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Patologa mdica y embarazo.

Trastornos
gastrointestinales, neurolgicos,
cardiovasculares y dermatolgicos
RESUMEN
En la mujer embarazada se pueden presentar patologas mdicas similares a la no
gestante, si bien el cuadro clnico de algunas patologas as como el proceso
diagnstico o teraputico puede estar alterado por los cambios que el embarazo
produce en ella, as como por la presencia del feto, que en algunos casos puede
limitar los mtodos diagnsticos o las terapias a aplicar. En este trabajo se exponen
las patologas digestivas, cardiovasculares, del sistema nervioso y dermatosis ms
relevantes por su frecuencia o por su gravedad, que pueden presentarse en una
consulta de urgencias, con un enfoque prctico sobre el manejo inicial y sobre el
pronstico para la madre y el feto.
Palabras clave. Embarazo. Enfermedades cardiovasculares. Enfermedades
gastrointestinales. Dermatopatas. Enfermedades del sistema nervioso.
Introduccin La gestacin es un proceso fisiolgico con posibles complicaciones.
Durante el embarazo y puerperio, madre y feto se exponen a situaciones que
pueden determinar el futuro de ambos.
Las complicaciones mdicas en el embarazo son nicas por dos razones: primero,
los cambios fisiolgicos asociados al embarazo pueden afectar al curso y
manifestaciones de las enfermedades, y segundo, la presencia del feto tiene un
riesgo adicional as como una relacin significativa con el tipo de frmacos que
pueden ser prescritos.
Aparato gastrointestinal. Vmitos.
Hiperemesis gravdica
Cuando una gestante acude a urgencias por vmitos el primer paso es establecer si
tienen causa gravdica o no. La emesis-hiperemesis gravdica tiene un diagnstico
por exclusin1.
Las semanas de gestacin nos pueden orientar en el diagnstico, ya que la emesis
gravdica aparece a las 5-6 semanas, con clnica mxima a las 9 semanas y
disminucin hasta desaparecer a las 16-18 semanas, pero en 15-20% persisten
hasta el 3er trimestre, y 5% hasta el parto2. Las nuseas y vmitos que aparecen
despus de las 10 semanas es probable que no sean debidas a hiperemesis
gravdica.
Las causas posibles de vmitos durante el embarazo son2:
- Relacionadas con la gestacin: mola hidatiforme, embarazo mltiple, hidramnios,
preeclampsia, inicio del trabajo de parto y reflujo gastroesofgico.
- No relacionadas con la gestacin: apendicitis, gastroenteritis, colecistitis,
pancreatitis, meningitis, pielonegritis y tumor cerebral.

Diagnstico
El diagnstico se realiza atendiendo a una serie de parmetros:
- Peso, TA ortosttica, hemograma (hemoconcentracin), ionograma (hiponatremia,
hipocaliemia e hipocloremia), pruebas de coagulacin, pruebas hepticas (elevacin
en 15-25%, 3-4 veces los niveles normales), renales (aumento de creatinina en
casos severos) y pancreticas (para descartar pancreatitis), hormonas tiroideas
(descarta crisis hipertiroidea), sedimento urinario (cetonuria, aumento de la
osmolaridad)2.
- Ecografa obsttrica para excluir enfermedad trofoblstica gestacional o embarazo
mltiple.
- Ecografa abdominal para descartar enfermedad hepatobiliar.
- Fondo de ojo para descartar hipertensin intracraneal.
- La hiperemesis se describe objetivamente como los vmitos persistentes
acompaados de prdida de peso >5% y cetonuria sin relacin con otras causas 3 y
que produce alcalosis metablica hipoclormica con hipopotasemia.
- Se debe ingresar a la gestante cuando haya intolerancia oral, prdida de peso,
signos de deshidratacin con diuresis escasa o alteraciones de la analtica2.
Tratamiento
El tratamiento a administrar vara segn la forma de presentacin de la
hiperemesis3.
Formas leves o moderadas: tratamiento ambulatorio
- Consejos higinico-dietticos: reposo, fraccionamiento de alimentos (comidas
poco abundantes pero frecuentes), dieta rica en hidratos de carbono y pobre en
grasas, mejor slidos y fros, evitar condimentos, bebidas con gas, tabaco, alcohol y
olores fuertes. Apoyo psicolgico. Informar sobre la evolucin.
- Tratamiento farmacolgico: cuando lo anterior no es suficiente.
1. Doxilamina+piridoxina va oral 10-20 mg c/8h (Cariban).
2. Metoclopramida 10 mg antes de cada comida (Primperan).
- Tratamientos alternativos:
1. Jengibre 1 g al da durante 4 das.
2. Acupresin del punto P6 Neiguan (muequeras antimareo).
3. Acupuntura.
Formas graves o hiperemesis gravdica: tratamiento hospitalario con ingreso

- Se prohibirn las visitas y se mantiene a la gestante en reposo a oscuras y a dieta


absoluta. Si es necesario, dar apoyo psicolgico.
- Control de constantes vitales, peso, diuresis y ionograma cada 24 horas.
- Tratamiento de la deshidratacin, alteraciones metablicas y electrolticas.
1. Sueroterapia: 2.000-3.000 ml/24 h, alternando suero fisiolgico con glucosado
10%, conseguir diuresis de >1.000 ml/24 h.
2. Reposicin de electrolitos:
Sodio: 60-150 mEq de ClNa/24 h, evitar reposicin rpida.
Potasio: segn los niveles en sangre:
- >2,5 mEq/l : 10 mEq/h.
- <2 mEq/l, trastornos en el ECG y/o alteraciones musculares: 40 mEq/h.
Calcio: 0,2-0,3mEq/24h de gluconato clcico al 10%.
Fsforo: si <1mg/dl administrar fosfato monosdico ev 2,5-5 mg/kg en 500 ml de
SF.
3. Prevenir alteraciones neurolgicas (encefalopata de Wernicke) con
administracin de vitamina B6 100 mg/24h y vitamina B1 100mg/24h.
4. Requerimientos nutricionales: reiniciar la dieta oral tras 24-48 h sin vmitos,
mejora analtica y cese de la prdida de peso. Hidratos de carbono 150-220
g/kg/24h, lpidos 0,5-3 gr/kg/24h y protenas 0,8-2 g/kg/24h.
5. Frmacos antiemticos:
Metoclopramida 10 mg ev c/8h.
Ondansetrn 4 mg ev c/12h.
Clorpromacina (Largactil) 2,5-10 mg ev c/6-8h.
Los riesgos maternos ms importantes son complicaciones como sndrome de
Mallory-Weiss (dislaceraciones en esfago por vmitos), sndrome de Mendelson
(neumona por aspiracin), sndrome de Boherhave (rotura esofgica),
encefalopata de Wernicke-Korsakoff, hemorragia retiniana2.
Las hiperemesis gravdicas asociadas a prdida de peso de >5% se asocian a
retraso de crecimiento fetal intrauterino.
Diarrea aguda
En la valoracin en la consulta de urgencias de una gestante con diarrea se debe
tener en cuenta4:
1. Duracin, frecuencia y caractersticas de las deposiciones:

- Diarrea aguda: duracin <14 das.


