Trastorno por Dficit de Atencin (TDA)

Sabat, N.; Toms, J.

El trastorno por dficit de atencin (TDA) se considera uno de los trastornos ms
destacados de la infancia y la adolescencia. Este trastorno tiene una alta incidencia en la
poblacin clnica psiquitrica, superando el 50%. El curso de la enfermedad es altamente
variable, persistiendo los sntomas en la adolescencia y edad adulta. Interfiere en una
gran variedad de reas del desarrollo y funcionamiento normal del nio, predisponindolo
en el futuro a patologas psiquitricas y sociales.
EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia estimada del TDA en la poblacin general, es aproximadamente del 3 al 5%
de los nios en edad escolar. En este baremo no incluimos ni la poblacin preescolar, ni
adolescentes, ni adultos.
Se ha de tener en cuenta que la incidencia de cualquier trastorno vara en funcin de
diferentes circunstancias: entre ellas se encuentra el tipo de poblacin que se toma como
referencia, el criterio diagnostico y los instrumentos de medida que se usan. Debido a la
existencia de esta variacin podemos apreciar que en la actualidad ha aumentado la tasa
de nios en edad escolar con TDA.
En Tennesse (1) y Alemania (2) se han completado dos estudios epidemiolgicos
recientes. En ellos se han utilizado como fuentes de estudio el criterio diagnstico
propuesto por el DSM-IV (3) junto a la informacin facilitada por los profesores. Los
porcentajes hallados en los tres subtipos de TDA en Tennesse fueron de 4,7% en el
dficit de atencin, 3,4% en hiperactividad y 4,4% en la combinacin de los dos subtipos
(hiperactividad-dficit de atencin). En Alemania en cambio se encuentra un 9%, 3,9% y
un 4,8% respectivamente.
Las dos observaciones epidemiolgicas revelan una mayor incidencia del trastorno en los
nios que en las nias, con un porcentaje de 4 a 1. Las nias suelen tener menos
conductas agresivas/impulsivas que los nios, apareciendo en ellas, los dficits de
atencin y los problemas cognitivos como sntomas ms frecuentes.
ETIOLOGIA:
Las causas del trastorno TDA se desconocen todava. La propuesta ms defendida es la
existencia de una interrelacin entre los factores psicosociales y biolgicos como
determinantes comunes del sndrome.
Es cierto que se conocen condiciones biolgicas que determinan la presencia de los
sntomas del TDA, pero se trata de una pequea proporcin del total de la poblacin de
nios con este diagnostico.
Durante un tiempo se plantearon propuestas etiolgicas poco determinantes y sesgadas,
as es como se pens en un principio que el TDA era producido por algn tipo de dao
cerebral. Esta propuesta apareci a raz del estudio epidemiolgico realizado entre el
1917 y el 1918 con nios que sufran una encefalitis.

Hiptesis morfolgica: El estudio morfolgico del cerebro conlleva a la modernizacin y

