Cierre de Heridas ETHICON John felon MedeaGuia de Seleccién de Suturas Sintéticas Absorbibles por procedimiento ede cera tes To en ETHICON olsen fohnon Medical Suturas absorbibles antibacterianas ge SUTURAS “| MONOCRYL |) Plus Moneflmento cea neo. Retencén de FerzaTensi 28 aes Wok) 2 das theca) Asoreion comale's ents 80'y 120 ales Usos principales: ia intestine, pertones, Epidermis/mucoes oral ro supercal de pelconoy resto, | mmm ver | Comedy spare, hastens eronet cn Beste sire meme | amie ete Se ee ere eaihentir tenor ao st Nera ain val prstewr os ness Sideeta te os muonaes no aon iecedeiiattom ons pte Serors foietoner te avis: anges teu Dermi/Su-cuteuar Pg wage pcnaewedeane | Ea voor | seen vn oe wo epee sare tenn a ate anecea| M | Sere earn Sr are (Gam Aadoe itaeeecceerncies| MI” (fevmrmmmeenemrnen ycesneie Recipe resstrcramere | Sexy | sa eclente mermaid y mayor vmoyr pare ie otansonagteadeofs| Bm" | nia eo cn stn Bp Store purbasta La aes sumayt netompaniges prosasen raraer suicememen Sesion reshaso toers, ara a ain as = Aavies angus», cea Tlie subeutineo oe ree | Sass tse ochre mane. Bist cemeteries Te [Saar eshehooresa fre Sis Veber Bhcdsmeascosopars rom | 8 lahers Ee Aguias ciinoicas crue, Peritoneo Recdimertgremrnose node waved] EE voxoer | prone ein con ice Sara esi: Sse || nape eer spear Sotnqeeetenca oa cio, Gaines afaraee tube Us seus em | MEMOCRT Bn ore entre er | thaauciaranoy de primo ecco avies cna 1 cre, mage Reatvament ldo y lstes con agin | woxcer | Ed sete con ees Sars de spare Estémage [componente denso y fibraso. Mucosa | ee de la hende a mecio plazo, Pare evitar cortar el scbious especsimene conse iSugnrae epee oscuro sage sanzondo su minima rsitonea derro.s| wor | rofoflemento e irenzads.recubierts: fon 2 aes Agujas: cilnaricas \, circus Pied de densidad y conten, | Be woxaern. | Seconda wastes menotireno. Su Ratvamonte Gd slstce con ges | Mm nce" | sone deca sn Core oc Soman dene y thtstCeatos Sn IRSRERAE A eal eects Coorpnsmery Beene as tines Se Sa snos a det ex | SGertdeehlaacs accor tse fis | de Tanctamena ye econ cel tenes mss laste ey oc a” | aga: etnies hel. J0 ek Pease seroaiayeongtencestgne| pi [se ecomaras ne are mesibmer a inten osyetcs con us| alm: | sete desde core cc et osntts tens y rots Ceatos fn its elrecrenty Se ee essing i666 ce 5| Mg, | etcorpramesy Revere Dae ses iesanch craton oscnimacanetsos| mmmver’ | fa'tntne a'ont Neate action’ Cs Ie ra | Sted manent eects ‘Sctetadt meine clmasse cuaryocs ha Aaus cndces v erele. 8 wack eager 0 ‘erzade, visa / aca. Reten'sn deFue7z2 Toma 5 dias. Aossretan completa entre $67 Todas romeat 68 a5 sos principales: igndurs,civre oe neste otameea at rs *Suturas recubiertas de antiséptico (IRGACARE MP"), Mantienen las mismas propiedades que las sutures convencionales en cuanto 2 resistencia ala ‘uerza tensil absorcién y manejabiidad,raed aE ee amare! Teli cnectnn firs qu ere el misculb como un sing. er lejos versione Sets pated simran aponeurs es ecenaon se hina musesar mse aso mismo. Hecupera-un 25-40% 3e su ‘estercla gal en aproxmadomenie 2 ‘Peses,nermnmnene sears mancd #1100) Bde suesstence sara Se require ura suture con elvan eter de Seitastin de ase POS Panesar Ronde asi coma su uecigh ancecterans, Bispon bie en vangs presertaiones 3 lz Amun ces cin ara tes, ‘Capsule articular (dita, Cadera, Hombro} Estueiur eléses que envuelve a cavidea artcular Telao fbvoso, muy senso | oseakre Requistos resstenea, sonore prlengade dk hefda'y accion antseatce, Esaeealmente Import en pacemessetweso oases es rehtbineesn ses guia: clinica ete Ligamente/tendén Taiae conectve may densa con estrctura| Ieogicdeat icant eh S78 de Fesistencis crginal en uncs 12 meses| Itgamenc ‘giao de ceairsaeio ens, Se necesta une sibsogs ressanca meal ste Varese y soporte prolongsdo so le herisa. cepeciaimente Irpomante en peters sets mvc snvonapinseén fe, Agu: ces es, ng ces, ‘Ouere uy vaseoiado,restencey msculeo, once | Teo de ciestrznen rp, Se recarvendan Erettzcion csi complet en 8a. rin" | sShrasecn soporte dels sevaa eed pleso [y buenas earacteristiss de manipuseisn = Agus: cihias yeu, oapereut yekeul fosinafepie Ereraaarert ance resister y was wean | Teo de cearancion pita, Se recorienden Vagine/episiorafia Eicenascion comers en 10 a8 a —_| Strasse cara soporte de a era VCANL RAPID, Oras opciones son sures ae sorte fle medio plex con byanaseaacttstias de manejo etme VIERYL Sasa MONCH Ps Aaa creas che wari ein ‘ejiga urinara Grgano ormac por wide muscu, dono, rosstense'y vaselersaaa, con mutate | Panos, Ciesies oon rapide, leancando | F380"ic desu rsitenea srgnsten sons 2 Tei de pid eazacen, Sutras de soporte {red plo, Lo sue MONGCRYL Plan, pot Se tperee suave, Buen maneisy scarier ntabpten es une arelonteopign:Segun topes vicav. Bs, en consti con mucoss ode emobarseVICAYL RAPD. Aguias: cireas cre Uréter Conducta dels vaseularz080. Fact | raul mene sa ae 3 hl rosade, Cctrzacon completa en? das. meses eauistas amines alent Se ecorende MGNOcRY Pls" en su LeurVICRVL Phas VicRYL RAPD guia: cies ete, Vieryl Rapid Monofilament ves /ncoor, Retencén de Fess ene 98 as Absorcn complece ene ‘aby 210 aes Uses principales: coro de facie, cats Satie ped sien ofc ce THerzado, volte / nebo, Retencin de Fras Tei 1 is Above compat semancs sos Pi mucosa, episiotam’ ol crags emia leona, ereureonCapitulo 2 La Sutura ETHICON ohnron John MedialLASUTURA © Cap_2 CONCEPTO DE SUTURA El término sutura se aplica a cualquier hilo de material utilizado para ligar vasos sanguineos © aproximar tejidos. Los egipcios y sirios ya utilizaban suturas en el arto 2000 a.C. Alo largo de los siglos se han utilizado en procedimientos ETHICON: MAS DE UN SIGLO DE INNOVACION are rep) oon Neate oan ETHICON fohreonafohmon tedeat operatorios muchos materiales distintos como seda, lino, algodén, crin de caballo, tendones © intestines de animales y alambres de materiales preciosos. A pesar de esta sofisticacién, cerrar una herida continua siguiendo el mismo procedimiento que empleaban los médicos en la antigiedad Malla Utrapr Pea ICRYL Plus (sutura anti Neat Malla U tel ENC) Per} MANUAL CIERRE DE HERIDAS /23LASUTURA * Cap_2 PREFERENCIAS PERSONALES DE SUTURA La mayoria de los cirujanos tiene un "habito de sutura’ basico, una preferencia por usar los mismos materiales, salvo excepciones El cirujano adquiere habilidad, dominio y rapidez en la manipulacién de los materiales al emplear un mismo material repetidas veces; incluso puede decidir utilizar el mismo material a lo largo de toda su carrera La eleccién de los materiales por parte del cirujano depende de varios factores: FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DE SUTURAS eee Por ejemplo, obstetras/ginecélogos y matronas prefieren normalmente VICRYL RAPID [poliglactina 910 de bajo peso molecular) para la reparacién de episiotomias. Gran parte de los traumatélogos usan VICRYL Plus (poliglactina 910), PDS Plus (polidioxanona) y sutura de poliéster ETHIBOND EXCEL para tejidos que requieran cierres resistentes. Los cirujanos plisticos tienen preferencia por el ETHILON {nylon}, MONOCRYL Plus (poliglecaprona 25) 0 PROLENE (polipropileno). Muchos neu- rocirujanos suelen utilizar VICRYL Plus CONTROL RELEASE en duramadre, ete. En resumen, los cirujanos se adaptan a cada situacién con el material més adecuado a sus necesidades. Dado que los requisitos de soporte de la herida dependen de factores concretes del paciente, de la técnica y del tipo de tejido afectado, el cirujano seleccionaré el material de sutura que mantenga su resistencia hasta que la herida cicatrice lo suficiente para soportar la tensién por si misma ‘SUTURAS. 24) MANUAL CIERRE DE HERIDAS roLASUTURA © Cap_2 CUALIDADES DE UNA SUTURA IDEAL OCC Breer Cr Str Sosa eo eed Oe ean a La practica quirdrgica recomendada consiste en usar suturas con el minimo didmetro posible, siempre que permita soportar la tensién requerida por el tejido. Esto minimiza el CARACTERISTICAS DE LAS SUTURAS ene puede expresar en libras 0 inicial Ee Te) on eee Poa rege Pr CT eee Tas Cr aT Peer Ce Cee mY (10 ETHICON fohuvonafohmon tedat traumatismo causado al hacer pasar la sutura por el tejido y garantiza que se introduciré en el organismo la menor cantidad posible de cuerpo extrafo. eae noe ages eee ieee Ear et aay eee re Teoria eed Betas OED ee ean ery os requerimientos ieee) MANUAL CIERRE DE HERIDAS /25LASUTURA ® Cap_2 CLASIFICACION DE LAS SUTURAS Hay diversas formas de clasificar las suturas: seguin el tipo de material (naturales o sintéticas), segiin la estructura (monofilamento © trenzada), segtin el perfil (absorbible 0 no absorbible) SUTURAS NATURALES 0 SINTETICAS Los materiales naturales disponibles en la actualidad son la seda, el acero y el algodén (todos ellos no absorbibles). A su vez, los materiales sintéticos pueden ser absorbibles © no absorbibles. Las suturas sintéticas absorbibles estén compuestas por cadenas de polimeros. Cada material se disefa en funcién del perfil de fuerza tensil necesario Las suturas sintéticas no absorbibles estén compuestas por diferentes materiales. SUTURAS MONOFILAMENTO OTRENZADAS Las suturas monofilamento pasan més facilmente a través del tejido —dado que el efecto de arrastre es menor— por lo que la reaccién tisular se reduce. Sin embargo, debido a su estructura hay que tener mucho cuidado al manipularlas y anudarlas. El aplastamiento 0 pinzamiento puede crear mueseas 0 zonas débiles en el hilo, lo que podria provocar la rotura de la sutura, Las suturas monofilamento son adecuadas, por ejemplo, para cirugia vascular y cirugia plastica. En cambio, las suturas trenzadas —sobre todo si estén recubiertas— son mas manejables, aunque pueden efecto sierra y ademas, convertirse en un puerto bacteriano porque permiten el anidado ner cierto 26/ MANUAL CIERRE DE HERIDAS de éstas. Las suturas trenzadas recubiertas son adecuadas para las intervenciones intestinales, 0 para aproximar misculo 0 tejido subcuténeo, entre otros SUTURAS ABSORBIBLES © NO ABSORBIBLES Las suturas absort les (todas son sintéticas) se degradan en los tejidos por un proceso de hidrélisis, por el que van perdiendo progre- sivamente la resistencia a la tensién. La degradacién por hidrélisis provoca una minima reaccién en los tejidos. Durante la primera etapa, la resistencia a la tensién disminuye de forma gradual y casi lineal. La segunda etapa suele superponerse a la anterior y se carac- teriza por la pérdida de masa de sutura. En esta fase se producen respuestas celulares leucocitarias que eliminan de la herida los restos de células y materiales de sutura. Por tanto, la pérdida de fuerza tensil y la absorcién son fenémenos diferentes. En cambio, las suturas no absorbibles estén constituidas por material no biodegradable, por lo que no pueden ser digeridas por las enzimas ni hidrolizarse en los tejidos. En dltimo término, los fibroblastos las encapsulan de manera permanente. Aunque ofrecen muchas ventajas, las suturas absorbibles también tienen ciertas limitaciones. Si un paciente tiene fiebre o sufre alguna infeccién o deficiencia de proteinas, el proceso de absorcién de la sutura se puede ver acelerado. Ademés, si las suturas se mojan o humedecen durante la manipulacién previa 2 su uso, la absorcién puede comenzar de forma prematura. Todas estas situaciones predis- ponen a complicaciones postoperatorias.LASUTURA « cap_2 ETHICON J fohuvonafohmon tedat UNIDADES METRICAS Y EQUIVALENTES U.S.P DE DIAMETROS DE SUTURA Era USOS DE LAS SUTURAS NO ABSORBIBLES Reece ae ee eee ed ea Oe ee ee eee ea * Historial del paciente de reaccién a las suturas absorbi ened Oe een Pcie) eee Ieee a Tm 3 Coa sur FUERZA fa Fy a Cray PNT See ae CC) ‘VICRYL RAPID ‘opener de gol | Poighetnaa70y extant loetgactne 0) T Meta ince | Sto yesewat cece tse a dae stdin (MONOCRYL Plus rm | voracnom | SRameegeoee “ha Ese bss eglecasrna 25) fletacinelro srepolcone as tastes ease ae yi8dar VicRYL Plus ‘opener de woe | pein 70 etlcta foltacincobro | si8yeresratocaieo | Polabetnas7OyeHexst| satay | Frye os s6y Odo ee TM | Wetec meACAKE MP" cskico alO% ‘ Patiner de paliser eel Vika cincolro | Pond al Nine sada Woda MANUAL CIERRE DE HERIDAS /27LASUTURA © Cap_2 SUTURAS ABSORBIBLES Las suturas absorbibles sintéticas ofrecen prestaciones adecuadas para una amplia gama de aplicaciones, y se usan en cierre de heridas abdominales y torécicas, cirugia digestiva, cirugia plastica, Oftalmologia y Traumatologia FUERZA TENSIL INICIAL DE VARIAS SUTURAS ETHICON (NEWTON) 0 2 1 60 50 0 30 2 10 o ‘MONOcRYL aa PDS Plus VICRYL RAPID (POLIGLACTINA 910 Esta sutura trenzada esta compuesta de un co- polimero de lactato y glicolato, y esta recubierta de una combinacién 50/50 de lactato, poliglactina 370 y estearato célcico. La sutura se somete a un proceso de irradiacién, redu- ciéndose su peso molecular para que la absorcién sea més répida VICRYL RAPID es la sutura sintética mas répida que existe en fa actualidad, Esta indicada para aquellas indicaciones que requieran una sujecién de la herida a corto plazo. Alos 12 dias aproximadamente, se pierde toda la resistencia ala tensién. A los 42 dias, la absorcién es completa. VICRYL RAPID es particularmente adecuada para el cierre de piel, 28) MANUAL CIERRE DE HERIDAS VIeRYL Plus ETHILON ——_PROLENE reparaciones de episiotomia y mucosa oral. No esté indicado en ligadura de vasos. MONOCRYL PLUS (POLIGLECAPRONA 25) Esta sutura monofilamento offece una maxima