- Diarrea persistente: duracin >14 das.
- Diarrea crnica: duracin >30 das.
- Diarrea grave: >4 deposiciones al da durante >3 das.
La presencia de sangre orienta hacia un posible origen bacteriano.
2. Anamnesis para identificar el patgeno y guiar en el tratamiento emprico,
investigar factores como exposicin ocupacional, viajes, mascotas, hobbies,
frmacos, casos prximos. La comida consumida y el tiempo desde el consumo a la
clnica ayuda en la identificacin del germen:
- < 6h: Staphylococus aureus o Bacillus cereus; 8-16 h: Clostridium perfringens,
>16 h: infeccin viral o bacteriana.
3. Asociacin de dolor, tenesmo, vmitos (sntoma principal de presentacin en
caso de intoxicacin alimentaria por S. aureus, B. cereus y Norwalk virus), fiebre
(sugiere infeccin por bacterias invasivas como Salmonella, Shigella, Campylobacer,
virus entricos, u organismos citotxicos como Clostridium difficile o Entamoeba
histolytica) o signos peritoneales.
4. Valoracin de la depleccin de volumen extracelular: hipotensin ortosttica,
disminucin de la turgencia cutnea, taquicardia. Las pruebas complementarias
incluyen hemograma, bioqumica con electrolitos y coprocultivo en caso de
presentarse heces con sangre, deshidratacin o diarrea grave.
El tratamiento en la mayora de los casos permite una actitud expectante, por el
carcter autolimitado y slo requieren rehidratacin y reposo intestinal. La pauta a
seguir es:
- Dieta absoluta en las primeras 24 horas, con limonada alcalina segn tolerancia, y
posteriormente pasar a dieta astringente (pollo, zanahoria, manzana, arroz hervido,
pltano)5. Si en 24 h no hay respuesta hacer revaloracin, y si presenta vmitos
administrar doxilamina-piridoxina (Cariban1c/8h), metoclopramida (10 mg c/8h)5.
- En general no usar frmacos astringentes, si bien la caolina y pectina son los
antidiarreicos de eleccin en el embarazo, porque no se absorben6.
- Considerar tratamiento antibitico emprico a la espera del resultado de
coprocultivo cursado previamente, en caso de presentar >8 deposiciones al da,
deshidratacin severa, sntomas de >1semana, sospecha de diarrea bacteriana
(fiebre >38,5oC, diarrea sanguinolenta). Se puede utilizar azitromicina 500 mg c/24
horas durante 3 das, o eritromicina 500 mg c/12 h durante 5 das.
- Se debe solicitar cultivo especial para parsitos en caso de diarrea persistente
(>14 das) o diarrea sanguinolenta sin leucocitos en heces6 y pensar en Clostridium
difficile cuando se presente tras toma de antibiticos. En estos casos se trata con
metronidazol (amebiasis, giardiasis, C. difficile)6.
- Se considerar el ingreso cuando precisen rehidratacin ev, y endoscopia en casos
de duda diagnstica entre enfermedad inflamatoria intestinal y diarrea infecciosa

(diarrea crnica o aguda que empeora progresivamente), inmunocomprometidas


con riesgo de infecciones oportunistas como citomegalovirus6.

Dolor abdominal agudo en el embarazo


Las patologas que provocan dolor abdominal agudo en el embarazo pueden ser
clasificadas en ginecolgicas y no ginecolgicas o mdicas. Las patologas no
ginecolgicas pueden presentarse diferentes clnicamente o su proceso diagnstico
o tratamiento verse modificados por el embarazo7. Adems algunos sntomas
abdominales pueden estar causados por cambios fisiolgicos del embarazo
(nuseas, vmitos, pirosis) y puede ser difcil diferenciarlos de procesos
patolgicos.
Dentro del proceso diagnstico la exploracin abdominal est distorsionada por el
desplazamiento visceral que ocasiona el tero gestante, dificultando la palpacin de
masas, adems aleja el peritoneo parietal del rgano inflamado enmascarando los
signos de peritonitis. Las pruebas de laboratorio estudiadas en el dolor abdominal
sufren cambios: leucocitosis moderada (hasta 16.000 leucocitos /mm3 en 2o y
3o trimestre, y hasta 20.000-30.000 leucocitos /mm3 en el parto-puerperio),
anemia dilucional, aumento de fosfatasa alcalina, hiponatremia leve, aumento de
VSG, hiperinsulinemia (hipoglucemia en ayuno e hiperglucemia postprandial).
Algunas pruebas radiolgicas pueden conllevar riesgos fetales (TAC, radiografas)7.

Patologa ginecolgica8
Puede presentarse:
1. Torsin o rotura de masa anexial: 1/1.800 y 1/45.000 embarazos
respectivamente. La torsin es ms frecuente en la gestante que en la no gestante
(28 vs 7%), generalmente en la semana 6, a la 16 y en el lado derecho.
- Clnica: dolor e inicio sbito en fosa ilaca, a veces intermitente, con nuseas,
vmitos, fiebre y leucocitosis.
- Diagnstico: clnica apoyado por ecografa (tamao, contenido) con o sin Doppler
que da informacin del flujo sanguneo, disminuido o ausente en caso de torsin.
- Tratamiento: quirrgico si se sospecha torsin, extirpando el anejo si hay signos
de necrosis, o quistectoma si recupera el color tras destorsionar. En caso de rotura
el tratamiento es conservador, reservando la ciruga para los casos que se
acompaen de inestabilidad hemodinmica o dolor intenso que no cede a
analgsicos ev. Si se produce la rotura de un cuerpo lteo gestacional <8 s se debe
suplementar con progesterona.
2. Miomas uterinos: el 10% de las mujeres con miomas presentan dolor en el
embarazo por degeneracin roja (infarto hemorrgico o trombosis) o por torsin en
caso de miomas pediculados. En estos casos presentan aumento de transaminasas,
CK y LDH.
- Clnica: dolor agudo, hipersensibilidad uterina, nuseas, vmitos, leucocitosis,
febrcula.

- Diagnstico: clnica y ecografa.


- Tratamiento mdico con reposo, analgsicos vo o ev. Ciruga en casos de miomas
pediculados complicados, contraindicada en miomas intramurales por el riesgo de
sangrado.
Patologa no ginecolgica
Apendicitis aguda7
Se produce en 1/1.500-2.000 embarazos. Es ms frecuente en el 2o trimestre.
Se manifiesta con dolor en cuadrante inferior derecho (CID) del abdomen, hasta
1/3 presentan hematuria y piuria (por proximidad con el urter).
Ante la sospecha clnica se puede realizar ecografa con compresin gradual (gold
standard), que es diagnstica de apendicitis cuando se visualiza una estructura
tubular en el CID con dimetro mximo >6 mm. La RMN puede ser til si el
diagnstico es incierto.
La decisin de operar debe basarse en hallazgos clnicos, de imagen y juicio clnico.
La incisin se realiza en el punto de McBurney o con ms frecuencia en el punto de
mxima tensin. Se puede realizar laparoscopia pero hay datos limitados sobre su
seguridad y eficacia.
En el embarazo existe el riesgo de que un apndice infectado se rompa,
especialmente en el 3er trimestre, probablemente por retraso en el diagnstico y
tratamiento. Se produce perforacin a las 24 h del inicio del cuadro 25%, a las 36 h
50% y a las 48h del 75%; en general se perforan el 43% respecto al 4-9% de la
poblacin general. Por ello se admite una tasa mayor de ciruga en blanco que en la
no embarazada (25-30%).
El riesgo de prdida fetal est aumentado en caso de perforacin (36% vs 1,5%) o
cuando hay peritonitis o absceso peritoneal.
La apendicectoma en el 1o trimestre aumenta el riesgo de aborto (33%) frente al
riesgo de parto prematuro cuando se realiza en el 2o trimestre (14%), y pocas o
ninguna complicacin en el 3er trimestre (no hay riesgo de dehiscencia en caso de
parto vaginal si se aproxima la fascia correctamente).
Colecistitis aguda8
Es la segunda causa de abdomen agudo en la embarazada, en 1: 6.000-10.000
embarazos.
La clnica se presenta de forma similar a la no gestante, con dolor en hipocondrio
derecho irradiado a hombro o espalda, signo de Murphy menos frecuente, pirosis,
nauseas, vmitos (50%), fiebre, taquicardia e ictericia (5%).
Se diagnostica mediante ecografa, con exactitud en >95%; en la analtica sugiere
el diagnstico el aumento de transaminasas y bilirrubinas.
Para su tratamiento inicialmente se administran analgsicos, antiespasmdicos,
hidratacin ev, ayuno, antibiticos, sonda nasogstrica si presenta vmitos. Es
suficiente en el 62-84%.

Es necesario valorar colecistectoma si el cuadro persiste o presenta ictericia, de


