Protocolo de Reabilitao da Artroplastia do Ombro Invertida

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Reabilitao da Artroplastia do Ombro com Prtese

Total Invertida: protocolo do Servio de Medicina Fsica
e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre
Douro e Vouga, E.P.E.
Rehabilitation for Total Shoulder Arthroplasty with Reverse
Prosthesis: protocol of the Physical and Rehabilitation
Medicine Department of the Centro Hospitalar de Entre
Douro e Vouga, E.P.E.
Joo Amaro(1) I Jorge Moreira(2) I Antnio Miranda(3) I Catarina Aguiar Branco(4)
Resumo
A artroplastia total do ombro com prtese invertida, baseada no modelo inicial de 1985 de Grammont, tem vindo
a ganhar uma popularidade crescente. Desenhada inicialmente como uma soluo para a artropatia do ombro
com rotura extensa da coifa dos rotadores, as suas indicaes atuais tm-se alargado patologia glenoumeral
avanada de origem reumtica, traumtica ou osteonecrtica com rotura irreparvel da coifa dos rotadores. A
reabilitao destes doentes deve ter em conta as particularidades deste tipo de cirurgia: o desenho dos
componentes protsicos, as alteraes biomecnicas a que a articulao do ombro fica sujeita e as diferentes
tcnicas cirrgicas utilizadas. Dadas as necessidades crescentes de cuidados ps-operatrios para este tipo de
artroplastia, o Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (Santa
Maria da Feira, Portugal) elaborou um protocolo de reabilitao destinado aos doentes submetidos a esta
interveno, que envolve avaliaes funcionais seriadas pr e ps-operatrias e um programa de reabilitao que
assenta em trs princpios gerais de orientao: a proteo articular, a promoo da funo do msculo deltide
e a individualizao teraputica. Os objetivos deste protocolo passam tambm por manter uma prescrio
fisitrica atualizada de acordo com a avaliao funcional seriada, e por promover a comunicao entre os vrios
elementos da equipa multidisciplinar envolvidos no processo de reabilitao.
Palavras-chave: Artroplastia Total do Ombro; Prtese Invertida do Ombro; Protocolo de Reabilitao; Reabilitao.

Abstract
Total shoulder arthroplasty with reverse prosthesis based on Grammonts initial model of 1985 has been gaining
increasing popularity. Initially designed as a solution for cuff-tear arthropathy, its current indications have been
broadened to include advanced gleno-umeral pathology caused by rheumatic, traumatic or osteonecrotic
processes. Rehabilitation following this kind of surgery has its own particularities, such as the design of the
prosthetic components, the biomechanical changes of the shoulder joint, and the different surgical techniques.
Due to the demanding needs of postoperative care for this type of arthroplasty, the Department of Physical
Medicine and Rehabilitation of Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga (Santa Maria da Feira, Portugal) has
elaborated a rehabilitation protocol for the patients that are submitted to this intervention. It involves a series
of pre and postoperative functional evaluations and a rehabilitation program that is based on three general
(1) Interno Complementar do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga
(2) Assistente Hospitalar do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga
(3) Assistente Hospitalar Graduado do Servio de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga
(4) Assistente Hospitalar Graduada do Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga
Protocolo de Reabilitao da Artroplastia do Ombro Invertida Reverse Shoulder Arthroplasty Rehabilitation Protocol
E-mail: Joo Amaro: amaro.jpc@gmail.com
Data de receo - Outubro/2011
Data de aprovao para publicao - Novembro/2012
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Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 21 I N 1 I Ano 20 (2012)

Protocolo de Reabilitao da Artroplastia do Ombro Invertida

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guiding principles: articular protection, promotion of deltoid function, and therapeutic individualization. This
protocol also serves the goal of keeping an updated physiatric prescription through serial functional evaluation
and of promotion of communication between the several elements of the multidisciplinary team that are
involved in the rehabilitation process.
Keywords: Arthroplasty; Replacement; Shoulder Joint; Joint Prosthesis; Rehabilitation/standards; Prosthesis Design.