sofisticacin de las tcnicas de medida. Gracias a ello se pueden aplicar tcnicas de
imagen que abren nuevas vas de investigacin. En la imagen producida por la resonancia
magntica se observa que los nios con TDA tienen un plano temporal normal, pero
aparece una anomala en los lbulos frontales.
La patofisiologa del TDA tambin ha estado investigando con otras tcnicas de imagen.
Dentro de estas tcnicas se incluyen el SPECT y PET (Tomografa por emisin de
positrones) Los estudios con SPECT reflejan una hipofuncin focal cerebral del "striatum",
al igual que una hipofuncin en las reas sensitivas y sensoriomotoras.
De los estudios con el PET destacan los realizados por Zametkin (4). El utiliza adultos con
TDA que tienen hijos con TDA. Los resultados que obtiene dan a entender que existen
ciertas diferencias en relacin a la poblacin general. Los sujetos de su estudio,
comparados con adultos que tienen nios normales muestran un metabolismo de la
glucosa cerebral ms bajo en el corte premotor y un metabolismo superior en el corte
prefrontal. La importancia de estos resultados radica en que estas reas cerebrales estn
implicadas en el control de la actividad y la atencin.
Paralelamente a estos estudios, encontramos que otros autores han usado el PET en
adolescentes con TDA pero en estos casos los resultados no han sido concluyentes. Las
chicas adolescentes con TDA no muestran ninguna reduccin en el metabolismo global
de la glucosa comparado con un grupo control de chicas y chicos normales, y/o
comparado con chicos con TDA (5).
Las diferencias obtenidas en los diferentes estudios realizados con el PET citados
anteriormente, se explicaran en cuanto que en el primer caso se toma como base la
existencia de un familiar adulto y un subtipo persistente de TDA en el sujeto, premisa que
no se cumple en el estudio realizado con los adolescentes. Todos los adultos del estudio
de Zametkin se sabe que continan manteniendo sntomas de la infancia y tienen un nio
con TDA. Pero puede ser que los adolescentes estudiados no tengan ningn familiar con
TDA en el futuro y/o que no les persistan los sntomas a lo largo de su vida adulta.
Hiptesis psicofisiolgica: La mayora de los autores estn de acuerdo en aceptar que
los estudios psicofisiolgicos no revelan una hipoactividad automtica global en nios con
TDA. Sin embargo, muchos modelos especficos de estimulacin en hipoactividad han
estado sugeridos por estudios que muestran una decelaracin ms rpida del corazn,
una disminucin de la orientacin de respuestas en las respuestas de la piel galbnica,
baja amplitud de respuestas de estimulacin y una habituacin ms rpida en el promedio
de las respuestas de estimulacin evocada.
Hiptesis gentica: Hace ya muchos aos que se consideran los factores genticos
como hiptesis etiolgica del TDA. La transmisin hereditaria se estima que puede estar
entre el 0,55 al 0,92. Goodman y Stevenson determinan una concordancia gentica del
51% en los gemelos monocigticos y un 33% en los dicigticos.
Las aportaciones de los estudios sobre el cruce familiar muestran que el sndrome de
TDA y sus problemas aparecen en diferentes miembros familiares. Adems, los estudios
sobre adopciones refuerzan la idea de que se trata de una transmisin familiar gentica,
ms que ambiental.
En este momento aun no se ha podido describir el gen responsable del TDA pero existe

una lnea activa de investigacin que puede dar pronto sus frutos.
La respuesta positiva que muestran los individuos a los estimulantes del sistema nervioso
central y a los antidepresivos sugiere la existencia de anomalas catecolaminrgicas.
Sobre ello existe una extensa literatura que proviene pero de todas maneras los
resultados son poco consistentes. Otros estudios que se encuentran dentro de esta rea
de investigacin, proponen la existencia de una disminucin de dopamina y noradrenalina.
Sin embargo, se sabe que existe una interaccin entre la serotonina y el sistema
catecolaminrgico, por lo tanto pensar solo en la medicacin neurotransmisora es una
hiptesis demasiado simple.
Hiptesis psicosocial: Los factores psicosociales no han tenido un papel prioritario
dentro de las hiptesis etiolgica, aunque no podemos descuidarlas ya que muestran su
importancia dentro del trastorno.
En familias con hijos con TDA se encuentran determinados tipos de relaciones padre-hijo
y disfunciones familiares. Los conflictos en la interaccin con la madre son ms comunes
en los nios ms pequeos con TDA que con nios ms grandes. En las familias con
adolescentes TDA, stos muestran ms desobediencia y verbalizaciones negativas en
familias con nios con TDA que en familia con nios normales. Estos factores
psicosociales se tienden a asociar primero con el desarrollo del trastorno de conducta
oposicionista-desafiante y al trastorno de conducta ms que a los sntomas centrales del
TDA.
Factores ambientales: Se han propuesto tambin factores etiolgicos de tipo ambiental
aunque ninguna de estas propuestas ha conseguido el apoyo emprico necesario. Se
habla, pues, de la existencia de diversas anomalas pre- y perinatales, de toxinas tales
como los diversos aditivos alimentarios o intoxicacin de azcar, y de teoras
ortomoleculares que proponen la gran necesidad de vitaminas y nutrientes que tienen los
nios con TDA.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
Aunque los diferentes sistemas de clasificacin, DSM aparecidos a lo largo de los aos
difieran sobre los sntomas centrales y en cmo se solucionan, todos ellos son
globalmente uniformes.
Existe un acuerdo general en cuanto a considerar que los principales sntomas consisten
en un dficit de atencin y una hiperactividad/impulsividad heredadas. La diferencia
principal consiste en que el DSM-III divide estos grupos en tres reas separadas de
sntomas, el DSM-III-R los agrupa en una larga lista de sntoma y el DSM-IV las clasifica
en dos dimensiones centrales.
Sistema de clasificacin DSM-IV (3): En el DSM-IV hay nueve sntomas de cada
dimensin (dficit de atencin-hiperactividad/impulsividad). Este sistema de clasificacin
requiere que el inicio del trastorno sea en edad temprana, antes de los 7 aos; que la
presencia del trastorno durante 6 meses o ms, lo cual indica la cronicidad del sndrome;
y la presencia en dos o ms lugares que nos permite apreciar indicar la generalizacin de

