Hemorragia en post parto

DEFINICION
Se define a la hemorragia posparto como la prdida de sangre que supera los 500 mL en
un parto vaginal y que supera 1.000 mL en un parto por cesrea. Para fines clnicos,
toda prdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinmica debe
considerarse una hemorragia post parto. A menudo, los clculos clnicos de la prdida
de sangre no son precisos.
Hemorragia post parto inmediato o primario
Es la prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, o la presencia de
signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia post parto tardo o secundario
Es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta seis semanas despus del
parto.
ETIOLOGIA
La atona uterina es la causa ms comn e importante de HPP. El
mecanismo primario de hemostasia inmediata luego del parto es la
contraccin miometrial, que produce la oclusin de los vasos sanguneos
uterinos miometriales que pasan entre las clulas musculares del tero.
Para el abordaje sistemtico de la HPP es til recordar la nemotecnia de las
4 T, que describe las causas de HPP en orden de frecuencia:
Tono: Atona uterina
Trauma: lesin cervical o vaginal, ruptura uterina
Tejido: retencin de placenta o cogulos
Trombina: coagulopata preexistente o adquirida

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTOLABOR DE PARTO
Protocolo de manejo de la hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto.
Manejo inmediato
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las necesidades de la
paciente.
2. No deje a la paciente desatendida. Explique al acompaante y a la paciente en la
medida del estado de conciencia cul es su situacin y los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia de una sola
persona que comande las acciones.

4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.

5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura) y
determine la presencia o ausencia de shock hipovolmico.
6. Asegrese de haber realizado la profilaxis de hemorragia posparto con el manejo
activo de la tercera etapa de la labor de parto. Revise este registro en la hoja de
transferencia si la paciente es referida de una unidad de menor complejidad.
7. Haga un diagnstico diferencial rpido de la probable causa del sangrado posparto.
8. Tome en cuenta las siguientes consideraciones sobre hemorragia posparto:

La estimacin correcta de la prdida de sangre es notoriamente baja, a menudo

la mitad de la prdida real.
La sangre se presenta mezclada con el lquido amnitico y a veces con la orina.
Se dispersa en gasas, compresas, campos de tela, en los baldes y en el piso.
La importancia del volumen de prdida de sangre vara segn el nivel de
hemoglobina de la mujer.
Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida de sangre que
sera mortal para una mujer anmica.
Aun las mujeres sanas, sin anemia, pueden sufrir una prdida de sangre
catastrfica.
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que
la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock.

9. Simultneamente con el inicio del diagnstico diferencial se debe instalar el manejo

especfico para shock hipovolmico segn protocolo.
Manejo especifico
10. Inicie una infusin IV (es ideal dos) con una cnula o aguja de alto calibre (calibre
16 o la de mayor calibre disponible).
11. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas cruzadas y
prueba de coagulacin junto a la cama inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
12. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 1520 minutos.
Los cristaloides son la primera eleccin para compensar la volemia.
13. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
14. Evite utilizar los sustitutos del plasma. No hay evidencia de que los sustitutos del
plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en
shock y el dextrano puede ser daino en dosis elevadas.
15. Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a un ritmo ms
rpido.
16. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock.
17. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.
18. Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal.

19. Realice el diagnstico diferencial si la paciente ya estaba hospitalizada o disponga el

ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con
epicrisis o carn prenatal.
20. Constate si el alumbramiento se ha producido o no.
21. Si el alumbramiento se ha producido revise la placenta y membranas para
determinar su integridad.
22. Si el alumbramiento fue completo trate como atona hipotona uterina.
23. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo para extraccin
manual de placenta, revisin de cavidad uterina y compresin bimanual para tratar la
atona hipotona uterina secundaria que se puede producir.

Protocolo de manejo del tratamiento de hemorragia posparto tardia

Manejo especifico
1. Sospeche hemorragia postparto tarda si:

Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto

tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido
desde el parto
Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de mal olor.
Anemia

2. Si la hemorragia posparto se produce desde las 24 horas hasta las 6 semanas sospeche
en una hemorragia posparto tarda.
3. Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de
parto.
4. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse despus del parto.
5. Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina en las primeras 24
horas, use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma
secuencial:
6.Oxitocina

IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto

IM: 10 unidades
Dosis continua IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 40 gotas por
minuto

Dosis mxima: No ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina

No administre en bolo IV

O
7.Ergometrina/metilergometrina

Im o iv (lentamente): 0,2 mg.

Repita 0,2 mg im despus de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas
5 dosis (un total de 1,0 mg)
No use en caso de: preeclampsia, hipertensin, cardiopata

O
8.Misoprostol

1 dosis de 800 ug vo o sl.

Precaucin con las pacientes asmticas.

9. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado,considere las

siguientes medidas:

Si el cuello uterino est dilatado, explore manualmente para extraer cogulos y

fragmentos placentarios grandes. La exploracin manual del tero es similar a la
tcnica descrita para la remocin de la placenta retenida.
Si el cuello uterino no est dilatado, evace bajo anestesia el tero para extraer
los fragmentos placentarios.
Si el sangrado contina y es profuso, considere la ligadura de las arterias uterina
y uteroovrica, o una histerectoma.
Si fuera posible, realice el examen histopatolgico del material de legrado o las
muestras de la histerectoma para descartar un tumor trofoblstico.

10. Considere la terapia transfusional si:

Hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock

Si es mayor de 7g/ dl administrar hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da
por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro sacarosa.

11. Considere el uso de antibitico si signos de infeccin puerperal

12. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer
13. Asegrese de que el tero est firmemente contrado.
14. Mantenga el masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas por compresin bimanual
del tero.
15. Control de puerperio segn protocolo de manejo del puerperio.
16. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas.

BIBLIOGRAFIA

Ministerio de salud pblica del Ecuador. Gua de prevencin, diagnstico y

tratamiento de la hemorragia postparto. Ecuador.2013
Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarkin D. Guas para la atencin de las
principales emergencias obsttricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012.
Cunningham E, Leveno K. Obstetricia de Williams. Ed Mc Graw Hill. Mexico.
2011

ANEXOS: