Mrida, Yucatn a _____ del mes de ___________ de 2016.

A quien corresponda:

Por este medio yo _______________________________________, me permito

manifestar bajo
protesta de decir verdad, que soy alumno del _____________ semestre, de la
licenciatura en
Ingeniera ___________________, y que no cuento con ningn tipo de servicio
mdico o
proteccin similar al otorgado por el Instituto Mexicano del Seguro Social.

___________________________________________________
Nombre y Firma