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HISTORIA CLNICA

Fecha y hora de HC: 13.04.16. Hora 19 horas.


TIPO DE HISTORIA CLINICA: DIRECTA
HC: CONFIABLE
I: ANAMNESIS
Filiacin
1. Nombre: MTS
2. Edad: 44 aos
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Conviviente
5. Ocupacin: Agricultor
6. Grado de instruccin: Secundaria completa
7. Lugar de nacimiento: Marqui. Provincia de Aija
8. Domicilio: Huarmey
9. Lugar de Procedencia: Centro poblado Iriman. Distrito Huayn. Huarmey
10. Religin: Catlica
11. Raza: Mestiza.
HISTORIA SOCIAL:
Paciente vive con esposa e hijos. Casa de material noble, que cuenta con todos los servicios
bsicos.
RHD: Balanceado.
Realiza sus actividades como agricultor de 5 am a 5-6 pm. Ocasionalmente realiza trabajos
extras.
ENFERMEDAD ACTUAL
Sntoma principal: Trastorno de conciencia y anuria
TE: 4 das
FI: Insidioso
C: Progresivo
Relato:
Hace 4 das mientras trabajaba para la municipalidad de Casma, nota que algo recorra sus
ropas, a nivel del flanco derecho de su abdomen (debajo de su polo), las cuales presiona e
inmediatamente siente un dolor leve 2/10, tipo punzada en el abdomen, sin irradiacin seguido
de prurito leve que origina rascado y no da mayor importancia, sigue con sus labores.
Hace 3 das presenta, cefalea global, sensacin de alza trmica no cuantificada, malestar
general, hiporexia y mayor dolor 5/10, en la zona descrita, se automedica con tabletas que no
recuerda nombre, sin mejora.
Hace 2 das presenta vmitos alimenticios 2-3 de escaso volumen, seguidos de vmitos
biliosos de volmenes similares, sumando alrededor de 10 en total, acompaados de diarreas
amarillentas con moco sin sangre de ms o menos 50-100 cc por vez en un total de 10, que se
han mantenido hasta su ingreso. Simultneamente nota que volumen de orina disminuye
orino slo gotas, es oscura como sangre de grados, hecho que le preocupa.
Hace 1 da ausencia de orina, confuso y dolor ms intenso 7/10 en zona descrita, por lo que
es llevado a EMG de hospital de Huarmey y luego es derivado a HREGB, ingresando por
emergencia, decidiendo entre otros, ingreso a hemodilisis.
ANTECEDENTES PERSONALES
1. MEDICOS: No refiere.
2. QUIRURGICOS: Herida por PAF hace 20 aos.
3. ALERGIAS: No de importancia
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Hbitos nocivos:
No alcohol
No tabaco
No Drogas

ANTECEDENTES FAMILIARES: Desconoce.


FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido
SUEO: Disminuido
SED: Aumentada
ORINA: Anuria
DEPOSICIONES: Estreimiento.
II: EXAMEN FISICO:
Signos vitales:
PA: 122/68 mm Hg
FR: 18 x minuto
FC: 89 x minuto
PULSO: 89 x minuto
TEMP.: 37.4C
FIO2: 0.21
SPO2: 98%
1. EXAMEN GENERAL: MEG, MEH, mucosas secas, ictericia de escleras, con apsito en
regin supraclavicular derecho, ventilando espontneamente, despierto.
2. Sistema tegumentario: Piel-TCSC: Lesin en flanco derecho de abdomen, de +/- 12.5 x
6 cm de largo por ancho, oscura, predominantemente plana, con presencia de flictenas
varias y escasos signos de esfacelacin, con signos de eritema plano perilesional que
cubre flanco y llega hasta regin lumbar homolateral, con signos de calor y dolor a la
palpacin superficial y profunda, impresiona signos de empastamiento en dicha zona.
3. Sistema linftico: No adenopatas.
4. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: buena implantacin y distribucin.
c. ojos: pupilas foto reactivas, conjuntivas plidas
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: mucosa lingual ligeramente hmeda.
5. CUELLO: no doloroso a la movilizacin, IY 45 (+).
6. TORAX:
APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: simtrico. No uso de msculos accesorios
b. PALPACION: amplexacion conservada, VV conservadas
c. AUSCULTACION: MV pasa bien ACP
d. PERCUSION: resonancia conservada
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45 (-).
b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RC rtmicos, no soplos.
d.- PERCUSION: rea precordial conserva matidez cardiaca.
7. ABDOMEN:
a. INSPECCION: plano, no circulacin colateral
b. PALPACION: blando depresible, no dolorabilidad a la palpacin superficial ni
profunda
c. PERCUSION: timpanismo conservado
d. AUSCULTACION: RHA presentes

8. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.


9. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: movilidad pasiva activa conservadas
10. NEUROLOGICO: ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos,
III.- EXMENES AUXILIARES:
23.06.15.
Hemograma: Leucocitos: 5900, Abastonados: 1, Segmentados: 84, Linfocitos: 14.
Plaquetas: 120,000.
Glucosa: 122, Urea: 151, Creatinina: 4.
AGA + electrolitos: T: 37.2C, FiO2:0.21.
pH: 7.39, PCO2: 32.8 mm Hg; PO2: 45 mm Hg, HCO3: 19.4 mmol /L, EB: -4.4, SO2:80.5%,
Na+: 136 mmol/L, K+: 4.85 mmol/L
TP: 11.5, INR: 0.75. TPTA: 25.3,
Hto: 29%,
TC: 5.45,
TS: 2.10,
O Rh (+),
Bilirrubinas totales: 16.7 mg/dl,
Bilirrubina directa: 11.8 mg/dl
TGO: 82 UI/L 15 a 37
TGP: 68 UI/L, 30 a 65
FA: 144 mg/dl. 50 - 136
PT: 4.5 gr/dl. 3.4 a 4.0
LDH: 350 UI/L,
Albumina: 3.6 gr/dl, normal es de 3.4 a 5.4 gramos por decilitro (g/dL)
cido rico: 4.4 mg /dl. valores normales estn entre 3.5 y 7.2 mg/dL.
EKG: RS/58x/+60/0.08/0.16/0.08/0.36. No signos de isquemia, no HVI.
Conclusin: Bradicardia sinusal
24.06.15:
Glucosa 83 mg/ dl, Urea 250 mg/ dl Creatinina: 8.9 mg/dl.
AGA + electrolitos: T: 36.6 C, FiO2: 0.36
pH: 7.38, PCO2: 31.6 mm Hg; PO2: 88 mm Hg, HCO3: mmol/L, EB: -5.7, SO2:96.7%, Na+:
139 mmol/L, K+: 4.67 mmol/L
25.06.15.:
Glucosa 89, Urea 233 mg/ dl Creatinina: 10.4 mg/dl.
AGA+ electrolitos: T: 36.8, FiO2: 0.21.
pH: 7.44, PCO2: 28 mm Hg; PO2: 102 mm Hg, HCO3: mmol/L, EB: -4, SO2:98.2%, Na+: 142
mmol/L, K+: 5.07 mmol/L.
Evolucin: Segunda sesin de hemodilisis.
23
24
25
Glucosa mg/dl
122
83
89
Urea mg/dl
151
250
233
Creatinina mg/dl.
4
8.9
10.4
pH:
7.39
7.38
7.44
PCO2:
32.8
31.6
28
HCO3:
19.4
19.7
18.9
PO2
45
88
102