los sntomas.
Describe tres subtipos: la forma combinada (trastorno de atencin y trastorno hiperactivo);
trastorno de atencin con hiperactividad con predominio de disatencin; y trastorno de
atencin con hiperactividad con predominio de hiperactividad-impulsividad.
Para los tres subtipos se ha de cumplir que los sntomas deben ser ms frecuentes y
severos que en nios con un nivel de desarrollo comparable y deben ocasionar deterioros
funcionales importantes.
Se ha de tener en cuenta que los sntomas pueden variar para cada sujeto en cuanto a la
generalizacin, frecuencia de ocurrencia, lugar de aparicin, y grado de deterioro
funcional en reas diversas. Puede suceder que segn el lugar en el que se encuentra el
nio los sntomas mejoren. (Por ejemplo: en las aulas abiertas estos nios pueden
exteriorizar ms los sntomas que en las aulas ms estructuradas).

DESARROLLO PSICOPATOLGICO:
La mayora de la base de conocimiento actual surge de los estudios realizados con nios
con TDA de la escuela primaria. Existe un menor nmero de estudios realizados con
adolescentes y nios de preescolar, aunque estn creciendo las aportaciones en los
estudios sobre adultos.
Edad preescolar: Los sntomas centrales del TDA pueden cambiar a lo largo de los aos.
En la edad preescolar, el problema ms difcil es el diagnstico diferencial ya que el nio
en esta edad es normalmente activo y exuberante. As pues nos encontramos que
muchos padres de nios normales describen a sus hijos como hiperactivos y con
dificultades de atencin. El nio preescolar realmente TDA con una persistencia posterior
del trastorno, generalmente tiene sntomas adicionales como berrinches, comportamiento
agresivo, comportamiento temerario que les conduce a dao accidental y comportamiento
bullicioso.
Un estudio de seguimiento realizado por Campbell (6) mostr que alrededor de la mitad
de nios preescolares con un diagnstico de hiperactividad tuvo un diagnstico claro de
TDA hacia los 9 aos de edad. Tambin observ que los nios con sntomas ms severos
en la etapa preescolar eran propensos luego a tener un TDA ms persistente.
Escuela primaria: Para el diagnstico del cuadro clnico de los nios en edad escolar se
han utilizado los diversos criterios DSM. Se sabe que para estos nios el esfuerzo en el
trabajo cognitivo es mayor. As, una vez dentro del ciclo acadmico tiene mayor presin
en el rea del dominio cognitivo que sus compaeros. Adems, su impulsividad;
hiperactividad, y dficit de atencin frecuentemente les generan dificultades en las
relaciones con sus compaeros, lo cual ya se ponen de manifiesto en el marco acadmico
inicial.
Adolescencia: Como ya se ha visto, la presentacin clnica de TDA en adolescentes no
ha sido tan sistemticamente estudiada como lo ha sido en nios. Barkley (7) sugiere que
no solo cambian las manifestaciones sintomatolgicas con la edad sino que un nmero
inferior de sntomas tambin deberan considerarse como indicadores del diagnstico en

adolescente e incluso posiblemente en la edad adulta.