flexibilidad para facilitar la manipulacién y la realizacién de nudos. Compuesta de un copolimero de glicolato y de épsilon-caprolactona recubierta de IRGACARE MP. es practicamente inerte en los tejidos. El cirujano puede tener preferencia por el uso de suturas MONOCRYL Plus para las intorvenciones que requieran una alta resistencia inicial a la tensién en las dos primeras semanas de postoperatorio, Por ejemplo, cierre de heridas intradérmico, anastomosis intestinal o tracto urogenital.LASUTURA © Cap_2 MONOCRYL Plus tiene la mayor fuerza tensil inci de todas las suturas absorbibles ETHICON, puede encontrarse en violete o sin teri. La sutura violeta mantiene la resistencia durante 28 dias. La sutura incolora conserva su resistencia durante 21 dias. La absorcién de ambas es total entre los 91 y 119 dias. VICRYL PLUS (POLIGLACTINA 910) Esta sutura trenzada viene a cubrir una amplia gama de necesidades, ya que pueda atravesar el tejido facilmente y con minimo arrastre. VICRYL Plis ofrece facilidad de manipulacién, suavidad al aproximar el punto Yuna gran seguridad de los nudos. Al igual que en el caso del Vicry rapid, el recubrimianto es una combinacién 50/50 de copolimero de lactatoglicolato (poliglactina 370) y estearato célcico con IRGACARE MPF. El estearato célcico esta compuesto de calcio y dcido estestico, dos sustancias presentes en el organismo que son féciimente metabolizadas y excretadas. Estas caracteristicas dotan al recubrimiento de una éptima capacidad de absorcién, adherencia y suavidad VICRYL Pls esa inca sutra. con datos a 28 das aprobados ‘ofciatmente por a FDA Todalla resistencia inciala a tensi6n se pierde a los 35 dias tras la implantacién. La absorcién 8 précticamente completa a los 56-72 dias (63 das en promedio). Los dcidos léctico y glicélico se eliminan ‘épidamente del cuerpo, pincioalentea través dela ona ETHICON fohuvonafohmon tedat Esta sutura se comenzé a utilizar en Espaha en 1974, Su uso est muy extendido, y abarca préc- ticamente todas las especialidades quirdrgicas. PDS PLUS (POLIDIOXANONA) Esta sutura monofilamento esté compuesta de un polimero poliéster (polidioxanona), que le confiere gran suavidad y flexibilidad, asi como sujecién de la herida de hasta 98 dias, PDS Plus es la sutura absorbible con el periode més prolongado de resistencia que existe en la actualidad. Este material es idéneo para la aproximacién de todo tipo de indicaciones que requieran soporte prolongado, como en Traumatologla (tendones, cirugia de la mano}, Cirugia Digestiva, Cirugia Pedidtrica, Ginecologia, Urologia, C. Vascular o transplantes. PDS es un material de primera eleccién para cierre general en todo tipo de pacientes, y su prolongada fuerza tensil le convierte en especialmente adecuado en pacientes obesos, 0 con factores de riesgo, Las suturas absorbibles de vida larga han demostrado superior eficacia y seguridad en esta indicacién, tanto frente a absorbibles de vida media, como a no absorbibles (1). Las suturas PDS estén disponibles en color natural o tefidas en violeta para mejorar su visibilidad. En 2009 se impregnd con IRGACARE MP. ao Dee Beatie oad vicrvenario e733, soy io pits st bo pes mbes nse SLA voter onsen ie et Yes cas cn ae cond olga CONTROLER de te cores Vic Plus Ge 10052 vos ds 507 pin Iain CONTROURLEASE eon conta oes tea that susie POS Pus fetdonnar) oeraa2 Putco teaser MANUAL CIERRE DE HERIDAS /29LASUTURA © Cap_2 SUTURAS NO ABSORBIBLES ‘SEDA QUIRURGICA La materia prima es un filamento continuo hilado por la larva del gusano de seda al fabricar su capullo. De color amarillento 0 naranja en su estado original, cada filamento se procesa para retirar las sedas naturales y la resina sérica que exuda el gusano. Los filamentos de seda pueden estar retorcidos o trenzados. La seda quirirgica suele teniirse de negro para faciltar su visibilidad en los tejidos. La seda pierde su resistencia a la tensi6n cuando se moja, por lo que debe utilizarse en seco, Aunque la U.S.P. clasifica la seda como sutura no absorbible, los estudios realizados in vivo a largo plazo demuestran que pierde practicamente toda su resistencia a la tension después de aproximadamente un afo, ya que se fragmenta, y no suele ser detectable en los tejidos después de dos afos. Este proceso suele venir acompariado de reaccién tisular, que en ocasiones puede producir complicaciones. La seda es el material de ETHICON que més reaccién tisular provoca. Ad c c a Coy eo . = Porat, ria Sue tes Lreapeutn gral 1 ano, art | Prin xanica de ina ‘patal ele ulin MERSILK neo resserciadlterssn | oreltjdoconectio ‘Save te aceroineidsble wr Pea ewan 3164, bestia No absorb etre retains Suu se ny Potineos alitticns cars| Portis, de paral | freapubin grasl ETHILON. ™ Neqooaul | “IagativerehvonGe | delresstercaa terion | psrelteigacinectio : ‘retalsto Noseconaeencambie | Frcapuisn gatal ai (ee alah eviews Sigieeias nh prelteio conectvo '30/ MANUAL CIERRE DE HERIDAS eared Veceosintehir | _Teefabtadeetlee | Naseconocencansios | Ercapsuben gradual Ennion [ "3A | rece pottuata | sqnfiatvosinuia parelieicoconetvo Pet Etro r No om te plyropiene| steerer cristalao ee cengan cambios —— Roun “ oo) isetiteadepaeiene | senieties una Nesinati ry M No ro No aber Se polerpira aa Pothexatvr propileno vor | 2st cenaen cabios feasible PRONOVA ae sigueaies nwoLASUTURA « Cap_2 ETHICON fohuvonafohmen tds REACCIONTISULAR DE VARIAS SUTURAS ETHICON ‘SEDA EXCEL ETHILON ETHIBOND — VICRYL vicryL. RAPID PDS! MONOCRYL PROLENE DIAMETRO gost |ogno | goes | oss oor | oan | one. anise | os | cor: | onze | ones | ona | ona] acto lesa use. eo | 6a} so | eo] eo }sofo)o}1}2)sfef}s]e |r Bas olals|ula|o|a|» |x 2 ACERO INOXIDABLE QUIRURGICO Las suturas de acero inoxidable quinirgico tienen gran. flexbiidad y resistencia, incluso en calbbres muy finos, ofrecen elevada seguridad del nudo y atta compatibilidad con los implantes y prétesis de acero inoxidable, asi como escasa reaccién tisular. Las suturas de acero inoxidable quirirgico no deben utilzarse cuando se implante una prétesis de otra aleacién, dado que podria producirse una reaccién electroltica desfavorable, Las suturas de acero inoxidable pueden utiizarse en el ciere de esternén, en intervenciones ortopédicas o en Neurocirugia. Entre los inconvenientes asociados a las sutures de aleacién se incluyen dficutad de manipulacién, a | a a| |e Te ll riesgo de accidentes en el personal quintrgico, posibilidad de rasgar el tejido del paciente, fragmentacién, aparicién de rebabas en los hilos y formacién de arrugas, que harfan inservible la sutura. Cuando se utlizan para la aproximacién y fijacién de huesos, la flexién del hilo puede causar su rotura. ETHICON etiqueta el acero inoxidable tanto