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Avances en La Comprensión y Tratamiento de La Autolesión en La Adolescencia
Avances en La Comprensión y Tratamiento de La Autolesión en La Adolescencia
de la autolesin en la adolescencia
Publicado en la revista n027
La Violencia Emocional
Para entender la experiencia emocional subjetiva de una persona que se auto-lesiona, es
necesario considerar las experiencias previas de violencia emocional que conducen a que
las personas, en momentos de necesidad, se aparten de los otros para buscar
(desesperadamente) el consuelo en una accin dirigida hacia s mismo. La violencia
emocional refiere un tipo de dolor que sufren aquellos que han experimentado una
Avances Tericos
Cuando empec a estudiar a las personas que se auto-lesionan (Doctors 1981), intentaba
entender la agresin al self y la capacidad para contrarrestarla a travs de la
perspectiva de las teoras del desarrollo existentes. Por lo tanto, habl de la necesidad de
marcar lmites corporales en desintegracin, de extremos de tendencias ambivalentes:
un acercamiento extremo y retraimiento agresivo del objeto, y de convertir lo pasivo en
activo.
Mientras sigo considerando (Doctors, 1999) que la vulnerabilidad dolorosa est en el centro
del sntoma, me he alejado de las teoras del desarrollo que ven la necesidad de distinguir el
self del otro, y ya no considero anlogos la piel, lmites corporales y lmites del yo. Ahora
entiendo la vulnerabilidad del paciente dentro del contexto de la familia de origen y de las
circunstancias actuales (el entorno intersubjetivo formativo y el ambiente intersubjetivo
actual). En mi opinin, la teora de apego (Ainsworth, 1963, 1967, 1968; Bowlby, 1958,
1959, 1960, 1969) y las recientes investigaciones en primera infancia (p.ej., Beebe &
Lachmann, 1998; Sander, 1977, 1985), proporcionan una comprensin ms autntica y ms
til del desarrollo. La investigacin ha confirmado lo que los tericos de la
intersubjetividad propusieron (Stolorow, Atwood & Brandchaft 1987). El desarrollo de la
persona siempre est intrnsicamente relacionado con los contextos especficos en donde
ocurre. Es til entender las experiencias de vulnerabilidad dolorosa y las estrategias
desarrolladas para afrontarlas como secuelas de sistemas relacionales disfuncionales. Los
padres inseguros o desorganizados (en referencia a la teora del apego) utilizan modos de
procesamiento de afectos que a menudo agudizan la ansiedad emocional de sus hijos; no se
puede entender la vulnerabilidad del nio que crece en este entorno sin hacer referencia al
sistema relacional en el que se desarroll, como veremos en las vietas que siguen a
continuacin.
La teora del desarrollo ha avanzado significativamente por la brillante integracin de la
infant research (investigacin emprica en primera infancia) y la experiencia clnica de
Definicin
Prefiero la expresin cortes superficiales (Pao, 1969) porque distingue al individuo que
realiza incisiones superficiales, delicadas y cuidadosamente diseadas del que hace nicas
incisiones, bastas y profundas, cercanas a puntos vitales. Los que se cortan de forma
delicada (o ms comnmente, los que se auto-lesionan) se inflingen heridas que son poco
profundas o superficiales y no profundas y severas. Tienden a hacerse varios cortes poco
profundos o araazos y a menudo lo repiten una y otra vez. Y lo ms importante es que las
heridas reflejan el mantenimiento de un grado de control ms que dar cuenta de un
abandono exhaustivo (Doctors, 1981).
Y la violencia?
Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel es una
reaccin violenta a una ansiedad emocional. Por qu alguien se cortara al sentirse mal?
Cmo se puede entender esta agresin dirigida hacia s mismo?