Introduo
A artroplastia total do ombro constitui hoje em dia
uma opo teraputica vlida e largamente difundida
nos casos de artropatia glenoumeral resistente ao
tratamento conservador. Apesar de ter sido desenhada
inicialmente como soluo para a artropatia do ombro
associada a rotura extensa da coifa dos rotadores, a sua
eficcia demonstrada levou ao alargamento das suas
indicaes cirrgicas, que atualmente compreendem
entidades como a artrite reumatide, as fraturas
proximais do mero, a osteonecrose da cabea umeral,
a cirurgia de reviso da artroplastia, ou at a artrose
glenoumeral avanada com coifa dos rotadores
preservada1-5.

promovem no s instabilidade mecnica migrao

superior da cabea umeral e impingement nas
estruturas acromioclaviculares mas tambm
alteraes nutricionais e bioqumicas da superfcie
glenoumeral, como a atrofia cartilagnea e o colapso
do osso subcondral8. A artroplastia total convencional
foi a primeira tcnica cirrgica descrita para o
tratamento destes casos, mas tem sido em grande parte
abandonada devido aos fracos resultados funcionais e
frequente subluxao superior do material protsico
causada pelas elevadas foras de cisalhamento sobre a
superfcie glenoidea. A hemiartroplastia tornou-se
consequentemente a opo cirrgica recomendada,
mas com sucesso limitado e inconsistncia no alvio da
dor 2 (ver Fig.1).

As artroplastias do ombro ditas convencionais (prtese

total e hemiartroplastia) tm revelado resultados
funcionais pouco satisfatrios nos casos de coifas
gravemente deficitrias com artrose glenoumeral
associada. Nestes doentes, a artroplastia do ombro com
prtese invertida tem vindo a apresentar melhores
resultados graas s suas propriedades biomecnicas
inovadoras 1, 6, 7.
O Servio de Ortopedia do Centro Hospitalar de Entre
o Douro e Vouga, EPE (CHEDV) tem alcanado uma
experincia crescente na aplicao desta tcnica
cirrgica, que iniciou em 2004, com consequente incio
de tratamento reabilitador ps-cirrgico no Servio de
Medicina Fsica e de Reabilitao (MFR) do CHEDV,
dando origem necessidade de elaborao de um
Protocolo de Reabilitao deste tipo especfico de
artroplastia, de forma a proporcionar os melhores
cuidados possveis aos doentes submetidos a esta
interveno, para que sejam alcanados resultados
clnicos e funcionais ps-operatrios satisfatrios.
Deste modo, e para este efeito, propomo-nos a
descrever um protocolo sistemtico que aborde as
linhas de orientao do tratamento reabilitador e a
avaliao funcional pr e ps-operatria.

Desenvolvimento
Perspetiva histrica
A artropatia glenoumeral com dfice extenso da coifa
dos rotadores considerada um processo patognico
nico. A ausncia de uma coifa competente e a
consequente perda de presso e de lquido sinovial

Figura 1 - Hemiartroplastia de ombro esquerdo.

As prteses constritivas e semi-constritivas foram ento
adotadas como uma soluo lgica para a artrose
avanada do ombro associada a deficincia da coifa. Na
dcada de 70 e 80 foram desenvolvidos vrios modelos
de prtese invertida, sendo que a grande maioria
nunca foi alm da fase experimental2,6. A grande
instabilidade do componente glenoideu destes
modelos explicava os seus resultados funcionais
desapontantes e as altas taxas de complicaes. O
modelo de prtese invertida do Prof. Paul Grammont
(Dijon, Frana), introduzido em 1985, constituiu uma
exceo a esta regra, sobrevivendo at aos dias de hoje
com o sucesso que faltou a outros desenhos.

Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012) I Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao

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de polietileno; a taccula umeral, orientada de uma

forma no anatmica a 155; e o colo umeral cuja
fixao pode ser cimentada ou no cimentada.
Biomecnica

Figura 2 - Componentes da prtese Delta III: metaglene,

glenosfera, polietileno, taccula e colo umeral.
Desenho da Prtese
Ainda insatisfeito com os resultados do modelo inicial
de 1985, o prof. Grammont introduziu em 1991 as
modificaes que iriam dar origem s linhas gerais do
desenho em que se baseiam os vrios modelos
atualmente comercializados. Denominou esta segunda
prtese invertida de Delta porque o seu conceito
biomecnico se baseava na promoo do deltide para
as funes de estabilizao e mobilizao. A prtese
Delta III (Depuy International Ltd) possui ento 5
componentes (ver Fig. 2): a base do prato glenoideu
(metaglene), que assegura uma fixao (no
cimentada) com um parafuso central e 4 parafusos
divergentes que contrariam as foras de cisalhamento
nesta rea; a glenosfera (hemisfrica); o componente