con su clasificacién Brown & Sharpe (desde 40 de diémetro a 18, de menor a mayor) como ‘como con el diémetro USP ‘SUTURA DE NYLON ETHILON Las suturas de nylon se fabrican con un polimero de poliamida. Gracias a su elasticidad, son espe- MANUAL CIERRE DE HERIDAS /31LASUTURA ® Cap_2 cialmente adecuadas para el cierre de piel. Estas suturas se fabrican por extrusién en forma de hilos sencillos no capilares 0 monofilamentos ca- racterizados por una alta resistencia a la tensién y Una baja reaccién de los tejidos. Implantadas in vivo se degradan por hidrélisis a un ritmo de aproxi- madamente entre el 15% y el 20% al arto. Las suturas ETHILON de calibres 10-0 y 6-0 0 mayores se producen a partir de un tipo especial de nylon 6 Para diémetros 7-0 y menores, se utiliza poliamida nylon 6-6. Aunque ambos tipos permiten una buena manipulacién, las suturas de nylon monofilamento tienen tendencia a volver a su estado original (una propiedad conocida como ‘memoria’. Por lo tanto, es necesario realizar mas nudos que en el caso de las suturas trenzadas. Las suturas ETHILON se utilizan con frecuencia en oftalmolégicas y de microcirugia, en calibres muy reducidos. intervenciones SUTURA DE FIBRA DE POLIESTER MERSILENE Las suturas de poliéster MERSILENE ofrecen una tensién precisa y uniforme, y es el primer material de sutura trenzado sintético que ha probado permanecer indefinidamente en el organismo. Las posibilidades de rotura son minimas, asi como la reaccién tisular durante la fase postoperatoria, Dado que no tienen recubrimiento, la sutura MERSILENE tiene un mayor coeficiente de friccién al pasar por los tejidos, SUTURA DE POLIESTER ETHIBOND EXCEL Las suturas ETHIBOND EXCEL estén recubiertas de polibutilato, un compuesto no absorbible y biolégicamente inerte que se adhiere a los hilos de fibra de poligster trenzados. E! polibutilato fue el primer recubrimiento sintético desarrollado como lubricante de sutura quirdrgica. El '32/ MANUAL CIFRRE DE HERIDAS Pun recubrimiento facilita el paso de los hilos trenzados a través del tejido y ofrece una excelente flexibilidad, manejo y suavidad al anudar. Tanto el material de sutura como el recubrimiento son farmacolégicamente inactivos. Las suturas provocan una minima reaccién en los tejidos y conservan su resistencia in vivo durante periodos prolongados de tiempo. Las suturas ETHIBOND EXCEL se emplean principalmente en Cirugia cardiovascular (aproximacién de tejidos blandos y cirugia valvular) y también en Ginecologia y Neurocirugia Las suturas ETHIBOND EXCEL también estan disponibles integradas en parches de fieltro de polimero de TFE. Estos parches se utilizan habitualmente para evitar que se rasgue el tejido anular al colocar la valvula protésica SUTURA DE POLIPROPILENO PROLENE El polipropileno es un estereoisémero cristalino isotdctico de un polimero hidrocarbonadb lineal que permite muy poca o ninguna saturacién ETHICON fabrica estas suturas siguiendo un proceso que garantiza la homogeneidad del material para evitar que alguna zona sea mas débil y pueda romperse al anudar. PROLENE provoca una minima reaccién en los tejidos y ofrece una buena seguridad de los nudos. Se utiliza ampliamente en Cirugia cardiovascular y Plastica, En esta ultima especialidad, tiene dos cualidades especiales: por ser inerte, PROLENE no se adhiere a los tejidos y la retirada es muy facil. Ademés, al ser resistente a la luz UY, no pierde fuerza tensil una vez implantada en epidermis. También es recomendable para minimizar la extrusién de la sutura en usos en los que se busca una minima reaccién tisular, como heridas contaminadas e infectadas. gururas 7 rLASUTURA + Cap_2 i ETHICON ohnsonafohmon Medical Se " Se Dete802 Wengen on nde COMA RUSE ‘esaee tn inatbrentc a ee SA betzes ‘wave ae perttea vee verraysa vem PEAT elated con ‘Seni nfote ‘a parches de polimero TFE fol T2650 os oo 7 a pachos de palmer TE CLASIFICACION DE LAS SUTURAS SEGUN SU ESTRUCTURA. VIoRYL RAPIO,VCRYL Plus [MONOCRYL Plus, PDS Plus Sura de ETHILON Swurade ite de plsterETHIBOND EXCEL Sutzade rao postr MERSILENE Stra de ron ETHILON, Suture ar epolizopera PROLENE No Sura de ir del tr MERSLENE ABSORBIBLES. TECNICAS DE SUTURA COMUNES sutura se ata alrededor del vaso, més abajo de la punta del hemostato. Luego se retira elinstrumento LIGADURAS después de haber apretado la primera lazada, con Por igadura se entiende la sutura anudada alrededor —_cuidado de no causar daros en a sutura, Se afiaden dde una estructura anatémica con el fin de ocluir el __tantas lazadas adicionales como sea necesario para lumen, Puede utiizarse para realizar hemostasis _cuadrar y asegurar el nudo. © para cerrar un conducto y evitar las pérdidas de fluidos. Hay dos tipos principales de ligaduras: * L@ ligadura con sutura o sutura de transfixién consiste en un hilo de material de sutura unido a * Las ligaduras libres son hilos sueltos de material una aguja para ligar un vaso, conducto u otra de sutura utlizados paraligar un vaso, conductou _ estructura, Esta técnica se utiliza en estructuras otra estructura. Tias la colocacién de un hemostato _profundas en las que resulta dificil colocar un otfo tipo similar de pinzamiento quirirgico en _hemostato o en vasos de gran diémetto, En primer uno de los extremos de la estructura, el hilo de ‘lugar se hace pasar la agua a través de la estructura MANUAL CIERRE DE HERIDAS /83LASUTURA ® Cap_2 © del tejido adyacente para fijarla y luego se anuda alrededor de la estructura, Para asegurar el nudo se realizan tantas lazadas como sea necesatio. LINEA DE SUTURA PRIMARIA La linea de sutura primaria es la linea de puntos que mantiene en aproximacién los bordes de la herida durante la cicatrizacién por primera intencién. Puede estar formada por un hilo continuo de material o una serie interrumpida de puntos de sutura, Hay varios tipos de suturas primarias, como las suturas profundas, subcuténeas, suturas en bolsa de tabaco y suturas subeuticulares. SUTURAS CONTINUAS Las suturas continuas son una serie de punt: realizados con un solo hilo de material. El hilo puede atarse a si mismo en cada extremo, o en lazo, con ambos extremos del hilo atados entre si, Las ventajas de la sutura continua son que (1) puede aplicarse con gran rapide, (2) que la tensién se distribuye uniformemente a lo largo de toda la sutura, (3) que deja menos cantidad de cuerpo extrafo en el organismo. Debe tener cuidado en aplicar la tensién con firmeza, pero sin ser excesiva, con el fin de evitar la estrangulacién del tejido. Asimismo, cuando hay presencia de infeccién, la sutura continua puede favorecer su transmisién al hilo en toda su longitud y que se vuelva a abrir ésta Esto puede paliarse utilizando un material de