Un factor agravante que est presente en los adolescentes acadmicos es el paso de la
escuela primaria a la escuela superior. En la primera etapa escolar, es probable que solo
tuviera un profesor por clase, pero en los ciclos superiores tiene varios profesores para
varias clases. A todo ello se le une la mayor demanda que se les exige en lo que se
refiere a independencia, aprendizaje y el establecimiento de relaciones con sus
compaeros del mismo sexo y con el sexo opuesto.
Los sntomas centrales pueden manifestarse en esta etapa como un sentido interno de
apata ms que de actividad motora. Sus dficit de atencin y problemas cognitivos
pueden conducirle a pobre organizacin del trabajo escolar y de las tareas. Pueden
manifestarse tambin, fracaso en la finalizacin del trabajo individual, dificultades con los
compaeros y riesgos de accidentes por su comportamiento temerario.
Edad adulta: El estudio del sndrome en los adultos es un fenmeno reciente. Se han
descrito una variedad de sntomas diferentes para los adultos TDA. La presencia de
desorganizacin continua tiene su impacto en el lugar de trabajo, frecuentemente para
recordar necesita la anotacin de la lista de actividades que debe realizar. La
concentracin pobre puede persistir en la vida adulta, conducindole a cambios
frecuentes de actividad, no terminando los proyectos iniciados, y pasando de una
actividad a otra. Puede aparecer el comportamiento explosivo intermitente que puede
relacionarse con la comobilidad con sintomatologa del genio o poder ser un tipo especial
de genio descrito por Wender (1994).(8)
COMORBILIDAD:
La comorbilidad es uno de los problemas destacados tanto en los nios como
adolescentes y adultos que padecen el sndrome TDA. Se cuenta que de 2 a 3 nios
evaluados clnicamente en la escuela, puede aparecer uno con otro trastorno psiquitrico
diagnosticable.
Las condiciones y la preponderancia de la comorbilidad vienen mediatizadas por el tipo de
muestreo que se realiza, variando los resultados segn si se toma como referencia un
muestreo epidemiolgico o clnico y si ste es peditrico o psiquitrico. Estas diferencias
se reflejan cuando encontramos el trastorno de conducta y el trastorno de conducta
oposicionista-desafiante concomitante al sndrome TDA pues aparece con ms frecuencia
en un muestreo psiquitrico que en uno peditrico.
El trastorno del habla y el lenguaje, el trastorno de aprendizaje, el trastorno de conducta y
oposicionista-desafiante, el trastorno de ansiedad y sndrome de la Tourette o tics
crnicos son trastornos que se dan junto al sndrome TDA
Cantwell (5) plantea que los sujetos TDA muestran unas carencias sociales que no se
reflejan dentro de los sistemas de clasificacin como el DSM. Sin embargo existe como
problema comn las dificultades para los recursos sociales que les genera dificultades en
las relaciones interpersonales.
A raz de lo expuesto se ve como la comorbilidad hace ms complejo el proceso
diagnstico y pude producir una modificacin en el pronstico, vida y tratamiento de los
sujetos con TDA. La evaluacin y tratamiento de la comorbilidad se hace tan importante
como la evaluacin y tratamiento de los sntomas TDA en la prctica clnica.

Puede suceder que algunos de los trastornos que aparecen junto al TDA conduzcan a
subtipos de sndromes. Tenemos como subtipos destacados, el TDA ms el sndrome de
la Tourette, o TDA ms el trastorno de conducta. Todos ellos pueden modificar la historia
del sujeto, los factores etiolgicos subyacentes y las diferentes respuestas al tratamiento.
LA EVALUACIN
Se debe recordar que al realizar el diagnstico diferencial de TDA en nios aparecen
condiciones que pueden ser debidas a la comorbilidad y otras que hacen referencia a
cierto tipo de TDA. El diagnstico diferencial debe descartar la presencia de otro trastorno
psiquitrico, trastorno del desarrollo, y trastornos neurolgicos y mdicos, adems de
determinar si estos son debidos a comorbilidad o si son parte del sndrome TDA.
El diagnstico del sndrome TDA se elabora en base a un cuadro clnico que comienza en
la vida temprana del nio, el cual persistente en el tiempo, aparece en diferentes lugares,
y ocasiona deterioro funcional en el hogar, en la escuela, o en la actividad del tiempo libre.
No hay pruebas de laboratorio que actualmente pueden usarse para hacer un
diagnstico definitivo pero el clnico dispone de una variedad de herramientas
diagnsticas para realizar la evaluacin. En ellas de incluyen las entrevistas de nio y
padre, las observaciones del padre y nio, escalas de clasificacin del comportamiento,
exmenes neurolgicos y fsicos, y pruebas cognitivas. Los estudios en laboratorio como
el test auditivo y visual pueden ser utilizados en ciertos casos pero no en todos ya que en
algunos sujetos puede ser ms apropiada la exploracin del habla y la evaluacin del
lenguaje.
El proceso de evaluacin implica una serie de pasos:
Recogida de datos: Los cuestionarios del desarrollo y las escalas de comportamiento
facilitadas por padres y profesores tienen una gran importancia en la aportacin de datos
en la primera visita. La primera visita con los padres consistir en la recogida de datos
sobre desarrollo, sintomatologa, detalles mdicos, neurolgicos, familiares e historia
psicosocial. La presencia de los sntomas vendr determinada por la aparicin en exceso
de stos en relacin a lo que sera esperado en nios con su mismo nivel de edad e
inteligencia.
La naturaleza y contenidos de la entrevista del nio varan segn la edad y nivel de
desarrollo. De todas formas, el objetivo es el mismo: la obtencin, tanto espontneamente
como con preguntas directas, de informacin familiar sobre varios tipos de sntomas
psiquitricos y el impacto que tienen stos en la vida familiar.
Proceso de valoracin: Para el proceso de valoracin existen diversas escalas de
medida que pueden aportar informacin interesante de padres, maestros y otras personas
significativas, incluso en algunos casos de parientes, ya que se pueden incluir todas las
aportaciones de personas que tengan un contacto frecuente con el nio. Las escalas de
medida de que disponemos pueden clasificarse en escalas amplias y reducidas. Un
ejemplo de escalas de medida amplia es la Child Behavior Checklist desarrollada por
Achenbach (9). Contiene tems sobre gran variedad de dimensiones adems de incluir los
de dficit de atencin e hiperactividad. Por ello se puede utilizar como base para una
exploracin general, constando tambin de una versin para padres y otra para maestros.

