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Perodos del Parto

Luis Fernando

Parto
Conjunto de fenmenos
fisiolgicos que
determinan y
acompaan la expulsin
del feto y los anexos
ovulares desde la
cavidad uterina al
exterior a travs del
canal del parto
Peso > 500g (aprox. 20
semanas)

Teora sobre el inicio del


parto
Aumento de las Uterotoninas
Oxitocina: por distensin del cuerpo y cuello (Reflejo de
Ferguson), aumentan los receptores para OT
Prostaglandinas: por aumento de estrgenos. PGE y PGF2.
Efecto paracrino
Endotelina -1 (ET-1)
Factor activador plaquetario (FAP)

Disminucin de los factores de relajacin


uterina
Progesterona: Bloquea la transcripcin de los genes de
Conexina (gap junctions) y ET-1. Disminuye contractilidad
uterina, receptores oxitocina y PGs. Demostrado slo en
animales.

Determinismo del parto


Uterotoninas

Uterotrofinas

Fase 0
Preludio

Fase 1

Fase 2

Preparacin

Trabajo de
parto

para el parto

Sin respuesta contrctil

Preparacin
uterina
para el parto

Inicio del parto

Recuperacin

Parto Activo
Involucin uterina
(3 etapas del parto) Lactancia

Inicio T de P.
Concepcin

Fase3

Recupera
Fertilidad

Expulsin del feto

Determinismo del parto


Uterotrofinas

Fase 0

Fase 1 EntreFase
la fecundacin
2
Fase3
y la semana 35
Preparacin
Hay Trabajo
relajacin
Bomba de
de activa.
Recuperacin
eficiente que expulsa calcio
para el parto Calcio
parto

Preludio
Sin respuesta contrctil

Concepcin

Uterotoninas
FASE O

citoplasma
de las
clulas del
Preparacin delParto
Activo
Involucin uterina
uterina
(3 etapasliso
del parto)
msculo
uterino.
Lactancia
para el parto

Razn Progesterona/Estrgenos:
ALTA
Recupera
Inicio
T de P.
Progesterona
inhibe la produccin
Fertilidad
de uniones puente (gap junctions)
y
Inicio del parto
receptores de oxitocina y estimula la
Expulsin del feto
sntesis de enzimas degradantes de
OT y PGs.
tero en reposo. Cuello duro y
cerrado.

Determinismo del parto


FASE 1

Uterotrofinas

Fase 0

Preparacin

Preludio

para el parto

Sin respuesta contrctil

Concepcin

Fase 1

Preparacin
uterina
para el parto

Inicio del parto

Inicio T de

Entre
las semanas 36 y 40
Uterotoninas
Disminuye
elFase3
efecto de la
Fase
2
progesterona.
Trabajo
de
Empieza
a predominar
el
Recuperacin
parto estrgeno: aumentan las PGs
Parto Activo
y los puentes
entre miocitos
Involucin
uterina y
(3 etapaslos
delreceptores
parto) Lactancia
de OT.
Ocurren contracciones
uterinas aisladas no
Recupera
dolorosas, ms intensas
en el
cuerpo uterino que en
el
Fertilidad
istmo. Ocurre una traccin
hacia ceflico,
Expulsin
delcon
feto
adelgazamiento, formndose
el segmento inferior.
Las PGs reblandecen el cuello
P.
uterino.

Determinismo del parto


2Uterotrofinas

FASE
Fase 0
Fase 1
Semana 40
Preparacin
Preludio
Las contracciones
alcanzan
para el parto
mxima
intensidad y frecuencia:
Preparacin
Sin respuesta contrctil
uterina
TRIPLE GRADIENTE
para el parto
DESCENDENTE
Cambios cervicales: dilatacin,
acortamiento, centralizacin,
reblandecimiento.
Concepcin
Inicio del parto
Dilatacin, expulsin y
alumbramiento.

Inicio T de P.

Uterotoninas

Fase 2
Trabajo de
parto

Fase3
Recuperacin

Parto Activo
Involucin uterina
(3 etapas del parto) Lactancia

Recupera
Fertilidad
Expulsin del feto

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMER PERIODO: DILATACION


- FASE LATENTE : DE 0 A 3 CMS.
- FASE ACTIVA : DE 4 A 10 CMS.
DURACION: SEGN PARTOGRAMA

. SEGUNDO PERIODO: EXPULSIVO


DESDE 10 CMS DE DILATACION HASTA EL
NACIMIENTO
DURACION : 15 A 30 MINUTOS
TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO.
DESDE EL NACIMIENTO HASTA LA SALIDA DE LA
PLACENTA.
DURACION: 15 A 30 MINUTOS.