sutura monofilamento porque carece de rsticios donde aniden los microorganismos. s int SUTURAS DISCONTINUAS Las suturas discontinuas 0 puntos sueltos utilizan varios puntos para cerrar la herida. Tras '34/ MANUAL CIERRE DE HERIDAS cada uno de ellos, el hilo se anuda y se corta De esta forma se consigue un cierre més seguro porque si se rompe alguno de los puntos, los demés mantienen la aproximacién de los bordes de la herida. El inconveniente es que el pro- cedimiento es més largo que en el caso anterior Si la herida esté infectada, las suturas inte- rrumpidas son una buena alternativa, porque es més dificil que los microorganismos se trasladen por una serie de puntos discontinua SUTURAS PROFUNDAS. Las suturas profundas se colocan completamente por debajo de la capa epidérmica de la piel. Pueden ser de tipo continuo o interrumpido y no se retiran posteriormente a la intervencién SUTURAS EN BOLSA DETABACO Las suturas en bolsa de tabaco son suturas continuas que se colocan en torno a un lumen y se aprietan en forma de cierre corredizo para invertir la abertura. Pueden usarse tras la apendicectomia, o para sujetar un drenaje. SUTURAS SUBCUTICULARES Las suturas subcuticulares o intradérmicas son suturas continuas 0 discontinuas que se colocan en la dermis (también llamada cuticula) debajo de la epidermis. Las suturas subcuticulares continuas se colocan en una linea paralela a la herida, Esta técnica requiere realizar puntos cortos y transversales en toda la longitud de la incisién Posteriormente se tensa la sutura y se fijan ambos extremos distal y proximal, para lo que se pueden anudar 0 usar algtin dispositive de sujecién. La sutura subcuticular puede realizarse con sutura absorbible 0 con sutura no absorbible, que habré que retirar mas adelante.LASUTURA « Cap_2 LINEA SECUNDARIA DE SUTURA Las lineas secundarias de sutura se utilizan para miltiples situaciones. Se colocan aproxi- madamente a cinco centimetros del borde de la herida. Usos posibles: * Para reforzar la linea primaria de sutura, eliminar espacios muertos y evitar la acu- mulacién de fluidos en heridas abdominales durante la cicatrizacién por primera intencién. Cuando se utilizan con este fin, también se denominan suturas de retencién. Para ello se utilizan materiales no absorbibles. En el caso del cierre de pared, deben retirarse tan pronto haya pasado el peligro de aumento repentino de la presién intraabdominal, normalmente entre 2 y 6 semanas, siendo el promedio de unas 3 semanas. * Para dar sujecién a las heridas en la cicatri- zacién por segunda inten: Para cierre secundario de la herida, al pro- ducirse la cicatrizacién por tereera intencién. En ese caso, deben colocarse usando un sistema alternativo al de la sutura primaria (es decir, puntos sueltos si las suturas primarias eran continuas, 0 continuas si las suturas primarias eran puntos sueltos), Para las suturas abdominales de retencién se suelen utilizar materiales no absorbibles de calibres gruesos (de 0 a 5) de doble aguja, ya que los materiales de mayor calibre son menos proclives a cortar el tejido cuando se produce un aumento repentino de la presién intraabdominal (al vomitar, toser o realizar esfuerzos). Para evitar que el material de sutura grueso corte la piel. extremos de la sutura de retencién puede hacerse pasar por un pequefio tubo de plastico denominado bolster. También puede uno de los ETHICON A fohuvonafohmon tedat emplearse un puente de plastico ajustable (bumper). Las suturas de retencién proporcionan un sélido refuerzo, pero también provocan més dolor postoperatorio. Deben aplicarse desde el interior de la herida y hacia la piel, con el fin de evitar el paso de células epiteliales a lo largo de ‘toda le pared abdominal. Las suturas de retencién pueden dejarse colocadas durante un perfodo de entre 14 y 24 dias, aunque el periodo medio es de tres semanas. Para decidir cuando retirar las suturas de retencién, el factor determinante #5 la evaluacién del estado del paciente, PRINCIPIOS DE ANUDADO Los principios generales de anudado aplicables @ todos los materiales de sutura son los siguientes: ‘LEI nudo terminado debe ser firme y tan tenso que su deslizamiento sea practicamente imposible. 2.El nudo debe ser tan sencillo y pequerio como sea posible, para evitar una excesiva reaccién del tejido cuando se utilicen suturas absorbibles, © para minimizar la reaccién a los cuerpos extrafios provocada por las suturas no absorbibles. Los extremos deben dejarse tan cortos como sea posible. 3.Alrealizar un nudo, debe evitarse la friccién entre los hilos (‘efecto sierra’), que puede debilitar la integridad de la sutura, 4.No se debe causar dao en el material de sutura durante su manipulacién. Debe evitar aplastar la sutura por el uso de instrumentos quirtirgicos, ‘como portaagujas 0 pinzas, excepto cuando se sujeta el extremo libre de la sutura al realizar el anudado con instrumental. 5. No se debe aplicar una tensién excesiva, que puede provocar la ruptura del material o cortar al tejido. Especialmente, las suturas empleadas MANUAL CIERRE DE HERIDAS /35LASUTURA ® Cap_2 para aproximacién no deben anudarse demasiado fuerte, porque pueden favorecer la estrangulacién de los tejidos. 6 Después de realizar la primer lazada, es necesario mantener la traccién en uno de los lados del hilo para evitar que se afloje si el punto se esta aplicando bajo cualquier tipo de tensién 7. La direccién final de la ditima lazada debe ser tan horizontal como sea posible. 8.El cirujano no debe dudar a la hora de cambiar Su posicién o su situacién en relacién al paciente para realizar un nudo seguro y plano. 9.La aplicacién de nudos adicionales no sirve para incrementar la resistencia de un nudo, sino que sélo contribuye @ aumentar su calibre NUDO PROFUNDO Realizar nudos en el interior de una cavidad corporal puede resultar dificil E] nudo cuadrado debe apretarse firmemente en su posicién, igual que de costumbre. Sin embargo, elcitujano debe evitar crear tensién hacia arriba, lo que podria rasgar 0 recortar parte del tejido. TECNICAS DE REALIZACION DE NUDOS EN ENDOSCOPIA Durante las intervenciones endoscépicas, los nudos cuadrados 0 los nudos de cirujano pueden realizarse 0 bien fuera del abdomen y luego empujarse hasta su ubicacién final en el cuerpo usando un trécar (anudacién extracorpérea), 0 bien directamente en el interior de la cavidad abdominal (anudado intracorpéreo} + Enel anudado extracorpéreo, la sutura atraviesa adecuadamente el tejido y tanto la aguja como la sutura se extraen de la cavidad corporal, sacando ambos extremos de la sutura por fuera del trécar. A continuacién se ata una serie de '36/ MANUAL CIERRE DE HERIDAS medios nudos que se hacen entrar