Existen escalas ms especficas para la exploracin del TDA como las desarrolladas por
Conners (1994), la SNAP-IV de Swanson (1995) y la Disruptive Behavior Disorder Scale
de Perlham (1992).
Se ha de tener en cuenta que un diagnstico no puede basarse slo en la puntuacin
obtenida en una escala, lo mejor es que el clnico haya recogido informacin diversa y
sobre ella determine la presencia o no del TDA, la existencia o no de comorbilidad y la
consideracin de cules de los factores biolgicos y psicosociales son ms determinantes
en cada caso. Tambin se utilizan las escalas que miden las funciones intelectuales y del
nivel acadmico aunque la necesidad de estos tests adicionales depender de los
resultados de la evaluacin clnica pero sabemos que test especiales y concretos como el
Continuous Performance Task, el Wisconsin Cart-Sporting Test, el Matching Familiar
Figures Test y los subtest del WISC-R no pueden considerarse vlidos por s solos para
determinar el diagnstico del TDA.
El test de medida del esfuerzo cognitivo Paired Associative Learning (PAL) Task, puede
ser usado en la exploracin del TDA, pues aporta una media de laboratorio que reproduce
un aprendizaje del aula. En este test es probable que aparezca un aumento en la
perturbacin cognitiva, situacin que puede ser causada por una dosis elevada de
medicacin, cosa que no se observara simplemente con la utilizacin de las escalas de
comportamiento. No obstante el PAL no determina tampoco por si solo el diagnostico de
TDA, pues no es un test especfico para su deteccin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los principales sntomas del TDA pueden aparecer en otras patologas producidas por
condiciones mdicas y psiquitricas. En estos casos el nio, padre o maestro pueden
facilitar informacin relevante. Pueden detectarse pequeos indicios negativos que
conducen a confusiones en el proceso diagnstico, pero se puede solventar con la
realizacin de una buena aproximacin diagnstica.
La aproximacin diagnostica implica el seguimiento de:
1. Entrevista comparativa con todas las figuras parentales: Estas entrevistas deben
puntualizar sobre los sntomas para determinar cundo, donde, con quin y qu
intensidad de ocurrencia hay. Todo ello ser completado por la informacin del desarrollo
mdico, escolar, social, familiar e historia de salud mental y mdica.
2. Entrevista con el nio: Una entrevista desarrollada correctamente con el nio facilita
una visin global de ste, de la presencia de sntomas y signos, de los conocimientos y
sus dificultades. Adems nos permite una exploracin de sntomas de otros desrdenes,
especialmente de ansiedad, depresin, ideacin suicida, alucinacin y de pensamientos
inusuales.
3. Evaluacin mdica: Esta correcta evaluacin determina el estado de salud general del
nio permitiendo la exploracin de los dficits sensoriales, problemas neurolgicos u otras
dificultades fsicas posibles.