preferencia programada en segundo trimestre por laparoscopia (presiones de 10-12
mmHg).
Las complicaciones ms frecuentes son: abscesos, empiema, colangitis ascendente,
perforacin, pancreatitis.
Pancreatitis aguda8
Acontece en 1:3.300 embarazos; ms frecuente en el tercer trimestre y postparto.
Causada generalmente por colecistolitiasis (70%), hipertrigliceridemia, frmacos
(diurticos, antibiticos, antihipertensivos...), alcoholismo, infecciones...
La clnica aparece con dolor epigstrico irradiado a espalda, con nuseas y vmitos,
taquicardia, fiebre.
Se diagnostica por un aumento de amilasa srica (lmite normal en el embarazo
100 UI/100 ml, aumento de lipasa srica (normal 200 U/100 ml) e hipocalcemia. La
ecografa es til para detectar complicaciones como hemorragia, abscesos, as como
para descartar la colecistolitiasis como causa.
Las complicaciones que pueden darse son: hipocalcemia, sndrome de distrs
respiratorio del adulto, abscesos, liponecrosis. Mortalidad materna del 37% y fetal
de 37,9%. Para clasificar la gravedad y el pronstico se utilizan los criterios de
Ranson, al ingreso: edad >55 aos, leucocitos >16.000, glucosa >200mg/dl, LDH
>3590 U/l, TGO >250 U/l; y a las 48 horas: cada del hematocrito >10%, nitrgeno
de la urea plasmtica >5 mg/dl, calcio srico <8 mg/dl, presin O2 arterial <60
mm Hg, dficit de bases >4 mMol/l, y secuestro de lquidos >6 litros. Con <3
criterios el riesgo de mortalidad es bajo.
Se deben administrar lquidos ev, ayuno, sonda nasogstrica, antibiticos, nutricin
parenteral total. Se reserva la ciruga para las complicaciones como abscesos,
pseudoquistes y necrosis hemorrgica.
Obstruccin intestinal
Tiene lugar en 1/2.500-3.000 embarazos. Ms frecuente en el 3er trimestre.
Suponen factores de riesgo antecedente de ciruga abdominal e historia de
estreimiento.
Trada de dolor, vmito y estreimiento constituye la sintomatologa tpica; segn el
nivel de obstruccin presenta frecuencia del dolor en ataques cada 4-5 minutos en
caso de obstruccin alta o cada 15-20 minutos cuando la obstruccin es baja.
Asocia distensin abdominal, timpanismo, fiebre, leucocitosis y alteraciones
hidroelectrolticas.
El diagnstico se hace mediante una radiografa de abdomen donde aparecen
niveles hidroareos y dilatacin de asas.
El tratamiento adecuado es hidratacin ev y administracin de electrolito,
descompresin con sonda nasogstrica, y ciruga si no resulta suficiente lo anterior.
El retraso en el diagnstico aumenta el riesgo de muerte materna y fetal a 6 y 26%
respectivamente. Tras ciruga llega a trmino slo un 33-38%.
Sndrome de Ogilvie o pseudoobstruccin colnica

Es un leo paraltico y ocurre en el postparto en el 10%. Se manifiesta por


distensin abdominal severa, fiebre, leucocitosis, nuseas y vmitos.
El tratamiento a efectuar es colonoscopia o neostigmina (contraindicada en el
embarazo). Conlleva una mortalidad del 10% sin perforacin que puede llegar al
70% con perforacin.
Hepatopatas en la gestante en la consulta de urgencias
Las hepatopatas no son frecuentes durante la gestacin, con una incidencia actual
de 1/500-5.000 embarazos, pero cuando aparecen revisten gravedad. El 75%
corresponden con hepatitis viral o colestasis intraheptica del embarazo. El
diagnstico es fundamentalmente clnico, apoyado por datos de laboratorio. El
tratamiento a menudo requiere ingreso hospitalario.
La clasificacin de las hepatopatas en el embarazo segn su relacin etiolgica es
la siguiente9:
1. Enfermedad heptica inducida por el embarazo:
-

Hgado graso agudo del embarazo.


Colestasis intraheptica del embarazo.
Hiperemesis gravdica.
Preeclampsia o sndrome HELLP.

2. Enfermedad heptica crnica preexistente:


-

Hepatitis viral crnica.


Hepatopata alcohlica.
Cirrosis.
Neoplasias benignas o malignas.
Miscelnea: porfirias, enfermedad de Wilson, hidatidosis...

3. Enfermedad heptica nueva desarrollada durante el embarazo.


-

Hepatitis viral aguda.


Sndrome de Budd Chiari (trombosis venosa en venas hepticas).
Hepatitis txica.
Metstasis heptica.
Colestasis asociada a sepsis, particularmente de origen urinario.

El embarazo se asocia con muchos cambios fisiolgicos que deben ser considerados
en el proceso diagnstico de la patologa hepatobiliar10.
1. Examen fsico: sntomas clsicos asociados a enfermedad heptica crnica como
araas vasculares y eritema palmar son frecuentes durante el embarazo. La
palpacin resulta difcil, si se palpa se presupone anormal.
2. Ecografa: el tracto biliar no sufre cambios, no obstante hay produccin de bilis
litognica con espesamiento biliar.
3. Hemodinmica: el volumen plasmtico aumenta un 50% de las 6 a las 36
semanas, con aumento de los glbulos rojos no proporcional (20%), con
hemodilucin. El gasto cardiaco aumenta hasta el 2otrimestre y luego se estabiliza

hasta el parto, con disminucin del porcentaje que se destina al hgado, pero
manteniendo el flujo sanguneo a ese rgano sin cambios.
4. Disminuyen los niveles de albmina y aumentan los de colesterol (hasta 60%) y
triglicridos.
5. Aumenta la fosfatasa alcalina (x 2-4) en el 3er trimestre (origen placentario), la
bilirrubina total y libre disminuye, y el fibringeno aumenta tardamente.
Clnica
Las manifestaciones clnicas10 incluyen ictericia, prurito, dolor abdominal, nuseas,
vmitos, alteraciones en las pruebas de funcin heptica; la mayora no son
especficas del embarazo.
Diagnstico
Como en el paciente no gestante, un abordaje prctico para la evaluacin ante la
sospecha de enfermedad hepatobiliar incluye una bsqueda sistemtica de patrones
que son caractersticos de una enfermedad en particular y un juicioso proceso
diagnstico para excluir otras causas10. As:
- Hiperemesis debe ser considerada en el diagnstico de alteraciones de las
enzimas hepticas en el primer trimestre.
- Colestasis intraheptica del embarazo es preciso tenerla en cuenta en pacientes
con prurito y test hepticos anormales, especialmente al final del embarazo.
Aumenta el riesgo de prematuriada de muerte fetal. Tratamiento con cido
ursodesoxiclico y parto.
- Hgado graso agudo del embarazo, preeclampsia y HELLP suele ocurrir
tardamente en el embarazo, generalmente en 3er trimestre. El parto es el
tratamiento primario.
- Hepatitis por drogas o virus se puede presentar en cualquier trimestre.
Es importante investigar los antecedentes mdicos, incluyendo embarazos previos,
y el uso de drogas va parenteral o trasfusiones sanguneas previas.
- Examen fsico: temperatura, TA, proteinuria.
- Laboratorio: hemograma, transaminasas, tiempo de protrombina, creatinina,
electrolitos, glucosa, cido rico. Serologa de VHA, VHB,VHC y CMV. Valorar VHE si
es pas endmico. Niveles de cidos biliares si hay sospecha. Sedimento y
urocultivo.
- Ecografia de hgado y vas biliares.
En este captulo se exponen las hepatopatas inducidas por la gestacin y las de
inicio en la gestacin (Tabla 1).

Colestasis intraheptica del embarazo9


Sndrome caracterizado por presencia de prurito, ictericia o ambos, sin otra
disfuncin heptica importante. Suele presentarse en el 3er trimestre o segunda
mitad del embarazo, suele recurrir en sucesivos embarazos, ms frecuente en los
meses fros.
Clnica
- Prurito generalizado, inicialmente palmo-plantar, ms intenso por la noche, sin
lesin dermatolgica primaria (desaparece 1 o 2 semanas postparto).
- Ictericia: segunda causa de ictericia en el embarazo, afebril.
- Orina colricas.
- Estado general poco afectado.
- Obsttrico: partos prematuros (25%), meconio (49%), signos de hipoxia
intraparto (20%).
Diagnstico diferencial
- Prurito: parsitos, alrgicas, hongos.
- Ictericia: hepatitis viral, ictericia obstructiva.
Tratamiento

El tratamiento definitivo es el parto, si bien no se recomienda la finalizacin


pretrmino de entrada sin otras complicaciones. Acido ursodesoxiclico 300 mg
c/8horas (dosis mxima 1.200 mg/da), puede disminuir el prurito.
Hgado graso agudo del embarazo9
Muy poco frecuente, pero muy grave. Se suele presentar en el 3er trimestre, ms
frecuente en gestaciones gemelares y asociado a preeclampsia.
Clnica
- Comienzo brusco y de evolucin rpidamente progresiva.
- Dolor abdominal epigstrico.
- Vmitos incoercibles.
- Ictericia progresiva que aparece al cabo de unos das.
- Cefalea intensa, hemorragias cutneo-mucosas, astenia.
- Cambios en el nivel de conciencia, puede llegar al coma.
- Ditesis hemorrgica por CID.
- Shock y muerte materna.
- Muerte fetal.
Laboratorio
Aumento de bilirrubina, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina,
cido rico, hiperamoniemia, hipoglucemia, aumento moderado de transaminasas,
signos de CID (trombopenia, hipofibrinogenemia, aumento de PDF.
A veces puede ser difcil diferenciar este cuadro de una preeclampsia severa, ya que
el dolor abdominal puede estar presente en los dos, y hasta el 50% de las mujeres
con hgado agudo graso pueden presentar hipertensin y proteinuria. La aparicin
de hipoglucemia es un hecho usual, como consecuencia de una disminucin de la
glucogenolisis heptica, puede servir para diferenciar esta entidad de la
preeclampsia severa.
Tratamiento
- Tratamiento de sostn en UCI.
- Tratamiento de CID si est presente.
- Finalizacin precoz del embarazo: induccin si estn estables madre y feto, si no
cesrea.
Pronstico
Mortalidad materna del 75-85%, supervivencia de 12 % de los recin nacidos.