en la cavidad abdominal y se aprietan en su lugar con un dispositive tensor de nudes endoscépice. ‘+ El anudado intracorpéreo se realiza por completo en el interior de la cavidad abdominal. Una vez que la sutura ha atravesado el tejido, se corta la aguia de la sutura y se retira. Se deben dar varias vueltas a la sutura alrededor del portaaguias y se hace pasar el extremo de la sutura por dentro. Después se repite esta técnica para formar un nud de cirujano que se tensa con el dispositive tensor de nudos. CORTE DE LAS SUTURAS Una vez el nudo es firme y seguro, deben cortarse los extremos del material de sutura Antes de cortar, aseguirese de que estén ala vista ambas puntas de las tijeras para evitar cortar inadvertidamente el tejido que haya detrés de la sutura. La punta de las tijeras debe seguir el hilo de la sutura hasta aproximarse al nudo. Algunas suturas se cortan més cerca del nudo, a una distancia de unos 3 mm, para reducir la reaccién del tejido y que la cantidad de material extrafio que se deja en la herida sea minimo. Para asegurarse de que no se corta el nudo en si, incline la tijera en angulo antes de efectuar el corte. Cercidrese de que retire del campo los extremos cortados de la sutura RETIRADA DE LA SUTURA Cuando la herida externa se ha curado y ya no es necesaria la sujecién ejercida por el material de sutura, deben retirarse las suturas de piel. El intervalo de tiempo que se deja la sutura depende de la velocidad de cicatrizacién y de la naturaleza de la herida. Las suturas deben retirarse utiizando una técnica estéril y aséptica suTunas 7LASUTURA « Cap_2 ETHICON {eben fhon Mec Los pasos de la técnica son los siguientes: PASO 3 - Tirar con las pinzas suavemente del PASO 1 -Limpiar a zona con un antiséptico, paraeliminar hilo desde el lado opuesto al nudo, Para reducir €l tejido seco incrustado alrededor de las suturas. el riesgo de infecci6n, la sutura debe retirarse PASO 2 - Tomar un extremo de la sutura con las sin hacer pasar por la piel ningtin segmento de pinzas y cortarlo tan cerca de la piel como sea sutura que haya estado en contacto con el posible del lugar en que la sutura penetra en la piel. exterior. CONSEJOS PARA MANTENER LOS INVENTARIOS DE SUTURAS Estas directrices servirén de ayuda al equipo quirtirgico para mantener actualizado su inventario de material de sutura y controlar el consumo: BSS Oe ccc rei See Oe Ra) primero aquellas suturas mas préximas a caducar eee or Pen Ea 4 Nunca deje montadas las suturas sob Tee aac rT 5 Monte las suturas tiranc Poem See ead 6 Evite aplastar o pinzar los hilos de sutura con los instrumentos quirtrg Cee ROM cre SCm nT CMa DERE] ECC joblar la sutura de a Sea ruc tirar el See Tay a Dees MANUAL CIERRE DE HERIDAS /37LASUTURA © Cap_2 PRINCIPIOS DE SELECCION DE SUTURAS. Oy oA eee Ped staloides ara) TIPOS DETEJIDOS Y SUTURAS ELTRACTO GASTROINTESTINAL El principal peligro después de realizar una anastomosis es la fuga, ya que pueden causar una infeccién local o una peritonitis. Por ello debe evitarse la lesién tisular excesiva. Ademés, las suturas no deben ligarse con demasiada fuerza para evitar estrangulamiento. Las heridas en el estémago y el intestino reciben una abundante irrigacién y pueden volverse edematosas y endurecidas. El intestino delgado cura muy rapidamente y la maxima resistencia se alcanza en unos 14 dias, por lo que se pueden utilizar suturas absorbibles de vida media. Se pueden a ene ere aged en) ee) emplear dos alternativas: una capa y dos capas. En el caso de cierres de una capa, la sutura (ICRYL Plus o MONOCRYL Plus} se coloca en la submucosa, generalmente empleando técnica continua. Dado que esta capa es la que proporciona la resistencia al tracto gastrointestinal, se debe evitar penetrar en la mucosa (2). Elcierre de doble capa consiste en colocar una segunda linea de suturas interrumpidas en la serosa para mayor seguridad. Se puede utilizar MONOCRYL Plus para la capa interna y VICRYL Plus o PDS Plus para la externa. En éste y otros usos en Cirugia gastrointestinal, es muy itil la presentacién CONTROL RELEASE en VICRYL Plus y MONO- CRYL Plus, que permite desprender la aguja con '38/ MANUAL CIERRE DE HERIDAS SUTURAS. JBE@ PUNTA ExcLUSIVA JB Aplanada en sus caras interna y externa, la aguja JB se desliza entre las capas intestinales, ofreciendo un exquisito control del punto y una precisa colocaciin de la sutura ya que atraviesa los tejidos con mds facilidad que las agujas cilindricas tradicionales. JRLADRO LASER ' Permite una dptima relacién aguja-hilo y un paso atraumdtico por los tejidos. \isi-BLack’® a Una teenologta exclusiva que facilita la identificacion de la aguja en el campo quirtrgico y elimina Los reflejas. repo de seccién cuadvada para incrementar Ta®resistencia de la aguja y superficie acanalada para hacerla estable en el portagujas.LASUTURA ® Cap_2 un simple tirén, con lo que se reduce el riesgo de pinchazos y se acelera el procedimiento También son muy itiles las agujas con punta plana, tipo JB o Plus En el colon, ademas de estos factores, se debe tener en cuenta la contaminacién bacteriana. Por ello, es preferible usar suturas antibacterianas absorbibles monofilamento, que desaparecen y no dejan via de migracién microbiana, El recto cicatriza muy lentamente. Dado que su parte inferior se encuentra por debajo del peritoneo pélvico, carece de serosa. En la anastomosis deberia incluirse una amplia porcién de misculo y aplicar las suturas con mucho cuidado para evitar cortar los tejidos. En Espafia no es infrecuente que se siga utilizando SEDA en anastomosis. Muchos cirujanos consideran que 8 un material econémico y estén muy habituados a su uso, Los inconvenientes de la seda son que, a medio plazo, pierde gradualmente la resistencia por frag-mentacién (posibilidad de fugas), y que genera una intensa reaccién tisular al ser un material orgénico. Comparativamente, la reacci6n a la seda es 2,5 veces superior a la de VICRYL Plus y 3,9 veces superior a MONOCRYL Plus. EL ESTOMAGO Las heridas del estémago adquieren su maxima resistencia entre 14 y 21 dias después de la operacién y alcanzan la maxima tasa de sintesis del colégeno a los 5 dias. Por ello, se recomienda MONOCRYL Plus 0 VICRYL Plus, aunque también se usan suturas no absorbibles. LAVESICULA BILIAR La vesicula, el conducto cistico y el conducto biliar comtin cicatrizan répidamente. La presencia 40/ MANUAL CIERRE DE HERIDAS de cuerpos extrafios puede precipitar la formacién de célculos (3), Por ello, es preferible utilizar suturas antibacterianas monofilamento absor bibles (PDS Plus, MONOCRYL Plus) ya que se reduce el riesgo de infeccion EL BAZO, EL HIGADOY LOS RINONES Estos érganos estén compuestos principalmente de