As vantagens biomecnicas da prtese invertida no

tratamento da artropatia por rotura da coifa dos
rotadores podem sumariar-se em dois pontos
principais, segundo o conceito de Grammont1, 2, 6: (1) o
dimetro largo da hemisfera glenoideia associado ao
pequeno componente tacicular cncavo fornece um
centro de rotao fixo e estvel, com uma maior
amplitude de movimento disponvel at ocorrncia
de impingement; (2) a deslocao medial e inferior do
centro de rotao articular, devido posio do
componente glenoideu, ao curto colo umeral e sua
respectiva orientao no anatmica, aumentam a
tenso/brao de alavanca do msculo deltide,
proporcionando uma vantagem biomecnica para a
elevao activa do brao apesar da coifa deficitria9)
ver Fig. 3; alm disto, as fibras dos fascculos anteriores
e posteriores do msculo deltide so recrutadas em
maior nmero para a realizao deste movimento6,10
ver Fig. 4.
Indicaes
De uma maneira geral, existem trs circunstncias
especficas em que a prtese invertida do ombro pode
ser til 2,3,11. A primeira a osteoartrose do ombro, seja
em contexto de rotura macia e irreparvel da coifa dos
rotadores, processo artrtico ou osteonecrtico. A
segunda so as sequelas de fraturas da extremidade
proximal do mero com distoro anatmica e coifa
pouco funcional, tratando-se habitualmente de
fraturas cominutivas do mero proximal com
desalinhamento das tuberosidades, em que a prtese

Figura 3 - A) o momento de rotao no ombro com coifa deficitria est diminudo devido migrao proximal do
mero; B) com a prtese invertida, aumentada a distncia ao centro de rotao e consequentemente o brao de
alavanca do msculo deltide.
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particular importncia no processo de reabilitao e

que devem ser transmitidos ao mdico fisiatra
responsvel pelo tratamento ps-operatrio do
doente2,3.
Tradicionalmente, a prtese invertida realizada
atravs de uma abordagem deltopeitoral, o que
minimiza o trauma cirrgico ao deltide anterior. Esta
a abordagem utilizada no Servio de Ortopedia do
CHEDV. Alguns cirurgies utilizam uma via de
abordagem superior (transdeltoideia), retraindo o
deltide anterior do 1/3 lateral da clavcula, e
reinserindo-o no final da cirurgia. Este facto deve ser
tido em conta nos cuidados ps-operatrios, sendo de
evitar a atividade precoce do deltide nestes casos 7. No
sulco deltopeitoral encontramos a veia ceflica, que
deve ser preservada. Caso seja seccionada, de esperar
um possvel aumento do edema do membro superior
no ps-operatrio.
Procede-se sempre tenotomia da longa poro do
bicpete se esta estiver ntegra, com tenodese se possvel.

Figura 4 - representao esquemtica (axial) do efeito

da medializao do centro de rotao (de A para A)
sobre o recrutamento do deltide, aps a artroplastia
total invertida: recrutamento de mais fibras musculares
dos fascculos anteriores do deltoide para a elevao e,
concomitantemente, menos fibras do deltide
posterior disponveis para o auxlio da rotao externa.
invertida pode oferecer alvio sintomtico e restauro da
elevao ativa do ombro. A terceira indicao a
cirurgia de reviso da artroplastia, que ocorre
normalmente aps a colocao de uma hemiartroplastia por osteoartrose com coifa deficitria ou fratura
umeral proximal cominutiva. de assinalar que nestes
casos os resultados funcionais obtidos com a prtese
invertida so menos favorveis, e que as complicaes
infeciosas so mais comuns, principalmente nos
doentes j submetidos a vrias intervenes 7.
A prtese no deve ser utilizada naqueles doentes que
mantm uma relao preservada das superfcies
glenide e umeral, com uma coifa dos rotadores
intacta. A realizao da prtese est contraindicada
nos casos em que existe marcada deficincia do
deltide, visto que esta compromete significativamente os resultados ps-operatrios. Nos doentes com
menos de 65 anos, esta cirurgia deve ser
cuidadosamente equacionada, porque os resultados e
as taxas de complicaes a longo prazo so
desconhecidos 2,3.
Consideraes sobre tcnica cirrgica: importncia na
Reabilitao ps-operatria
No est no mbito desta exposio a descrio
detalhada da tcnica cirrgica desta prtese. No
entanto, existem alguns aspetos que se revestem de

