Está en la página 1de 25

El sistema dopaminrgico

en las adicciones
La dopamina es esencial en el aprendizaje mediado por recompensa y desempea un papel
fundamental en la adiccin. El consumo crnico de drogas produce alteraciones en los mecanismos
bsicos del aprendizaje relacionados con el crtex prefrontal, la amgdala y el estriado
Margarita Corominas Roso, Carlos Roncero Alonso y Miquel Casas Brugue

1. Los estimulos ambientales


estrechamente relacionados en tiempo y espacio
con los efectos de la droga, (luz, sonido, olor
determinado, una situacin o entorno), pueden
convertirse en estmulos condicionados, que pos
teriormente por s solos pueden desencadenar el
deseo de consumo. Estos estmulos, que quedan
grabados en la memoria de los pacientes, pueden
poner en marcha la maquinaria neurobiolgica
que frecuentemente conduce a una recada, inclu
so despus de un largo tiempo de abstinencia.

78

MENTE Y CEREBRO 35 / 2009

MENTE Y CEREBRO 35 / 2009

ductuales que caracterizan el proceso adictivo


desde su insinuacin hasta su consolidacin.

La dopamina
en el consumo agudo de drogas
Se saba que todas las drogas de abuso conver
gan en un mecanismo neurobiolgico comn
con intervencin de los circuitos lmbicos del
cerebro. Forman esos circuitos las vas que des
de el rea tegmental ventral (ATV) se proyectan
al nucleus accumbens (NAc). En fecha reciente
se han incorporado otras estructuras: amg
dala, hipocampo, algunas regiones del crtex
prefrontal (CPF), estriado dorsal y sustancia ne
gra ( figura 2). Algunas de estas regiones partici
pan en los circuitos de memoria, lo que parece
avalar la hiptesis que implica a la memoria
emocional en el trastorno de la adiccin.
Todas las drogas de abuso, consumidas de
forma intensa, provocan un aumento de la li
beracin del neurotransmisor dopamina ( figura 3), esencialmente en el nucleus accumbens
(NAc), a pesar de su distinta estructura qumica
y mecanismo de accin.
La cocana o la anfetamina, pertenecientes
al grupo de los psicoestimulantes, ejercen el
efecto dopaminrgico al actuar de manera di
recta sobre las sinapsis del NAc, mientras que el
alcohol, los opiceos o el cannabis producen un
efecto dopaminrgico a travs de mecanismos
de accin indirectos. La anfetamina y la coca
na, psicoestimulantes, inhiben la eliminacin
de dopamina de las sinapsis y promueven la
liberacin de dopamina sinptica.
La nicotina o los opiceos actan de manera
indirecta: modifican el mecanismo de realimen
tacin de las clulas dopaminrgicas y terminan
por inducir un aumento de la actividad de dichas
clulas. La nicotina promueve la transmisin ex
citadora del glutamato en el ATV, mientras que
los opiceos reducen la accin inhibidora del
GABA sobre las neuronas dopaminrgicas.
Desde la perspectiva dopaminrgica, las sus
tancias adictivas se comportan igual que las re
compensas naturales comida, bebida o sexo,
que aumentan tambin la liberacin de dopami
na en las regiones lmbicas. Por eso mismo a una
parte del sistema dopaminrgico se le conoce
como sistema de la recompensa. Pero, cul es la
funcin de la dopamina liberada por las recom
pensas naturales y las drogas de abuso?
Se da por supuesto que el neurotransmisor
en cuestin interviene en el procesamiento de
informacin relacionada con la recompensa. En
particular, la dopamina cumple dos funciones

79

fotolia / Alex Bramwell (gisqui); fotolia / Gary Woodard (cocana); istockphoto / manuel velasco (fondo)
LAS DEMAS ilustraciones de este articulo excepto otra indicacion: cortesia de los autores

asta fechas recientes, la adiccin se consi


deraba un vicio. Se crea que el abandono
del tabaquismo o del alcoholismo era una simple
cuestin de fuerza de voluntad. Se culpabilizaba
a la persona que beba en exceso o que consuma
otras drogas, comportamiento que deba inte
rrumpir por sus propios medios. Afortunada
mente, esta concepcin ya ha sido superada.
Merced a los espectaculares avances regis
trados en la investigacin sobre los mecanis
mos neurobiolgicos de la adiccin, se entiende
ahora que nos hallamos ante una enfermedad
y como tal debe tratarse. La terapia farmaco
lgica y psicolgica permite que, en muchos
casos, la persona afectada vuelva a llevar una
vida normal.
La adiccin se define como un conjunto de
trastornos psquicos caracterizados por una
necesidad compulsiva de consumo de sustan
cias psicotropas con alto potencial de abuso y
dependencia (las drogas). En la definicin se
incluye tambin la realizacin de una conducta
adictiva (como el juego patolgico), que invade
progresivamente todas las esferas de la vida
del individuo (familia, amigos, relaciones so
ciales o trabajo). Al mismo tiempo, se produce
un desinters hacia actividades, experiencias y
placeres alternativos que haban formado parte
de la vida del individuo afectado.
En la vida diaria, cuando se habla de adic
cin, se piensa de inmediato en el consumo de
alcohol, cocana u otra droga. No suele reparar
se en un segundo grupo de conductas adicti
vas: juego patolgico, compras compulsivas y
adiccin a la comida. A ello hemos de aadir un
tercer grupo de conductas adictivas que estn
emergiendo, a saber, las asociadas al abuso de
ordenadores, telfonos celulares e internet.
La adiccin no se desarrolla tras un primer
consumo, sino que es un proceso largo, que
empieza necesariamente por el uso social de
la droga y pasa luego a una segunda etapa en
la que se van perdiendo progresivamente el
control sobre la droga o la conducta adictiva.
Pero el uso social de la droga no desemboca,
por s solo, en una adiccin. Para que sta se
implante deben confluir en el sujeto factores
de vulnerabilidad previa, propia del individuo,
y factores ambientales; al operar juntos, facili
tarn el desarrollo del trastorno.
El sistema dopaminrgico constituye la prin
cipal estructura neurobiolgica implicada en el
fenmeno de la adiccin. Prestaremos aqu es
pecial atencin a este sistema de neurotransmi
sin, as como a los aspectos emocionales y con

CPF

RESUMEN

NAc

ED

Los caminos ocultos


de la droga

Todas las drogas de


abuso producen un
aumento de la actividad
del sistema dopaminrgico
mesocorticolmbico. Durante
el consumo crnico se pro
ducen cambios neuroadap
tativos y neuroplsticos,
que modifican la estructura
de ese sistema.

Compete a la dopamina
facilitar el aprendizaje
relacionado con la recom
pensa. Durante el consumo
crnico, los estmulos
ambientales, relacionados
en tiempo y espacio con la
droga, pueden convertirse
en estmulos condicionados
que, ms tarde y por s
solos, pueden desencadenar
el deseo de consumo.

En el crtex prefrontal,
los cambios neuroa
daptativos y neuroplsticos
inducidos por el consumo
crnico producen hipofron
talidad, que compromete las
capacidades emocionales y
cognitivas de orden superior
y, por tanto, la capacidad
del crtex prefrontal para
dirigir la conducta.

Inicialmente, el con
sumo de drogas es
una conducta dirigida a un
objetivo y motivada por la
experiencia de los efectos
placenteros. Con el consumo
crnico, buscar y tomar la
droga se convierte en una
conducta habitual, hasta
convertirse en un automa
tismo con predominio de
los efectos negativos del
consumo.

80

2. VIAS DOPAMINERGICAS.
Se proyectan desde la parte alta del tronco del encfalo,

ATV

SN

del rea tegmental ventral (ATV) y la sustancia negra (SN),


al nucleus accumbens (NAc), estriado dorsal (ED), crtex prefrontal (CPF) y amgdala (A).

principales, a saber, facilitar el aprendizaje rela


cionado con la recompensa y facilitar el recuer
do del estmulo asociado a la recompensa.
En relacin con la primera funcin, el neu
rotransmisor se libera en presencia de las re
compensas primarias (comida o sexo), cuando
el individuo est aprendiendo las circunstan
cias ambientales que rodean a la recompensa
y la conducta necesaria para conseguirla. Una
vez que el individuo ha aprendido la respuesta
ms eficiente para obtener una recompensa, la
dopamina deja de ser necesaria y, por tanto, no
se segrega. Ah reside la explicacin de que las
situaciones nuevas nos emocionen y motiven,
pero pierdan inters cuando se han converti
do en escenas familiares. Adems, una recom
pensa primaria puede asociarse a un estmulo
neutro que se presenta de manera simultnea.
De ese modo, a travs de un proceso de con
dicionamiento de tipo pavloviano, el estmulo
neutro se convierte en un estmulo condiciona
do, que puede actuar como un sustituto parcial
de la recompensa. A travs de este proceso, los
estmulos condicionados adquieren valor in
centivo y pueden motivar la conducta.
La segunda funcin de la dopamina en re
lacin con la recompensa se desarrolla en una
etapa subsiguiente al aprendizaje. El neuro
transmisor promueve el recuerdo del estmulo
asociado a la recompensa y de la informacin
necesaria para ejecutar la respuesta adaptativa
para conseguir dicho premio.
Durante las primeras fases de consumo de
la droga, cuando el uso es de tipo social, la do

pamina secretada facilita aprendizajes relacio


nados con el consumo. Pero existen diferencias
fundamentales entre las drogas de abuso y las
recompensas naturales, que explican el desarro
llo del trastorno adictivo, es decir, que la conduc
ta del paciente evolucione desde un consumo
impulsivo inicial hasta el consumo compulsivo.
Con las drogas, la liberacin de dopamina en las
sinapsis del sistema dopaminrgico es de mayor
magnitud y duracin que la que se produce en
respuesta a una recompensa natural.
Otra diferencia importante entre las drogas
adictivas y los estmulos naturales estriba en
lo siguiente: con la reiteracin de los estmulos
naturales, disminuye, hasta extinguirse, la libe
racin de dopamina. En cambio, el neurotrans
misor se libera cada vez que se consume la droga
adictiva. Aunque en los consumidores crnicos
hace falta un aumento progresivo de la dosis,
debido al fenmeno de la tolerancia, siempre que
se consuma una dosis suficiente la dopamina
continuar liberndose en las sinapsis.

