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Valoracin Preanestsica

La Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA) public unas guas en las


que dice que la valoracin Preanestsica debe contener:
1. Una entrevista con el paciente o cuidador para establecer una historia
clnica de medicamentos y de eventos anestsicos previos
2. Un examen fsico apropiado
3. Paraclnicos indicados
4. Revisin de estudios previos
5. Puntuacin en la escala de la ASA
6. Formulacin y discusin de un plan anestsico antes de firmar el
consentimiento informado.
Los paraclnicos a solicitar deben estar basados en los hallazgos en el paciente
y su utilidad diagnstica.

Anamnesis y examen fsico


Se debe indagar por patologas previas, uso de frmacos, alergias,
antecedentes quirrgicos y consumo de txicos. Se debe buscar enfermedad
cardiovascular, pulmonar o neurolgica. Las patologas descritas deben
contener tratamiento actual, exacerbaciones recientes y grado de compromiso
sistmico. La capacidad de realizar ejercicio del paciente medido en METs
(Metabolic equivalents) puede predecir la tasa de complicaciones de manera
preoperatoria. Se deben anotar antecedentes personales o familiares de
reacciones adversas a la anestesia como vomito postoperatorio, hipertermia
maligna, deficiencia de colinesterasa e.t.c.
El examen fsico debe contener como mnimo los signos vitales, el examen
cardiovascular y de la va area, altura y peso del paciente.
Dentro del examen de la va area se incluye el Mallampati, distancia
tiromentoniana. Se debe prever una va area difcil para definir medidas
previas al evento anestsico.

Total visibilidad de las amgdalas, vula y paladar blando.

II

Visibilidad del paladar duro y blando, porcin superior de las amgdalas y vula.

III

Son visibles el paladar duro y blando y la base de la vula.

IV

Slo es visible el paladar duro.

Clasificacin de Cormack y Lehane (Figura 6): Valora el grado de dificultad


para la intubacin orotraqueal al realizar la laringoscopia directa, segn las
estructuras anatmicas que se visualicen:
Grado I: se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil).
Grado II: solo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado
de dificultad).

Grado III: solo se observa la epiglotis sin visualizar el orificio gltico (intubacin muy
difcil pero posible).
Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin solo posible
con tcnicas especiales).
Distancia interincisivos: Distancia existente entre los incisivos superiores e
inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta anodoncia se
medir la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea media. Clase I:
ms de 3 cm, Clase II: 2,6 a 3 cm, Clase III: de 2 a 2,5 cm, Clase IV: menos de 2 cm.

La circunferencia del cuello mayor a 40 cms predice una via area de mayor
dificultad
El examen cardiovascular incluye auscultacin, pulsos, presencia de cianosis,
edema o enfermedad venosa o arterial crnica en extremidades.
El examen neurolgico debe ser completo, ms an, si el procedimiento
programado incluye bloqueos regionales o Neurociruga.

Comorbilidades de importancia
Enfermedad coronaria
Se debe prestar atencin al examen cardiovascular actual y las pruebas
invasivas y no invasivas previas (Pruebas de stress y cateterismos). De acuerdo
a la severidad de la enfermedad y a la urgencia de la ciruga se determinan las
medidas a seguir desde el punto de vista anestsico: En cirugas de urgencia s
se monitoriza de manera perioperatoria con electrocardiografa y niveles de
enzimas cardiacas, se disminuye el dolor postoperatorio al mximo, se usan
estatinas y beta-bloqueadores de acuerdo a requerimiento. Posteriormente se
determina si el paciente tiene una enfermedad tan severa como IAM, angina
inestable, falla cardiaca descompensada o arritmias severas que hagan
posponer el procedimiento quirrgico. El siguiente paso es determinar si el
paciente requiere algn test o valoracin previa para realizarse la ciruga.

Finalmente, si es posible, se realiza la medicin de la capacidad funcional del


paciente en mes. Los pacientes asintomticos pueden ser llevados a ciruga.
No se recomienda cateterismo preoperatorio para todos los pacientes
coronarios, pero si un concepto de cardiologa previo.