La reaccin de quien se corta pertenece en gran parte a una experiencia de inminente
catstrofe psicolgica que, hablando subjetivamente, es sentida como amenazante. Una
necesidad urgente de gestionar una experiencia desorganizadora de vulnerabilidad est en el
centro del episodio de auto-lesin. Desesperadas circunstancias psicolgicas exigen
medidas extremas. Lo que es ms difcil de entender del sntoma es lo siguiente: la
conducta considerada problemtica por los observadores (padres, profesores, amigos, y
terapeutas), es vivida por el adolescente como una manera de solucionar problemas. La
conducta que un observador identifica como violenta la experimenta el adolescente como
un modo de tratar o anticipar un estado insoportable del self. Un estado de intensidad
emocional que se intensifica rpidamente anuncia una experiencia de prdida del self. La
amenaza de prdida del self es una seal de emergencia para quien se corta. Aquellos que
denominan a esta conducta auto-destructiva enfocan concretamente las heridas hechas (y
la impulsividad y/o compulsividad del acto de auto-lesin), mientras que estos
adolescentes, que sienten los cortes como restaurativos del self , enfocan el impacto de la
conducta sobre el sentido de self. Los que se auto-cortan sienten alivio al poder
contrarrestar la vivencia de agresin sobre su sentimiento de s.
No obstante, esta forma violenta de auto-cuidado no es casual. Los que se cortan conocen
de forma ntima la experiencia de violencia emocional, a veces tambin exacerbada por
violencia fsica. Los individuos que son particularmente vulnerables a la auto-lesin,
personas con historias traumticas (Herman, 1992), vejaciones sexuales (Davies & Frawley
1994), lesiones fsicas y enfermedades (Kafka 1969; Rosenthal et. al., 1972 ), trastornos de
la alimentacin, y aquellos con trastorno lmite de la personalidad (Kernberg 1975; Fowler
1998), tienen todos en comn un ncleo vivencial. Para ellos, las heridas psquicas
Notas Epidemiolgicas
Existen muchos indicios que sugieren que la auto-lesin es un fenmeno conocido por la
comunidad psiquitrica desde casi 90 aos (Emerson, 1914), y que probablemente es
universal, existiendo casos tanto en Japn y Alemania (Uemura 1975; Janus 1972) como en
los Estados Unidos y Gran Bretaa. El primer caso que defini el cortarse las muecas
como un fenmeno extendido entre los adolescentes en hospitales psiquitricos fue descrito
por Offer y Barglow en 1960. Encuestas repetidas en el hospital Monte Sina en Nueva
York (Rinzler y Shapiro, 1968) establecieron que entre un 5 y 20 por ciento de los pacientes
ingresados presentan el problema de cortarse las muecas. Desde luego que esta conducta
no solo se observa en los ingresos hospitalarios, ni tampoco la auto-lesin se limita a la
zona de las muecas. Se ha observado que los que se auto-cortan[2] se hacen incisiones en
la cara, pecho, mamas, estmago, brazos, y piernas (Crabtree 1967; Emerson 1914; Kafka
1969; Pao 1969)." (Adaptado de Doctors, 1981).
Las formas de conducta auto-lesiva vistas en otras poblaciones nos son de inters. La autolesin, morderse, araarse la piel, golpear la cabeza, y golpearse con objetos son conductas
que frecuentemente acompaan trastornos no psiquitricos. Se encuentran estas conductas
en los trastornos de desarrollo (retraso mental y autismo), trastornos neurolgicos (el
sndrome de Tourette, neuroacantocitosis, y epilepsia del lbulo frontal), y trastornos
genticos (el sndrome Lesch-Nyhan, sndrome Prader-Willi, sndrome Smith-Magenis, y el
sndrome de X frgil). Aunque generalmente no atendemos a estos pacientes, los que s lo
hacen (y que han de afrontar la tarea de manejar los efectos auto-destructivos de estas
conductas) han realizado investigaciones que son de nuestro inters y de las que hablar
ms adelante.