4. Evaluacin cognitiva: implica el determinar el correcto funcionamiento cognitivo del nio

y sus habilidades.
5. Escalas de medida: Uso de escalas de medida amplias y/o reducidas para padres y
maestra que estn centradas en la exploracin del TDA.
6. Evaluacin del lenguaje y evaluacin del las habilidades motoras gruesas y finas.
EVOLUCIN DEL TDA:
Se han descrito tres subtipos potenciales de consecuencias en nios TDA. El primero es
descrito como un desarrollo tardo, al cual le corresponde el 30% de sujetos. En este
subtipo a veces hasta la etapa adulta temprana no se manifiestan sntomas TDA
perjudiciales. El segundo subtipo que describe Cantwell, se llama manifestacin
persistente de las consecuencias. Ocurre en el 40% de los nios. En este caso los
sntomas TDA continan en la vida adulta. Estos sntomas pueden estar acompaados
por una variedad de dificultades sociales y emocionales. Finalmente tenemos el ltimo
subtipo que aparece en un 30 % de los nios en el cual aparecen consecuencias en el
deterioro del desarrollo. En l no slo continan manifestndose los sntomas centrales
del TDA, sino que tambin hay la aparicin de otras patologas asociadas ms serias, tal
como alcoholismo, abuso de drogas, y trastorno de personalidad antisocial. Uno de los
mayores predictores de este subtipo es la presencia de comorbilidad entre el trastorno de
conducta y nios TDA.
En estudios realizados recientemente con adultos diagnosticados de TDA con anterioridad
han mostrado la existencia de personas a las que no se han identificado el TDA en su
niez y muestran una vida adulta normal. Lo que aparece de forma elevada es la
comorbilidad con otros trastornos tales como trastorno por ansiedad y trastorno del humor
(8), presentando un ajuste normal sin tratamiento. Es interesante el hecho de que muchos
de los que no han estado evaluados en la infancia sean mujeres.
TRATAMIENTO:
El sndrome TDA requiere un tratamiento mltiple. Esta modalidad mltiple combina las
intervenciones psicosociales y mdicas.
1. Intervenciones psicosociales: Las intervenciones psicosociales que tienen su
efectividad ms destacada en los nios con TDA se dan en el mbito familiar, escolar e
individual.
a) La intervencin en el mbito familiar: se basa en el asesoramiento a los padres
sobre el sndrome. En el asesoramiento a los padres se usan tcnicas eventuales
altamente efectivas en colaboracin con la escuela, mediante un sistema de fichas
que recoge informacin diaria del nio.
La educacin de los padres no tan solo muestra su eficacia en cuanto a la mejora
del comportamiento disruptivo del nio sino que tambin incrementa la
autoconfianza y la competencia de los propios padres, produciendo una
disminucin del estrs familiar. Existe una amplia bibliografa al alcance de los
padres, maestros y nios, donde se exponen tratamientos de autoayuda, que

servirn para complementar el asesoramiento de los padres.

Dentro de la prctica clnica se puede usar tanto el tratamiento individual como
grupal para el asesoramiento y educacin de los padres. Son de gran importancia y
muy indicadas la evaluacin y el tratamiento de las posibles psicopatologas
familiares, al igual que disfunciones familiares como los posibles conflictos
matrimoniales existentes.
b) Intervencin escolar: El objetivo en ste mbito recae en el planteamiento de la
actuacin que debe tomar la escuela. El comportamiento en clase y la relacin con
los compaeros es un punto clave a tratar. El ambiente escolar ms apropiado es
el de una clase estructurada donde el nio se sita en las primeras filas de asientos
del aula, cerca del maestro y donde tenga el menor nmero de distracciones
posibles. El nio con TDA responde positivamente con horarios bien organizados,
con reglas que conozca y claridad en los refuerzos y castigos. Los incentivos y las
recompensas en el aula pueden ser usados tambin en casa.
La actuacin escolar es crucial para mejorar los resultados posteriores del nio
TDA. Encontramos que algunos nios pueden permanecer en clase sentados pero
otros necesitan una atencin individual, una adaptacin curricular, clases de
educacin especial o incluso se puede valorar la necesidad de una escuela
especial para tratar problemas ms complejos. Ser tarea del clnico evaluar las
necesidades especficas que requiere cada nio y el asesorar a las escuelas sobre
las intervenciones necesarias.
c) Intervencin individual: El paso por el ciclo acadmico implica no solo el
aprendizaje escolar sino tambin la regulacin del comportamiento, el contacto
interpersonal y el cumplimiento de las normas. De aqu que la intervencin
individual deba incluir el uso de psicoterapia que permita tratar la sintomatologa
asociada (depresin, ansiedad, trastorno de conducta, etc.) y desarrollar la
habilidad en el control de los impulsos, control de la agresividad y las habilidades
sociales. El programa de habilidad social se debe centrar en la integracin del nio
dentro del contexto social mediante el desarrollo de las habilidades comunicativas y
la capacidad para la resolucin de problemas o conflictos. Este aspecto a tratar es
importante en la medida que sabemos que el nio TDA muestra una desadaptacin
social debido a su impulsividad e hiperactividad.
2. Intervencin mdica: Los estimulantes del sistema nervioso central son los
tratamientos psicofarmacolgicos ms usados. De ellos destacan la pemolina, el
dextroanfetamina y el metilfenidato. En los dos ltimos se incluyen gran variedad de
anfetaminas. La medicacin ms comnmente utilizada es la dextroanfetamina pues tiene
una respuesta positiva en un 70% de los casos.
Los efectos de la medicacin tienen como objetivo en la escuela la mejora en el
comportamiento, el rendimiento acadmico y la productividad. Adems mejora las
interacciones con compaeros, familiares, maestros y otras personas significativas.
Muestra un efecto positivo en los nios con sndrome TDA y sintomatologa asociada de
tipo oposicionista y comportamiento agresivo.
La efectividad y mejor escolar puede ser mayor en nios que toman medicacin que en