En procedimientos menores se recomienda reiniciar la aspirina y el clopidogrel


lo mas pronto posible despus de la ciruga, ms aun en pacientes con stents
coronarios. Es mejor realizar la ciruga en estos pacientes en sitios de fcil
accesibilidad a una unidad coronaria.

Falla cardiaca
Los pacientes con falla cardiaca compensada tienen 5-7% de probabilidad de
complicacin cardiaca perioperatoria, pero los descompensados tiene riesgo
hasta del 30% - por lo tanto, en estos casos es mejor posponer un
procedimiento si es electivo y solicitar valoracin previa por cardiologa. Las
causas ms comunes son la hipertensin arterial y la enfermedad cardiaca
isqumica. Se puede solicitar un ecocardiograma previo.

Soplos cardiacos
Pueden tener poca repercusin hemodinmica cmo el caso del
hipertiroidismo, la anemia y el embarazo. O indicar patologa valvular
importante (como el caso de ancianos, coronarios, antecedente de fiebre
reumtica, cardiomegalia, EKG anormal etc.). Todos los soplos diastlicos son
anormales y requieren evaluacin con ecocardiograma y valoracin por
cardiologa.

Marcapasos
Estos dispositivos poseen cualidades muy complejas y pueden ser alterados
por la interferencia elctrica o magntica y se sugiere una consulta previa con
los fabricantes y cardilogo.

Hipertensin arterial
Su duracin y severidad se correlacionan con morbilidad y mortalidad. Cifras
tensionales menores a 180/110 mmHg no aumentan el riesgo vascular
intraoperatorio, pero en casos mayores es mejor dar manejo especifico y
posponer el procedimiento.

Enfermedad pulmonar crnica


Aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias. Algunos factores de
riesgo son; la edad mayor, falla cardiaca, EPOC y SAHOS. El asma bien
controlada no aumenta el riesgo. En pacientes con EPOC el uso de esteroides y
beta-agonistas perioperatoriamente disminuyen la tasa de broncoespasmo
asociado a la ventilacin. Incluso el uso de corticoides orales hasta 4 das
previos no aumenta las complicaciones y si disminuye estada intrahospitalaria

postoperatoria en los casos que no hay buen control con inhaladores. Los
neumopatas crnicos tienen mayor tasa de complicaciones con la anestesia
general que con la anestesia regional. No todos los pacientes requieren
paraclnicos para la prediccin de complicaciones.

SAHOS
Afecta a 9% de las mujeres y 24% de los hombres, la mayora de manera
subclnica. Existe un cuestionario que predice el SAHOS Stop-Bang. La
circunferencia del cuello >40 cms, se relaciona con SAHOS. El SAHOS aumenta
la probabilidad de dificultad en el manejo de la va area y la ventilacin,
incluyendo complicaciones como la hipoxemia, atelectasias, isquemia,
neumona y obstruccin de la va area.

Enfermedad renal
Incide en el estado acido-base del paciente y frecuentemente obliga a
modificar dosis de frmacos de eliminacin renal. En casos de hemodilisis se
prefiere 34 horas previo al procedimiento para prevenir la deplecin del
volumen y los trastornos hidroelectrolticos. El potasio en estos casos puede ser
tolerado hasta los 6 mEq/dL. La nefroproteccin en TFG menores a 60
cc/kg/min se recomienda con lquidos.

Diabetes
Se recomienda el manejo estricto de cifras de glucometras. En casos de
cetoacidosis diabtica o hipoglicemia se debe posponer el procedimiento y dar
manejo especifico.

Obesidad extrema
IMC <40, se debe prever el instrumental y los monitores adecuados para su
talla.

Anemia previa
Es el mayor predictor para requerimiento de trasfusin intraoperatoria. Los
pacientes deben ser estudiados y tratados previo a procedimientos quirrgicos.
En casos de anemia drepanoctica se debe tener concepto de Hematologa.

