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SHOCK Y REPOSICIN DE

FLUIDOS

Correlacionar perfusin, hipoperfusin, hipoxia, hipovolemia e


hipotensin a los signos y sntomas de shock.

Diferenciar entre signos precoces y tardos de shock.

Describir los cambios de fisiopatolgicos del shock.

Manejar el shock, incluyendo la conservacin del calor y reemplazo


de fludos.

6-2

Shock:
Un fuerte desequilibrio de la

maquinaria de la vida.
Samuel Gross, 1852

6-3

Redefinicin del Shock:


Prdida de la perfusin celular
generalizada en que el aporte de oxigeno
es insuficiente para satisfacer las
demandas metablicas.
Phtls, 2008
Error: Definir el shock como una
disminucin de presin arterial.
6-4

Escenario
Usted ha concurrido a un accidente
motociclstico por una sola vctima. l
est tendido en el suelo cerca de su
moto. La escena parece segura.

6-5

Hallazgos

6-6

Discusin
Est eI paciente en shock?

Porqu?
Cul es problema real del paciente?

6-7

Perfusin Celular
El metabolismo aerbico require una
adecuada oxigenacin.
Las clulas requieren oxgeno y
glucosa para producir energa y
dixido de carbono.
El paciente de este escenario est perfundiendo
adecuadamente sus clulas?
6-8

Metabolismo Anaerbico

Oxigenacin inadecuada para


el metabolismo.
Produce:

Menos energa.

Ms cido.

Potasio.
6-9

Muerte Celular
SHOCK

Hipoxia Celular - Metabolismo


Anaerbico

Hipotensin
Hipoperfusin
Hipoxia Celular
Metabolismo Anaerbico
Muerte Celular

Si no se previene la
muerte celular, habr
muerte del organismo.
6-10

Etapas de la muerte
Muerte del organismo:

Puede ser rpida: antes del Servicio de


Urgencia.
Puede ser tarda: 2 a 3 semanas despus.

Ocurre en perodos:

Las etapas ocurren mientras el cuerpo


trata de compensar.
Nosotros vemos las etapas a travs de
signos y sntomas.

6-11

Prevencin de Muerte Celular


Reconocer precozmente el shock.
Restituir la perfusin celular.
Restablecer el metabolismo aerbico.
Error:
Esperar hasta que sea
demasiado tarde para restituir la
perfusin de las clulas.
6-12

Reconocimiento Precoz
Signos y Sntomas de Shock no compensado.

Descripcin

Compensado

No compensado

Pulso

Taquicardia

Marcada taquicardia;
puede progresar a
bradicardia

Piel

Plida, fra, y
hmeda

Plida, cerosa, fra,


marcada sudoracin

P.A.

Rango normal

Disminuida

Conciencia

No alterada

Alterada, vara desde


desorientada coma
6-13

Precoz vs. Tardo


Cules son los signos ms precoces
de shock?
Cual es signo ms tardo de shock?

6-14

Restituir la Perfusin Celular


Mantener el balance qumico.
Mantener el balance de fludos.

6-15

Balance Qumico

contina...

Disminucin del oxgeno.

Detectada por receptores qumicos en las


arterias cartidas y en el arco artico.
Las respiraciones aumentan en ritmo y
profundidad.

Aumento de la acidez.

Los sistemas buffer convierten el cido en CO2


y agua.
Sensores medulares aumentan el CO2.
Aumentan las respiraciones; pulmones
eliminan CO2.

6-16

Balance Qumico

continuacin

Clave: el aumento en la frecuencia


respiratoria es un signo precoz de shock.
Qu signos o sntomas indican que el
cuerpo del paciente est tratando de restituir
el balance qumico?
Qu medida podra tomar Ud. para ayudar
al organismo a restituir el balance qumico y
metabolismo aerbico?
6-17

Disminucin de Fludos
Volumen de fludos disminuidos

Baroreceptores pesquisan el cambio

Liberacin de epinefrina y norepinefrina

Vasoconstriccin

Aumenta frecuencia
& fuerza de la
contraccin cardaca
6-18

Disminucin de Fludos
contina...

Respuesta Hormonal :

Son liberadas varias hormonas,


causando vasoconstriccin y retencin
de fludos.

Compensacin:

Constriccin de vasos sanguneos.


Aumento de la fuerza y frecuencia
cardaca.

Retencin de fludos.

6-19

Disminucin de Fludos
continuacin

En el escenario, cules signos sugieren que


el organismo del paciente est tratando de
restituir el balance de fludos?
Est compensando bien el paciente?
Porqu?
Qu medidas podra tomar Ud. para ayudar
al organismo a restituir el balance?
6-20

El Principio de Fick
Define que para mejorar la perfusin
tisular se requieren:

Glbulos rojos cargados de oxgeno.


Aporte de glbulos rojos a los tejidos.
Descarga del oxgeno en los tejidos.

Como parte del proceso, el paciente


debe tener un adecuado nmero de
glbulos rojos para transportar
oxgeno.
6-21

EVALUACIN PRIMARIA

Hay pruebas de shock?