Hepatitis viral aguda11


Es la causa ms frecuente de ictericia en el embarazo, pero muchos cuadros
evolucionan de forma subictrica, por lo que se ha subestimado su incidencia en la
gestacin.
Suele iniciarse con fatiga, malestar, anorexia, nuseas y vmitos. En la fase inicial
puede aparecer sintomatologa gripal (tos, cefalea, mialgias). Esta sintomatologa
suele desaparecer con la aparicin de la ictericia. El 70-80% evoluciona de forma
benigna. No existe riesgo de malformaciones congnitas. Aumenta el riesgo de
parto prematuro. Existe vacunacin para VHB y VHA. Tratamiento similar a las
pacientes no gestantes: reposo y dieta.
Hepatitis B
No aumenta el riesgo de prematuridad o mortalidad materno-fetal. Riesgo de
trasmisin perinatal, especialmente en caso de infeccin en el 3er trimestre o HBeAg
+ (90% de trasmisin) o HBsAg + (10% de trasmisin). Puede administrarse
vacunacin y gammaglobulina en el embarazo, y no asocian teratogenicidad.

Aparato cardiovascular
Varices
Las varices son venas superficiales dilatadas y tortuosas con vlvulas
incompetentes12, que aparecen en partes declives del cuerpo. La clnica que
producen incluye pesadez, prurito, dolor sordo, hinchazn o edemas. El diagnstico
es clnico, y no estn indicadas exploraciones complementarias, salvo que existan
complicaciones.
Las complicaciones ms frecuentes por las que una gestante con varices conocidas
o no puede acudir a urgencias son13:
1. Varicoflebitis o trombosis venosa superficial: evolucin generalmente benigna. Se
manifiestan por dolor, edema, aumento de temperatura, enrojecimiento,
tumefaccin y aparicin de un cordn palpable doloroso. El tratamiento incluye
reposo con elevacin de la extremidad, medias elsticas de compresin,
analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos, y deambulacin precoz, siendo
controvertido el uso de heparinas de bajo peso molecular por la posibilidad de
embolizacin.
2. Varicorragias: complicacin muy rara, que responde a elevacin del miembro por
encima del corazn y presin local durante 15 minutos.
3. Enfermedad tromboemblica venosa que incluye trombosis venosa (TVP)
profunda y tromboembolismo pulmonar (TEP)
Trombosis venosa profunda
El embarazo supone un factor de riesgo para la enfermedad tromboemblica venosa
(1/1.000-2.000 embarazos)12.

Cerca del 90% de las TVP se presentan en la pierna izquierda (probablemente por
el aumento de la presin de la arteria ilaca comn izquierda sobre la vena ilaca de
ese lado, y >40% son la porcin iliofemoral (ms grave y ms riesgo de TEP)12.
Clnica
Puede presentarse de forma asintomtica o bien presentarse inicialmente con su
complicacin ms grave, el TEP12. La clnica ms habitual es dolor en la extremidad
con sensacin de tensin, edema desde la raz del muslo, dolor a ala palpacin del
trayecto venoso y cambios en la coloracin12. El signo de Homans se presenta en el
30% y se refiere al dolor referido a la pantorrilla con la dorsiflexin del pie 14.
Diagnstico
El estndar de diagnstico es la prueba de compresibilidad con ecografa o ecoDoppler12. Si la sospecha clnica es alta y el resultado es negativo se debe realizar
de forma seriada el 3er y 7o da. No permite diagnosticar las localizadas a nivel de
ilaca, en cuyo caso pueden ser tiles RMN o TAC (sta con limitaciones por el
riesgo de la radiacin ionizante); o las localizadas a nivel de la pantorrilla pudiendo
realizarse la venografa a ese nivel. La pletismografa de impedancia que mide
cambios de volumen de la extremidad por inflado y desinflado de un manguito en el
muslo puede ser til en casos de trombos oclusivos proximales14.
As como fuera del embarazo el dmero D resulta til para excluir el diagnstico en
caso de estar en niveles bajos, en el embarazo no resulta til porque presenta un
aumento fisiolgico.
Tratamiento14
Debe iniciarse rpidamente tras el diagnstico radiolgico o ante alta sospecha
clnica hasta la realizacin de un diagnstico objetivo, salvo contraindicacin
rigurosa. El objetivo principal es prevenir el TEP y la extensin del trombo.
Terapia anticoagulante: de eleccin Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), con
dosis inicial en funcin del peso al inicio del embarazo. Debemos mantenerlo todo el
embarazo y al menos las seis semanas del puerperio (en total un mnimo de 3
meses).
En el parto suspender la administracin de HBPM 24 h antes; si TTPa es >2 veces lo
normal o se produce hemorragia administrar sulfato de protamina (1 mg neutraliza
100UI de heparina de forma inmediata, no pasar ms de 50 mg en 10 minutos).En
el puerperio, tras el 2o 3er da la heparina se puede sustituir por anticoagulantes
orales.
- Enoxaparina (Clexane) (HBPM):1 mg/Kg/12 h.
- Dalteparina (Fragmin)(HBPM):100 U/Kg/12 h.
- Tinzaparina (HBPM): 175 U/Kg.
- HNF: 5000 UI iniciales y continuar con perfusin de 1000-2000 UI/h. Control de
TTPa (objetivo es 1,5-2 veces su valor normal) o de anti-factor Xa a las 6 h y luego
al menos 1 vez al da si se emplea esta heparina.

Adems se dede recomendar reposo en cama, con elevacin de la extremidad y


ejercicios de flexin y extensin del pie, con inicio de la deambulacin cuando el
dolor lo permita, vendas elsticas en la extremidad afecta y aplicacin de calor
hmedo.
Cardiopatas y embarazo en la consulta de urgencias
El embarazo implica unos cambios a nivel cardiovascular fisiolgicos que se reflejan
en unos sntomas que no deben ser considerados como signos de alarma:
disminucin de la tolerancia al esfuerzo, disnea y fatigabilidad, edemas de
miembros inferiores, palpitaciones y mareos y cuadros sincopales15. Tambin hay
cambios en las pruebas complementarias a tener en cuenta16:
1. ECG: horizontalizacin y desviacin del eje a la izquierda (por la elevacin del
diafragma), acortamiento de PR y QT con aumento de la frecuencia cardiaca,
anomalas inespecficas de ST y T en el 4-14%.
2. Alteracin de la repolarizacin, extrasstoles supraventriculares o ventriculares.
3. Rx trax: aumento del ndice cardiotorcico y del cono pulmonar.
4. Ecocardiografa: pequeo derrame pericrdico, aumento de las cmaras y del
dmetro del anillo valvular.
5. Test de esfuerzo: protocolos de bajo nivel y monitorizacin fetal.
Fallo cardiaco15
El embarazo se asocia con sustanciales cambios hemodinmicos, incluyendo
aumento del 30 a 50% del gasto cardiaco y del volumen sanguneo. En mujeres con
antecedentes de fallo cardiaco u otras patologas cardiovasculares estos cambios
pueden llevar a descompensacin clnica. Adems, mujeres sin historia de
enfermedad cardiovascular pueden desarrollar fallo cardiaco por enfermedades
adquiridas en el embarazo, como la miocardiopata periparto. El cuadro de fallo
cardiaco puede presentarse en dos circunstancias:
1. Mujeres con antecedente de patologa cardiaca conocida con riesgo de
descompensacin en el embarazo: miocardiopata, estenosis mitral severa,
estenosis artica severa, insuficiencia mitral o artica severa, y amplios defectos de
septo auricular, Sndrome de Eisenmenguer, sndrome de Marfan, infarto,
cardiopatas congnitas (coartacin de aorta), o portadoras de prtesis mecnicas.
2. Mujeres que se presentan con fallo cardiaco en el embarazo o periparto de novo.
Clnica
Las gestantes con fallo cardiaco descompensado frecuentemente se presenta con
disnea progresiva o tos persistente, que puede o no asociarse con molestias
torcicas.
Diagnstico
Se hace con el cuadro clnico de sntomas y signos y con los hallazgos de
laboratorio. La evaluacin inicial incluye:

1. Historia detallada y examen fsico, con nfasis en la presencia de enfermedad


cardiovascular previa.
2. Ecocardiografa, que puede revelar malformacin estructural no detectada o
empeoramiento de la funcin del ventrculo izquierdo.
3. ECG, que puede revelar hipertrofia ventricular izquierda, anomalas de la aurcula
izquierda, isquemia miocrdica o fibrilacin auricular.
4. Hemograma, electrolitos, funcin renal; aadir segn clnica gasometra o
enzimas cardiacas.
5. Radiografa de trax, pero se puede obviar si el diagnstico de edema pulmonar
es clnicamente evidente.
6. Valorar colocacin de catter Swanz-Ganz.
Diagnstico diferencial
Dao pulmonar agudo por infeccin y/o tocolisis, embolismo de lquido amnitico,
tromboembolismo pulmonar, neumona, infarto agudo de miocardio preeclampsia
severa.
Tratamiento
El objetivo es similar al del paciente no gestante:
1. Estabilizacin hemodinmica.
2. Aliviar los sntomas.
3. Cuando es posible, continuar con tratamiento crnico propio de las enfermedades
cardiovasculares crnicas.
Los mtodos para conseguirlo incluyen:
1. Diurticos para disminuir el edema pulmonar. Preferibles los de asa (por ejemplo
furosemida), aadir tiacidas si no es suficiente (vigilar el riesgo de ditesis
hemorrgica e hiponatremia fetal).
2. Disminucin de la postcarga y control de la HTA, hidralacina de eleccin; si no se
tolera, amlodipino.
- En caso de descompensacin cardiaca con HTA se puede usar nitroglicerina ev. Si
es preciso disminuir la postcarga de forma marcada se puede utilizar nitroprusiato,
como en caso de urgencia hipertensiva o insuficiencia mitral o artica agudas, pero
con limitaciones de dosis y duracin en el 3er trimestre por riesgo de intoxicacin
fetal por cianida.
- En caso de descompensacin cardiaca con hipertensin o con edema pulmonar a
pesar de oxgeno, diuresis y vasodilatadores. La dobutamina tiene propiedades
inotrpicas y vasodilatadoras, la dopamina tiene efectos variables en la
vascularizacin perifrica.

3. Anticoagulacin: no hay datos sobre el riesgo de tromboembolismo por


disfuncin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin <30%) pero es aconsejable
la profilaxis antitrombtica.
4. Evitar IECAS Y ARA II, riesgo de fallo renal, malformaciones cardiovasculares o
del SNC fetal o incluso muerte neonatal. Idealmente supenderlos antes del
embarazo. Evitar antagonistas de la aldosterona.
Una de las causas de fallo cardiaco en el embarazo es la miocardiopata periparto
que describimos a continuacin.
Miocardiopata periparto17
Incidencia 1/1.300-15.000 embarazos en EEUU, mayor en embarazo gemelar,
multparas, >30 aos y raza negra, as como las que la han padecido con
anterioridad (alto riesgo de mortalidad). Etiologa desconocida.
Clnica
Pueden aparecer en los 3 ltimos meses del embarazo o en los 6 tras el parto, y
son sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva, dolor precordial, palpitaciones y
a veces embolia perifrica o pulmonar.
Diagnstico
De exclusin con otras causas de dilatacin y disfuncin de ventrculo izquierdo.
Tratamiento
El de la insuficiencia cardiaca aguda con oxgeno, diurticos, digital y
vasodilatadores como hidralacina, asociar anticoagulacin. Si no responde se puede
intentar inmunosupresin o azatioprina, o incluso trasplante cardiaco.
Suele haber recuperacin de tamao y funcional en el 50%, en el otro 50% el
deterioro conduce a la muerte o a la disfuncin ventricular izquierda mantenida.
Arritmias16
Las anomalas de la conduccin y las arritmias pueden aparecer de novo o pueden
exacerbarse en el embarazo probablemente en relacin con el estado hiperdinmico
y las alteraciones hormonales y del sistema autonmico. La presencia de
cardiopata congnita supone un factor de riesgo para desarrollar arritmias
supraventriculares o ventriculares, incluso tras su reparacin.
Taquicardia supraventricular
Requiere estudio para descartar cuadros como prdida sangunea, infeccin, fallo
cardiaco, tirotoxicosis o TEP, porque si se excluyen rara vez precisan tratamiento.
Rara vez aparecen por primera vez en el embarazo, pero se hacen ms frecuentes
si hubo episodios previos. Generalmente benignas, slo requieren tratamiento las
sintomticas con maniobras vagales, y si fracasan se puede utilizar adenosina con
seguridad.
Taquicardia ventricular

Muy rara sin cardiopata de base (tetraloga de Fallot corregida, prolapso mitral).
Suelen responder bien a tratamiento mdico. Puede ser la manifestacin inicial de
la miocardiopata periparto.
Alteraciones de conduccin
- Bloqueo primer grado. Raro sin cardiopata congnita o reumtica de base. No
implica riesgos fetales o maternos.
- Bloqueo de segundo grado. Asociada a cardiopata de base como tetraloga de
Fallot o CIV corregidas o a tratamiento con digoxina. Si no presentan bradicardia no
requieren tratamiento.
- Bloqueo completo. Puede ser adquirido, tras correccin de cardiopata congnita,
o congnito. Sin riesgos fetales ni maternos si no asocia bradicardia sintomtica.
Los antiarrtmicos ms utilizados en el embarazo son la quinidina y procainamida,
pero se debe controlar la dosis por el riesgo de toxicidad, parto prematuro, aborto
espontneo y lesin del VIII par craneal fetal. No existen suficientes estudios con
flecainamida ni propafenona. La amiodarona produce hipotiroidismo fetal y
pequeos para la edad gestacional.
Parto de la gestante cardipata
La clasificacin de los frmacos en uso en la gestante cardipata segn la FDA17 se
exponen en la Tabla 2.

Idealmente toda cardipata embarazada debe ser valorada previo al parto por el
equipo obsttrico, anestesista y cardilogo18.

La cardipata debera tener un parto vaginal, porque implica menos riesgo cardiaco
que una cesrea. Adems debera ser un parto de inicio espontneo, pero a veces
por alteraciones de la adecuacin del corazn y la circulacin en el embarazo el
parto debe ser inducido bajo condiciones controladas. El momento de la induccin
debe ser individualizado, teniendo en cuenta el estado cardiaco, las condiciones del
crvix y la maduracin pulmonar fetal (evitar un parto inducido largo con crvix
desfavorable), adems deber planearse en la medida de lo posible el parto durante
la jornada laboral cuando los servicios hospitalarios estn a pleno rendimiento19.
A menudo, si el crvix es favorable slo es preciso el uso de oxitocina, pero puede
utilizarse prostaglandina E para maduracin cervical (puede disminuir la resistencia
vascular sistmica, disminuir la TA e incrementar la frecuencia cardiaca, sobretodo
E2 ms que E1).
Deberan realizarse todos los procesos que se detallan:
1. Profilaxis de endocarditis bacteriana18
Las indicaciones de profilaxis de endocarditis son las mismas que para la poblacin
no embarazada. La bacteriemia se produce slo en el 0,5-3% de los partos
normales y no hay evidencia de que la profilaxis antibitica sea necesaria o efectiva
en estos casos, pero s en los partos complicados prolongados o quirrgicos; pero
como en general no se conoce cmo se va a desarrollar el parto se recomienda en
todas las gestantes con alto y moderado riesgo de endocarditis infecciosa (Tabla 3).