Las drogas cambian paulatinamente


la estructura cerebral
Durante el consumo crnico de drogas de
abuso, sus efectos dopaminrgicos instan neu
roadaptaciones, cambios en los circuitos del
sistema de la recompensa. Poco a poco van mo
dificando la estructura y la funcin del cerebro
adicto repercutiendo en la memoria emocional,
relacionada con el consumo.
Los primeros cambios neuroadaptativos se
detectan en los receptores de la dopamina. Es
MENTE Y CEREBRO 35 / 2009

tas protenas pertenecen a la familia D1 y la


familia D2 ( figura 4). Los receptores de la fami
lia D1 se alojan en la membrana de la neurona
postsinptica, mientras que los receptores de la
familia D2 se encuentran en la neurona segre
gadora de dopamina (la neurona presinptica)
o en la neurona postsinptica.
Los receptores D1 y D2 desempean funcio
nes distintas. D1 es activador: excita la neurona
postsinptica y permite que la informacin pase
de la neurona presinptica a la postsinptica. Los
receptores D2, inhibidores, limitan la liberacin
de dopamina y la activacin de la va neuronal
correspondiente. El equilibrio entre las respecti
vas funciones de D1 y D2 posibilita el funciona
miento correcto de la neurona. De producirse un
desequilibrio en la cantidad relativa de los recep
tores o se altera su capacidad funcional, aparecen
trastornos neurolgicos y psiquitricos.
Uno de los parmetros del sistema dopaminr
gico ms estudiados en la adiccin es la expre
sin de receptores D2. Nora Volkow, ha aplicado la
tcnica de tomografa por emisin de positrones
para detectar la densidad de receptores D2 que se
expresan en el NAc y estriado dorsal.
Con todas las sustancias adictivas estudiadas
(cocana, alcohol y opiceos), consumidas de
forma crnica, se observa una disminucin de la
expresin de receptores D2 en las estructuras
cerebrales mencionadas. Tal disminucin es
muy estable en el tiempo y se ha observado
en pacientes adictos, incluso despus de casi
un ao de dejar el consumo. Adems, la cada
de receptores D2 explica, en parte, la dismi
nucin de los efectos placenteros de la droga
y el sndrome de falta de energa y anhedonia,
asociado a la abstinencia.
La activacin de los receptores de la familia
D1 es crucial en la generacin de modifica
ciones en la fisiologa neuronal. La hiperesti
mulacin de esos receptores, inducida por el
consumo crnico de la droga, resulta tambin
fundamental en el aprendizaje de las conductas
maladaptativas, propias de la adiccin.
La activacin de los receptores D1, alojados en
la membrana de la neurona, se transmite has
ta el ncleo celular a travs de una cadena de
segundos mensajeros intracelulares en una cas
cada de sealizacin intracelular ( figura 5). En el
ncleo, se activa el factor de transcripcin CREB.
Esta protena promueve la transcripcin de ge
nes de expresin inmediata que determinan la
sntesis de nuevas protena y otros procesos.
La expresin de algunos de estos genes se ha
relacionado con una disminucin de los efectos
MENTE Y CEREBRO 35 / 2009

reforzantes de la droga. Se trata del fenmeno de


tolerancia: a medida que repetimos los consu
mos de la droga debe incrementarse la dosis para
conseguir los mismos efectos. La concentracin
de algunas protenas codificadas por los genes
se mantiene elevada durante la abstinencia. Son
las responsables de la sensacin de malestar y
disforia, que contribuye a la recada.
Sin embargo, la expresin de otros genes
controlados principalmente por el factor de
transcripcin deltaFosB se ha relacionado con
la expresin de los receptores de glutamato
GluR2 o con la inhibicin de la expresin de di
norfina. Por ese mecanismo aumentan los efec
tos reforzantes y adictivos de las drogas. Ahora
bien, el incremento de deltaFosB se normaliza
progresivamente durante la abstinencia; por
eso, este factor no puede ser responsable de los
efectos a largo plazo de las drogas.

3. MOLECULA de la dopamina.

Neurotransmisin glutamatrgica
y plasticidad sinptica a largo plazo
Si la dopamina es fundamental para el proceso
de adquisicin de la conducta de consumo de
drogas, el glutamato lo es para el control de la
conducta de bsqueda. Este neurotransmisor
interacciona con la dopamina en el sistema
nervioso central; ambos, glutamato y dopami
na, operan de forma complementaria.
El glutamato interviene en la activacin de
mecanismos de plasticidad sinptica, poten
ciacin a largo plazo (PLP) y depresin a largo
plazo (DLP), en las estructuras del sistema de
la recompensa, ATV, NAc, amgdala y CPF. La
neuroplasticidad se desarrolla sobre un fondo

4. LOS RECEPTORES
DOPAMINERGICOS.
Expectantes, pendientes de la
llegada de la dopamina para
activarse. Se agrupan en dos
grandes familias, D1 y D2, que
tienen funciones distintas y
complementarias.

81

Receptor D1
Membrana
neuronal

Gs
Neuroadaptaciones

cAMP

PKA

Activacin
de genes

CREB

El condicionamiento
Cambios
estructurales

TGACGTCA
Transcripcin

5. LA ACTIVACION
DEL RECEPTOR D1
pone en marcha una cadena
de segundos mensajeros intra
celulares que transmiten la
informacin hasta el ncleo
celular y activan genes que
cambian la estructura y la fun
cin del sistema nervioso.

de estimulacin dopaminrgica, mediada por


el aumento en la actividad de los receptores D1
provocada por el consumo de la droga.
La activacin de los mecanismos de PLP y
DLP, durante el consumo crnico de drogas de
abuso, se acompaa de cambios estructurales
en las sinapsis, aumento o disminucin de las
espinas y arborizaciones dendrticas, a tenor de
la intensidad de la estimulacin y del tipo de re
ceptores de glutamato estimulados ( figura 6).
El tipo de droga consumida (estimulantes,
alcohol u opiceos) determina tambin los
cambios neuroplsticos que se producen so
bre las sinapsis de los circuitos de los sistemas
dopaminrgicos. Estos cambios estructurales
pueden ser muy estables en el tiempo y ejercer
efectos duraderos sobre el control de la con
ducta de consumo.

Dopamina y estmulos condicionados

6. IMAGEN DE UNA NEURONA


vista al microscopio electrnico.

82

tmulos condicionados, que luego bastarn por


s solos para despertar el deseo. Grabados en la
memoria de los pacientes, los estmulos ponen
en marcha la maquinaria neurobiolgica, en la
que dopamina y glutamato desempean fun
ciones cruciales que frecuentemente acaban
en una recada.

Cuando un paciente acude a la consulta, suele


explicar que, al aproximarse a ciertos ambien
tes que le recuerdan el consumo, siente un im
pulso intenso de consumo, que le cuesta mu
cho vencer. Los ex fumadores saben por propia
experiencia que el estar al lado de una perso
na que fuma, constituye el detonante para su
recada. Amigos, lugares, sonidos y estmulos
similares despiertan el deseo de droga.
Qu ocurre en el cerebro de un paciente
adicto, cuando se encuentra con tales estmu
los? Durante el consumo crnico se produce un
fenmeno que acaba determinando la evolu
cin de la adiccin. A medida que el consumo
se prolonga, los estmulos ambientales estre
chamente relacionados en tiempo y espacio con
los efectos de la droga, como una luz, un sonido
u olor concretos pueden convertirse en es

Los cambios neuroplsticos que modifican la


estructura de los circuitos de la recompensa
almacenan informacin relacionada con el con
sumo. Los estmulos, las situaciones, los lugares
y las emociones vinculados a la droga quedan
grabados ( figura 1). Ms adelante, cuando un
adicto vuelve a encontrarse con uno de esos es
tmulos condicionados, el proceso de recupera
cin de la informacin almacenada en nuestra
memoria pone en marcha emociones relaciona
das con el consumo (craving), que promueven
comportamientos de bsqueda y consumo. En
ese proceso interviene la dopamina.
En el ao 2000, Retsuko Ito y sus colabo
radores en la Universidad de Cambridge, em
prendieron un estudio experimental sobre el
entrenamiento en la autoadministracin de
cocana. Trabajaron sobre ratas y aplicaron un
programa de refuerzo. El programa incorpo
raba estmulos, que despus controlaran la
conducta de autoadministracin ( figura 7).
Se enseaba a las ratas a presionar una pa
lanca repetidas veces, antes de obtener el re
fuerzo, la droga, que se administraba asociada
a una luz. La iluminacin termin por conver
tirse en estmulo condicionado y por s sola
promova la conducta de bsqueda de la droga.
Al mismo tiempo, se investigaba qu suceda
en el cerebro de las ratas.
Implantaron cnulas en el nucleus accum
bens de los mridos para extraer muestras
de la composicin del lquido extracelular. Se
comprob que la presentacin inesperada de
los estmulos asociados a la cocana provoca
ban un aumento del 120 % de los niveles de
dopamina en el NAc. Este aumento de neu
rotransmisor desencadenaba la activacin de
los receptores D1, induccin de genes y otros
procesos mencionados, aunque siempre en re
lacin con la informacin asociada a la droga.
Este proceso de aprendizaje por condiciona
miento, la asociacin entre un estmulo neutro
y el consumo, se da porque el NAc se halla co
nectado con la amgdala, concretamente con el
ncleo basolateral (BLA), a travs de proyeccio
nes neuronales que aportan informacin de la
MENTE Y CEREBRO 35 / 2009

Sonido

amgdala al NAc. El nucleus accumbens recibe


tambin informacin del hipocampo.
Las vas neuronales que desde la amgdala
y el hipocampo se proyectan sobre el NAc y
portan informacin emocional y del contexto,
utilizan glutamato como neurotransmisor. En
el nucleus accumbens confluyen con las vas
que liberan dopamina. Durante el proceso de
condicionamiento, la activacin simultnea
de los receptores de glutamato en las neuro
nas del NAc sobre un fondo de estimulacin
dopaminrgica provocado por la droga induce
mecanismos de plasticidad sinptica, PLP y DLP,
que acaban por modificar la estructura de las
espinas y arborizaciones dendrticas del NAc.
Estos cambios neuroplsticos, persistentes, con
tienen informacin emocional y contextual re
lacionada con el consumo ( figura 8). Por ello, la
adiccin es una enfermedad crnica, en la que
el riesgo de recada permanece toda la vida.
En los pacientes adictos, un estmulo puede
desencadenar el impulso de consumo sin que
el paciente sea consciente del agente causal. La
falta de consciencia va siempre ligada a una
disminucin del control sobre la situacin y
ello facilita la recada en el consumo.

La corteza prefrontal (CPF)


y las decisiones conscientes
Las vas dopaminrgicas se proyectan tam
bin sobre la corteza prefrontal. Durante el
consumo crnico pueden producirse cambios
en la actividad de dicha estructura, cruciales
para el arraigo del trastorno adictivo. En las
regiones prefrontales residen las capacidades
ejecutivas, esenciales en nuestra vida. De ellas
depende que seamos capaces de ser conscientes
de nosotros mismos, de valorar los riesgos y
posibilidades que hay a nuestro alrededor, de
reflexionar antes de actuar, decidir la actua
cin ms conveniente en un momento dado y
llevarla adelante.
El crtex prefrontal interviene en la modi
ficacin de una conducta aprendida para cam
biarla por otra mejor adaptada a un nuevo en
torno. Participa en nuestras motivaciones. Estas
son las capacidades propiamente humanas, que
nos distinguen del resto de los animales. Pero
el consumo continuado de drogas de abuso al
tera la funcin de las regiones prefrontales. En
concreto, puede provocar cambios neuroadap
tativos que inducen un desequilibrio entre los
receptores D1 y D2, favoreciendo la actividad
del D1 por encima del D2. Se observa tambin
la induccin de genes, como deltaFosB. Estos
MENTE Y CEREBRO 35 / 2009

Dispensador
Luz

Palanca

Cocana

7. CAJA DE CONDICIONA
MIENTO operante.
All la rata puede recibir coca
na en respuesta a la presin

cambios neurobiolgicos producen consecuen


cias claras sobre la capacidad funcional del CPF,
sobre todo en las regiones orbitales y mediales
( figura 9).
Por su parte, los cambios en la liberacin de
glutamato durante los episodios de consumo
producen modificaciones persistentes en la
estructura neuronal del crtex prefrontal y
contribuyen a sus alteraciones funcionales.
Las tcnicas de neuroimagen funcional han
aportado datos muy valiosos acerca de los cam
bios que se producen en el crtex prefrontal.
Durante la abstinencia, despus de consumos
prolongados, se ha observado en humanos una
disminucin del metabolismo de las regiones
prefrontales, que implica una disminucin de la
capacidad funcional de las mismas. Esta dismi
nucin funcional afecta sobre todo al cingulado
anterior o el crtex orbitofrontal. La hipofuncio
nalidad del CPF durante la abstinencia dificulta
la capacidad del adicto para tomar decisiones
que le mantengan apartado de la droga y expli
ca, en parte, el sndrome de abstinencia con las
sensaciones de anhedonia y depresin.
Nora Volkow y su grupo estudiaron la respues
ta del crtex prefrontal en adictos a la cocana
durante la abstinencia cuando se les administra

de la palanca, de acuerdo con


un programa de refuerzo pre
determinado. Adems, pueden
asociarse a la administracin
de la droga estmulos auditivos
y visuales.