Na descrio clssica desta tcnica cirrgica, aps a

retrao lateral do deltide, pode ser realizada a
tenotomia do subescapular para aumentar a exposio
da cabea umeral no campo cirrgico ou a osteotomia
da pequena tuberosidade com o mesmo objetivo. No
primeiro caso necessrio uma boa sutura no final, ou
uma boa reduo e fixao do fragmento sseo no
segundo caso. Alguns cirurgies no realizam este
passo, o que pode dificultar ligeiramente a exposio
ssea mas permite preservar ao mximo a integridade
deste msculo rotador pois apenas o seu bordo
proximal descolado. O Fisiatra responsvel pelo
doente deve ter este facto em considerao, visto que
a preservao ou no do msculo subescapular tem
implicaes na progresso da reabilitao psoperatria (vide infra Reabilitao).
Um outro aspecto a ter em conta o grau de
tensionamento do deltide. A quantidade de tenso a
que este msculo fica sujeito determinada
intraoperatoriamente e depende essencialmente da
sensibilidade e da experincia do cirurgio 12. Se por um
lado um tensionamento insuficiente pode originar
instabilidade protsica e uma capacidade menor de
ativao das fibras do deltide, um tensionamento
excessivo pode originar dificuldades de aduo do
ombro, leses musculares, ou uma fratura de fadiga
do acrmio numa fase mais tardia6 (vide infra
Complicaes).
Por sua vez, a avaliao do estado macroscpico dos
ligamentos, tendes e msculos que fazem parte do
complexo articular do ombro determinante no
desenrolar do processo de reabilitao. Esta uma
regra vlida para o tratamento ps-operatrio de
qualquer artroplastia, mas que na articulao do
ombro, to dependente da integridade dos tecidos
moles, assume particular importncia. Da experincia

Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012) I Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao

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dos autores, e em paralelo com o que se descreve na

literatura1,13, um dos dados intraoperatrios mais
relevantes neste contexto o estado dos msculos
rotadores internos e externos do ombro,
nomeadamente o subescapular e o redondo menor;
sabido que o grau de rotao alcanado no psoperatrio influenciado em grande parte pelo estado
pr-operatrio destes msculos1,13 (vide infra
Resultados). Esto ainda descritas na literatura algumas
variaes da tcnica cirrgica que recorrem a
transferncias tendinosas, nomeadamente a do grande
dorsal e redondo maior 6,7.
Deste modo se torna evidente a importncia da
comunicao entre Ortopedia e Medicina Fsica e de
Reabilitao, para que se possa integrar a informao
cirrgica no processo de reabilitao da melhor forma
possvel. Desde uma fase pr-operatria deve ser tido
em conta que os resultados desta tcnica cirrgica
dependem em grande parte da integridade e
capacidade dos estabilizadores dinmicos do complexo
articular do ombro.
Resultados expectveis
Globalmente, existem grandes variaes nos resultados
ps-operatrios. A explic-las esto fatores que vo
desde o estado pr-operatrio da coifa dos rotadores e
dos restantes msculos que participam na articulao
do ombro, at ao tipo de implante usado, qualidade
de osso glenoideu e umeral, e estabilidade dos
componentes protsicos na altura da reconstruo. No
entanto, so vrios os estudos que apontam para uma
melhoria na amplitude mdia de elevao ativa do
ombro e mesmo os que no a quantificam mencionam
melhoria funcional, quando comparadas as avaliaes
pr e ps-operatrias, tal como se pode ver na Tabela

1. de salientar que a grande maioria dos resultados

disponveis na literatura dizem respeito a sries com
perodos de seguimento inferiores a 7 anos11,14,15. Todos
estes resultados devem ser interpretados com o devido
cuidado visto no existirem dados de estudos a longo
prazo.
O ganho de amplitude de elevao anterior sem
dvida o resultado mais consensual, tanto na literatura
revista como na nossa experincia clnica (ver Fig. 5).
Tipicamente, um doente submetido a esta prtese
tem em mdia uma elevao anterior entre os 100 e os
1401,11,14,15 o que supera os resultados obtidos com as
artroplastias convencionais. No entanto, no se provou
haver melhorias da rotao ativa aps a colocao da
prtese. A rotao externa ativa mantm-se limitada,
geralmente sem ir alm dos 15; para explicar estes
fracos resultados so avanados na literatura alguns
mecanismos possveis, quase todos eles relacionados
com os componentes musculo-ligamentares da
articulao do ombro: o estado pr-operatrio do
redondo menor1, a alterao do seu vetor de fora
(mais oblquo)6 e a diminuio da quantidade de
deltide posterior disponvel para auxlio da rotao
devido medializao do centro de rotao do
mero6, 10 (ver Fig. 4). A rotao interna geralmente
restabelecida ao estado prvio, aps o perodo inicial
de proteo de cicatrizao do subescapular (nos casos
em que a tenotomia e reinsero efectuada) sendo a
sua amplitude ativa tambm dependente do estado
prvio deste msculo. Um trabalho mais recente em
que foi efectuado um estudo imagiolgico transversal
da prtese por tomografia computadorizada levanta a
hiptese de que esta limitao das rotaes possa
tambm ser devida articulao entre os componentes
protsicos 13.