La pauta antibitica es ampicilina 2g y gentamicina 1,5 mg/kg ev 1 hora antes del


parto y amoxicilina vo 500 mg 6 horas despus. En alrgicas vancomicina 1g ev en
1-2 horas y gentamicina 1,5 mg/kg ev; completar el tratamiento 30 minutos antes
del procedimiento.
2. Analgesia/anestesia19
- Opiceos ev o im.
- Anestesia epidural es la recomendada porque reduce el aumento de la actividad
simptica asociada al dolor, reduce la necesidad de pujo precoz, y presta anestesia
excelente para tocurgia. Utilizar con precaucin en la cardipata cuyo gasto
cardiaco puede disminuir como consecuencia de disminucin de la precarga, ya que

este tipo de anestesia reduce el retorno venoso (control riguroso de la hidratacin


ev para evitar sobrecarga).
3. Monitorizacin hemodinmica18
- TA, FC.
- Pulsioximetra y ECG segn la condicin de la gestante.
- Catter Swan-Ganz habitualmente no necesario.
Parto
Cesrea reservada para indicaciones obsttricas, as como en el caso de diseccin
artica, sndrome de Marfan con raz artica dilatada y fallo al cambiar de warfarina
a heparina al menos dos semanas antes del parto18; las condiciones para su
realizacin son19:
Aplicar anestesia general ya que asocia la inestabilidad hemodinmica asociada a la
intubacin y al agente anestsico, ya que:
- Asocia prdida de sangre mayor que el parto vaginal (x 2 o ms), sumado al
riesgo por anticoagulantes.
- Existe riesgo aumentado de infeccin de la herida y endometritis.
- Existe riesgo de tromboflebitis posterior.
- Se debera realizar en posicin en decbito lateral o con inclinacin y asistencia
con frceps o ventosa para descenso de la presentacin al perin, no realizar pujos
maternos para evitar los efectos circulatorios de la maniobara de Valsalva19.
Monitorizacin fetal continua19
Posparto/puerperio inmediato
Evitar hemorragia tras el alumbramiento con masaje uterino y administracin ev de
oxitocina (<2unidades/minuto para evitar hipotensin). Los anlogos de
prostaglandina F son buena alternativa cuando se presenta hemorragia, a menos
que se deba evitar el aumento de la presin arterial pulmonar. Evitar
metilergometrina por el riesgo de vasoconstriccin y elevacin de TA sistmica en el
10%.
Monitorizacin hemodinmica de la madre durante 12-24 horas por los cambios
hemodinmicos del puerperio, que pueden llevar a fallo cardiaco18.
Si precisan reposo prolongado, asociar medidas de prevencin de trombosis venosa
profunda como medias elsticas y deambulacin precoz.

Neurologa
CEFALEA

La cefalea es un sntoma comn en el embarazo, y requiere un diagnstico


diferencial entre cefaleas primarias (cefalea tensional, migraa, cefalea en racimos,
histamnica) y las cefaleas secundarias (trombosis venosa cerebral, ACVA,
hemorragia subaracnoidea, hipertensin intracraneal, meningitis-encefalitis,tumor
cerebral).
Cefaleas primarias
La ms frecuente es la cefalea tensional. Las mujeres con migraa que quedan
gestantes presentan mejora en un 50-80%, y el 5% empeoran (deben suspender
el tratamiento preventivo)20. Las cefaleas primarias tienen unos criterios clnicos
especficos, descritos en Tabla 421.

Migraa20
El tratamiento de la migraa lo constituyen:
1. Inicialmente paracetamol 1 g. Si no responden, aadir metoclopramida 10 mg, o
paracetamol+codena (30-60 mg), o paracetamol+cafena (40 mg).
2. AINES, segunda opcin en el 1o y 2o trimestre, su uso en el 3er trimestre no debe
exceder las 48 h por los riesgos fetales.
3. Opioides: codena (FDA C, D en uso prolongado o a trmino), meperidina (FDA B,
D en uso prolongado o a trmino), morfina (FDA B, D en uso prolongado o a
trmino).
4. En casos de migraa intratable pueden usarse corticoides (prednisona 20 mg
c/6h durante dos das o metilprednisolona 4 mg c/8h hasta 6 das; riesgo de labio
leporino en su uso en 1o trimestre) o droperidol ev (2,5 mg c/30 minutos hasta 3
dosis, vigilar sntomas extrapiramidales, no descrita teratogenicidad).

5. Profilaxis: en casos de >3 crisis/mes, crisis muy graves que no responden a tto
sintomtico. Se usan betabloqueantes (atenolol, metoprolol o propanolol 40-120
mg/12h; no teratgenos, pero pueden provocar retraso de crecimiento fetal,
bradicardia neonatal transitoria o depresin respiratoria e hiperbilirrubinemia),
bloqueantes de los canales del calcio o antidepresivos (amitriptilina, suspenderla 2
semanas antes del parto).
Cefalea tensional
El tratamiento incluye21:
1. Tcnicas de relajacin, evitar sueo excesivo, cafena, alcohol y alimentos ricos
en tiamina (quesos curados, chocolate y nueces).
2. Tratamiento mdico de eleccin: paracetamol, con o sin codena o cafena. Si no
funciona AINES y si no amitriptilina.
3. Cefalea histamnica o en racimos
4. Oxgeno al 100% a 7 litros/minuto durante 5 minutos y lidocana intranasal.
5. Evitar siestas y alcohol.
6. Si aparecen >3 al mes, prednisona profilctica 40-60 mg/da gradual durante 3
semanas.
Cefaleas secundarias20
Si una gestante tiene antecedentes de cefalea no precisa proceso diagnstico
nuevamente a no ser que presente cambios en los sntomas.
Sin embargo, hay algunos signos de alerta que nos hacen investigar la cefalea para
descartar preeclampsia o evento neurovascular agudo, como son: aparicin
repentina y severa, irradiacin occpito-nucal, aparicin de cefalea por primera vez
en el embarazo, dolor de caractersticas diferentes a episodios previos, infeccin
previa o coexistente, aparicin durante esfuerzo, alteracin del estado de
consciencia, signos de meningismo, fiebre, dficit neurolgico focal, papiledema.
Pruebas diagnsticas20
Hemograma, pruebas de coagulacin, funcin heptica y renal, labstix en orina. En
un segundo tiempo se deben solicitar anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante
lpico, as como estudio de trombofilias.
TAC puede hacerse si est indicado sin exposicin radiolgica daina para el feto,
puesto que un TAC de cabeza o cervical expone al tero a menos de 1mrad de
radiacin.
RMN: no expone al feto a radiacin ionizante, y puede ser preferible al TAC en caso
de patologa crneo-espinal no hemorrgica ni traumtica (edema, enfermedad
vascular, masa o infeccin local). Cuando se sospecha lesin vascular arterial puede
detectarse con RMN con angiografa con o sin galodinio (el galodinio cruza la
barrera placentaria y es excretada por los riones fetales sin ningn efecto descrito
en la literatura, pero dada su limitada experiencia en la embarazada debe evitarse,
a menos que los beneficios potenciales justifiquen los riesgos tericos para el feto).

La RMN con venografa es el gold estndar para detectar trombosis venosa y no


precisa galodinio.
Puncin lumbar: en caso de sospecha de hipertensin intracraneal o infeccin, debe
realizarse antes tcnicas de neuroimagen que excluyan lesin ocupante de espacio
grande que contraindica la puncin lumbar.
EEG: en casos de sospecha de crisis clnicas o subclnicas, alteracin o prdida de
consciencia y sospecha de encefalopata.
El puerperio supone una etapa de riesgo para desarrollo de cefalea, por la
deprivacin de sueo, cambios hormonales, alimentacin irregular, estrs y
cansancio. El diagnstico diferencial en este periodo incluye preeclampsiaeclampsia, cefalea postpuncin dural (tratamiento analgsico con reposo en cama a
la espera de restauracin del lquido cefalorraqudeo y si no funciona parche
hemtico), migraa y cefalea tensional. Si presenta signos neurolgicos focales se
debe hacer estudio con neuroimagen y valoracin por neurologa para descartar
tumor hipofisario o trombosis del seno venoso cerebral.

Epilepsia21,22
Es la segunda enfermedad neurolgica ms frecuente del embarazo tras la cefalea.
El embarazo en la mujer con epilepsia no aumenta el nmero de crisis, pero s
puede sufrir ms crisis por la disminucin de los niveles teraputicos (hiperemesis,
uso de anticidos, induccin de enzimas hepticas, aumento del filtrado
glomerular...) y porque disminuye el umbral para la convulsin. Por ello es
recomendado medir los niveles de antiepilptico en sangre una vez al mes.
El feto se expone al riesgo de los frmacos (defectos del tubo neural por valproato
y carbamacepina, malformaciones orofaciales por fenitona y fenobarbital) y al
riesgo de las crisis (hipoxia por disminucin del flujo uterino, golpes en la crisis,
apnea postcrisis).
Una convulsin se define como un trastrono paroxstico del sistema nervioso central
caracterizado por una descarga neuronal anormal con prdida de la conciencia o no.
La epilepsia es una enfermedad caracterizada por la tendencia a dos o ms
convulsiones recidivantes no provocadas por alguna lesin inmediata conocida.
Cuando una gestante se presenta en urgencias por una convulsin se deben definir
las caractersticas para valorar el tipo de crisis epilptica (Tabla 5).