Control

Anfetamina

8. IMAGEN DE UNA NEURONA


en el cerebro de los roedores. Arriba, la neurona de
un mrido control; abajo, una neurona equivalente
despus de que el roedor ha sido tratado repetida
mente con anfetamina. Represe en el cambio opera
do en las arborizaciones de las dendritas y del axn:
mientras unas se desarrollan, otras desaparecen.

83

SIGANIM

Corteza
prefrontal
orbital

Corteza
prefrontal
medial

ba metilfenidato, una sustancia de caractersti


cas muy parecidas a la cocana. Investigaron, a
la par, la respuesta emocional de los pacientes
en esta situacin. El metilfenidato tiene propie
dades estimulantes; activa la funcin de las vas
de la dopamina, pero no es adictivo.
Para abordar la respuesta del cerebro en estos
pacientes se realiz una tomografa por emisin
de positrones (PET), comparando los resultados
con los obtenidos con un grupo control ( figura 10). Se observ que el metilfenidato induca
mayor activacin de las regiones orbitales y del
crtex prefrontal en los pacientes que en los
controles, a la vez que los primeros experimen
taban un intenso deseo de consumo. As pues,
las mismas regiones que estaban hipoactivas
durante la abstinencia, provocando malestar
emocional, son las que ms se activan cuando
el paciente se sita frente a la droga y la toma.
Esta hiperactivacin de las regiones prefron
tales provoca, en parte, la prdida de control
sobre la droga y la recada en el consumo.

9. EL CEREBRO:

Dopamina y la formacin de hbitos

destacamos las regiones or

Las acciones voluntarias estn gobernadas por


el crtex prefrontal, que es quien da las rde
nes conscientes. Sin embargo, con el tiempo
y el entrenamiento, las acciones voluntarias
se transforman en habituales, ejecutadas por
mecanismos de estmulo-respuesta, converti
dos en hbito de conducta. De esta manera, la
conducta evoluciona desde un proceso decla
rativo y consciente, que implica las capacida
des ejecutivas de la corteza prefrontal, a una
conducta automtica (hbito), que se ejecuta
repetidamente.
En el momento en que la conducta autom
tica deja de ser adaptativa, el crtex prefrontal

bitales y mediales del crtex


prefrontal.

10. IMAGENES DEL CEREBRO


de un sujeto sano y de un

irrumpe de nuevo y toma el control de la con


ducta, para desmontar la respuesta automtica y
permitir el aprendizaje de nuevas conductas.
La adiccin, en sus fases iniciales, es una ac
cin instrumental, motivada y dirigida hacia un
objetivo claro: la obtencin de placer, bienestar
o euforia producido por la droga. Con el tiem
po, el consumo de drogas pasa a ser un hbito
automtico controlado por mecanismos de es
tmulo-respuesta. La disfuncin del crtex pre
frontal, o hipofrontalidad, permite que el hbito
se consolide con mayor fuerza, sin la posibilidad
de intervencin de procesos conscientes.
La estructura neuronal clave en el desarrollo
de un hbito de conducta es el estriado dor
sal, con la dopamina procedente de las vas
neuronales de la sustancia negra como neuro
transmisor clave. Existe una densa trama de co
nexiones directas e indirectas entre el nucleus
accumbens, responsable de los efectos refor
zantes de la droga, y el estriado dorsal, conexio
nes en las que corresponde a la dopamina un
papel importante. Los efectos dopaminrgicos
de las sustancias adictivas afectan, por ello, al
NAc y al estriado dorsal. Tambin los estmulos
condicionados provocan un aumento de la libe
racin de dopamina en el estriado dorsal, lo que
refleja la participacin del neurotransmisor y
de esta estructura neuronal en la adiccin.
La tomografa por emisin de positrones ha
permitido observar que, cuando pacientes adic
tos desintoxicados estn observando imgenes
que les recuerdan el consumo, se produce un
aumento de la liberacin de dopamina en las
regiones dorsales del estriado. Los pacientes
experimentan deseos de consumo (craving),
cuya intensidad corre pareja a la cuanta de
dopamina en el estriado. Por tanto, la asocia

Control sano

paciente adicto a la cocana


durante la desintoxicacin.
Los colores claros (amarillo)
indican actividad, mientras
que los verdes y azules reflejan
falta de actividad. Advirtase
la menor actividad del cerebro
del paciente adicto a la coca
na, sobre todo en las regiones

Paciente adicto a la cocana durante la abstinencia

anteriores del cerebro, donde


se encuentra el crtex pre
frontal.

84

MENTE Y CEREBRO 35 / 2009

cin entre la actividad dopaminrgica en el


estriado dorsal y la presentacin de estmulos
relacionados con el consumo refleja el carcter
automtico del craving en la adiccin.
El aumento en la liberacin de dopamina en
el estriado produce cambios neuroadaptativos,
que afectan al transportador de la dopamina
(DAT), a genes de expresin inmediata como
c-fos y al glutamato. En el estriado dorsal se
han descrito procesos de potenciacin a lar
go plazo y depresin a largo plazo, en los que
interviene tanto la activacin de las neuronas
dopaminrgicas nigroestriadas como los afe
rentes prefrontales glutamatrgicos.
En el estriado dorsal, se requiere la activa
cin de los receptores D1 para la induccin de
PLP. Por su parte, la DLP reclama la activacin
simultnea de los receptores D1 y D2. A medida
que avanza el consumo de drogas, parece que el
papel de las proyecciones glutamatrgicas que
se emiten desde el crtex y la amgdala sobre el
NAc van perdiendo peso en favor de las proyec
ciones glutamatrgicas que arrancan de las re
giones sensoriales y motoras de la corteza hacia
el estriado dorsal. Estos cambios neuroplsticos
contribuyen a la consolidacin de la adiccin.
El consumo de drogas produce alteraciones
en los mecanismos de plasticidad sinptica que
reorganizan los patrones de conectividad en
el estriado dorsal. Los cambios operados difi
cultan la formacin de nuevas conexiones y,
por tanto, el aprendizaje de nuevas conductas
adaptativas y el olvido de las conductas rela
cionadas con el consumo.
El proceso de formacin de hbitos de conduc
ta, con la puesta en marcha de los mecanismos
que constituyen el sustrato neurobiolgico de
aprendizaje, es fundamental en todos los tipos
de adiccin. En el juego patolgico, las compras
compulsivas y otras adicciones no qumicas, en
las cuales no existen los efectos dopaminrgicos
adicionales que la sustancia genera, se reserva un
papel determinante, en el control de la conduc
ta del adicto, a la activacin de los mecanismos
neurobiolgicos propios del aprendizaje motiva
cional y del aprendizaje de hbitos. Adems, los
efectos de este tipo de aprendizajes, que forman
parte de los mecanismos de memoria procedi
mental, contribuiran a explicar la resistencia a
la extincin de las conductas adictivas.

Predisposicin al consumo
De los individuos que entran en contacto con
la droga o han apostado en alguna ocasin,
slo unos pocos desarrollarn la adiccin. De
MENTE Y CEREBRO 35 / 2009

pender de la vulnerabilidad individual a la


que contribuyen factores biolgicos y factores
ambientales.
Un grupo de investigadores britnicos, di
rigidos por Trevor Robbins, en un artculo pu
blicado en Science en el ao 2007, ha descrito
la importancia de los receptores D2 en la pre
disposicin al consumo de cocana en las ratas.
Abordaron el comportamiento de ratas Lister
Hooded mediante una prueba conductual de
retraso de la recompensa. Las ratas ms impul
sivas elegan una recompensa, aunque peque
a, inmediata; las que no eran impulsivas, o lo
eran menos, aguardaban para conseguir una
recompensa mayor.
Cuando se estudi el cerebro de las ratas me
diante tcnicas de formacin de imgenes, se
observ que las impulsivas presentaban menos
receptores D2 en el nucleus accumbens que las
ratas no impulsivas. Adems, cuando se some
tieron a una prueba de autoadministracin de
cocana, las ratas impulsivas consumieron ms
cocana que las no impulsivas.
De los resultados se desprende que una dife
rencia biolgica, genticamente determinada, la
presencia de ms o menos receptores D2 en el
nucleus accumbens, puede predecir tanto el com
portamiento de las ratas (impulsividad) como el
efecto reforzador de la cocana (consumo).
Adems, los datos de este estudio coinciden
con observaciones clnicas que se haban reali
zado antes. En este sentido, algunos autores ha
blan del sndrome de dficit de recompensa para
referirse a un estado de nimo depresivo, an
hednico y de falta de confort, frecuentemente
verbalizado por los pacientes adictos. Tal estado
de nimo amplificara el efecto reforzante de la
droga, pues sta dara una sensacin de bienes
tar que los pacientes slo sienten con la droga.
El sndrome de dficit de recompensa se hallara
relacionado con un dficit de receptores D2.

Bibliografia
complementaria
I s There A Common M o l ecu l a r

P at h way F o r

A ddiction? E. J. Nestler
en Nature Neuroscience,
vol. 8, pgs. 1445-1449;
2005.
P refrontal Cortex B y M ethylphenidate I n

Cocaine-

A ddicted Subjects But Not


I n Controls: R elevance To
A ddiction. N. D. Volkow,
G. J. Wang, Y. Ma, J. S.
Fowler, C. Wong, Y. S.
Ding, R. Hitzemann, J. M.
Swanson, P. Kalivas en The
Journal of Neuroscience,
vol. 25, pgs. 3932-3939;
2005.
The D opaminergic System
A nd A ddictions . M. Corominas Roso, C. Roncero,
E. Bruguera, M. Casas en
Revista de Neurologa, vol.
44, pgs. 23-31; 2007.
N ucleus Accumbens D2/3
Receptors Predict Trait Im-

Margarita Corominas es doctora en farmacia y psicloga por la Universidad de Barcelona, donde ha sido
profesora de psicobiologa. Desde el ao 2002 trabaja
como psicobiloga en el departamento de psiquiatra
del Hospital Universitario Valle de Hebrn de Barcelona. Carlos Roncero, psiquiatra y psiclogo, coordina
el ambulatorio de drogodependencias del Hospital
Universitario Valle de Hebrn y es profesor asociado
de psiquiatra en la Universidad Autnoma de Barcelona. Miquel Casas es catedrtico de psiquiatra
de la Universidad Autnoma de Barcelona y Jefe del
Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario Valle
de Hebrn de Barcelona.

pulsivity

A nd Cocaine R e-

inforcement.

J. W. Dalley,

T. D. Fryer, L. Brichard,
E. S. Robinson, D. E. Theo
bald, K. Lne, Y. Pea,
E. R. Murphy, Y. Shah,
K. Probst, I. Abakumova,
F. I. Aigbirhio, H. K. Richards, Y. Hong, J. C. Baron, B. J. Everitt, T. W. Robbins en Science, vol. 315,
pgs. 1267-1270; 2007.

85

POTENCIADORES DE LA

COGNICION
Bastar ingerir una pldora con el desayuno
para mejorar la concentracin y la memoria,
sin detrimento de la salud a largo plazo?

CONCEPTOS BASICOS
Universitarios y ejecutivos ingieren frmacos
estimulantes para reforzar
su rendimiento mental,
a pesar de que tales
productos no fueron
aprobados con este n.
Algunos expertos en tica
y neurocientcos han
planteado la posibilidad
de facilitar el acceso
a esos frmacos para
potenciar las facultades
de individuos sanos,
que no sufren demencia.
Se desconoce todava si
un frmaco que retoque
funciones mentales
bsicas ser lo sucientemente seguro y ecaz
para ser consumido
de forma habitual,
como el caf o el t.

20

lgunos futuristas utilizan el smbolo H+


para representar una versin mejorada
de la Humanidad. En esa versin plus
del gnero humano estara desplegada una
amalgama de tcnicas punteras: clulas pluripotentes, robtica, drogas potenciadoras de la
cognicin y recursos similares, cuya pretensin
sera la superacin de limitaciones fsicas y
mentales de carcter fundamental.
La idea de potenciar las funciones mentales mediante la ingestin de una pldora que
mejore la atencin, la memoria y la capacidad
de planicacin (vale decir, los fundamentos
mismos de la cognicin) no es ya una mera
fantasa de futuristas. Los aos noventa del
siglo pasado, que el presidente George H. W.
Bush proclam ser la dcada del cerebro,
han tenido segunda parte en lo que podramos
llamar la dcada del cerebro mejorado.
La obsesin por los potenciadores de la cognicin se ha evidenciado en artculos de prensa
que jalean la arribada de frmacos calicados
como drogas inteligentes, neuropotenciadores, nootrpicos e incluso viagra cerebral.
Una era de refuerzo mental ha llegado ya [vase
Frmacos potenciadores del cerebro, Stephen
S. Hall, Investigacin y Ciencia, noviembre
2003]. Los universitarios no dudan en tomar

prestadas pldoras de Ritalin recetadas a algn


amigo para estudiar toda la noche. Engullen
modanilo (una nueva generacin de reconstituyentes) programadores informticos impelidos a presentar sus trabajos en una fecha ja o
ejecutivos que intentan maximizar su lucidez.
Los entusiastas juran que esos frmacos no
se limitan a inducir la vigilia, como un caf
cargado, sino que proporcionan adems lucidez
mental y la agudeza de un bistur lser para
absorber los matices de la qumica orgnica
o explicar los aspectos esotricos de las obligaciones de deuda subordinada.
Es posible que una era de potenciacin
mental est siendo promovida por cientcos y
laboratorios farmacuticos ansiosos por traducir las investigaciones sobre las bases moleculares de la cognicin en frmacos diseados para
mejorar el rendimiento mental, sobre todo en
quienes padecen demencias. Ahora bien, es
casi inevitable, por no decir inexorable, que
un frmaco que demostrase su ecacia en los
enfermos de Parkinson o de Alzheimer le sera
recetado a una poblacin ms amplia, que
tambin sufre limitaciones, aunque no tan
graves, al envejecer. Y los debates, ampliamente
difundidos, sobre la tica de la potenciacin
han reforzado la idea de que algn da todos
INVESTIGACION Y CIENCIA, diciembre, 2009

SPLASHLIGHT

Gary Stix

nosotros podremos disponer de pldoras que


mejoren la cognicin.
Se ha planteado en artculos cientcos y
en los medios de comunicacin si los potenciadores de la cognicin no les concederan a
algunos estudiantes ventajas injustas en exmenes de admisin o si los patronos no se
pasaran de la raya si exigieran a su personal
la ingestin de estos compuestos para llevar al
lmite la produccin de la compaa.
Pero aunque se hayan publicado artculos
que hablan de jefes camello, existen dudas
sobre los compuestos reforzadores de la potencia mental. Los frmacos actuales, desarrollados para afrontar problemas de desatencin
o de somnolencia excesiva, realmente le permiten a un estudiante salir ms airoso de un
examen o a un ejecutivo superar brillantemente
el acerado interrogatorio de un consejo de
administracin? La seguridad de esas drogas
que manipulan funciones cerebrales bsicas llegar a ser suciente para que puedan exhibirse
en las farmacias, al lado de los analgsicos y
anticidos de venta sin receta? Todas esas preguntas estn suscitando acalorados debates y
deliberaciones entre neurocientcos, mdicos
y expertos en tica.
INVESTIGACION Y CIENCIA, diciembre, 2009

Disonancia tica
Prescindiendo de los debates sobre seguridad,
licitud o coercin, la verdad es que existe una
importante demanda de potenciadores de la
cognicin, que suelen prescribirse para desrdenes como el trastorno por dcit de atencin
e hiperactividad (TDAH). Segn datos ociales recopilados en 2007, ms de 1,6 millones
de estadounidenses haban recurrido en algn
momento de los 12 meses anteriores, sin receta, a estimulantes que exigen prescripcin.
Entre los principios activos legales incursos
en esa categora se cuentan el metilfenidato
(Ritalin o Rubifen), una anfetamina (Adderall) y el modanilo (Provigil). En algunas
universidades, hasta una cuarta parte de los
estudiantes ha confesado que utiliza ese tipo
de frmacos. En 2008, en una encuesta informal que Nature efectu en lnea entre sus
lectores, indicaba que en un 20 por ciento
de las respuestas recibidas (un total de 1427
lectores de 60 pases) se reconoca el uso de
metilfenidato, modanilo o beta-bloqueantes
(estos ltimos, por temor al miedo escnico).
En conjunto, la razn ms veces aducida fue
la necesidad de mejorar la concentracin. Los
frmacos suelen adquirirse por Internet, aun21

El envejecimiento de la poblacin, las ubicuas farmacias en Internet y una poblacin laboral


o estudiantil atrapada en fechas lmite y presionada por la obtencin de resultados
contribuyen a explicar la fascinacin ante las drogas potenciadoras de la cognicin.
AUMENTO DE LONGEVIDAD PREVISTO (19942020)
Incremento porcentual en la poblacin
de personas mayores (65 aos o ms)
200

R.U.

FRANCIA

RUSIA

EE.UU.

JAPON

CHINA

TURQUIA

BRASIL

NIGERIA

MEXICO

COLOMBIA

50

SINGAPUR

100

COREA DEL SUR

150

FUENTE: British Medical Journal

que tambin se pueden lograr por prescripcin,


pues los mdicos recetan medicinas aprobadas
para una nalidad con el n de tratar otra (los
laboratorios farmacuticos, sin embargo, no
pueden, por ley, promover usos no autorizados
de sus medicamentos).
Es de suponer que la ingestin de esos
compuestos aumente a la par que el envejecimiento de la poblacin en una economa
cada vez ms globalizada. Si uno tiene 65
aos, reside en Boston y su plan de retiro se
ha visto muy mermado, puede verse obligado
a continuar en el mercado laboral y a competir con un chaval de 23 aos que vive en
Mumbai. Para mantenerse alerta y ser ecaz,
es posible que esa persona se sienta tentada
a recurrir a tales compuestos, explica Zack
Lynch, director ejecutivo de Neurotechnology
Industry Organization.
El reciente inters por disponer de directrices ticas da por supuesto que esos frmacos
son superiores a los placebos y que realmente
mejoran algn aspecto de la cognicin, sea la
22

atencin, la memoria o la funcin ejecutiva


(planicacin y razonamiento abstracto). En tal
supuesto, se argumenta, compete a los expertos
en tica reexionar sobre las ramicaciones
suscitadas por la popularidad de esos frmacos.
Tal razonamiento desemboc en 2002 en una
nueva disciplina, la neurotica, que tendra,
en parte, la funcin de abordar las cuestiones
morales y sociales que suscitan los frmacos y
otros recursos potenciadores de la cognicin
(implantes cerebrales y similares).
Un grupo de expertos en tica y neurocientcos, en una actitud sumamente provocativa,
public en Nature en 2008 un comentario que
planteaba una ruptura con la idea de que los
frmacos han de constituir, en esencia, tratamientos para enfermedades. El artculo sugera
la posibilidad de poner los psicoestimulantes al
alcance de los individuos mentalmente sanos,
fuera para mejorar el rendimiento en clase o
en la sala de juntas, siempre y cuando tales
frmacos resultasen seguros y ecaces en personas sanas. Tras citar estudios que demostraban los benecios de esos frmacos sobre la
memoria y sobre diversos procesos mentales,
los investigadores equipararon la potenciacin
farmacolgica con educacin, buenos hbitos
de salud y tecnologa de la informacin, vas
por las que nuestra especie, tan singularmente
innovadora, busca su propia perfeccin.
Seis meses despus, John Harris, uno de los
autores de ese comentario, profesor de biotica
en la Universidad de Manchester, fue ms lejos
todava en un artculo de opinin publicado
en el British Medical Journal. Harris, director
editorial del Journal of Medical Ethics y autor
del libro Enhancing Evolution, sealaba que, si
se juzga que el metilfenidato ofrece seguridad
suciente para ser utilizado en nios, debera
suponerse que es lo bastante inocuo para los
adultos interesados en ponerle turbo a su
cerebro. En una entrevista posterior, Harris
sostuvo que prevea una creciente laxitud en
las restricciones y que, si no se presentaban
problemas de seguridad, ese frmaco (que en
EE.UU. requiere receta mdica) se acabara
vendiendo con la misma facilidad que la aspirina.
Tamaa gavilla de consideraciones no ha
quedado sin respuesta. Otros investigadores
y expertos en tica han puesto en duda que
frmacos moduladores de procesos mentales
lleguen a presentar un perl de seguridad
que justique su dispensacin en las mismas
condiciones que un analgsico domstico, el
t o el caf.
Se dice que la potenciacin cognitiva viene
a ser como mejorar la visin con gafas, opina
James Swanson, investigador de la Universidad
de California en Irvine, que ha participado en
INVESTIGACION Y CIENCIA, diciembre, 2009

LUCY READING-IKKANDA (grfica y pldoras); GETTY IMAGES (estudiante); LARRY DALE GORDON (ejecutivo)

Por qu potenciar?

LUCY READING-IKKANDA (pldoras)

ensayos clnicos de frmacos para el TDAH


(Adderall y modanilo). Me parece que no
se comprenden los riesgos de permitir que
un gran nmero de personas tenga acceso a
esos frmacos. Es probable que un pequeo
porcentaje llegue a adquirir una dependencia
y que algunas vean disminuida su capacidad
mental. Por esas razones estoy en contra de
su uso generalizado. En esa misma lnea, el
Ministerio del Interior britnico se encuentra a
la espera del informe de una comisin asesora
sobre si los posibles daos que la utilizacin
no mdica de potenciadores exigieran nuevas
normas reguladoras.
Otros cientcos arman que el debate
puede resultar estril, porque la mejora de
las destrezas podra no ser factible por medios
distintos del tedioso ejercicio de estudiar para
un examen de clculo. Algunos, que han intentado desarrollar frmacos para invertir la
prdida de memoria causada por la demencia,
dudan de que la potenciacin mental en individuos sanos sea algo ms que una remota
posibilidad. A m no me preocupan gran
cosa las consecuencias de los potenciadores
de cognicin en personas sanas, porque no
existen potenciadores de cognicin de los que
preocuparse, nos dice Rusiko Bourtchouladze,
autor de un popular libro sobre la ciencia
de la memoria y colaborador del trabajo que
desemboc en un premio Nobel para Eric R.
Kandel en 2000. Hablar de potenciacin cognitiva es, con mucho, demasiado prematuro; es
posible que no se obtengan tales compuestos
en lo que nos queda de vida. Hay demasiado
ruido en todo eso.
En tal planteamiento, la compleja mezcla
de seales qumicas, enzimas y protenas que
coadyuvan a la formacin de un recuerdo crea
un equilibrio homeosttico, refractario a manipulaciones, a menos que una enfermedad lo
perturbe. La degradacin de los procesos mentales y del sentido de identidad que acompaa
a la demencia podra tratarse por compensacin de la prdida de ciertos compuestos que
desempean funciones clave y podra merecer
el riesgo de efectos secundarios debidos a la
intervencin del frmaco. Pero la perturbacin
de la frgil estasis en individuos sanos podra
provocar consecuencias inesperadas: por ejemplo, cualquier mejora en la memoria de larga
duracin (en la que residen los recuerdos de
la infancia o de las vacaciones del ao pasado)
podra quedar contrapesada por una menor
capacidad de recuerdo en la memoria operativa
(esa especie de libreta donde nuestro cerebro
conserva durante algn tiempo un nmero
de telfono).
Los debates sobre tica de la neuropotenciacin tambin se critican y encuadran en
INVESTIGACION Y CIENCIA, diciembre, 2009

la tica especulativa. Esa tendencia asedia


sin cesar a otras iniciativas, como la nanotecnia, materias sobre las que expertos en tica,
cientcos y polticos reexionan en debates
sobre las consecuencias sociales de tcnicas an
por inventar, trtese de pldoras inteligentes
o de nanorrobots descontrolados. Una parte
importante del debate sobre la potenciacin
humana... sufre de inacin de expectativas y
de exageracin publicitaria de las posibilidades tcnicas, apuntan en Neuroethics Maartje
Schermer y sus colaboradores de la Universidad Erasmo de Rotterdam.

Luces y sombras
La idea de que los medicamentos existentes
pudieran mejorar la cognicin en individuos
sanos se remonta a casi un siglo. La historia
presenta luces y sombras. En 1929, Gordon
Alles introdujo para uso mdico la anfetamina,
una droga sinttica similar a la efedrina que
se extraa de una hierba china. (Alles tambin
fue el creador del xtasis, otra anfetamina.)
Diversas variantes de ese compuesto se administraron en ambos bandos durante la Segunda
Guerra Mundial para mantener alerta a los
combatientes e infundirles valor. Alemanes y

REFORZANTES CEREBRALES. DE VERAS?


En la bibliografa y en la prensa popular se citan a menudo las medicinas que
vemos (aprobadas para trastornos neurolgicos) porque podran mejorar el
funcionamiento mental de las personas sanas. Sin embargo, los resultados son
ambivalentes, pues aunque esos frmacos resultasen tiles, los riesgos podran
impedir que los individuos sanos dispusieran libremente de ellos.
EFICACIA
POTENCIADORA

RIESGOS

EEstimulantes utilizados para el trastorno


por dcit de atencin
e hiperactividad
(TDAH) y la narcolepsia (sueo incontrolable)

Aumenta el rendimiento
cognitivo en ciertas tareas
en situaciones fatigosas;
puede mejorar la capacidad de planicacin y
cierto tipo de memoria
operativa; parece mejorar
el funcionamiento en tareas aburridas y repetitivas

Podra empeorar
el rendimiento en
un subconjunto de
usuarios o en tareas
complejas; complicaciones cardiovasculares o ataques apoplticos, alucinaciones
y adiccin

Modanilo
(Provigil)

Estimulante de nueva
generacin para
la narcolepsia y la
somnolencia excesiva
provocada por el
trabajo en turnos o
por apnea obstructiva
durante el sueo

Parece aumentar
la concentracin mental
y mejorar el rendimiento
en un conjunto limitado
de medidas cognitivas,
como la recordacin de
ristras largas de nmeros

Posible capacidad
adictiva, mayor
de lo que se crea;
puede provocar
urticarias graves

Donepezilo
(Aricept)

Tratamiento de los dcits cognitivos del


mal de Alzheimer;
aumenta la liberacin
de acetilcolina para
mejorar la cognicin

Podra facilitar el
aprendizaje o la memoria;
los resultados globales
son ambiguos; puede
tardar semanas en hacer
efecto y su uso extraocial
est menos extendido

Podra provocar
un leve deterioro
del rendimiento
cognitivo en
individuos sanos

FARMACO

USO
U CLINICO

Metilfenidato
ato
(Ritalin o Rubifen,
Concerta y otros)
y anfetaminas
(Adderall y otros)

23

Algunos presuntos potenciadores, como el metilfenidato y


las anfetaminas, alteran la actividad de la dopamina (neurotransmisor) en las uniones entre neuronas (sinapsis). La
intensicacin de las seales de dopamina puede mejorar
el aprendizaje al centrar la atencin y el inters en la tarea.

ACTIVIDAD SINAPTICA NORMAL


Cuando una neurona dopaminrgica se excita, las
vesculas de la neurona presinptica, o emisora,
liberan el neurotransmisor 1 . Algunas de esas
molculas salvan el diminuto hiato (hendidura
sinptica) que separa las neuronas y se vinculan a
receptores de la neurona postsinptica, que se
activan 2 y controlan el disparo de esta neurona.
Despus, bombas qumicas de la neurona emisora
extraen dopamina de la sinapsis y la devuelven a
sta 3 .

Neurona
presinptica

Vesculas

Sinapsis
Neurotransmisores
(dopamina)

1
3
2

Bomba
recaptadora
de dopamina

Receptores
Neurona
postsinptica

ACTIVIDAD SINAPTICA POTENCIADA


El metilfenidato (Ritalin o Rubifen,
y Concerta, entre otros) bloquea la
recaptacin de dopamina. Se dispone
de ms dopamina para ligarse a una
neurona postsinptica, lo que
amplica la intensidad de la seal
eferente de la neurona presinptica.

Ritalin

24

Adderall y otras anfetaminas ingresan


en la neurona presinptica a travs
del mecanismo de bombeo y provocan
el desplazamiento de dopamina
a la hendidura sinptica, aumentando la
cantidad de neurotransmisor disponible
para actuar sobre la clula postsinptica.

Adderall

japoneses ingeran metanfetamina; britnicos


y estadounidenses utilizaban benzedrina, un
compuesto similar al Adderall.
Los cientcos se propusieron averiguar
si la percepcin subjetiva de mejora en el
rendimiento era genuina. En evaluaciones
psicolgicas efectuadas por britnicos y estadounidenses en los aos cuarenta se observ
que los usuarios de esos frmacos reciban
elevadas calicaciones en pruebas que medan
la rapidez en la lectura, la multiplicacin de
nmeros y en otras tareas. Pero, en realidad,
las puntuaciones de sus tests no eran, en la
mayora de las tareas, superiores a las obtenidas
por sujetos que ingeran cafena. De hecho,
en el caso de tareas de mayor complejidad, el
rendimiento poda disminuir. Debido a que
las anfetaminas elevan el estado de nimo,
hacen sentir que realizamos las tareas especialmente bien, cuando en realidad no es as,
arma Nicolas Rasmussen, de la Universidad
de Nueva Gales del Sur en Sidney y autor del
libro On Speed (New York University Press,
2008). En pruebas simples de laboratorio que
evalan el rendimiento en tareas aburridas, [las
anfetaminas] mejoran las puntuaciones porque
aumentan la diligencia en realizarlas. Pero no
es lo mismo examinarse en la facultad de derecho que volar durante un combate areo.
El metilfenidato, un compuesto emparentado de cerca con las anfetaminas, apareci en
1956. Se present como un estimulante ms
suave y progresivo que stas (el feliz punto
medio en la estimulacin psicomotriz, en
palabras del fabricante); sin embargo, mediante
dosis adecuadas, produce efectos bioqumicos y
psicolgicos parecidos a los de las anfetaminas.
La era dorada de las anfetaminas se produjo
hace unos 40 aos. En EE.UU. el consumo
lleg a ser de 10.000 millones de pldoras a
nales de los aos sesenta, justo antes de que
la Agencia Federal de Frmacos y Alimentos
(FDA) las clasicara como sustancias controladas, que exigan receta mdica. Michael S.
Gazzaniga, de la Universidad de California
en Santa Barbara, uno de los autores del comentario publicado en Nature, recuerda que
en sus tiempos de estudiante universitario, en
los primeros aos sesenta, su padre le enviaba
benzedrina para ayudarle en el estudio.
Mediados los noventa, el uso creciente de
metilfenidato para el tratamiento del TDAH
indujo a los investigadores a desplegar nuevas
tcnicas de obtencin de imgenes cerebrales y
renados tests neurosiolgicos para examinar
los efectos del frmaco en individuos sanos,
con el propsito de hallar una referencia basal
para la comparacin con pacientes de TDAH
y de otros trastornos neurolgicos. En un
artculo de 1997 publicado en PsychopharINVESTIGACION Y CIENCIA, diciembre, 2009

ANDREW SWIFT

ASI ACTUAN DOS POTENCIADORES

macology, Barbara Sahakian, Trevor Robbins


y sus colaboradores, de la Universidad de
Cambridge, demostraban que el metilfenidato
mejoraba el rendimiento cognitivo en diversas
medidas (memoria de trabajo espacial y planicacin) en un grupo de hombres jvenes
sanos y descansados, pero no en otras (atencin y uidez verbal). Al irse desarrollando
las pruebas, los voluntarios parecan cometer
ms errores en sus respuestas, debido, posiblemente, a una mayor impulsividad inducida
por el frmaco.
Esos mismos investigadores hallaron escasos
benecios cognitivos en varones sanos de edad
avanzada. Y en 2005, expertos de la facultad
de medicina de la Universidad de Florida en
Gainsville no apreciaron ningn refuerzo en la
cognicin de un grupo de 20 estudiantes de
la facultad que haban sido privados de sueo.
Siempre se le ha achacado al metilfenidato
un efecto que tambin presentan las pldoras de cafena la posibilidad de arritmias
cardacas y su posible abuso como droga
recreativa. La adiccin es rara a dosis normales. Pero en los aos setenta, los usuarios de
metilfenidato fueron convirtindose de forma
sistemtica en adictos tras inhalar o inyectarse
la droga, a la que llamaban Costa Oeste.