células con escaso tejido conectivo para su sujecién, por lo que debe intentar repararse la cépsula fibrosa exterior si esté daiada. En ausencia de hemorragia, se aplica poca tensién en la linea de sutura, y suele bastar con suturas de pequefo tamano. Si no puede aproximarse el tejido, colocar un segmento de epiplén sobre la zona del defecto suele ser suficiente para el cierre, No es necesario que las suturas estén muy préximas entre sf ni que entren muy profundamente en el érgano. Las laceraciones producidas en estos érganos suelen curarse répidamente. Una buena alternativa para este tipo de tejido es la CINTA DE VICRYL, que no lesiona el tejido. Normaimente, en un plazo de entre 7 y 10 dias se forma nuevo tejido fibroso sobre la herida. En resecciones parenquimatosas, la sutura continua en sentido horizontal debe ser suficiente para soportar el tejido con firmeza. Los vasos sanguineos grandes deben ligarse (ligaduras de VICRYL) CIERRE DE LA LAPAROTOMOMIA. Al cetrar el abdomen, la técnica de cierre puede ser més importante que el tipo de material de sutura utilizado. Existen dos alternativas: cierre por planos 0 en bloque. Ambas ofrecen resultados clinicos similares, pero la segunda opcién reduce significativamente el tiempo de quiréfano.LASUTURA © Cap_2 EL PERITONEO La tendencia general en la actualidad es no repararlo, Se ha descrito reperitonealizacién de la herida en pacientes tras 48 horas, que se hace indistinguible tras 5 dias (4). Diversos ensayos clinicos muestran que esta actitud reduce el tiempo quirtirgico y no aumenta la incidencia de infecciones en el postoperatorio (5). En ciertas situaciones (por ej, ascitis) la actitud terapéutica es mas controvertida FASCIA Esta capa de tejido conectivo firme y fuerte es la principal estructura de soporte de la pared abdominal. Al cerrar una laparotoma, la sutura debe mantener cerrada la herida y, al mismo tiempo ayudar a resistir los cambios de presin intraabdominal. Cuando suponemos que durante la cicatrizacién la linea de sutura va a soportar una gran tensién, puede utilizarse una malla de PROLENE para sustituir la pared abdominal o reparar hernias. La fascia cicatriza muy lentamente, ya que es Un tejido poco vascularizado y rico en fibras de colageno. Se define un periodo critico, de 49 dias, necesario para recuperar un 50% de la resistencia inicial antes de la laparotomia Ademas, muchos pacientes no llegan nunca a recuperar el 100% de la misma (6), por lo que el periodo de resistencia de la sutura es ETHICON fohuvonafohmon tedat fundamental. El uso de PDS Plus DE LAZO (habitualmente en calibres 1 6 2) permite el cierre en bloque, con buenos resultados clinicos incluso en pacientes con factores de riesgo, como obesidad mérbida, heridas contaminadas © neoplasias (7). En general, la relacién herida: sutura debe ser > 4 (8), ya que se reduce el riesgo de hernia incisional La suturas de lazo ETHICON tienen varias longitudes que pueden llegar hasta 180 cm. Disponibles en varios materiales (PDS Plus, VICRYL Plus y NYLON, calibres y tipos de aguia, ofrecen una técnica sencilla y fiable para el cierre en bloque de la pared abdominal. En el vértice subxifoideo, la aguja se hace pasar por la fascia y luego por dentro del lazo, quedando el primer punto asegurado. El ajuste del primer lazo no debe ser enérgico porque puede seccionar las fibras y debilitar la pared. Se realizan tomas de tejido de 1-1,5 em, en sutura continua hasta llegar a la mitad de la incisién, con el fin de afrontar y no de estrangular tejidos. El uso de suturas absorbibles de vida larga (PDS, Plus) esté refrendado por recientes estudios (1) que muestran, comparandolas con absorbibles de vida media, que reducen significativamente el riesgo de hernia incisional un 36%. Compa- rados con no absorbibles, reducen signifi- cativamente la incidencia de sinus un 57%. MANUAL CIERRE DE HERIDAS /LASUTURA © Cap_2 USO DE LA AGUJA DE ANZUELO EN CIERRE DE PUERTOS DE LAPARASCOPIA SUTURAS 7)LASUTURA © Cap_2 MUSCULOS Los musculos no se suelen suturar, ya que no aportan resistencia y pueden desgarrarse durante el postoperaotorio. Ademas, cuando es posible, el cirujano preferiré retraer el misculo a cortarlo, ya que evita interferir en el riego sanguineo y en la inervacién. ALTERNATIVAS EN EL CIERRE DE PIEL PIEL La piel se compone de epidermis y dermis. Es fundamental usar una aguja muy afilada con el fin de minimizar el traumatismo tisular (Véase el Capitulo 3: La aguja quirdrgica). Las heridas de la piel cicatrizan en 5-7 dias, pero tardan mas en recuperar la resistencia que tenian inicialmente. Cuando se produce una herida en la piel, las células epiteliales de la capa basal de los margenes de la herida se aplanan y se desplazan hacia la lesién. Posteriormente, siguen la trayectoria de la sutura implantada en la piel, marcando un tracto. Cuando se retira la sutura, dicho tracto puede desaparecer, pero también podria quedar parte de él y formar un surco de ETHICON fohuvonafohmon tedat TEJIDO SUBCUTANEO El tejido subcuténeo aporta muy poca resis- tencia al cierre, y se justifica mas para evitar la formacién de espacios muertos y asi reducir el riesgo de infecciones (9). Suele utilizarse sutura de puntos sueltos de material absorbible (VICRYL Plus), queratina, El resultado es que puede apreciarse una cicatriz con aspecto de ‘via del tren’. Esto se puede evitar si no se colocan las suturas con una tensién excesiva y se retiran tras 5-7 dias, 0 bien si se utilizan suturas absorbibles. En la piel a fase proliferativa se extiende hasta la 6* semana, y posteriormente pasado este tiempo, cualquier refuerzo adicional de la resistencia a la tensién sera debido a la remodelacién o el enlace de las fibras de colageno y no a la sintesis de éste, El aumento de la resistencia a la tensién continuard incluso MANUAL CIERRE DE HERIDAS /43LASUTURA ® Cap_2 hasta 2 anos después, pero el tejido nunca volvera a recuperar su resistencia original En laparotomias, muchos cirujanos han utilizado hasta ahora grapas, por su rapidez. Sin embargo, el resultado estético es deficiente y pueden dar molestias en el postoperatorio. Actualmente se pueden utilizar suturas o adhesivo tisular DERMABOND, siempre que se realice una buena aproximacién del tejido subcuténeo. El resultado estético es similar al de las suturas, con la ventaja de poder volver inmediatamente a la actividad normal, incluso mojar la herida (10). Ademés, crea una barrera antibacteriana (V. Capitulo de ‘Adhesives tisulares). DERMABOND es una buena alternativa en cierre de piel tras esternotomias medias, ya que se trata de un cierre sin mucha tensién y en el que el resultado estético puede ser un factor importante. En otras zonas mas