan
Pekerjaan dimaksud dengan rincian jenis dan harga obat-obatan dan BAKHP sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir, Pihak Kedua tidak diperkenankan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Ketiga.
2. Harga Borongan (kontrak) untuk pekerjaan dimaksud adalah sebesar Rp. 9.928.451,00 ( Sembilanjuta sembilanratus
duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah ), dimana harga tersebut sudah termasuk Pajak-pajak
sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 3 (tiga) hari kalender, terhitung sejak tanggal 11 sampai dengan tanggal 13
April 2008.
4. Penyerahan Pengadaan obat-obatan dan BAKHP harus dalam keadaan baik, jumlahnya cukup masa kedaluarsa dari
obat-obatan dan BAKHP tersebut minimal 1 (satu) tahun.
5. Pihak Kesatu akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila pekerjaan tersebut telah diterima dalam
keadaan baik dan sempurna (selesai 100%) yang dinyatakan dengan berita serah terima pekerjaan.
6. Pembayaran akan dilaksanakan secara langsung (LS) senilai harga borongan/kontrak termasuk pajak-pajak dan biaya
lainnya sebesar yang telah disepakati (point 2) melalui Bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.
Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.
7. Bila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mupakat dan bila tidak ada kata sepakat akan
diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarmasin.
8. Surat Pentah Kerja ini dibuat dalam rangkap secukupnya yang semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama
dimana 2(dua) diantaranya bermaterai secukupnya sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku, segala biaya
materai dan pajak yang timbul karena Surat Perintah Kerja (SPK/Kontrak) ini dibebankan kepada Pihak Kedua.
Pihak Kedua
PT Enseval Putera Megatrading
Banjarmasin,

Pihak Kesatu,
Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin,

SINYO M KOLINUG
Area Businnes Manager

Dr. H. SRI YANTO,M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19520516 198011 1 005

Lampiran :
SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP
PADA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN.
Nomor : 027/..-PAN.OBM/RSAS.

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

URAIAN
Aerrane 250 ml
Aminovel Infus
Bioplecenton Gel
Bronsolvan
Cholestat 10 mg
Simvastatin 10 mg
Starmuno Kids Syr
Tarivid tetes Telinga
Likurmin Syr

JUMLAH
SATUAN
6 Btl
3 Btl
7 Tube
1 Box
4 Box
12 Box
8 Btl
4 Btl
25 Btl

HRG.SATUAN
( Rp.)

JUMLAH HARGA
( Rp.)

1,336,500
84,377
9,900
36,300
46,200
27,000
43,350
50,030
19,800

JUMLAH KESELURUHAN

8,019,000
253,131
69,300
36,300
184,800
324,000
346,800
200,120
495,000
9,928,451

Terbilang : Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah

Pihak Kedua

Pihak Kesatu,

PT. Enseval Putera Megatrading

Banjarmasin,

Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh

Banjarmasin,

SINYO M KOLINUG
Area Businnes Manager

Dr. H. SRI YANTO,M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19520516 198011 1 005

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Nomor : 027/-PAN.OBM/RSAS.

Pada hari ini Sabtu tanggal Duabelas bulan April tahun Duaribu delapan, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Penerima/Pemeriksa Barang pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, secara bersama-sama telah mengadakan
pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, sesuai
dengan Surat Perintah Kerja (kontrak) Nomor : 027/-PAN.OBM/RSAS tanggal 11 April 2008, dimana semua Obatobatan dan BAKHP sebagaimana rincian berikut :

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9

NAMA / JENIS OBAT

JUMLAH SATUAN

Aerrane 250 ml
Aminovel Infus
Bioplecenton Gel
Bronsolvan
Cholestat 10 mg
Simvastatin 10 mg
Starmuno Kids Syr
Tarivid tetes Telinga
Likurmin Syr

KETERANGAN

6 Btl
3 Btl
7 Tube
1 Box
4 Box
12 Box
8 Btl
4 Btl
25 Btl

Telah diterima dengan baik dalam kondisi baru dan lengkap, dengan demikian pekerjaan dapat dinyatakan selesai 100 %.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
Banjarmasin, 12 April

2008

Panitia Penerima/Pemeriksa
Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

1.
2.

Aguslinar Sinaga, SKM

NIP. 19690807 199312 2 002

3.
4.
5.

Nunuk Asmawati
Ketua
Fitriana, SKM
Sekretaris
Dewi Nopriyanti
Anggota
Yamin
Anggota
Ernaniah
Anggota

: ..
: .
: ..
: ..
: ..

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP
PADA RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Nomor : 18/KN-BJM/IV/2011
Pada hari ini Selasa, tanggal lima April tahun dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Dr. LUTHFY MAHATMA HADI, Sp. Rad

Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.
Jalan Brig.Jend.H.Hasan Basry No. 1 Tlp. 3300741 Banjarmasin.
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu.

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

M. NOOR RAHMAN
Direktur CV. KARYA NYATA
Jl. Soetoyo S. Komp Damai No. 1 Rt. 28 Banjarmasin
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua.

Berdasarkan :
1.

Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. :027/279-PAN.OBM/RSAS, tanggal 15 Maret 2011,

tentang Pekerjaan Pengadaan Cetakan pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin.
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada
RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarnasin, Nomor : 027/377-PAN.OBM/RSAS,
tanggal 05 April 2011.
Pihak Kedua telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Cetakan dimaksud, dan dengan ini Pihak
Kedua menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Kesatu. Pihak Kesatu menerima hasil pekerjaan
tersebut dengan baik dan Pekerjaan dinyatakan selesai 100 %.
Dengan selesainya pekerjaan tersebut Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak
Kesatu sebesar Rp. 25.555.500,00 ( Dua puluh lima juta lima ratus lima puluh lima ribu lima
ratus rupiah ), yang dibayarkan melalui bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua,
CV. KARYA NYATA
Banjarmasin,

Pihak Kesatu,
Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin,

M. NOOR RAHMAN
Direktur

Dr. LUTHFY MAHATMA HADI, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19560503 198711 1 001

KWITANSI
Sudah Terima Dari

: Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Uang Sejumlah
(Dengan Huruf)

: EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU

RUPIAH

Guna Membayar

: Biaya Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. H.

Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, sesuai Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
(Kontrak) Nomor 027/.-PAN.OBM/RSAS, tanggal ..

Terbilang
PPN
Sisa
PPH
Jumlah yang diterima

:
:
:
:
:

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

49.814.000,00
4.528.545,00 _
45.285.455,00
679.282,00 _
44.606.173,00
Banjarmasin,

Juli 2009

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

CV/PT..

Aguslinar Sinaga, SKM

NIP. 19690807 199312 2 002

Direktur

Setuju dibayar
Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin,

Lunas dibayar
Pada Tanggal
2009
Bendahara Pengeluaran,

Dr. H. Sri Yanto, M.Kes.

NIP. 19520516 198011 1 005

Halimatussadiah, AMG
NIP. 19840205 200604 2 012