Desde hace muchos aos se considera un fenmeno predominantemente femenino (Graff
and Mallin 1967; Phillips and Alkan 1961; Simpson 1975) y la mayora de estudios
sugieren que hasta un 95% de las personas con estas conductas son fminas. Mientras
algunos autores cuestionan esta conclusin (Di Clemente et. al., 1991; Briere & Gil 1998),
yo sigo pensando que para los chicos y hombres, auto-cortarse es un fenmeno secundario;
los varones tienden a recurrir a esta conducta en circunstancias especiales, cuando sus
modos habituales de regular la frustracin y la tensin estn bloqueados. Se suele observar
esta conducta en varones en centros de detencin juvenil y crceles, encuadres que
restringen los habituales modos masculinos de gestin de tensin, tales como el alcohol y
las peleas.
Existe una impresin generalizada de que la incidencia de la auto-lesin est creciendo.
Sin embargo, a pesar de un informe (Di Clemente et al, 1991) que seala que el 61% de
adolescentes ingresados en instituciones psiquiatritas practican la auto-lesin, no hay que
llegar a la conclusin anticipada de que la auto-lesin se ha incrementado tres veces o ms
en los EEUU. Ahora es mucho ms difcil ingresar a un adolescente en una institucin
psiquitrica que hace 25 aos, y esta hospitalizacin prcticamente requiere la presencia de
seales alarmantes tales como la auto-lesin. Por tanto, los datos de los hospitales no tienen
el mismo significado que antes; y otros estudios a gran escala, simplemente no existen.
Aunque no tenemos datos fiables, la mayora de terapeutas con consultorios con muchos
pacientes, creemos que la auto-lesin se ha hecho mucho ms comn entre los
adolescentes. Igual que con los trastornos de la alimentacin, la auto-lesin ya no es un
sntoma enteramente auto-inventado. A travs de artculos de revistas, programas de
televisin y libros de divulgacin, este sntoma ha llegado al gran pblico. Seguro que la
anorexia nervosa que sufri Isak Dinesson fue creada puramente de sus circunstancias
psicolgicas, sin embargo, hoy nuestros jvenes aprenden sobre estas cosas en todas partes,
la escuela incluida. Que quede claro que no soy crtica de iniciativas en la educacin, ni
tampoco trivializo esta conducta diciendo que se hace por imitacin, ms bien sugiero que
hay una diferencia entre los individuos para los que un sntoma es una ingenua creacin
propia y aquellos que observan el sntoma y encuentran que les atrae. Y en ltima
instancia, la publicidad influye sobre la incidencia.
Un Compuesto Fenomenolgico
Como existe una gran concordancia entre los investigadores en cuanto a la fenomenologa
del acto mismo, nos es posible ofrecer una descripcin unitaria. Los terapeutas creen que la
conducta surge como una reaccin a una separacin real o amenazada (Pao, 1969;
Rosenthal et. al., 1972), una prdida (Goldwyn, Cahill, and Grunebaum 1967; Grunebaum
and Klerman 1967), o desilusin (Novotny 1972), sea en la realidad o en la fantasa. La
experiencia consciente que tiene el paciente es la de sentirse completamente solo y de
empezar a sentirse muy tenso (Pao, 1969), o enfadado (Nelson and Grunebaum, 1971).
Despus de un perodo de tensin, el paciente decide aislarse. Hay una sorprendente
unanimidad en este descubrimiento: cortarse es casi siempre un acto solitario. Se da un
cambio para sentirse anestesiado, irreal, vaco (Rosenthal et al 1972), o muerto
(Asch, 1971). Un paciente deca: Sientes mucho, pero luego no sientes nada. Los
pacientes, casi uniformemente, no experimentan dolor cuando se cortan (Graff and Mallin
1967; Grunebaum and Klerman 1967; Novotny 1972; Pao 1969; 1972; Simpson 1975). La
experiencia de dolor es concomitante con sentirse vivo y real de nuevo (Kafka, 1969). Por
eso, los pacientes a veces informan de que se cortan hasta que empiezan a sentir dolor o
hasta ver sangre (Asch, 1971). Mientras que algunos pacientes pueden sentir
temporalmente repugnancia, arrepentimiento o culpabilidad (Pao, 1969), esto da paso a la
experiencia de satisfaccin y calma de que muchos pacientes informan (Friedman, Glasser,
Laufer, Laufer, and Wohl 1972; Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman 1967).