Determinismo del parto


FASE

3Uterotrofinas

Fase 0
Fase 1
Recuperacin post-partoPreparacin
o
Preludio
Puerperio
para el parto
Preparacin
Involucin
delcontrctil
tero
Sin respuesta
uterina
Inicio de la lactancia para el parto
Recuperacin de la fertilidad
Duracin de 6 semanas
Concepcin
Inicio del parto

Inicio T de P.

Uterotoninas

Fase 2
Trabajo de
parto

Fase3
Recuperacin

Parto Activo
Involucin uterina
(3 etapas del parto) Lactancia

Recupera
Fertilidad
Expulsin del feto

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin
completa

fase activa

1a

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin
completa del producto

fase activa

1a

2a

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de


completa del producto la placenta

fase activa
1a

2a

3a

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de


tero
completa del producto la placenta contrado

fase activa

1a

2a

3a 4a

Prdromos del parto


Eventos que preceden al inicio del
trabajo de parto
Ocurren:
- Fenmenos activos: derivados de la DU
- Fenmenos pasivos: independientes de
la DU

FENMENOS ACTIVOS
Contraccin uterina
Contraccin de la
musculatura abdominal
Contraccin del
diafragma
Msculos del perin

FENMENOS PASIVOS
Borramiento y dilatacin: durante la formacin del
segmento inferior
Descenso de la presentacin: feto atraviesa el canal
del parto desde su encajamiento en estrecho
superior hasta su expulsin a nivel vulvar. Ocurre
sinclitismo y asinclitismo
Formacin de la bolsa de las aguas: por
desprendimiento de membranas ovulares

Progresin del trabajo de


parto.

Grado de dilatacin.
Velocidad de dilatacin.
Altura de la presentacin.
Velocidad de descenso.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en


Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.


EA Friedman estudi en 1950s la
progresin del trabajo de parto de 500
mujeres.
Describi la utilidad de los 4 parmetros
de progresin del trabajo de parto.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en


Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.


Las curva sigmoideas que describen la
progresin del trabajo de parto se
conocen como las curvas de Friedman.
Estas curvas son las de un trabajo de
parto ideal.

Mxima pendiente: Fase de ascenso

CURVA DE FRIEDMAN

Fase
de
aceleracin

Fase de desaceleracin

10
Dilatacin
Cervical
(cm)

Descenso Ceflico
en planos

6
4

2
Fase latente

Segundo
periodo

Fase activa

10
Tiempo (horas)

12

14

Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(nulpara).
fase latente

fase activa

2a etapa

10
9

dilatacin cervical (cm)

desaceleracin
7
6
5

pendiente
mxima

4
3

aceleracin
2
1
0

10

11 12 13 14 15 16

17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(multpara).
fase latente

fase activa 2a etapa

10
9

dilatacin cervical (cm)

desaceleracin
7
6
5

pendiente
mxima

4
3
2

aceleracin
1
0

10

11 12 13 14 15 16

17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo.
10
9

dilatacin cervical (cm)

Dilat. nulpara
Desc. nulpara

Dilat. multpara
Desc. multpara

6
5
4
3
2
1
0

10

11 12 13 14 15 16

17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)


.

dilatacin cervical (cm)

Velocidades de dilatacin y
descenso.
9
8
7
6
v=d/t

5
4
3
6

10

11

tiempo en trabajo de parto (hrs)


.

Gracias

Trabajo de parto y parto


normales

Avances en salud materna

Objetivos de la sesin
Identificar las mejores prcticas para el
manejo del trabajo de parto y el parto
Presencia de un asistente calificado
Preparacin para el parto/para las
complicaciones
Uso del partograma
Uso restrictivo de la episiotoma

Identificar las prcticas perjudiciales con la


meta de eliminarlas de la prctica

Asistente calificado

Es un proveedor de atencin profesional


Cuenta con los conocimientos y
habilidades necesarios para:
Manejar el trabajo de parto, el parto y el
perodo de postparto
Reconocer las complicaciones
Diagnosticar, proporcionar el manejo
adecuado o referir a la mujer o al recin
nacido a un nivel superior de atencin, si
surgen complicaciones que requieren
invervenciones que estn fuera de la
competencia del proveedor de atencin

Realiza todas las intervenciones


obsttricas bsicas
WHO 1999.