Tabela 1 - Sries publicadas da prtese reversa Delta III. Retirado de Boileau e al. J Shoulder Elbow Surg 2006;
15:527-540.
Autor

Ano

Patologia

Grammont et al

1996

16

ARC

De Buttet et al

1997

71

De Wilde et al

2001

Rittmeister et al

Follow-up
(meses)

EA pr/ ps op.
()

Score de Constant
pr/ps op.

27

ND

14 / 69

ARC

24

ND/120

19.4 / 59.9

Reviso

30

ND

14 / 62

2001

AR

54

ND

17 / 63

Jacobs et al

2001

ARC

16

ND

17.9 / 56.7

Sirveaux et al

2001

80

ARC

44

73/ 138

22.6 / 65.6

Valenti et al

2001

39

ARC

84

60/ 120

21 / 63

Boulahia et al

2002

16

ARC e frat.

35

70/ 138

31 / 59

Delloye et al

2002

Reviso

81

ND/ 72

ND / 40

Boileau et al

2005

45

ARC, frat. e reviso

40

55/ 121

17 / 59

ARC= artropatia ruptura coifa; AR= artrite reumatide; frat.= fratura proximal umeral; ND= no disponvel
40

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Figura 5 - imagens de um doente operado pelo Servio de Ortopedia do CHEDV, em tratamento no Servio de
Medicina Fsica e de Reabilitao do CHEDV, em follow-up na terceira fase do programa de reabilitao psoperatrio. (A) Radiografia da PTO invertida do membro superior direito; (B) Elevao anterior do membro superior
direito, no plano da omoplata; (C) Abduo do membro superior direito; (D) Extenso e rotao interna do membro
superior direito.
Complicaes
A osteoartrose do ombro associada a deficincia da
coifa dos rotadores, sem antecedentes cirrgicos nessa
articulao e na presena de uma boa reserva de osso
a situao tima para o implante da prtese invertida.
A colocao desta prtese num contexto de reviso,
com m qualidade de osso associada pode atingir uma
taxa de complicaes que excede os 20%7.
A complicao mais frequentemente encontrada na
literatura o impingement escapular, chegando a
atingir a frequncia de 70% em algumas sries 16. Existe
controvrsia em relao ao seu significado clnico: para
alguns, no constitui uma verdadeira complicao mas
sim o preo a pagar por dois dos aspetos mais
caractersticos desta prtese: a ausncia de um colo
glenoideu com a consequente medializao do centro
de rotao, e a inclinao horizontalizada do colo
umeral. no entanto de referir que a modernizao
da tcnica cirrgica e a modificao dos modelos
utilizados tem diminudo a incidncia desta
complicao.
Por uma ordem decrescente de frequncia temos
sucessivamente as complicaes do componente
glenoideu, (entre 2 e 16%) como a laxidez do prato, e
em seguida a infeco protsica e o hematoma (que
para muitos, apenas tem significado por aumentar o
risco de infeo)16.

A instabilidade protsica geralmente detetada no seu

extremo, isto , a luxao. Os autores atribuem-na de
uma forma geral a uma insuficiente tenso do deltide,
mas tambm pode estar relacionada com a
medializao do colo umeral com consequente
afrouxamento dos msculos da coifa remanescentes 6.
Deve ser prevenida com a evico da extenso para
alm da posio neutra combinada com aduo e
rotao interna. Por outro lado, o sobretensionamento do deltide pode dar origem a uma
fratura acromial de fadiga / stress (at 7%, na maioria
das sries), mais frequente em ossos osteoporticos 16.
Se no existir desvio sseo, deve ser tratada
conservadoramente, com suspenso da mobilizao
ativa.
Protocolo de Reabilitao:
Linhas gerais de orientao
Da literatura revista sobre este tema so comuns alguns
pontos-chave de orientao da reabilitao psoperatria desta artroplastia7, nomeadamente: (1) a
preveno da luxao da prtese, evitando
movimentos luxantes nas primeiras 12 semanas
(extenso alm da posio neutra combinada com
rotao interna e aduo); (2) a promoo da funo
do deltide, visto o resultado ps-cirrgico desta
tcnica ser to dependente deste msculo; e (3) a
delineao das expectativas de amplitudes e funo: o
doente dever ser motivado a participar pro-

Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012) I Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao

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activamente no processo de reabilitao, sempre tendo

em conta que no sero atingidas amplitudes normais
com a prtese (elevao anterior activa em mdia entre
100 a 140 - vide supra - sendo as rotaes dependentes
do estado pr-operatrio)1,11,14,15.

dor, comorbilidades, idade e antecedentes cirrgicos

do doente (numa cirurgia de reviso existe
frequentemente atrofia parcial do msculo deltide).