otros que no la toman. En general todos los estimulantes producen algunos efectos
secundarios, de ellos destacan la disminucin del apetito, insomnio, dolor de cabeza,
dolor de estmago e irritabilidad. Se ha especulado sobre el efecto negativo de ste tipo
de medicacin en el desarrollo del crecimiento del nio. No existen evidencias de que la
medicacin produzca un efecto negativo sobre la estimulacin del crecimiento a largo
plazo.
Para el tratamiento de los tics asociados al sndrome son eficaces los frmacos
haloperidol, pimozide, o la clonidina.
Se denomina efecto rebote al deterioro en la conducta que sigue a la retirada de los
estimulantes de corta-accin. Este perodo de rebote puede durar una media hora y en
ella se aprecia realmente un empedramiento de la conducta bsica. Esto suceso aparece
en una minora de nios. El efecto rebote se puede paliar con el uso de medicamentos de
larga-accin que parecen tener un ataque ms suave.
Cantwell y Swanson (10) han informado de la llamada "toxicidad cognoscitiva" en un
subgrupo de pacientes con dosis donde los efectos de la medicacin sobre los sntomas
comportamentales aumenta al mximo. Esta dosificacin mxima que se requiere para los
sntomas comportamentales produce la aparicin de un funcionamiento cognitivo menor.
En estos casos la dosis debe bajarse.
La literatura sobre los estimulantes en el TDA consta de ms de 100 estudios con un total
de 4.500 nios de escuela primaria. Hay varios estudios de nios preescolares
(aproximadamente 130 sujetos), un nmero de estudios con adolescentes
(aproximadamente 113 sujetos), y ocho estudios de adultos (180 sujetos). En general, la
proporcin de efectividad que aparece es del 70% o ms en el rango de edad escolar
elemental y adolescencia. Un efecto ms inconstante se ha encontrado en estudios con
nios de preescolar y adultos.
El uso de medicacin no-estimulante para tratar el trastorno de hiperactividad con dficit
de atencin ha sido investigado recientemente por Cantwell. Las medicaciones que ha
evaluado son los antidepresivos, anti-agentes de ansiedad (clonidina y guanfacina),
neurolpticos, fenfluramina, litio, y el anticonvulsivo. Los no-estimulantes ms estudiados
son los antidepresivos heterocclicos. Algunos estudios sugieren que aproximadamente el
70% de nios con TDA responden a la desipramina a las dosificaciones de 5 mg/kg por
da con los niveles en sangre de 100 a 300 ng/mg por mililitro. Todos los productos de los
heterocclicos producen efectos positivos en la hiperactividad, la impulsividad, falta de
atencin, y probablemente en la ansiedad y el humor deprimido, pero se cuestiona si
existe una mejora en la capacidad de aprendizaje. Los efectos colaterales de mayor
preocupacin son los de tipo cardiovascular, sobre todo por la posible induccin a
arritmias. El informe de la muerte sbita de varios nios jvenes ha llevado a una
reconsideracin del uso del heterocclicos.
Bupropion es un antidepresivo que no es un bloqueador de la serotonina ni un tricclico. El
efecto lateral es muy positivo, y su eficacia se demuestra en varios estudios publicados
desde 1986 en dosis de 5 a 6 mg/kg por da, dividido en tres dosificaciones. La literatura
acerca de los bloqueadores de la serotonina tales como la fluoxetina, sertralina,
paroxetina, y fluvoxamina est limitado, pero sugiere que algunos nios individualmente
pueden conseguir una respuesta positiva.
Gammon y Brown (11) analizaron 32 casos, de edades comprendidas entre los 9 a 17
aos, todos ellos con un diagnstico de TDA con condiciones de comorbilidad mltiple. En