Preparacin de la mujer y su familia para


el parto y las complicaciones

Reconocer las seales de peligro


Planificar el manejo de las complicaciones
Ahorrar dinero o tener acceso a fondos
Coordinar el transporte
Planificar la ruta
Planificar en qu lugar se realizar el parto
Elegir el proveedor de atencin
Seguir las instrucciones para la atencin de s
misma

Preparacin del proveedor para el


parto y las complicaciones
Diagnosticar y manejar los problemas y las
complicaciones en forma apropiada y oportuna
Coordinar la referencia a un nivel superior de
atencin, en caso necesario
Brindar orientacin centrada en la mujer acerca de
la preparacin para el parto y las complicaciones
Educar a la comunidad respecto de la preparacin
para el parto y para las complicaciones

Preparacin del proveedor para las


complicaciones
Reconocer y responder a las seales de peligro
Establecer un plan de antemano y determinar
quin tiene la autoridad de tomar las decisiones,
en caso de ocurrir una emergencia
Elaborar un plan para tener acceso inmediato a
fondos (ahorros o un prstamo comunitario)
Identificar y planificar quines sern los donantes
de sangre y cmo proceder en caso de que sea
necesaria una transfusin

Uso restrictivo de la episiotoma:


objetivo y diseo
Objetivo: evaluar los posibles beneficios,
riesgos y costos del uso restrictivo frente al
uso rutinario de la episiotoma
Diseo: metaanlisis de seis
investigaciones controladas aleatorizadas

Carroli andBelizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotoma:


evaluacin de los resultados maternos
Trauma vaginal/perineal
severo
Necesidad de suturas
Trauma perineal
anterior/posterior
Dolor perineal

Carroli and Belizan 2000.

Dispareunia
Incontinencia urinaria
Complicaciones de
curacin
Infeccin perineal

Uso restrictivo de la episiotoma:


resultados de la Revisin de Cochrane
Morbilidades clnicamente
pertinentes
Trauma perineal posterior

Riesgo
relativo
0,88

IC del 95%

Necesidad de suturas

0,74

0,710,77

Complicaciones de curacin
a los 7 das
Trauma perineal anterior

0,69

0,560,85

1,79

1,552,07

Carroli and Belizan 2000; Eason et al 2000; WHO 1999.

0,840,92

Uso restrictivo de la episiotoma:


resultados de la Revisin de Cochrane
(continuacin)
Ningn aumento en la incidencia de resultados importantes
(por ejemplo, trauma vaginal o perineal severo, ni en dolor,
dispareunia o incontinencia urinaria)
Reduccin de la incidencia de desgarros de tercer grado
(1,2% con episiotoma, 0,4% sin ella)
No hay investigaciones controladas sobre partos controlados
o proteccin del perineo para evitar el trauma

Uso indicado de la episiotoma:


conclusiones del investigador

Implicaciones para la prctica: clara evidencia para recomendar el


uso restrictivo de la episiotoma en el trabajo de parto normal
Implicaciones para la investigacin: son necesarias investigaciones
ms detalladas para evaluar el uso de la episiotoma en:

Parto instrumentado (con frceps o extractor por vaco)


Parto pretrmino
Parto de nalgas
Macrosomia pronosticada
Presuntos desgarros inminentes (amenaza de desgarro de tercer grado
o antecedentes del mismo en parto previo)

Carroli and Belizan 2000; WHO 1999.