LUCY READING-IKKANDA (pldoras); CORTESIA DE COMMONWEALTH AIR TRAINING PLAN MUSEUM (fotografa)

La droga de la lucidez duradera


La ambigua herencia de las anfetaminas llev
a mdicos y neurocientcos a aclamar la llegada del modanilo como agente promotor
de la vigilia, cuyos efectos secundarios y perl de adiccin parecan ms favorables que las
anfetaminas. El modanilo (introducido en
EE.UU. en 1998), que capacita para trabajar
largos perodos sin necesidad de descansos,
se ha convertido en parte del estilo de vida de
personas que sufren los efectos circadianos
de los viajes largos y que tratan de vivir en
cuatro zonas horarias al mismo tiempo.
Jamais Cascio, del Instituto del Futuro de
Palo Alto, en California, consigui que su
mdico le recetase modanilo, del que amigos
suyos, grandes viajeros, le haban hablado.
Cascio observ que en viajes transocenicos
no slo le haca sentirse ms despierto, sino
tambin ms en forma. Perciba una mayor
concentracin cognitiva y claridad de pensamiento. Explica que no tuvo la sensacin de
haberse convertido en un supercerebro; antes
bien, se trataba de una sensacin de traslacin
ms fcil hacia un estado de ujo cognitivo,
de poder trabajar sin distraccin.
En pruebas controladas se han conrmado
algunas de las impresiones de Cascio. Sahakian y Robbins comprobaron en 2003 que
60 voluntarios varones sanos y descansados
INVESTIGACION Y CIENCIA, diciembre, 2009

obtuvieron mejores resultados en algunas


medidas neuropsicolgicas (recordacin de
secuencias numricas); en otras, en cambio,
no hubo variacin. Otros investigadores han
observado efectos beneciosos del frmaco de
marras, aunque no convertir a un zoquete
en un genio. Por otra parte, en ninguno de
esos estudios se han examinado los efectos
sobre la cognicin a lo largo de perodos
prolongados.
Sigue siendo improbable el libre acceso
al modanilo o al metilfenidato, porque los
frmacos tienden a afectar de forma distinta
a cada persona. Al parecer, en usuarios con
cocientes intelectuales bajos el modanilo
produce aumentos del rendimiento notables,
mientras que en sujetos de mayor capacidad
innata los benecios son escasos o nulos. En el
caso del metilfenidato, mejoran quienes tienen
una memoria operativa pobre; sin embargo,
quienes poseen de forma natural una mayor
capacidad de memoria exhiben benecios mucho menores.
Como ocurri con las anfetaminas, el modanilo no fue resultado de una comprensin
fundamental del funcionamiento neurobiolgico del cerebro. Las investigaciones recientes
indican, no obstante, que este frmaco guarda
relacin con varios neurotransmisores, compuestos que desencadenan la excitacin de
determinados grupos de neuronas. El mecanismo de actuacin del frmaco todava est
por elucidar. Pero Nora D. Volkow, directora
del Instituto Nacional de Abuso de Drogas,
y sus colaboradores han descubierto, no ha
mucho, que uno de esos neurotransmisores
es la dopamina, el mismo compuesto que resulta potenciado por las anfetaminas y que
imbuye en esas drogas su potencial adictivo.
Contrariamente a lo que se crea, el metilfenidato y el modanil se parecen mucho en
su actuacin sobre el sistema de dopamina
del cerebro. Sin embargo, las probabilidades
de abuso son reducidas, porque no resulta
prctico fumar o ingerir modanilo para lograr
un subidn. Otro impedimento que frena
su difusin viene de la FDA,
A, que lo rechaz
en 2006 para el tratamiento
de nios con TDAH, pues
en algunos casos provocaba
urticarias graves.
Aunque se cambie el envase de las antiguas drogas
reforzantes de la atencin
y se las presente como po-tenciadoras de la cognicin
n
para estudiantes, ejecutivos y
programadores en apuros, los
os
benecios en estas personas seeguramente no pasen de margigi-

AYUDAS PARA
COMBATIENTES
La idea de que una pldora
pudiera mejorar el rendimiento fsico y mental de individuos sanos se hizo creble
durante la Segunda Guerra
Mundial. En ambos bandos
se consumieron millones de
anfetaminas, como estas
wakey wakey que un ocial
mdico de la RAF le est
facilitando a un tripulante de
un bombardero.

25

POTENCIADORES: EXPECTATIVAS
Los laboratorios farmacuticos tienen planes contra diversas formas de
demencia, desde las propias del mal de Alzheimer hasta la prdida de memoria asociada al envejecimiento. Esos agentes, de los que aqu se mencionan
algunos, y muchos de los cuales tienen todava que pasar por ensayos clnicos
de fases avanzadas, podran acabar siendo utilizados por personas sanas que
ambicionen mejorar su rendimiento mental. Pero no se sabe qu ecacia ni qu
seguridad ofreceran en personas sin deciencias cognitivas.
TIPO DE
COMPUESTO

FUNCION

LABORATORIOS

Activadores
nicotnicos
de receptores
de acetilcolina

O bien aumentan la concentracin de acetilcolina (neurotransmisor) en las sinapsis neuronales, o bien ocupan el lugar de la acetilcolina
en la sinapsis y activan el receptor nicotnico
de acetilcolina, reforzando la atencin, la memoria y otras facetas de la cognicin.

Abbot, CoMentis, EnVivo,


Targacept/AstraZeneca y Xytis

Ampaquinas

Actan sobre los receptores AMPA para


intensicar las respuestas neuronales
al glutamato (neurotransmisor), actividad
que debera facilitar la jacin de recuerdos
duraderos

Cortex Pharmaceuticals;
Eli Lilly, GlaxoSmithKline/
Neurosearch, Organon,
Pzer y Servier

Inhibidores
de la PDE
(fosfodiesterasa)

Un tipo de bloqueador de la PDE permite que


un nucletido sealizador, el AMP cclico, se
mantenga activo durante ms tiempo en las
neuronas cerebrales, con lo que refuerza la
actividad de CREB, una protena importante
para la formacin de recuerdos duraderos

Helicon Therapeutics,
Hoffmann-La Roche y Merck

Antihistamnicos

Bloquean el receptor de histamina H3, lo que


mejora el estado de vigilia, la atencin y la
cognicin. Un compuesto que interacta con
el receptor H1, desarrollado en Rusia contra la
ebre del heno, se encuentra ya en ensayos
clnicos avanzados para servir de potenciador.

GlaxoSmithKline,
Johnson&Johnson
y Medivation/Pzer

26

explica Alcino J. Silva, de la Universidad de


California en Los Angeles. Para la sociedad
implica que por primera vez podemos servirnos
de ello para empezar a cambiar nuestra forma
de aprender y de recordar.
Pero los frmacos para la memoria realmente ecaces se encuentran muy lejos todava, debido, en parte, a problemas cientcos.
La mayora de las 200 mutaciones genticas
introducidas en ratones por investigadores de
todo el mundo provocan dcits. Silva recuerda que un ratn de su laboratorio ilustra
las posibles contrapartidas a las que debern
enfrentarse los investigadores durante el desarrollo de un potenciador de la cognicin. Los
animales aprendieron ms rpidamente que los
ratones normales, no modicados, pero no lograron terminar un complicado rompecabezas
que se les plante. Si se les enseaban cosas
sencillas, las aprendan de inmediato, pero las
ms complicadas, no lograban aprenderlas.
Silva estima en decenios el tiempo requerido
para obtener, de esas investigaciones, frmacos
utilizables de forma regular.
Los problemas logsticos no son menos desalentadores. Varias de las primeras compaas
en entrar en liza, algunas de ellas fundadas por
investigadores de primera la, han fracasado.
Science citaba en 2004 cuatro nuevas rmas
(Sention, Cortex Pharmaceuticals, Memory
Pharmaceuticals y Helicon Therapeutics) como
ejemplos de una tendencia. Pero Sention ha
cerrado; Cortex est en apuros y busca un
socio desesperadamente. En 2008, HomannLaRoche compr a precio de saldo Memory
(menos de un dlar por accin), cofundada
por Kandel, premio Nobel, tras una serie de
despidos y de ensayos clnicos fallidos. Helicon ha sobrevivido gracias a la largueza del
multimillonario Kenneth Dart, magnate de la
espuma de poliestireno, seducido por la perspectiva de frmacos para la memoria (la compaa ha venido desarrollando un compuesto
que modulase una va asociada al glutamato,
un neurotransmisor que activa una intrincada senda de sealizacin celular asociada a la
formacin de recuerdos duraderos).
Dart NeuroScience, una compaa hermana, se encarga ahora del desarrollo de principios activos, dejando a Helicon la tarea de
los ensayos clnicos. Helicon ha recibido hasta
ahora nanciacin por ms de 70 millones de
euros, pero no ha alcanzado todava las pruebas
clnicas de fases avanzadas para ninguno de sus
posibles frmacos. Tim Tully, jefe cientco de
Helicon, cofundador de la compaa cuando
perteneca al Laboratorio Cold Spring Harbor,
no prev que sus creaciones lleguen jams a
convertirse en medicinas de tanto xito como
Viagra o Prozac. Y aade: A los medios les
INVESTIGACION Y CIENCIA, diciembre, 2009

LUCY READING-IKKANDA (pldoras)

nales sobre los efectos de un caf cargado. El


problema de la denicin de potenciador ha
promovido la creacin en el seno del Colegio
estadounidense de Neuropsicofarmacologa de
un grupo que se propone cribar las normas
que habra de cumplir un producto para ser
clasicado como potenciador de cognicin.
Es posible que, en ltima instancia, acaben
llegando desde investigaciones en otros campos. Los conocimientos adquiridos sobre cmo
se traduce la imagen de un beb o el nombre
de un amigo en un recuerdo duradero han
preparado el terreno para nuevos compuestos
diseados para mejorar el estado de vctimas
del alzheimer o de otras demencias.
El optimismo al respecto de una nueva generacin de frmacos se debe en parte a avances
en investigaciones bsicas sobre los procesos
bioqumicos que subyacen bajo la formacin
de recuerdos. Se ha demostrado en ms de 30
tipos de ratones transgnicos una capacidad
para adquirir informacin y almacenarla en la
memoria de larga duracin superior a la del
ratn medio. Por primera vez en la historia
de la neurociencia, disponemos del espinazo de
la biologa molecular y celular de la memoria,

FARMACOS PARA LA MEMORIA


Se han investigado (en un caso durante casi 20 aos) frmacos que
refuercen la cognicin actuando
sobre molculas que intervienen
en la memoria de larga duracin.

