C. E. I. P.

Arzobispo Domenech (Almonacid de la Sierra) Zaragoza

NOMBRE: .........................................................................................................CURSO:................
APELLIDOS:.......................................................................................................................................
DOMICILIO:.......................................................................................................................................
TELFONO 1: .................................................. TELFONO 2 : ..............................................
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FECHA DE NACIMIENTO:........../............/............
LOCALIDAD: ................................................................
ANOTE CUALQUIER OBSERVACIN A TENER EN CUENTA POR EL MAESTRO
DE EDUCACIN FSICA, EN EL DESARROLLO DE SUS CLASES, EN
CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS.
Problemas de columna: .......................................................................................................................
Problemas de corazn: .......................................................................................................................
Problemas respiratorios: ......................................................................................................................
Problemas en los pies (cavos, planos...): .....................................................................................
Problemas en odos u ojos: ................................................................................................................
Enfermedades crnicas:.......................................................................................................................
Alergias: ...................................................................................................................................................
Otras consideraciones: ........................................................................................................................
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Tratamiento mdico actualmente: ..................................................................................................

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OBSERVACIONES:.........................................................................................................................
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Teniendo en cuenta la Ley de Proteccin de Datos, se les comunica que los datos aportados por ustedes
sern custodiados para uso exclusivo del centro.

Almonacid de la Sierra a..............

FDO. :

de.............................. de 2015