sensibles (en la piel de la cara) la mejor opcién es emplear suturas subcuticulares y luego DERMABOND 0 cintas de aproximacién para cierre de piel. El cirujano deberd realizar puntos cortos y laterales debajo de la capa epitelial. Para estos fines se pueden utilizar suturas absorbibles MONOCRYL Plus 0 no absorbibles. Las suturas TIPOS DE PUNTOS MAS COMUNES BTN uTay no deben aplicarse demasiado cerca de la superficie de la epidermis para reducir la extrusién, Si la piel no esté pigmentada y es delgada, puede emplearse la versién incolora de MONOCRYL Plus, que no es perceptible a la vista Otra alternativa adecuada es utilizar VICRYL Plus © MONOCRYL Plus en tejido subcutaneo (11) y luego VICRYL RAPID en epidermis, que por su absorcién répida esté indicada para el cierre superficial de piel y mucosas, La técnica de sutura utilizada para el cierre de la piel puede ser tanto continua come interrumpida. Los bordes de la pie! deben colocarse en eversién (ligeramente hacia arriba) para una mejor aposicién de la dermis de ambos lados de la herida Si el cirujano prefiere utilizar un material de sutura no absorbible, puede utilizar suturas monofilamento (ETHILON 0 PROLENE), que provocan menor reaccién de los tejidos y se asocian a menor riesgo de infeccidn. En ese caso, se debe retirar entre 3 y 10 dias después de la intervencién, cuando la herida ha recobrado aproximadamente entre el 5 y el 10% de su resistencia Cer) ara apoxima ley otosteldos Doble purte continue Dobie punta discontinue Sutura de colehonro vertical Sees Sutra ge colehonero hao Para vert Toon Tener. Cuhing Teer Fait Cann ola de abaco ara iver tdoe Horzontal de calehonero Tozoial de clchoneraMonocryl PlusLASUTURA © Cap_2 RETIRADA DE LA SUTURA. Caray cuello 305 dias Torax/ hemiabdomen superior 10 dias Hemisbdomen inferior 6 08 dias Manol braze Bo 10dias Extrem dades infvioros 12810 dias Cuero cabetludo 100 12dias Sutures de retencién 2.6 semanas ‘Superfcie extensora de las aticulaciones més de 3 meses FIJACION DE DRENAJES Hay dos formas de fijar un drenaje: + Internamente. Si se coloca en un érgano hueco (or ej, la vejiga) puede fijarse a las paredes del Srgano drenado mediante suturas absorbibles. Ademés, el cirujano también puede reducir la distancia entre el érgano y la pared abdominal mediante suturas que soporten el érgano drenado al peritoneo y la fascia. + Externamente. Las suturas pueden colocarse en la piel rodeando al drenaje, mediante dos suturas no absorbibles en puntos diame- tralmente opuestos o bien con cuatro suturas, una en cada uno de los cuadrantes de la circunferencia. Cuando el drenaje ya no es necesario, las suturas de la piel pueden quitarse facilmente pata retirar el drengje. 46/ MANUAL CIFRRE DE HERIDAS NEUROCIRUGIA La galea es un tejido muy vascularizado. Por consiguiente, la formacién de hematomas en el cuero cabelludo es un problema potencial y el cirujano debe estar seguro de cerrarlo ade- cuadamente. La duramadre es la mas externa de las tres meninges que protegen el cerebro y la médula espinal. Es una capa fibrosa, se desgarra con facilidad y no puede soportar demasiada tension, Siesta demasiado dariada para poder cerrarla, debe colocarse un parche y suturarlo para fijarlo correctamente. Uno de los objetivos del neu- rocitujano al cerrar la duramadre es evitar las fugas de liquido cefalorraquideo, para lo que resulta muy adecuado cerrar con puntos sueltos. Igualmente, es importante evitar una reaccién tisular excesiva, que podria generar adherencias. Muchos neu- rocirujanos emplean VICRYL Plus por su facilidad de anudado y escasa reaccién tisular (12). ParaLASUTURA © Cap_2 faciltar el anudado en puntos sueltos, VICRYL Plus ‘esté disponible en CONTROL RELEASE, que aporta comodidad al procedimiento. Otros cirujanos més partidarios del cierre continuo utilizan mono- filamentos de PROLENE y ETHILON. Para la reparacion de los nervios periféricos se suele necesitar un microscopio quirtirgico. Se utilizan una sutura y una aguja acordes con el calibre del nervio, y una vez realineadas las fibras motoras y sensoriales, se sutura la capa epineural (el recubrimiento exterior del nervio}. La prioridad en esta indicacién es reducir la reaccién inflamatoria y fibroplastica de los tejidos. Los materiales més utilizados son ETHILON, ETHIBOND y PROLENE MICROCIRUGIA ETHICON desarrollé las primeras suturas para microcirugia (ETHILON) en calibres de 8/0 a 11/0. Desde entonces la gama de productos para microcirugia se ha ampliado para incluir PROLENE. Todas las especialidades quirirgicas realizan agin procedimiento con microscopio quirtrgico, especialmente las anastomosis vasculares y nerviosas. CIRUGIA OFTALMOLOGICA En el ojo coexisten distintos tejidos. Por ejemplo, los musculos oculares, la conjuntiva y la esclera reciben un abundante suministro de sangre, pero la cérnea es una estructura avascular. Mientras la epitelializacién de la cérnea se inicia répidamente si no hay in- feccién, ésta no recupera el grosor total hasta que no han pasado varias semanas. Por lo tanto, al cerrar una incisién corneal, las su- turas deberdn permanecer in situ al menos 21 dias. En cambio, la recesién muscular, ETHICON fohuvonafohmon tedat que implica la sutura del misculo a la esclera, s6lo requiere mantener la sutura durante unos 7 dias, requiere una perfecta aposicién de los bordes a cirugia de la cornea y la esclera y un cierre hermético. En la queratoplastia, es recomendable utilizar suturas de larga duracién (més de 6 meses), de alta resistencia y buena tolerabilidad (ETHILON, PROLENE y MERSILENE). En cambio, en cirugia del estrabismo pueden emplearse suturas absorbibles, ya que habitualmente no se retira el punto, excepto en casos excepcionales de reintervencién En la actualidad se utilizan suturas absorbibles de calibres finos para muchas intervenciones oculares que reducen las molestias del paciente y evitan las potenciales complicaciones acci- dentales (endoftalmitis) cuando se intenta retirar la sutura, Dado que los materiales son diferentes, elcirujano debe adaptar la técnica de anudado al tipo de material, seguin su grado de friccién y elasticidad CAVIDAD ORAL La cavidad oral y la faringe suelen curar répidamente si no hay infeccién. Para esta zona son adecuadas las suturas de pequeio didmetro, porque la herida soporta poca tensién. VICRYL RAPID es un material ideal porque al tener sélo 12 dias de fuerza tensil es mas cémodo para el paciente. En los casos que presentan periodontitis severas, puede emplearse la malla periodontal de VICRYL para facilitar la regeneracién tisular y la fijacién del tejido perdido por causa de la periodontitis. La malla esté disponible en varias formas y MANUAL CIERRE DE HERIDAS /