Diagnstico
Inicialmente realizar historia clnica, incluyendo toma de anticonvulsivantes, valorar
el tipo de crisis, hemograma, glucemia, electrolitos, calcio, magnesio, sustancias
txicas y nivel de anticonvulsivante.
Es preciso realizar el diagnstico diferencial de una convulsin por exclusin,
utilizando los mtodos diagnsticos como RMN y TAC como en la no embarazada
(excepto con la limitacin en utilizacin de radiaciones ionizantes), as como la
puncin lumbar. Las causas de las convulsiones en el embarazo y postparto se
resumen en el siguiente cuadro (Tabla 6).

Tratamiento
Inicialmente ms importante que detener la convulsin es asegurar la oxigenacin
materna y evitar el riesgo de aspiracin:
1. Va area permeable
2. Oxgeno al 30% a 6 litros/min.
3. Aspiracin de secreciones larngeas.

4. Posteriormente iniciar terapia anticonvulsivante, de eleccin loracepan o


clonacepan (Rivotril). Las pautas de tratamiento son similares a las de la no
gestante en el control inicial. El sulfato de magnesio no es una alternativa
apropiada para la crisis epilptica, pero cuando la crisis se presenta inicialmente en
el tercer trimestre o en el periodo postparto puede ser difcil distinguirlo de
eclampsia y en esos casos se debe tratar como si fuese eclampsia mientras se
estudian otras causas.
Es importante descartar que no nos encontrarnos ante un status epilptico, que es
la situacin en la que aparecen convulsiones sin restablecerse totalmente entre una
y otra convulsin durante ms de 30 minutos, cuando la convulsin dura ms de 10
minutos o se producen dos convulsiones sin recuperar la conciencia entre ambas.
Durante las convulsiones aparecen hipertensin, taquicardia, hipoxia y acidosis
lctica. Las contracciones musculares pueden producir rabdomiolisis, hipertermia y
necrosis tubular aguda mioglobinrica. Si persiste durante ms de dos horas, puede
aparecer disfuncin neurolgica permanente. En ese caso hay que suministrar:
1. 50 ml de glucosado al 50% y 100 mg de tiamina ev
2. Diacepan 10 mg ev en 2 minutos y continuar con 2 mg/min hasta que cesen las
convulsiones.
3. Fenilhidantona 50 mg/min en solucin salina.
4. Si persiste actividad convulsiva, intubacin endotraqueal y fenobarbital ev 50
mg/min hasta dosis total de 20 mg/kg. Si fracasa, anestesia general.
5. Valorar estado fetal: ecografa, CTG.
6. Valorar del estado neurolgico.
El status epilptico tiene una tasa de mortalidad del 25% en gestantes con 50% de
prdida fetal.

Accidentes cerebrovasculares21,23
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) se clasifican en isqumicos (arterial y
venoso), y hemorrgicos (subaracnoideo e intracerebral)21,23. Se dan el 10% en el
embarazo, 40% en el parto y 50% en el puerperio. Las causas de ACV asociados al
embarazo son diferentes a la poblacin general, siendo la preeclampsia/eclampsia
la causa ms frecuente (Tabla 7).

El proceso diagnstico en un ataque cerebral en la embarazada es similar al que se


realiza en la poblacin general.
- Estudio por imagen inicial con TAC sin contraste, aunque la RMN es ms segura en
el embarazo y puede ser ms sensible para el diagnstico de infarto en fases
iniciales. Se deben evitar los contrastes si es posible y el abdomen protegido en
caso de TAC.
- Ecocardiografa y estudio Doppler de cartidas si la clnica lo sugiere.
- ECG, hemograma, perfil metablico, perfil lipdico, VIH, drogas en orina, y ANA.
- Pequeas hemorragias subaracnoideas pueden escaparse a la deteccin de RMN y
TAC, especialmente si pasa tiempo de la hemorragia al estudio. En estas pacientes
puede ser til la realizacin de puncin lumbar.
- Puncin lumbar para excluir infeccin cuando haya signos menngeos.
- Con posterioridad estudio de trombofilia congnita o adquirida cuando se detecte
un evento neurolgico isqumico no hemorrgico en el embarazo.
Trombosis venosa cerebral
Es un ACV isqumico que se presenta generalmente en el puerperio inmediato. Esta
favorecido por trombofilias, hipertensin, infeccin o cesrea.
Se presenta con cefalea (suele preceder al resto de sntomas, es difusa y a menudo
intensa), vmitos, crisis parcial o generalizada, confusin, visin borrosa, dficits
neurolgicos focales y alteracin del estado de conciencia.
Para confirmar el diagnstico es preciso hacer RMN.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se confirma el diagnstico, y consiste
en revertir la causa cuando es conocida, controlar las convulsiones y la hipertensin

intracraneal, y el uso de anticoagulantes. Cuando no funciona la anticoagulacin


puede estar indicada la trombolisis local.
Trombosis arterial cerebral
Este accidente vascular isqumico tiene relacin con ateroesclerosis y con
anticuerpos antifosfolpidos positivos, as como con patologa cardiaca reumtica
con o sin asociacin con arritmias (fibrilacin auricular) en 3ertrimestre o puerperio.
Clnica
Cefalea intensa sbita, dficits neurolgicos y/o convulsiones. Segn el territorio
vascular afectado:
1. Arteria cartida interna:
- Arteria cerebral media: hemiparesia con afectacin facial, y trastrono sensorial
ipsilateral, hemianopsia homnima, Si se afecta el hemisferio dominante
(generalmente el izquierdo) hay afasia y disfasia.
- Arteria cerebral anterior: hemiplejia sensitivomotora con predominio del miembro
inferior contralateral asociado con frecuencia a incontinencia urinaria.
2. Arteria basilar:
- Arteria cerebral posterior: alteracin hemisensorial contralateral y prdida visual
contralateral.
- Arteria cerebelosa posteroinferior (sndrome de Wallenberg): defecto sensorial
facial, sndrome de Horner ipsilateral, dolor y aumento de temperatura, ataxia
cerebelosa, nistagmo, disfagia, disartria, nuseas, vmitos, hipo y preservacin
motora.
- Sndromes del tronco cerebral: afectacin ipsilateral de pares craneales,
hemiparesia contralateral, nistagmo y alteracin de la conciencia.
Diagnstico
TAC craneal sin contraste, RMN o angiografa, ecocardiograma, ecografa modo B o
Doppler pulstil de arterias cartidas.
Tratamiento
- Analgesia, AAS, HBPM, o activador tisular del plasma (riesgo de hemorragia
puerperal si se administra <8 horas preparto).
- Endarterectoma carotdea si hay mbolo en la bifurcacin carotdea.

ACV hemorrgicas
Hemorragia intracraneal

Es un ACV hemorrgico originado por complicaciones de la hipertensin (HTA


crnica, Hipertensin inducida del embarazo, preeclampsia), o por uso de cocana.
Tiene alta tasa de mortalidad y alto riesgo de secuelas neurolgicas permanentes.
Es muy importante la prevencin.
Hemorragia subaracnoidea
ACV hemorrgico que causa el 10% de las muertes en el embarazo y parto. Tiene
relacin con rotura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas. El periodo de
mayor riesgo de ruptura es el 3er trimestre y el postparto inmediato.
Clnica
Irritabilidad menngea (cefalea intensa, rigidez de cuello, nuseas y vmitos),
taquicardia, fiebre leve, HTA, leucocitosis, proteinuria. Puede evolucionar a
obnubilacin, con-vulsiones y coma.
Diagnstico
TAC, ms til que la RMN en las primeras 24 horas. Puncin lumbar ante sospecha
clnica y TAC normal. Angiografa.
Tratamiento
Es recomendable tratamiento ante el alto riesgo de resangrado, siendo las tcnicas
de neurociruga seguras en el embarazo. La mayora de los neurocirujanos prefieren
operar en las primeras 48 h. Si es <32 semanas, algunos autores recomiendan
extraccin fetal previa, y si no es posible por prematuridad extrema, control estricto
de la hipotensin y la recuperacin de la hipotermia en que se realizan ste tipo de
intervenciones.
Puede usarse nimodipino para reducir el vasoespasmo y es importante el control de
la HTA.
Va de parto
Las mujeres a las que se ha tratado la causa de la hemorragia (clampaje de
aneurisma, excisin de malformacin arteriovenosa) pueden optar al parto vaginal,
siendo controvertido en el caso de las que no han sido tratadas definitivamente. As
en stas las alternativas son cesrea profilctiva o anestesia regional y parto
instrumental para eliminar las fluctuaciones hemodinmicas asociadas al dolor y las
maniobras de valsalva. No hay datos de largas series o randomizados, pero parece
haber las mismas tasas de mortalidad materno fetal con ambos mtodos,
reservando as la cesrea a indicaciones obsttricas. Adems la cesrea no es
completamente protectora, pues se ha descrito rotura de aneurismas en cesreas
electivas. Con independencia de la va de parto es importante controlar la
hipertensin y minimizar las fluctuaciones de la presin sangunea.
El estado clnico de la madre influye a la hora de elegir la va de parto, siendo
recomendable la cesrea en la gestante en coma. La anestesia epidural puede ser
utilizada si no hay evidencia de aumento de la presin intracraneal.

