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HEMORRAGIA DIGESTIVA

Introduccin
Hemorragia digestiva alta
o Sobre ngulo de Treitz
o Sntomas ppales:
Hematemesis
Melena
Hemorragia digestiva baja
o Bajo ngulo de Treitz
o Sntomas ppales:
Rectorragia
Hematoquezia
Diferencias sangrado alto vs. bajo

Presentacin
Aspirado nasogstrico
BUN
Ruidos intestinales

Alta
Hematemesis y/o melena
Hemtico
Elevado
Aumentados

Baja
Hematoquezia
Claro
Normal
Normales

En general las HDA dan mayor compromiso hemodinmico.

Causas HDA

lcera pptica
Varices esofagogstricas
Lesiones difusas de la mucosa gstrica
Sndrome de Mallory-Weiss
Esofagitis
Tumores
Otras causas

Incidencia aprox. (%)


35-50
25-35
10-15
5-10
3-5
1-2
5-8

Causas HDB
Patologa canal anal
o Hemorroides (90%)
o Fisuras
Patologa del colon
o Enf. Diverticular (30%)
o Angiodisplasia (25%)
o Plipos (10%)
o Neoplasias
o Enfermedades inflamatorias
Patologa del intestino delgado
o Enfermedades inflamatorias (37%)
o Divertculo de Meckel

Incidencia aprox. (%)


45

40

15

MANEJO INICIAL DE HEMORRAGIAS DIGESTIVAS


1. Evaluacin del compromiso hemodinmico
2. Va area permeable / Oxgeno terapia
3. 2 vas venosas / Catter central
4. Aporte de volumen/ hemoderivados
5. SNG
6. Sonda Folley
7. Exmenes de urgencia
1.

Para evaluar compromiso hemodinmico:


Frecuencia cardaca
Presin arterial
Perfusin tisular
Diuresis
Compromiso de conciencia

2.- Intubacin endotraqueal


o Protege de aspiracin de vmito y/o sangre
o En sangrado profuso, hematemesis repetida de gran volumen, alteracin de conciencia y shock
inminente.
Aporte de oxgeno
o Evitar hipoxia tisular
o En hemorragias masivas y/o antecedentes de patologa cardiopulmonar.
3.- Reposicin de volumen / hemoderivados
o Con cristaloides (suero fisiolgico o Ringer lactato) o coloides (gelatinas, dextranos)
o Los coloides no son mejores que los cristaloides
o Los coloides en grandes cantidades pueden interferir en la coagulacin sangunea
o Clculo del VEC aproximado
VEC = peso (kgr.) x 0.2
o Como medida de urgencia
Leve: No necesita reponer
Moderada: Recuperacin espontnea o 1000 cc.
Severa: Entre 1500 cc a 2000 cc.
Necesita
Exanguinante: Tto. de shock
transfusin!

o La velocidad de infusin depender del compromiso hemodinmico y de la cuanta de la

hemorragia. Reponer en 1 a 2 hrs.


Sospecha de gravedad grupo sgneo. y Rh!
Siempre estar evaluando la volemia
Hemoderivados, criterios transfusionales:
Shock hipovolmico o signos de hipoxia: Sangre total.
Hto <25% o Hb <7.5g/dl + estable: GR
Hto 25-30% + estable: segn la edad (mayor 60 aos), enf de base (ICC, CI, hipoxia cerebral) y
posibilidad de resangrado.
o Hto >30% + estable: no necesita.
o
o
o
o
o
o

*Objetivo: Hb=10, Hto=30%


(1u de GR eleva la Hb 1 punto y el Hto del 3-4%)
*En caso de alteracin de la coagulacin, trombopenia severa o se requieren ms de 10 unid de GR:
transfusin de plasma fresco (10-15 ml/k) o plaquetas.
4.- Sonda naso gastrica
Aspirar contenido gstrico!
Indispensable en HDA.
Ventajas SNG
o Ayuda a determinar origen del sangrado y actividad hemorrgica
o Elimina cogulos y restos hemticos
o Lavados con agua y suero fro
o Administracin de frmacos
Desventajas SNG
o Falsos negativos
o Provoca molestias al paciente
o Lesiones erosivas iatrognicas

