SOLICITUD

BECAS A LA FORMACIN 2016

Becas individuales (Opcin 1)
Becas para Proyectos Grupales (Opcin 2)
NOMBRE DEL GRUPO (Opcin 2):
DATOS DEL POSTULANTE (Opcin 1) / REPRESENTANTE DEL GRUPO (Opcin 2):
Nombres:
Apellido:
Tipo y n de documento de identidad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio calle:
N:
Localidad:
Provincia:
Cdigo Postal:
Telfono:
Celular:
E-mail:
INTEGRANTES DEL GRUPO (slo Opcin 2)
Apellido y Nombres:
Apellido y Nombres:
Apellido y Nombres:
Apellido y Nombres:
Apellido y Nombres:
Apellido y Nombres:
Apellido y Nombres:
DISCIPLINA ARTSTICA
Msica
Letras
Medios Audiovisuales
Artes Visuales y fotograa
Artes Escnicas (teatro y danza)
Patrimonio y artesanas
Arquitectura
Diseo
Arte y Transformacin Social
Gestin Cultural

NDNI:
NDNI:
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NDNI:

Formacin que desea recibir durante 2017

Estudios en instituciones en el pas
Estudios en instituciones del exterior
Estudios no formales en el pas (clnicas, cursos de especializacin, tutoras, etc.)
Estudios no formales en el exterior (clnicas, cursos de especializacin, tutoras, etc.)
Pasanta o capacitacin tcnica en el pas
Pasanta o capacitacin tcnica en el exterior
Otros (Especiicar:
Disciplina principal:
Breve descripcin de la formacin que desea recibir durante 2017:

DOCENTE O INSTITUCIN donde realizar la Formacin:

Nombre y apellido del Docente y/o denominacin de la Institucin:

Domicilio:
Calle:
N
Provincia:
CP:
Telfono:
Monto total solicitado:
Descripcin de los gastos solicitados para la formacin
Rubro

Justiicacin

Localidad:
Mail:

Monto ($)

(En caso de que sea necesario, desarrollar en Anexo el plan de gastos con mayor cantidad de tems)

(Adjuntar Nota de aceptacin de la institucin y/o profesor/a que dictar la formacin)

(Adjuntar CV abreviado del postulante para Opcin 1 o antecedentes del grupo para Opcin 2)
(Adjuntar aceptacin de los integrantes del grupo en la designacin de su representante Opcin 2)

Los datos e informacin que suministro son de carcter de Declaracin Jurada e implican la aceptacin
del Reglamento.
Lugar y Fecha

Firma del postulante / representante del grupo