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(Informacin Personal)
Nombre del Alumno: _____________________________________________ Edad:
_____Sexo: ____________Estatura: __________mts.Peso:_______ kg.
Fecha de Nacimiento: __________________CURP:_______________________
Lugar de Nacimiento_______________________________________________
Domicilio:________________________________________________________
Colonia: _________________________________Numero:_________________
Tel de Casa: ______________________ Cel: (
) ____________________
Tel. Emergencia:__________________Nombre:_________________________
Tel. Emergencia:__________________ Nombre:_________________________
Tel. Emergencia:__________________ Nombre:_________________________
Datos Mama
Nombre: _____________________________________________Edad: ______
Escolaridad: _______________________ Ocupacin: ____________________
Estado Civil: _____________________ CURP:__________________________
Celular: (
Datos Papa
Nombre: _____________________________________________Edad: ______
Escolaridad: _________________________ Ocupacin: __________________
Condiciones de la Vivienda
La casa en la que viven es: Propia ( )
Rentada ( )
Prestada ( )
Desarrollo Fsico
El embarazo de la mama transcurri: Normal ( ) Complicacin ( )
Cuales? ________________________________________________________
El parto fue: Normal ( ) Cesrea ( ) Complicacin ( ) Cuales? _____________
_______________________________________________________________
Como se senta la familia ante este acontecimiento?_______________________
____________________________Fue planeado ?________________________
Al nacer peso:_______________ midi:____________ A qu edad sostuvo su cabeza
_____________A qu edad gateo:______________________________
A qu edad controlo sus esfnteres?___________________________________
Algn familiar padece alguna enfermedad crnica o capacidades diferentes?____
Parentesco:______________________________________________________
Desarrollo Personal
Se relaciona frecuentemente con otras personas?_________________________
Con quienes:______________________________________________________
Su hijo presenta alguna conducta inadecuada? _______ cual? _______________
______________ con que frecuencia?_________________________________
A qu lo atribuye?_________________________________________________
Que hace feliz a su hijo?___________________________________________
Que lo pone triste?________________________________________________
Que lo molesta?___________________________________________________
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Nombre y firma del Docente