Ancianos
Tienen menor reserva funcional, responden de manera diferente a los
medicamentos, tienen mayor prevalencia de comorbilidades. Requieren por lo
general un equipo multidisciplinario para su manejo. La edad nunca es una
contraindicacin absoluta para ninguna ciruga.

Interconsultas
Se sugiere el manejo multidisciplinario en casos de requerir diagnostico o
evaluacin de una comorbilidad pobremente controlada, y para crear un perfil
de riesgo del paciente que sea til para el momento del procedimiento.

Pruebas de laboratorio
Al comparar la toma de exmenes enfocados a la clnica del paciente versus la
toma de un panel de exmenes a todos los pacientes, se ha visto que no hay
mucho beneficio ni cambio en la conducta medica con el panel, incluso,
incrementa costos, tiempo, y ansiedad. Incluso en un estudio de 1000
pacientes a quienes no se le tomaron paraclnicos prequirrgicos, se evidenci
que no aument la tasa de complicaciones ni cancelaciones por este motivo.
En el caso del EKG, no predice complicaciones cardiacas en el postoperatorio, y
si es normal tampoco excluye patologa cardiaca subyacente, las indicaciones
para solicitarlo no estn basadas en la edad sino:

Caso similar sucede con la radiografa de torax y las complicaciones


pulmonares, por lo que se debe solicitar ante sintomatologa como disnea,
dolor torcico, sincope etc.
Existe informacin insuficiente para afirmar que la anestesia general causa
efectos dainos en el embarazo temprano, por lo cual, se sugiere ofrecer a las
pacientes en edad frtil estas pruebas solo si la aceptan y no de manera
rutinaria.

Medicamentos
La modificacin o suspensin de los medicamentos previo a la ciruga, modifica
en mayor manera el pronstico y la conducta que la toma de paraclnicos.
En general, los antihipertensivos y medicamentos para patologas cardiacas
(IECAS, ARA2, diurticos) se continan durante el preoperatorio. Se prefiere
continuar estos medicamentos en casos de procedimientos menores y bajo
anestesia regional.
Los beta-bloqueadores y las estatinas en pacientes con arritmias sintomticas,
angina e hipertensin deben continuar su uso de manera intraoperatoria
(Recomendacin clase I).
La aspirina se suspenda de manera sistemtica a todos los pacientes por el
riesgo de sangrado, sin embargo, en un estudio de 50.000 pacientes, se

demostr que su uso aumenta la tasa de complicaciones en un 150% pero no


su severidad excepto en Neurociruga y ciruga urolgica transuretral. La
suspensin abrupta de la aspirina puede tener un efecto de rebote y favorecer
los eventos isqumicos en el postoperatorio. En pacientes con alto riesgo de
enfermedad isqumica es ms riesgoso suspender el medicamento previo a
procedimientos menores (P. ej. Cataratas). Se sugiere no suspender la aspirina
en casos de prevencin secundaria (Cuando ya ha dado un infarto o un ACV)
excepto en casos de Neurociruga u oftalmologa. La ASA se puede usar en
casos de anestesia locorregional, pero el clopidogrel si se indica suspender 7
das antes para prevenir formacin de hematomas espinales.
La Heparina de bajo peso molecular se puede suspender 12-24 horas antes del
procedimiento. La Warfarina aumenta el riesgo de sangrado en los
procedimientos por lo que se recomienda suspender las ultimas 5 dosis de este
medicamento antes del procedimiento si el INR se encuentra entre 2-3. Si el
INR es mayor a 3 se debe suspender por ms tiempo. Y si el INR previo al da
de la ciruga es mayor o igual a 1.8 se puede revertir el efecto con una dosis de
vitamina K.
En algunos casos de sndromes de hipercoagulabilidad, vlvulas cardiacas
mecnicas o Tromboembolismo venosos en el ltimo mes, se recomienda
cambiar la warfarina por heparina terapia puente en los das previos a la
ciruga.