Parlisis de Bell24

Se define como la parlisis del nervio facial; tpicamente afecta a las tres ramas
perifricas, provocando una expresin facial asimtrica y ptosis palpebral, prdida
de secrecin lacrimal, salivar y prdida del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.
Hay un aumento de la prevalencia de 2 a 4 veces durante el embarazo,
especialmente en el tercer trimestre y en la primera semana postparto. No est
claro el motivo, en parte porque el mecanismo de la parlisis de Bell no se conoce
claramente.
Tratamiento
Similar a la no embarazada con oculsin ocular y lubricacin artificial, as como
prednisona 60-80 mg/da+ valaciclovir 1 g/8h, excepto por el riesgo de los
corticoides en las primeras 9 semanas (fallo en el cierre del paladar).
Complicaciones
Parece haber una asociacin entre parlisis de Bell y preeclampsia. Adems es ms
frecuente la parlisis completa (65 vs 50% en poblacin general), lo cual implica
adems en las gestantes menor probabilidad para recuperar la funcin
satisfactoriamente (52 vs 77-88%); en parte puede ser debido a que es menos
probable que reciban tratamiento.

Sndrome del tnel carpiano21


Se refiere a las parestesias, dolor u hormigueo en el pulgar, ndice y dedo medio de
la mano, que resulta de la compresin del nervio mediano en el tunel carpiano.
Generalmente se despiertan con entumecimiento, quemazn y pinchazos en la zona
de inervacin del mediano, bilateral en el 75% de los casos. A menudo los
pacientes sacuden la mano para aliviar el dolor.
Incidencia en el embarazo del 2-35%, aumentada por la retencin hdrica del
embarazo y los cambios hormonales. Generalmente se produce en el 3er trimestre,
y en la mayora se resuelve en las semanas o meses despus del parto.
Tratamiento
Puede ser beneficioso fijar la mueca por la noche en una posicin neutra o en
ligera extensin. La inyeccin de corticoides o la ciruga se precisa rara vez en el
embarazo.

Dermatopatas
Las alteraciones dermatolgicas durante la gestacin incluyen desde cambios
fisiolgicos hasta enfermedades dermatolgicas propias del embarazo, pasando por
el grupo de enfermedades dermatolgicas que pueden sufrir cambios en el
embarazo25.
Los motivos de consulta a urgencias suelen ser la erupcin cutnea, el prurito
intenso o el dolor o escozor que acompaa a las lesiones.

Alguna de estas dermatopatas implican riesgo materno fetal por lo que debe
realizarse una valoracin adecuada de cada cuadro.
Es preciso conocer los cambios fisiolgicos, que incluyen26:
1. Hiperpigmentacin en el 90% de las gestantes en algn momento del embarazo.
Cloasma o melasma en el 50-60%, localizado en regiones malares y frente, que se
agrava con el sol.
2. Cambios vasculares: edemas, varicosidades, eritema plantar, araas vasculares,
cutis marmorata (coloracin violcea moteada de la piel de las piernas cuando se
exponen al fro), prpuras y petequias espontneas, hipertrofia gingival, pulis y
hemangiomas en cuello y manos.
3. Cambios estructurales: estras (en el 90%, localizadas en nalgas y abdomen),
molusco fibroso gestacional (fibromas cutneos en cuello y axilas de hasta 5 mm
sin potencial maligno que pueden involucionar o no tras el parto).
4. Cambios en glndulas y anejos cutneos: alopecia telgena postparto (difusa,
suele durar 3 meses, slo requiere apoyo emocional), hirsutismo y acn, aumento
del crecimiento y fragilidad ungueal, depresiones lineales transversales en las uas.
Las enfermedades dermatolgicas propias del embarazo podemos clasificarlas
segn presenten o no riesgo maternofetal.
Sin riesgo materno-fetal
Prrigo gestacional 25,27
- 1/300-450 embarazos. De etiopatogenia desconocida, aparece en las ltimas
semanas del 2otrimestre.
- Lesiones: ppulas excoriadas y con costras de 1-2 mm, en grupos, en superficies
extensoras, muy pruriginosas.
- Anatoma patolgica: patrn inespecfico.
- Tratamiento: corticoides tpicos o antihistamnicos orales, emolientes.
- Desaparecen tras el parto, pueden dejar lesiones pigmentadas residuales.
Ppulas y placas urticariformes pruriginosas o erupcin polimorfa del embarazo 25,27
- Es la dermatosis ms frecuente del embarazo, en 1-160/300, el 75% primigestas.
Aparece en el 3ertrimestre.
- Lesiones inicialmente en abdomen en las estras, ppulas eritematosas rodeadas
de halo plido fino, desde donde se extienden a brazos, nalgas y muslos,
respetando cara y palmas; muy pruriginosas.
- Anatoma patolgica: patrn inespecfico.
- Tratamiento: antihistamnicos orales y corticoides tpicos, ocasionalmente
prednisona oral.

- Se resuelve espontneamente en periodo neonatal (rara vez ms all de la


primera semana).
Foliculitis pruriginosa del embarazo25,27
- Incidecia desconocida. Aparece en el 2o y 3er trimestre.
- Lesiones: ppulas eritematosas y pstulas foliculares pruriginosas en abdomen,
tronco y extremidades.
- Anatoma patolgica: infiltrado linfohistioctico perivascular o intersticial, con
excoriacin de la epidermis, similar a la erupcin polimorfa del embarazo.
Inmunofluorescencia negativa.
- Pronstico: resolucin tras el parto.
- Tratamiento: hidrocortisona 1%, perxido de benzoilo al 5-10% y UVB.
Con riesgo materno-fetal
Herpes gestacional o penfigoide gestacional 25,27
- 1/10.000-50.000 embarazos. Etiologa autoinmune. Inicio en 2o-3er trimestre.
- Lesiones: erupcin polimorfa (ppulas, placas, vesculas y ampollas) pruriginosa
con escozor y dolor, inicialmente periumbilical, que se extienden por abdomen,
nalgas, antebrazos, palmas y plantas, el prurito puede preceder a las lesiones.
- Anatoma patolgica: edema subepidrmico con infriltracin de eosingilos, con
inmunofluorescencia directa que muestra depsitos de C3 en la membrana basal
(patognomnico).
- Pronstico materno: exacerbaciones y remisiones en el embarazo (75%
postparto). No deja cicatriz y puede recidivar en embarazos posteriores, con
anovulatorios o con menstruacin.
- Pronstico fetal: aumento de parto pretrmino y bajo peso. El 5-10% lesin al
nacer similar y autolimitada de semanas.
- Tratamiento: antihistamnicos orales y corticoides tpicos inicialmente, casos
severos precisan corticoides orales a dosis 0,5 mg/kg/da de prednisona. Vigilar
sobreinfeccin bacteriana.
Colestasis intraheptica del embarazo
Aunque no suponga en s una dermopata, sino que la afectacin drmica, es un
sntoma secundario, algunos autores la clasifican as.
Imptigo herpetiforme o psoriasis pustular 25,27,28
Es una posible reactivacin o la presentacin inicial de psoriasis en personas
predispuestas.

Lesiones: placas eritematosas sin prurito, con mrgenes pustulares y distribucin


en pliegues sin afectar cara, manos y pies, dolorosas al tacto; les precede malestar
general y espasmos musculares con fiebre, nuseas y vmitos.
Analtica: leucocitosis, posible hipocalcemia, hipofosfatemia, hipoalbuminemia e
insuficiencia renal y heptica.
Anatoma patolgica: colecciones de neutrfilos en el estrato espinoso y crneo.
Epidermis con espongiosis, paraqueratosis e hiperplasia psriasiforme.
Pronstico: Resolucin del cuadro tras el parto. Suele recidivar en otros embarazos.
Puede provocar muerte fetal intrauterina y disfuncin placentaria.
Tratamiento: soporte con reposicin de lquidos y electrolitos. Corticoides sistmicos
con prednisolona 0,5-1 mg/kg/da. Asociar ciclosporina si no mejora (FDA C).
Antibiticos si hay sobreinfeccin. Control estricto fetal.