ellos el trastorno del humor tal como la distimia estaba presente en el 78% de los casos y
el trastorno depresivo mayor en el 80%. La suma de fluoxetina al tratamiento del
metilfenidato lleva a una mejora significativa de 30 de los 32 sujetos.
Los inhibidores de la Monoamina oxidasa han mostrado ser eficaces en un nmero
sustancial de nios. Siguiendo esta lnea de investigacin, Zametkin, realiza un estudio
donde comprueba que el efecto de la monoamina oxidasa era igual al de la
dextroamfetamina; sin embargo, la posibilidad de una droga mltiple y la reaccin severa
que implica en la dieta, limita su uso.
Clonidina y guanfacine son agonistas del 2 -adrenrgico. La literatura existente hace
pensar en la limitacin de la eficacia en el TDA. Junto con los estimulantes, puede que
ofrezcan ayuda en el tratamiento de conducta de la hiperactividad/hiperarousal agresiva
asociada y que pueda beneficiar a los nios que tienen tics. La combinacin de la
clonidina-metilfenidato ha sido recientemente asociada con episodios idiosincrsicos en
un nmero pequeo de casos; ha habido tres casos de muerte sbita. El papel exacto de
cualquiera de las drogas en estas muertes es incierto.
La Fenfluramina es un estimulante sinttico que no ha mostrado ser til en los casos
tpicos de TDA. Los datos clnicos hacen pensar ms en un posible efecto positivo sobre
los sntomas del TDA en nios con retraso mental y con trastornos de desarrollo. Los
estabilizadores del humor, como el litio, carbamazepina, y cido del valproic, no parecen
tener un efecto positivo en los sntomas centrales del TDA, pero si en sujetos con
episodios de impulsividad i descontrol. Los primeros estudios realizados con neurolpticos
hicieron pensar en el efecto positivo con ciertos sntomas. Los neurolpticos pueden
asociarse con la cognoscividad, aunque los estudios con dosis ms pequeas no lo
demuestran. Raramente se usan actualmente debido a su efecto secundario negativo. Sin
embargo, el haloperidol o pimozide unido los estimulantes pueden ser una combinacin
til para aqullos que tiene TDA ms el sndrome de Tourette o tics.
Hoy en da se acepta una postura teraputica multimodal que incluya la intervencin
psicosocial y la medicacin pues tiene mayor oportunidad de aliviar los sntomas mltiples
y el dominios de los trastornos con que el TDA est presente. Debido a la
complementariedad de la intervencin psicosocial i mdica pueden tratarse un rango ms
amplio de sntomas que lo que podra hacerse con cualquier intervencin exclusiva. La
intervencin de psicosocial puede mejorar sntomas durante el perodo en que la
medicacin se retira. El uso de ambas intervenciones puede comportar la disminucin de
la dosis de medicacin y un programa de intervencin de psicosocial menos complejo.
CONCLUSIONES
Existen adelantos en todas las reas que abarca el trastorno TDA. Desde las tcnicas de
neuroimagen y los estudios genticos familiares que estn proporcionando primicias a los
posibles factores etiolgicos subyacentes al sndrome. Los estudios sobre los efectos de
los diferentes tipos de tratamiento han asentado la postura de los tratamientos con
medicacin psicoestimulante. Y la consagracin de un modelo mltiple de intervenciones
que implican la aplicacin conjunta del tratamiento psicoteraputico y mdico. Las
intervenciones escolares se han puesto ms de manifiesto y sugieren unos resultados
eficaces.
An as queda mucho por investigar sobre el sndrome de TDA, la comorbilidad y los

subtipos existentes.

BIBLIOGRAFA:
1. Wolraich ML, et al. (1996). Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit
hyperactivity disorder in a country-wide sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
35: 319-324.
2. Baumgaertel A, Wolraich Ml, Dietrich M. (1995).Comparison of diagnostic criteria for
attention deficit disorder in a German elementary school sample. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 34:629-638.
3. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder, 4th edition (DSM-IV), Washintong, DC: American Psychiatric Association, pp
63-65.
4. Zametkin AJ., Nordahl TE., Gross M. et al. (1990). Cerebral glucose metabolism in
adults with hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med 323:1361-1366.
5. Cantwell DP. (1994). Therapeutic Management of attention Deficit Disorder:
Practicipant Workbook. New York: SCP Communication, pp 4-20.
6. Campbell SB. (1990). Psychiatric Disorder in Preschool Children. New York :
Guilford Publications.
7. Barkley RA. (1990). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for
Diagnosis and treatment. New York: Guilford Press, pp 3-673.
8. Wender P. (1994). Attention Deficit Disorder in Adults. New York: Oxford Press.
9. Achenbach TM. (1993). Empirically Based Taxonomy: How to use Syndromes and
Profile Types Derives from the CBCL from 4 to 18, TRF, and WSR. Burlington:
University of Vermont Department of Psychiatry.
10. Cantwell DP, Swanson J. (1992). Cognitive toxicity in ADHD children treated with
stimulant medication. Presented at the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry Annual Meeting.
11. Gammon GD, Brown TE (1993). Fluoxetine augmetation of methilphenidate for
attention deficit and cormobid disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol 3:1-10.