5.- Exmenes de urgencia:


o Impresin general de sangrado significativo, evaluar complicaciones potenciales y enfermedades
concurrentes.
o Se debe solicitar:
Hb, Hcto, plaquetas; Hemograma.
Grupo sanguneo y Rh.
Electrolitos y gases arteriales.
Funcin renal.
Otros dependiendo de patologa de base (ECG, funcin heptica, etc.)
RIESGO DE RESANGRADO DE HDA
Historia
1.- Mayor de 60 aos
2.- Enfermedades concurrentes importantes
3.- Hospitalizaciones
Sntomas
1.- Hematemesis y melenas repetidas
2.- Hematoquezia
3.- Clicos abdominales
4.- Rpido desarrollo de ortostatismo

Clnica

1.- Signos de hipovolemia


2.- Sangrado activo por SNG
Transfusiones (Unidades)

- Primeras 24 hrs (4 u )
- Con 2 episodios de resangrados
- Transfusin de un total de 6 a 8 unidades
Criterios endoscpicos
FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en chorro.
Ib: Sangrado en napa.

FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Cogulo elevado.
IIc: Cogulo plano.
FORREST III:
Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.
Manejo especfico de HDA
Origen NO varicoso
o Bloqueadores H2
o Inhibidores de bomba de H+
o EDA diagnstica y/o teraputica.
Origen varicoso
o Baln de Senstaken / Linton
o Drogas vasoactivas
Octotride
Somatostatina
Vasopresina
o Propanolol
o EDA diagnstica y/o teraputica.
HDA NO varicosa
o Bloqueadores H2 :
Disminuyen resangrado y mejoran sobrevida en HDA por lcera pptica.
Inhiben conversin de pepsingeno en pepsina, por lo que disminuyen act. proteoltica y

estabilizan el cogulo.
Ranitidina 50 mg. c/ 8 hrs. ev.
o Inhibidores bomba de H+:
Disminuyen resangrado en HDA por lcera pptica
Alcalinizaccin pH gstrico, permitiendo mejor funcin de factores de la coagulacin y

adhesin plaquetaria.
Omeprazol: 80 mg. ev en bolo y luego 40 mg c/8 hrs. Ev.
HDA por vrices

o Baln Sengstaken
Aplica presin en unin gastro esofgica.
Eficacia 90%, pero con resangrado en 50% aprox.
til para manejo de hemorragia activa.
Se mantiene inflado por 24 hrs. y soltndolo cada 4 hrs. por 30 minutos para evitar

necrosis esofgica
Verificar posicin por radiologa.
o Drogas vasoactivas
Disminuyen la presin del sistema porta y el flujo sanguneo a nivel esplcnico.
Somatostatina: 500 ugr. ev en bolo inicial, luego 250 ugr. c/hra. en perfusin continua.
o Propanolol
Dosis suficientes para B bloquear, sin disminuir la FC ms all de 60 x`
EDA en HDA NO varicosa.
o Diagnstica
o Teraputica
Inyectoterapia
Clipaje
Polipectoma
Electrocoagulacin
EDA en HDA varicosa.
o Diagnstica
o Teraputica
Inyectoterapia
Escleroterapia
Electrocoagulacin

Indicaciones de ciruga en HDA masiva


Transfusin de ms de 1500 mL de sangre en 24 horas.
Inestabilidad hemodinmica.
Recurrencia o persistencia de l hemorragia por ms de 48 horas a pesar de tto. mdico.
Manejo especfico de HDB
Rectoscopa
Colonoscopa
EDA
Angiografa
Como suelen existir sangrados ms crnicos y ocultos, se sugiere tto con fierro.