Neurona
presinptica

Glutamato

Calcio

DIANA DEL
FARMACO
AMPA

NMDA

Ingreso
de calcio

Neurona
postsinptica

al

AMP
cclico
Ca

sc a

s
a de

3
DIANA
DEL FARMACO

Ncleo
de la neurona
CREB
activado

ADN

ANDREW SWIFT

Protenas
reforzadoras
de la sinapsis

encanta ignorar los posibles efectos secundarios y saltan directamente a especulaciones


temerarias, hablando de frmacos que mejoran
la calidad de vida. Creo que se equivocan de
medio a medio. La realidad es que si uno
padece alguna forma debilitante de merma
de la memoria, esas drogas pueden resultarle
tiles, pero probablemente sean demasiado
peligrosas para los dems.
A pesar de las advertencias, los laboratorios
siguen esforzndose en desarrollar potenciadores de la cognicin para el mal de Alzheimer y
otras demencias. Entre los compuestos que se
estn considerando se encuentran algunos que
alteran los efectos de ciertos neurotransmisores
(distintos del glutamato), entre ellos, receptores
que son activados por la nicotina del tabaco
(aunque no el vinculado al hbito de fumar).
Una de las razones de que se fume es que la
nicotina contribuye a aguzar la atencin.
Las lecciones que se puedan extraer de los
frmacos contra la demencia podran conducir a
principios activos que aliviasen problemas cognitivos ms leves y asociados al envejecimiento
normal, suponiendo que tales agentes no lleINVESTIGACION Y CIENCIA, diciembre, 2009

Se piensa en neurociencia que


la memoria de larga duracin
implica la jacin del neurotransmisor glutamato a dos tipos de
receptores en neuronas recipientes. Una vez ligado, el receptor
AMPA 1 hace que el otro receptor ligado (de tipo NMDA) abra un
canal inico que permite el ingreso de calcio 2 . El calcio hace partir un tren de seales que activa
una molcula, el AMP cclico 3 ,
que, a su vez, activa a otras molculas que migran hasta el ncleo
celular y activan la protena
CREB 4 . CREB opera sobre el
ADN de modo tal que se sintetizan protenas que retornan a la sinapsis y refuerzan la conexin de
seales entre las neuronas emisoras y receptoras de glutamato 5 .
Frmacos que hacen ms eciente
este proceso (mediante la intensicacin de las seales por medio
de los receptores AMPA o haciendo que el AMP cclico opere durante ms tiempo) han superado
varios ensayos clnicos.

Bibliografa
complementaria
MEMORIES ARE MADE OF THIS:
HOW MEMORY WORKS IN
HUMANS AND ANIMALS. Rusiko

Bourtchouladze. Columbia
University Press; 2002.
TOWARDS RESPONSIBLE USE OF
COGNITIVE-ENHANCING DRUGS BY
THE HEALTHY. Henry Greely et al.

en Nature, vol. 456, pgs. 702705; 11 de diciembre, 2008.


THE MOLECULAR AND CELLULAR
BIOLOGY OF ENHANCED COGNITION. Yong Seok Lee y Alcino

J. Silva en Nature Reviews


Neuroscience, vol. 10,
pgs. 126-140; febrero, 2009.
THE FUTURE OF PSYCHOPHARMACOLOGICAL ENHANCEMENTS:
EXPECTATIONS AND POLICIES.

Maartje Schrmer et al. en Neuroethics, vol. 2, pgs. 75-87;


julio, 2009.

guen lastrados con efectos secundarios intolerables. De resultar sucientemente inocuas, las
pldoras en cuestin podran abrirse paso hasta
las residencias de estudiantes o los despachos
de los ejecutivos. En la profesin farmacutica
se reconoce que un potenciador cognitivo de
xito podra batir rcords de ventas, arma
Peter B. Reiner, profesor de neurotica en la
Universidad de Columbia Britnica.

A punto de entrar en el mercado


El descubrimiento de los compuestos potenciadores de la cognicin merced al conocimiento
de los procesos moleculares que la subyacen
entraara una gran satisfaccin cientca; sin
embargo, los primeros agentes nuevos en llegar
al mercado para tratar la demencia y otros trastornos cognitivos podran no ser fruto de una
honda comprensin del funcionamiento neuronal. S, en cambio, del feliz descubrimiento
de que algn compuesto aprobado ya para
otra nalidad repercute en la cognicin. Por
ejemplo, un posible principio activo, que recientemente ha iniciado los ensayos de fase III
para disfunciones cognitivas del Alzheimer, fue
desarrollado en Rusia como antihistamnico
contra las alergias primaverales; ms tarde se
descubri que posea propiedades contra la
demencia. El mercado, que puede ser enorme,
ha llevado a algunas compaas a tomar rutas
poco ortodoxas, con tal de que las conduzcan
hasta l, y a retomar frmacos que fallaron o
cuyos ensayos clnicos fueron incompletos, y
venderlos como suplementos dietticos o como
alimentos mdicos, cuya regulacin es menos
estricta que la de los medicamentos.
Tambin es posible que aparezcan nuevos medicamentos si las agencias reguladoras
aprueban ampliaciones de usos lcitos para
frmacos de los que ya se sabe que inuyen
en la cognicin. Cephalon, fabricante del modanilo, ha tomado esta senda: ha logrado
que la FDA autorice su uso para trabajadores
por turnos, que componen un grupo mucho
ms numeroso que el de los narcolpticos (o
hipersomnes, que sufren episodios de sueo
incontrolado), para quienes se aprob en un
principio. (Cephalon ha pagado alrededor
de 300 millones de euros a dos estados y al
gobierno federal para promocionar tres frmacos, entre ellos el modanilo, para usos
previamente no aprobados.) El impulso para
mejorar la cognicin sea para intensicar la
concentracin o para recordar el nmero de
telfono de los amigos puede resultar tan
coactivo, para fabricantes y consumidores, que
llegue a imponerse sobre los inevitables riesgos
que conlleva el juguetear con la circuitera
neuronal que imbuye en nosotros el sentido
fundamental de lo que somos.
27

Diciembre de 2007.
SERVICIO DE SALUD MENTAL
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE.

Protocolo de TEC

Pgina 1 de 9

PROTOCOLO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC).


1. INTRODUCCIN.
La terapia electroconvulsiva (TEC) se utiliz por primera vez en 1938. Desde su
inicio fueron evidentes las ventajas teraputicas que la tcnica ofreca pero su uso
ha sido controvertido por su aplicacin indiscriminada y sus efectos secundarios.
Hoy en da, con la existencia de los aparatos de pulso breve, el uso de anestesia y
frmacos miorrelajantes, y sus indicaciones concretas, se ha convertido en un
tratamiento mdico de eleccin en casos determinados.
Las indicaciones del TEC se han definido mediante ensayos aleatorizados y
controlados en los que se comparaba con intervenciones simuladas o con
alternativas teraputicas, y mediante ensayos similares donde se comparaban
modificaciones en la tcnica de la TEC. Estas indicaciones tambin se han
corroborado mediante comunicaciones de series clnicas no controladas, estudios
de casos y encuestas de expertos de opinin.
La decisin de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anlisis del
riesgo/beneficio para cada paciente en particular. Este anlisis considera el
diagnstico del paciente y la gravedad de la enfermedad presente, la historia
clnica del paciente, la rapidez de accin y la eficacia prevista para la TEC, los
riesgos mdicos y los efectos adversos previstos, y la probable rapidez de accin,
eficacia, y seguridad de los tratamientos alternativos.

2. DEFINICIN.
La TEC es un tratamiento biolgico que consiste en inducir una convulsin tnicoclnica generalizada, de forma controlada, mediante la administracin de un
estmulo elctrico superior al umbral convulsivo. Su eficacia depende de la
produccin de crisis convulsivas generalizadas.

3. OBJETIVO.
COMPLETAR EL ARSENAL TERAPEUTICO CON UN TRATAMIENTO EFICAZ PARA LAS
INDICACIONES POSTERIORMENTE DESCRITAS.

4. REQUISITOS ETICO-LEGALES.
Para la administracin de la TEC son necesarios dos tipos de documentos de
consentimiento informado, uno para la aplicacin de la anestesia y otro para la
aplicacin de la TEC propiamente dicha.
Debern ser explicados al paciente y sus familiares por el miembro del equipo
mdico, preferentemente el psiquiatra indicador de la administracin del
tratamiento, ya sea el psiquiatra de la Unidad de Hospitalizacin o de Consultas
Externas. En el caso del consentimiento informado relativo a la anestesia la
persona responsable de que se cumplimente ser el anestesista.
El consentimiento informado ser firmado por el paciente. En caso de que este
est incapacitado legalmente lo deber firmar el tutor del mismo.

5. INDICACIONES.
Trastornos depresivos:

Depresin resistente a tratamiento.

Depresin con sntomas psicticos.

Inhibicin o agitacin intensa.

Alto riesgo de complicaciones somticas.

Protocolo de TEC

Pgina 2 de 9

Depresin en el anciano.

Contraindicacin de antidepresivos.

Episodios maniacos o mixtos:

Mana resistente a tratamiento.

Contraindicaciones de psicofrmacos.

Buena respuesta previa.

Esquizofrenia:

Esquizofrenia resistente a tratamiento.

Esquizofrenia catatnica.

Episodios agudos con agitacin intensa y gran desorganizacin conductual.

Contraindicaciones a psicofrmacos.

Buena respuesta previa.

Otras indicaciones:

Trastorno esquizoafectivo resistente a tratamiento.

Trastorno esquizofreniforme con mala evolucin.

Sndrome neurolptico maligno.

Enfermedad de Parkinson, especialmente


depresivos, y con fenmenos on-off.

Embarazada con trastorno afectivo o esquizofrnico, con descompensacin


aguda y en la que exista riesgo de teratogeneidad por el uso de
psicofrmacos.

complicada

con

episodios

6. CONTRAINDICACIONES.
No existen contraindicaciones absolutas, pero hay que tener especial cautela
en los siguientes casos:

Hipertensin intracraneal.

Procesos ocupantes del espacio intracraneal.

Riesgo de hemorragias (aneurismas).

Patologa cardiovascular grave:


o

ACV reciente.

IAM reciente.

Desprendimiento de retina.

Feocromocitoma.

Contraindicaciones relativas:

Tratamiento anticoagulante.

Epilepsia.

Enfermedades placa motora.

Osteoporosis grave.

Glaucoma.

Endocrinas: hipertiroidismo, porfirias.

Demencia.

Retraso mental.

Pacientes con marcasos.

Protocolo de TEC

Pgina 3 de 9

7. PLAN DE ACTUACIN.
Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo, se exponen en tres fases,
una previa y otra posterior a la TEC, las cuales se desarrollan en las Unidades de
Hospitalizacin o Reanimacin segn se detalla a continuacin, y la fase de
aplicacin del TEC que siempre se desarrollar en la Unidad de Reanimacin.

FASE PRE-TEC.
Engloba las intervenciones que se realizan desde que el mdico psiquiatra informa
al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia, hasta la fase de aplicacin del
tratamiento propiamente dicha.

Indicacin de TEC y pruebas complementarias necesarias.