Deslice 22

EVALUACIN PRIMARIA

Despierto, agitado, lento a las preguntas


de proceso
Presenta temblores generalizados
Respira un poco ms rpido de lo normal
Piel sudorosa; pulso radial es de 100

Escenario: Pensamiento Crtico

Qu significan estos hallazgos


sugieren?
El paciente est en estado de
shock?

Deslice 24

Hipoperfusin

El paciente pierde volumen sanguneo

Prdida de volumen circulante significa


menos glbulos rojos circulantes a travs
de los capilares para transportar el
oxgeno a las clulas.

Falta de oxgeno afecta metabolismo.

Escenario: Pensamiento Crtico

Lo que est sucediendo en este paciente?


l est entrando en una espiral descendente
l necesita su ayuda
Qu se puede hacer para este paciente adicional
antes llega la ayuda?

SHOCK HIPOVOLEMICO

La hemorragia es la causa ms comn de shock en el


paciente politraumatizado.
Se debe asumir shock hemorrgico hasta que se
demuestre lo contrario
Clasificacin de shock hemorrgico

Deslice 27

FISIOPATOLOGA DEL
SHOCK HEMORRGICO

El Shock es progresivo
Mecanismos compensatorios son a corto plazo.
Los acontecimientos en un shock hipovolmico
Cambios hemodinmicos
Celular (metabolismo) los cambios
Cambios microvasculares

FISIOPATOLOGA DEL
SHOCK

Hemodinamia
Perfusin

de los tejidos del cuerpo

requiere:
Una bomba eficaz
Un volumen adecuado de sangre
Resistencia Vascular

Fisiopatologa del Shock

Cambios microvasculares
Pronto: esfnteres precspilares se contraen causando
isquemia
Con la acidosis lctica en aumenta: esfnteres precapilares
se relajan y esfnteres y postcapilares funcionan restringido
s causando estancamiento.
Por ltimo: postcapilares se relajan haciendo que liberando
micrombolos y factores inflamatorios agravando la
acidosis.

Fisiopatologa del Shock

Desl

Fisiopatologa del Shock

Vasoconstriccin
Fase

isqumica de choque

Cardiopata Isqumica sensibilidad


Cerebro:

de 4 a 6 minutos

LOC(loss of consciousness) alteracin ocurre a


comienzos
rganos:

de 45 a 90 minutos

Insuficiencia renal aguda, el SDRA


Piel y msculo esqueltico: horas

Escenario

Cmo funciona la
fisiopatologa del shock
en este paciente?

Signos de Shock

La taquipnea
La

hipoxia y acidosis estimula el centro


respiratorio
20 A 30 respiraciones por minuto
Ms de 30 respiraciones por minuto
La intolerancia de oxgeno mascarilla

Signos de Shock

Circulacin
Evaluacin de hemorragia
Nivel de conciencia
Frecuencia cardaca
Pulso
Color de la piel y la temperatura
Llenado capilar
Presin Sangunea

Signos de Shock

Discapacidad
Resultados

de perfusin cerebral

LOC
Otras

causas de LOC no mataran al


paciente tan rpidamente como el shock
Asumir LOC debido a las lesiones y tratar

Signos de Shock

Lesiones Musculoesquelticas

Grandes o mltiples fracturas puede conducir


a prdida significativa de sangre
De especial inters son las fracturas de pelvis
y fmur
No subestime prdida de sangre debido a las
mltiples fracturas con exclusin del fmur
y la pelvis

Deslice 37

Signos de Shock
Fractura

Prdida de sangre
(ml)

Una sola costilla

125

Radio y cbito

250 - 500

Hmero

750

Tibia o peron

500 - 1000

Fmur

1000 - 2000

Pelvis

Gran

Deslice 38

Signos de Shock

rgano Interno lesiones

Choque hipovolmico se supone


en la ausencia de otras
explicaciones
Trauma abdominal es una causa
importante de hemorragia oculta
Asumir trauma abdominal si un
shock hipovolmico existe y no
hay otra causa que lo justifique

Evaluacin: Pensamiento Crtico

Qu factores pueden influir en una


presentacin del paciente en choque?
El

embarazo
Medicamentos
Edad
Las condiciones mdicas preexistentes

ATACANDO EL SHOCK

Reanimacin cuatro preguntas


gua

Cul es la causa del shock en el


paciente?
Cul es el cuidado de este tipo de
shock?
Cuando el paciente puede obtener
esta atencin?
Qu se puede hacer entre ahora y
el momento en que el paciente llega
atencin definitiva?

Un pescador que por una lancha existen daos


graves a sus extremidades inferiores. Su vida fue
salvada por los socorristas que aplican los
torniquetes de ambos muslos.