Avaliao funcional

Deste modo, numa primeira fase (com durao varivel

entre as primeiras 4 a 6 semanas, com incio durante o
internamento ps-operatrio imediato e prolongandose durante o ambulatrio), os objectivos do programa
de reabilitao sero o controlo da dor e do edema, a
proteo da cicatrizao dos tecidos e da integridade
protsica, ao mesmo tempo que a preveno da
rigidez.

De forma a uniformizar as avaliaes destes doentes,

elaborou-se um protocolo de avaliao seriada
baseado no Score de Constant. Esta ferramenta de
avaliao funcional do ombro consensual, validada, e
de utilizao generalizada, sendo recomendado pelas
sociedades cientficas European Society for Surgery of
the Shoulder and the Elbow e British Elbow and
Shoulder Society17.
A avaliao de fora no Score de Constant foi efetuada
com uma balana (marca Rapala, de 50 lb/ 25 Kg),
em conformidade com as publicaes recentes que
validam esta metodologia com resultados reprodutveis
e equiparveis aos obtidos com a utilizao de
dinammetros, desde que obedecendo aos requisitos
de padronizao do procedimento18.
O protocolo inclui uma avaliao pr-operatria que
tem um duplo objetivo: por um lado determinar o
estado funcional prvio da articulao do ombro, que
influencia em grande parte os resultados psoperatrios (nomeadamente no que diz respeito s
amplitudes de rotao); por outro lado um momento
de transmisso de expectativas de recuperao ao
doente e de ensino de alguns cuidados ps-operatrios
recomendados para este tipo especfico de
procedimento cirrgico (tais como a evico da
realizao de movimentos luxantes da prtese:
extenso do ombro combinada com rotao interna e
aduo). Segue-se um segundo tempo de avaliao,
durante o internamento em Ortopedia (nos primeiros
dias da fase ps-operatria) e avaliaes seriadas psoperatrias em ambulatrio (nas primeiras 2 semanas e
por volta das 4, 8, 12 e 16 semanas de ps-operatrio),
de forma a adequar a prescrio fisitrica fase de
evoluo do tratamento reabilitador (individualizao
do protocolo) e reforar os ensinos efectuados.
Programa de Reabilitao

Fase 1: Fase de Mobilizao Passiva (4 - 6 semanas)

Assim, nesta fase inicial, para controlo da dor e do

edema utilizada a crioterapia, com particular relevo
nas primeiras 72 horas do ps-operatrio (cerca de 1520 minutos, 4-6 vezes por dia).
Apesar do doente utilizar uma imobilizao/ suspenso
sling do membro superior operado, tipo Gerdy, a
mobilizao deve ser precoce, iniciando-se logo
durante o internamento e mantendo-se em
ambulatrio (descontinuando a utilizao da
imobilizao de forma intermitente para esse fim), com
mobilizao manual activa assistida de cotovelo, punho
e dedos da mo e mobilizao passiva manual do
ombro (a iniciar aps ter sido retirado o dreno
cirrgico), mas com algumas restries: dever ser
efetuada no plano da omoplata, em decbito dorsal,
com amplitudes de elevao at 90, sem extenso para
alm dos 0 e com rotao externa limitada at cerca
de 15-20 (exceto se tiver sido realizada tenotomia do
subescapular, devendo, nesse caso, ser de 0). Dever
tambm ser efectuado, ainda durante o internamento,
o ensino ao doente de exerccios pendulares de
Codman (de auto-mobilizao passiva), cuja realizao
o doente poder iniciar aps as primeiras 48-72 horas
de perodo ps-operatrio e manter no domiclio.
Concomitantemente, dever tambm ser iniciado nesta
fase o fortalecimento muscular do membro superior
operado, com a recurso quer a eletroestimulao
neuromuscular, quer a exerccios de reforo muscular
isomtricos submximos, do deltide e dos
estabilizadores da escpula (ver Fig.s 6 e 7), bem como

Na literatura, os programas de reabilitao de

artroplastias invertidas do ombro so habitualmente
divididos em 3 fases: fase de mobilizao passiva, fase
de mobilizao ativa e fase de fortalecimento
muscular19, 20.
De realar contudo que, apesar de serem enunciados
tempos para cada fase nas linhas de orientao, deve
ser efetuada a ressalva de que o timing de cada fase
dever ser individualizvel de acordo com a avaliao
clnica, levando em considerao fatores como o
procedimento cirrgico efetuado (para que seja
assegurada a proteo da cicatrizao dos tecidos), a
42

Figura 6 - imagem da execuo de mobilizao passiva

do ombro direito, no plano escapular, durante a fase 1
do protocolo, no Servio de MFR do CHEDV.

Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012)

Protocolo de Reabilitao da Artroplastia do Ombro Invertida

ARTIGO ORIGINAL

realizao de exerccios de fortalecimento muscular

dinmicos concntricos dos flexores de dedos da mo.
No final desta fase descontinuada a utilizao da
imobilizao do membro, de forma definitiva.
Importa referir que, nalgumas circunstncias especiais,
como nas cirurgias de reviso de artroplastia ou na
utilizao de vias de abordagem cirrgica diferentes da
via deltopeitoral, o incio da mobilizao do ombro e o
fortalecimento muscular do deltide, dever ser
protelado, de forma a garantir uma adequada
integrao ssea dos componentes ou a prpria
cicatrizao do deltide (cerca de 4 semanas nas
revises de artroplastia e 6-8 semanas na via de
abordagem superior/ transdeltoideia, de acordo com a
literatura).19,20
Fase 2: Fase de Mobilizao Ativa (6 12 semanas)
Numa segunda fase (entre as 6 e 12 semanas), aos
objetivos da primeira fase acrescem a promoo da
mobilizao ativa do ombro, que dever ser efetuada
de forma assistida, no plano da omoplata, progredindo
na posio de decbito para sentado e em
ortostatismo, com progresso das amplitudes at cerca
de 120-140 de elevao e 30 de rotao externa (ou
iniciando nesta fase a rotao externa, caso esta tenha
sido protelada devido a tenotomia do subescapular).
Do mesmo modo, o fortalecimento dever considerar,
alm da continuao da realizao da
eletroestimulao, progresso do deltide para
exerccios dinmicos e a introduo de fortalecimento
dos rotadores, iniciando em isometria (ver Fig. 8).
A realizao de mobilizao e exerccios de
fortalecimento em meio aqutico considerada nesta
fase, de forma a tirar partido das propriedades
inerentes hidrocinesiterapia, para que sejam
rapidamente alcanados os objetivos propostos, pelo
que est includa no protocolo a possibilidade de

Figura 7 - imagem da realizao de exerccios para

fortalecimento muscular das fibras anteriores do
deltide do ombro direito, no plano escapular, em
contrao isomtrica submxima, contra resistncia
manual, durante a fase 1 do protocolo, no Servio de
MFR do CHEDV.

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realizao de hidrocinesiterapia individualizada,

com realizao de mobilizao activa assistida do
ombro no plano escapular e exerccios de
fortalecimento muscular dinmico de deltide.
A necessidade de manter a utilizao de agentes fsicos
para controlo da dor dever ser ponderada e ajustada
individualmente a cada doente.
Deve ainda ser equacionada nesta fase o incio da
realizao de Terapia Ocupacional, com treino de
actividades de vida diria leves (como a utilizao do
membro superior operado para a alimentao), para
melhoria funcional progressiva do membro superior. 19
Fase 3: Fase de Fortalecimento Muscular (> 12 semanas)
Numa terceira e ltima fase do programa de
reabilitao, os objetivos devero centrar-se na
progresso do fortalecimento, mas tambm na
promoo da independncia funcional nas atividades
de vida dirias (AVD) e em atividades domsticas leves
(tendo em conta as restries de carga inerentes
prtese, at aos 5 Kg, de acordo com a literatura) 7.
Para alcanar estes objectivos dever ser mantido o
programa de reabilitao iniciado na fase anterior, com
progresso dos exerccios de fortalecimento muscular,
individualizando a prescrio de acordo com a
avaliao clnica, considerando a necessidade de
reforo dos diversos grupos musculares do membro
superior e de manter os agentes fsicos anteriormente
mencionados.19, 20

Concluso
A utilizao crescente da opo cirrgica de
artroplastia invertida do ombro, nos casos em que
possa estar indicada, leva necessidade de reabilitao
destes doentes no ps-operatrio, de forma a serem

Figura 8 - imagem da realizao de exerccios para

fortalecimento muscular dos rotadores internos dos
ombros, em contrao isomtrica submxima, durante
a fase 2 do protocolo, no Servio de MFR do CHEDV.

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Protocolo de Reabilitao da Artroplastia do Ombro Invertida

ARTIGO ORIGINAL

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alcanados resultados clnicos e funcionais satisfatrios.

Para tal, revela-se de enorme importncia o
conhecimento da prpria tcnica cirrgica utilizada e
de alguns conceitos chave fulcrais para o sucesso da
reabilitao desta prtese, evitando complicaes
potenciais. Deste modo, a boa comunicao entre as
especialidades de Ortopedia e de Fisiatria deve ser
promovida de que forma a que se alcancem estes
objectivos.
O Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao do
CHEDV sentiu a necessidade de elaborar um protocolo
de avaliao e reabilitao dos doentes submetidos a

artroplastia invertida do ombro, de forma a

uniformizar dados da avaliao e a prestar cuidados
peri-operatrios de acordo com as recomendaes
atuais existentes. Foram elaboradas linhas de
orientao gerais para o programa de reabilitao,
passveis de individualizao de acordo com a avaliao
funcional seriada e com a atualizao da prescrio
fisitrica.
Agradecimentos:
Os autores agradecem ao Dr. Herculano Nascimento
pela sua colaborao na cedncia de imagens.