Parto limpio
Un total de 14,9% de las muertes
maternas son atribuibles a
infecciones
Estas muertes pueden evitarse
cumpliendo con las prcticas de
prevencin de infecciones

Prcticas para la prevencin de


infecciones
Utilizar los materiales desechables una sola vez y
descontaminar los materiales reutilizables durante
el trabajo de parto y el parto
Colocarse guantes para el examen vaginal,
durante el nacimiento del recin nacido y para
manipular la placenta
Usar ropa protectora (zapatos, delantal, gafas)
Lavarse las manos

Prcticas para la prevencin de


infecciones (continuacin)
Lavar el perineo de las mujeres en trabajo de
parto con agua y jabn y conservarlo limpio
Asegurarse de que la superficie sobre la que nace
el beb se conserve limpia
Someter a desinfeccin de alto nivel los
instrumentos, gasa e hilos para cortar el cordn
umbilical

Posicin durante el trabajo de parto


y el parto
Permitir libertad de posicin y de movimiento
durante el trabajo de parto y el parto
Promover cualquier posicin no supina:

Acostada de lado
De cuclillas
De manos y rodillas
Semisentada
Sentada

Posicin durante el trabajo de parto


y el parto (continuacin)
Permitir el uso de la posicin erguida o lateral en
contraste con la posicin supina o litotmica se
asocia con:
Duracin ms corta del segundo perodo del trabajo de
parto (5,4 minutos; IC del 95% 3,96,9)
Menor nmero de partos instrumentados (OR de 0,82; IC
0,690,98)
Menor nmero de episiotomas (OR de 0,73; IC 0,64
0,84)

Posicin durante el trabajo de parto


y el parto (continuacin)
Menor nmero de informes de dolor severo (OR de 0,59;
IC 0,41 0,83)
Menor incidencia de patrones anormales de frecuencia
cardaca fetal (OR de 0,31; IC 0,110,91)
Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de 1,30;
IC 1,09 1,54)
Prdida de sangre > 500 ml (OR de 1,76; IC 1,343,32)

Apoyo a la mujer

WHO 1999.

Dar a la mujer toda la informacin y explicacin que ella desee


Proporcionar atencin durante el trabajo de parto y el parto en un
nivel en que la mujer se sienta segura y confiada
Proporcionar apoyo emptico durante el trabajo de parto y el parto
Facilitar la buena comunicacin entre los proveedores de atencin,
la mujer y sus acompaantes
El proporcionar apoyo fsico y emptico continuo se asocia con el
trabajo de parto ms corto, menor necesidad de medicamentos y
de analgesia epidural y menor nmero de partos quirrgicos

Presencia de un familiar de sexo femenino durante


el trabajo de parto: resultados
Investigacin controlada aleatorizada llevada a cabo en Botsuana: 53 mujeres en
compaa de un familiar de sexo femenino; 56 mujeres sin ella

Resultado del trabajo de


parto

Grupo
experimental (%)

Grupo de
control (%)

Parto vaginal espontneo

91

71

0,03

Parto instrumentado con


extractor de vaco

16

0,03

Cesrea

13

0,03

Analgesia

53

73

0,03

Amniotoma

30

54

0,01

Oxitocina

13

30

0,03

Madi et al 1999.

Presencia de un familiar de sexo


femenino durante el trabajo de parto:
conclusin
Contar con el apoyo de un familiar de sexo femenino
durante el trabajo de parto mejora los resultados del
mismo

Madi et al 1999.

Prcticas de rutina perjudiciales


Uso de enema: incmoda, puede lesionar el intestino, no
altera la duracin del trabajo de parto, incidencia de
infecciones neonatales o infecciones de heridas perinatales
Afeitado de la regin pbica: molestias al recrecer el vello,
no reduce las infecciones, puede aumentar la transmisin
del VIH y la hepatitis
Lavado del tero despus del parto: puede ocasionar
infecciones, trauma mecnico o shock
Exploracin manual del tero despus del parto

Nielson 1998; WHO 1999.

Prcticas perjudiciales
Exmenes:
Examen rectal: incidencia similar de infeccin puerperal,
incmodo para la mujer
Uso rutinario de la pelvimetra radiogrfica: aumenta la
incidencia de leucemia en la infancia

Posicin:
Uso rutinario de la posicin supina durante el trabajo de
parto
Uso rutinario de la posicin litotmica con o sin estribos
durante el trabajo de parto

Intervenciones perjudiciales
Administracin de oxitocina en cualquier momento
antes del parto de tal manera que no pueda
controlarse el efecto
Esfuerzos maternos continuos y guiados de pujar
durante el segundo perodo del trabajo de parto
Masaje y estiramiento del perineo durante el
segundo perodo del trabajo de parto
Presin fndica durante el trabajo de parto

Eason et al 2000.