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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

OFICINA UNIVERSITARIA DE DOCUMENTACIN ESTUDIANTIL-OUDEFORMULARIO DE INFORMACIN ESTUDIANTIL (PREGRADO)


AO LECTIVO 201__- 201__

La informacin es estrictamente confidencial y ser utilizada nicamente con fines


estadsticos
Nota: Por favor, en las preguntas abiertas llene con letra imprenta, el formulario
est habilitado para que se llene directamente desde el lector de PDF y en el caso
de las preguntas de opcin marque el cuadro de la respuesta.

Foto

I. UBICACIN DE ESTUDIOS
1. Facultad

2. Escuela

3. Carrera

2. Modalidad
Presencial 1
Semipresencial 2

II. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE


4. Identificacin

5. Sexo

Apellido Paterno

Apellido Materno

6. Fecha de nacimiento
Ao

Mes

Da

Hombre 1
Mujer ... 2

Nombres

7. Lugar de nacimiento
Cantn

Provincia

8. Nacionalidad

9. Estado civil
Soltero 1
Casado 2
Viudo .. 3

10. Nmero de cdula de ciudadana o pasaporte

14. Trabaja actualmente?

Divorciado 4
Unin Libre ... 5
Separado ... 6

12. N. telf. domicilio

11. Direccin domiciliaria actual


Calle y N.

Pas

Ciudad

13. Email ..
15. Tipo de Institucin en la que trabaja
16. N. telf. trabajo

SI .. 1 Pase a la pregunta 15
NO . 2 Pase a la pregunta 17

Pblica ................... 1
Privada nacional 2

Privada extranjera 3

III. INFORMACIN SOBRE EL BACHILLERATO


17. Nombre del colegio en el que se gradu

18. Tipo de plantel


Fiscal 1
Municipal . 2
Particular Laico 3
Particular Religioso . 4
Fiscomisional ... 5

19. Ttulo obtenido en:


Ciencias 1
Tcnico 2
Artes . 3
Polivalente 4
Otro
especifique

Otro
especifique

20. Especializacin

21. Calificacin de grado

IV. REGISTRO ACADMICO


22. Condicin del registro

26. Nmero de matrcula

23. Curso

Primera vez 1
Continuacin . 2
Reingreso ... 3

Primera 1
Segunda ... 2
Tercera 3

24. Quimestre
25. Semestre

27. Materias de arrastre

Cambio de carrera . 4
Cambio de Facultad .. 5
Cambio de Universidad 6

N.

28. Nombre de la Carrera anterior


29. Facultad o Universidad anterior

V. CONDICIN SOCIO ECONMICA


30. Financiamiento de los estudios
Propio....
Padres
Hermano/s.....
Abuelos.
To/s..

1
2
3
4
5

31. Ingreso Mensual

Pase al numeral 32

Pase al numeral 31

32. Ingreso del Estudiante

Padres

Sueldo..

Hermano/s
Abuelos.

Beca..
Crdito.

To/s.

Otros.

Otro..

Otro___________

33. Egresos Familiares Mensuales

34. Vivienda

35. Servicios Bsicos


Agua Potable...
Agua Entubada
Energa Elctrica.
Alcantarillado.

Propio.... 1
Arrendada.. 2
Familiar..... 3
Anticresis.. 4
Hipotecada.... 5
Prestada. 6
Otro___________

Alimentacin
Arriendo...
Educacin...
Salud.
Servicios Bsicos

Vestuario.
Otros

1
2
3
4
Recoleccin, Basura. 5
Telfono.. 6

especifique

VI. INFORMACIN ADICIONAL


36. Tiene alguna discapacidad?
No. 1
Si 2

37. Discapacidad

Pase al numeral 37

38. Tiene asistencia mdica


No. 1
Si 2

Auditiva..
Fsica..
Intelectual..
Visual.
Multidiscapacidad...

Fin de la encuesta

1
2
3
4
5

39. Indique el tipo de asistencia mdica


Fin de la encuesta
Pase al numeral 39

Pblica 1
Privada 2
Universitaria 3

DECLARO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON VERACES; EN CASO DE QUE
AS LO REQUIERA LA UNIVERSIDAD CENTRAL, ME COMPROMETO A PRESENTAR DOCUMENTACIN
ADICIONAL

___________________
Firma de recepcin

___________________
Firma del estudiante

Fecha de recepcin