Referncias / References:
1.

Boileau P, Watkinson D, Hatzidakis A, Hovarka I. Neer Award 2005:

The Grammont reverse shoulder prosthesis: results in cuff tear
arthritis, fracture sequelae, and revision arthroplasty. J Shoulder
Elbow Surg. 2006. 15(5): p. 527-540.

2.

Hatzidakis A, Norris T, Boileau P. Reverse shoulder arthroplasty

indications, technique, and results. Tech Surg Shoulder Elbow Surg.
2005. 6(3): p. 135.

3.

Walch G, Boileau P, Nol E. Shoulder arthroplasty: Evolving

techniques and indications. Joint Bone Spine. 2010. 77(6): p. 501-505.

4.

Mengshoel A, Slungaard B. Effects of shoulder arthroplasty and

exercise in patients with rheumatoid arthritis.Clin Rheumatol. 2005.
24(3): p. 258-65.

5.

Rittmeister M, Kerschabaumer F. Grammont reverse total shoulder

arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis and
nonreconstructible rotator cuff lesions. J Shoulder Elbow Surg. 2001.
10(1): p. 17-22.

16. Farshad M, Gerber C. Reverse total shoulder arthroplastyfrom the

most to the least common complication. Int Orthop.2010;34(8):107582.

6.

Boileau P, Watkinso D, Hatzidakis A, Balg F. Grammont reverse

prosthesis: design, rationale, and biomechanics. J Shoulder Elbow
Surg. 2005. 14(1): p. S147-S161.

17. Walton M, Walton J, Honorez L, Harding V, Wallace A. A comparison

of methods for shoulder strength assessment and analysis of
Constant score change in patients aged over fifty years in the United
Kingdom. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(3):285-9.

7.

Boudreau S, Boudreau E, Higgins L, Wilcox 3rd R. Rehabilitation

following reverse total shoulder arthroplasty. J Orthop Sports Phys
Ther. 2007. 37(12): p. 734-743.

8.

Neer C, Craing E, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg.

1983. 65(9): p. 1232.

9.

De Wilde L, Audenaert E, Berghs B. Shoulder prostheses treating cuff

tear arthropathy: a comparative biomechanical study. J Orthop Res.
2004. 22(6): p. 1222-30.

10. Kapandji I. Fisiologia Articular. So Paulo: Editora Manole; 2009

11. Sanchez Sotelo J. Reverse total shoulder arthroplasty. Clin Anat.
2009. 22(2): p. 172-182.
12. Ldermann A, Williams M, Melis B, Hoffmeyer P, Walch G. Objective
evaluation of lengthening in reverse shoulder arthroplasty. J
Shoulder Elbow Surg. 2009;18(4):588-95.

44

13. Karelse A, Bhatia D, De Wilde L. Prosthetic component relationship

of the reverse Delta III total shoulder prosthesis in the transverse
plane of the body. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(4):602-7.
14. Werner CP, Steinmann P, Gilbart M, Gerber C. J Bone Joint Surg.
2005;87(7):1476. Treatment of painful pseudoparesis due to
irreparable rotator cuff dysfunction with the Delta III reverse-balland-socket total shoulder prosthesis. J Bone Joint Surg. 2005;
87(7):1476.
15. Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet G, Walch G, Mole D.
Grammont inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of
glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the cuff: results
of a multicentre study of 80 shoulders. J Bone Joint Surg.
2004;86(3):388.

18. Bankes M, Crossman J, Emery R. A standard method of shoulder

strength measurement for the Constant score with a spring balance.
J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(2):116-21.
19. Boudreau S, Boudreau E, Higgins L, Wilcox 3rd R. Reverse Total
Shoulder Arthroplasty Protocol. 2007 acesso 09 Set. 2010]; Brigham
and Womens Hospital, Inc. Department of Rehabilitation Services,
Boston Massachusetts: [Available from: http://www.bosshin.com/
userfiles/Shoulder%20-%20Reverse%20TSA%20protocol.pdf.
20. Clin Anat. 2009;22(2):172-82. acesso 09 Set. 2010]; Massachussets
General Hospital Physical Therapy Services: [Available from:
http://www.bostonshoulder.com/image/88/reverse_Inverse_
Arthroplasty_Guideline.pdf.

Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012)