Reduccin del gasto cardaco y un deterioro


oxigenacin tisular se produce antes de la cada
de la presin arterial.
Un adecuado tto del Shock mejora la
oxigenacin de los glbulos rojos y mejora el
suministro de los glbulos rojos a los tejidos.
Vas Respiratorias
Ventilacin
Oxigenacin
Circulacin

https://www.youtube.com/watch?v=uFFlH
FgYmpU

Control de la hemorragia

Control de la hemorragia es crtica para


perfusin
Tcnicas
Presin

directa de hemorragia externa

Torniquete
Inmovilizacin

Considerar

elevacin
Considerar el uso de puntos de presin
arterial
Agentes hemostticos tpicos puede ser
recomendado para transporte prolongado
Situaciones

El ensayo compar contra placebo, en forma doble ciego,


el uso de un antifibrinoltico de bajo coste, el cido
tranexmico.
El frmaco se administr precozmente, primeras 8 h
tras el traumatismo, en dosis de 2 g intravenoso, 1 g en
bolo
inicialmente y 1 g en perfusin durante 8 h.

Combat Gauze
..\..\videos presentaciones 2015\videos
clases trauma 22 8 15 diplomado\Celox
Gauze Feb.mp4

Circulacin: Fluidoterapia

Por qu fluidoterapia?
Controversias y desventajas
reas de investigacin

Mayor volumen circulatorio debe mejorar la circulacin.


Pero no hay evidencia de que la fluidoterapia agresiva en
la medicina prehospitalaria mejora la supervivencia.
Hipotensin moderada (permisiva o reanimacin
hipotensiva) puede ser beneficiosa para reducir sangrado.
Los estudios clnicos muestran un futuro auspicioso, pero
hay inconvenientes.

Hemodilucin y el aumento de la presin arterial pueden


afectar la coagulacin.
Transporte no se retrasa para obtener acceso vascular y
administrar lquidos.
La sangre es el lquido de eleccin, pero poco prctica en
atencin prehospitalaria.

Circulacin: Fluidoterapia

La prctica recomendada
Las

clases II, III y IV shock


Bolo inicial rpida de 1000 a 2000 ml
calentado de solucin de Ringer lactato
Pacientes peditricos: 20 mL/kg
Mantener presin arterial sistlica de 85 a
90 mm Hg
Plasma y sangre.
Deslice 50

Circulacin: Colocacin del


paciente

Decbito supino
Trendelenburg No
No hay necesidad de elevar las
extremidades inferiores

Circulacin:

Se pueden considerar PASG


Indicaciones (abdominales y pelvicas)
Contraindicaciones ( trauma t/a
penetrante)
No es eficaz para el control de
hemorragias externas

https://www.youtube.com/watch?v=5gV36yVXpyA

CONSIDERACIONES DEL
TRANSPORTE

Transporte sin demora no


significa agarrar y correr"
Temperatura del
habitculo paciente debe
ser de (29 C )
Consideraciones de
transporte prolongado

Deslice 54

Las complicaciones del choque

Sin tratamiento, shock progresa


Atencin prehospitalaria puede hacer la
diferencia en el resultado final del
paciente
Insuficiencia

renal aguda
Sndrome de dificultad respiratoria aguda
No Hematolgicas
Sndrome de disfuncin mltiple de
rganos

Minimizar las complicaciones

Evaluar para el shock


Asumir shock hemorrgico hasta que se
demuestre lo contrario
Recuerde: gasto cardiaco y oxigenacin
tisular se deteriora pronto
Restaurar o mantener: la va area,
ventilacin y oxigenacin, circulacin
La hipotermia crea un ciclo de deterioro y
la hipotermia choque
Transporte sin demora

Escenario: En Evaluacin
continua

En ruta , se ha instalado un IV en el
paciente. La presin sangunea
aumenta con un bolo de lquido, pero se
ha reducido poco despus de recibir el
bolo.
Qu

dir acerca de la condicin del


paciente?

Evaluacin continua

Hay tres respuestas a fluido terapia:


Respuesta

rpida
Respuesta transitoria
Muy poca o ninguna respuesta

Escenario
Usted concurre por un paciente

que se ha

cado desde un acantilado de 12 m de altura


mientras

trepaba

en

las

rocas.

est

despierto. Dice que no puede mover las


piernas y no siente por debajo de la cintura.
Pulso 119, FR 20 y PA 104/72.

6-22

Escenario
Usted es llamado a un incendio de una casa. Los
bomberos han retirado recin a un paciente; l no
responde.
Pulso 102, FR 6 y PA 104/76.

6-23

Escenario
Usted responde a una escena donde un esquiador choc con
un rbol a alta velocidad. El examen revela dolor a la

palpacin de la pared lateral derecha del trax, ausencia de


murmullo pulmonar a derecha y respiracin laboriosa. Pulso
142, FR 40 y PA 88/70.

6-24

Escenario
Usted es enviado a un accidente de vehculo motorizado. A su
llegada, encuentra un conductor de 47 aos an en el vehculo.
Hay una deformidad hacia adentro de la parte frontal del
vehculo, de 25 a 30 cm.

El paciente no responde cuando Ud. se aproxima.

6-25

Hallazgos
A-

Sangre y vmitos en la va area.

B-

Lenta y laboriosa. Murmullo pulmonar


ausente a izquierda.

C-

Pulso radial no palpable. Piel fra y


hmeda. Sin sangramiento externo.

D-

Pupilas iguales, lentamente


reactivas.

E - Fractura obvia de fmur izquierdo.

6-26

PREGUNTAS?