El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir
los siguientes pasos:
Historia clnica psiquiatrica completa con diagnstico psiquitrico e
indicacin de TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en
cuenta las indicaciones precedentes.
Obtencin del consentimiento informado para la TEC por parte del
paciente o de sus tutores si est incapacitado: el consentimiento informado
lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para esa tanda de TEC.
Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacin.
Recogida del historial farmacolgico.
Protocolo de exploraciones complementarias que incluye:
-Exploracin fsica completa.
-Bioqumica completa, hemograma y coagulacin.
-Radiografa de trax P-A y L.
-ECG.
-TAC craneal.
Solicitud de valoracin preanestesica a travs de interconsulta al
servicio de anestesiologa.
Valoracin por el anestesista que cumplimenta el consentimiento
informado especifico para la anestesia.
Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicara el
tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica.
En la Unidad de Hospitalizacin habra un mximo de dos pacientes
ingresados para TEC, en caso de ser superior la demanda habra una lista
de espera. Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podra
ampliarse a tres el nmero de pacientes ingresados para este tratamiento.

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacin.


Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan:
informacin, deteccin de necesidades, planificacin de los cuidados,
preparacin del paciente previa al tratamiento, evaluacin y seguimiento
posterior del paciente. En todo momento es fundamental dar un adecuado
apoyo al paciente y a la familia.
Las intervenciones a prestar previo a la administracin de la Tec se resumen
en las siguientes:

Protocolo de TEC

Pgina 4 de 9

Proporcionar informacin general al paciente, familiares o personas


responsables. Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido
el consentimiento informado, es el personal de enfermera por su presencia
continuada en la Unidad, quien puede resolver dudas que los usuarios
presenten.
Valoracin de enfermera: registro sobre las manifestaciones verbales
y actitudes del paciente respecto a la terapia.
Comprobacin de que se han obtenido las pruebas complementarias y
el consentimiento informado.
Preparacin del paciente para la realizacin de la TEC. (Cuadro 1).

Cuadro 1. PREPARACIN DEL PACIENTE PARA TEC.

Comprobacin de pruebas complementarias y consentimiento informado.


Control ponderal (importante para calcular las dosis de frmacos anestsicos).
Ayuno mnimo de 8 horas. (desde las 24 h. No puede comer, y desde las 4 h. No puede tomar
lquidos).
No dar medicacin oral desde las 24 h. Si precisara medicacin administrarla va parenteral o
sublingual.
Si el paciente presentara dficit de colaboracin para la realizacin de los cuidados requeridos
ser preciso aplicar contencin mecnica (seguir protocolo de la misma).
Retirar maquillaje, pintura de labios y esmalte de uas.
Duchar al paciente antes de la TEC, incluido lavado y secado del cabello. No utilizar lociones
capilares o cutneas.
Si hay previsin de agitacin o ausencia de colaboracin se administrar sedacin va
parenteral.
Retirar prtesis dentales, oculares, joyas y objetos accesorios.
Control de constantes: TA, T, FC y FR.
El paciente debe haber miccionado y defecado, si es incontinente llevar paal.
Valorar y registrar estado del paciente as como la presencia de cefaleas, mareos, agitacin...
Coger va perifrica, que a ser posible ha de mantenerse permeable (va heparinizada) durante
todo el tiempo que dure el tratamiento.

Una vez todo preparado, se trasladar al paciente a la Unidad de Reanimacin. El traslado


se realizar en silla de ruedas salvo que el paciente est sedado o agitado, en estos casos
se realizar en cama o camilla.
El traslado lo realizar un celador (el asignado a la UHB) y el paciente ir acompaado del
personal de enfermera que va a participar en la fase de administracin de la TEC. As
mismo se deber aportar la historia clnica del paciente.

Intervenciones en la Unidad de Reanimacin.

Protocolo de TEC

Pgina 5 de 9

Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario: aparato de TEC, amb
conectado a oxgeno, toma de aspiracin, mascarilla de oxgeno, pulsioxmetro y carro de
paradas con desfibrilador.
Una vez todo preparado se pasara a la siguiente fase donde se ejecuta la sesin de TEC.

FASE DE TEC.
La TEC se administra 2-3 veces por semana, preferentemente lunes, mircoles y viernes (de
9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacin del HPS, y
precisa los siguiente recursos:
Personal :

Un mdico psiquiatra.

Un mdico anestesista.

Una enfermera de UHB.

Una enfermera para anestesia.

Un auxiliar de enfermera de la UHB.

Material:

Espacio especifico para la aplicacin de anestesia general con las condiciones el


aparataje y la medicacin necesarias (box especfico en el servicio de reanimacin).

Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve.

Protector bucal reutilizable.

Resto de material fungible necesario: electrodos para EEG, electrodos para ECG, gel
conductor, gasas, papel de registro...

Preparacin:
o

El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacin breve.

Ventilacin: intentar mantener saturacin de oxgeno superior al 96%.

Anestesia general con frmacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal
sdico. Miorrelajacin: habitualmente con succinilcolina. Puede usarse, en funcin de los
casos, atropina.

Calcular la intensidad del estmulo en funcin de la frmula de titulacin.

Realizar registro basal EEG y ECG, y control de constantes vitales (tensin arterial,
saturacin de oxgeno y frecuencia cardiaca).

Medicin de la impedancia: Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede
realizarse la tcnica. Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos lmites se debe
habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacin de
poner gel conductor y electrodos, en caso de no solucionarse puede implicar un
problema del aparato.

Aplicacin de la TEC: presionar el botn y mantenerlo hasta que cese el estmulo.

Una vez administrado el estmulo elctrico se produce una fase tnica, seguida de una
fase tnico-clnica. Se obtiene un registro electroencefalogrfico que debe durar ms de
20 segundos.

En caso de duracin menor de 20 segundos, reestimular aumentando la


intensidad del estmulo. Reestimular un mximo de 3 veces en la misma
sesin.

Si la duracin es mayor de 40 segundos, se disminuir la intensidad de la


energa aplicada en la prxima sesin.

Protocolo de TEC

Pgina 6 de 9

Papel del personal de enfermera:


Adems de acompaar y tranquilizar al paciente durante el proceso, las funciones de la
enfermera-o son:

Colocacin del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decbito supino.

Se dejarn los pies descubiertos para valorar la culminacin del bloqueo


muscular.

Control de constantes vitales y monitorizacin cardiaca.

Administracin intravenosa de la medicacin que indique el anestesista


(enfermera del servici de Reanimacin).

Colocacin de los distintos electrodos de registro electroencefalogrfico..

Colocacin de gasas con suero fisiolgico o gel conductor en las zonas de


aplicacin de la corriente, para favorecer la conduccin y evitar posibles
quemaduras.

Colocacin de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua. Esto


se har una vez culminado el bloqueo muscular y as lo indique el anestesista.

Inmovilizacin mandibular inferior en hiperextensin ceflica.

Una vez terminada la descarga se sustituir el mordedor por una cnula de


Guedel que ser retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la
rechace.

Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del


material una vez realizada la tcnica.

Sujecin del paciente si fuera necesario.

Observacin permanente del paciente.

A continuacin el paciente ser conducido a la Unidad de Recuperacin Posanestsica


(URPA).

FASE POST-TEC.
Es la ltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucin
de la TEC.

Intervenciones en la Unidad de Reanimacin o URPA.

Administracin de oxgeno hasta la recuperacin total de la funcin respiratoria.

Registro de toda la medicacin utilizada y de los parmetros relativos a la


convulsin, as como de las incidencias acaecidas durante la administracin de la
TEC. En este punto cada profesional de los participantes registrar la informacin de
su mbito de actuacin.

El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo
supervisin del personal de la URPA.

Se valorarn y registrarn la aparicin de efectos secundarios y se administrar el


tratamiento segn prescripcin facultativa.

Se orientar y dar seguridad al paciente en el momento que se despierte para


prevenir cuadros de ansiedad.

Control de constantes vitales despus de la administracin del estmulo elctrico de


forma peridica, y a partir de los 10 minutos si estn estabilizadas, repetir las tomas
a los 30 minutos y a las dos horas posteriores.

Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacin una vez


recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones
graves.

Protocolo de TEC

Pgina 7 de 9

El traslado a la Unidad de Hospitalizacin se realizar una vez recuperado el paciente


totalmente con un celador y personal de enfermera que deber traerse toda la
documentacin de la Historia Clnica sin olvidar la de la TEC. El traslado se realizar
en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados.

Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacin.


Una vez llegado el paciente a la Unidad permanecer en su habitacin durante un tiempo
que no ha de ser muy prolongado, para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado
por el personal o por monitor de TV.
El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas.
El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso.
Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son:

Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y, posteriormente si estn


estabilizadas se tomarn con la frecuencia habitual.

Valorar y registrar la aparicin de efectos secundarios, as como llevar a cabo las


intervenciones necesarias para tratarlas. Los efectos secundarios ms frecuente son:
o

Trastornos confusionales.

Trastornos amnsicos sobre hechos recientes.

Dolores musculares debidos a la contraccin provocada.

Cefaleas.

Aumento de la T (poco significativa y de corta duracin).

Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado


con la duracin de la convulsin y la medicacin concomitante.

Reacciones alrgicas en el trax (zonas de colocacin de electrodos).

Quemaduras (zonas de colocacin de electrodos).

Reposo relativo durante el resto del da.

En el momento de estar totalmente recuperado se colocarn nuevamente las


prtesis que habitualmente utiliza.

En funcin del estado del paciente se decidir el tipo de ingesta a reiniciar una vez
tolere lquidos. Se recomienda iniciar ingesta lquida a las dos horas.

8. REGISTRO.

Hoja de cuidados de enfermera donde se indique que al paciente se le administrar


la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar.

Hoja de seguimiento de cada sesin de aplicacin de TEC (anexo).

Seguimiento de la evolucin del paciente as como de la aparicin de efectos


secundarios post- TEC (anexo).

Diario mdico.

Diario de enfermera.

9. VIGENCIA.
FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO: abril de 2008.
REVISIONES: se realizar una primera revisin a los seis meses (octubre de 2008), siendo a
continuacin las revisiones cada ao.

10. BIBLIOGRAFA.

Protocolo de TEC

Pgina 8 de 9

Comit elaborador de la American Psychiatric Association. La prctica de la terapia


electroconvulsiva, recomendaciones para el tratamiento, formacin y capacitacin.
Psiquiatra Editores, SL. 2002.
Granero Lzaro, A; Arredondo Fernndez , A; Bleda Garca, F; otros autores. Gua de
actuacin para el paciente tratado con terapia electroconvulsiva. Metas, nmero 42, febrero
de 2002.
Protocolo para realizacin de la terapia electroconvulsiva. Seccin de psiquiatra. Hospital
General de Guadalajara.
Manual de Enfermera Psiquitrica. Servicio de Psiquiatra. Hospital Ntra. Sra. De Gracia de
Zaragoza.

11. ANEXOS.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ELECTROCONVULSIVA.

PARA

LA

ADMINISTRACIN

DE

TERAPIA

HOJA DE ESTADSTICA.
HOJA DE PROGRAMACIN SEMANAL DE TEC.
HOJA DE SEGUIMIENTO DURANTE LA TEC (PSIQUIATRA).
HOJA DE ARCHIVO DE EEG.
GRFICA DE PREPARACIN Y SEGUIMIENTO DE ENFERMERA DE TEC.

Autores: Carrascosa Godoy, A; Iniesta Lpez, E; Lucas Prez-Romero, M; Portela


Vicente, M; Ruiz Garca, J. (Servicio de Salud Mental, Unidad de Hospitalizacin
Breve, CHUA).

Protocolo de TEC

Pgina 9 de 9