(Doctors, 1981, p. 444.)
dolor como del afecto (p.ej. el sistema de pptidos opioides endgenos y los sistemas
serotonrgicos (Symons, 2002; Russ et. al, 1992).
Aunque todava no estamos en una posicin para entender completamente las conexiones
entre conducta y cerebro que afectan al humor y a la experiencia de angustia y su alivio de
forma tan poderosa, ese trabajo tiene inters para aquellos que trabajan con adolescentes
que se auto-cortan. Sugiere que estimular la piel o cortarla en diferentes sitios y de
diferentes maneras debe producir unos efectos calmantes inmediatos. Es una tentacin
adoptar esta perspectiva porque da cuenta de la persistencia de conductas manifiestas de
auto-lesin en una alta variedad de individuos: personas con retraso mental sin lenguaje,
personas claramente traumatizadas sin lenguaje a causa de su angustia, y adolescentes (y
adultos) que sufren de varias formas de ansiedad psicolgica. Adems, sugiere que tenemos
que ir con cuidado en el tratamiento de este sntoma, ya que a no ser que se perciba y se
mejore la vulnerabilidad subyacente a la angustia, es muy posible que se cronifique.
Ejemplos Clnicos
Los ejemplos clnicos no pueden demostrar una teora clnica, solo ilustran cmo se
utiliza una teora con los pacientes. Dar ejemplos de adolescentes vistas muy temprano en
su actividad lesiva de cortarse para mostrar como la comprensin de la co-construccin de
la auto-regulacin y la regulacin interactiva abre una ventana a la experiencia subjetiva de
los que se auto-cortan y como ayuda en su tratamiento. La intervencin precoz,
potencialmente evita la evolucin de los ciclos adictivos que pueden hacer que la conducta
sea tan refractaria al tratamiento. Cuando intervenimos precozmente y podemos entender la
relacin entre patrones interactivos y dificultades en la auto-regulacin, a menudo podemos
conseguir un gran xito en limitar la conducta y mejorar el problema regulatorio
subyacente. He escogido casos con manifestaciones similares para demostrar que conductas
que parecen semejantes pueden tener significaciones diferentes y responder a
intervenciones de distintas maneras. Comienzo con dos casos dando una ilustracin del
impacto de un apego inseguro. La teora del apego es un ejemplo especfico de la coconstruccin de la auto-regulacin y la regulacin interactiva, y nos abre una ventana para
poder ver los patrones caractersticos que se establecen desde el punto de vista del
desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemplos detallados de individuos que se cortan de manera
ms crnica pueden verse en publicaciones anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .
Amanda
La Sra. J. pidi consulta despus de que las amigas de Amanda la llamaran por telfono
para informarle de que Amanda se haba auto-cortado varias veces. Amanda coma y
dorma irregularmente y no atenda a sus estudios. La madre, a quien otro clnico haba
descrito como spera y controladora, era consciente de que la relacin con su hija de 14
aos haba sido perturbada por la conducta repulsiva del novio de la madre (que cohabitaba
con ellas), y su propia inhabilidad para proteger a su hija de forma efectiva o de
comunicarse con ella abiertamente. Me impresion el contraste entre la destacada
inteligencia de la madre, y el patrn de comunicacin perturbado que se me evidenciaba.
Haba una notable ausencia de expresiones faciales, y s las haba, no cuadraban con sus
palabras. Su discurso no era colaborativo, me explicaba conductas bizarras sin pensar que
yo podra reaccionar ante lo que me deca. Cualquier intento mo de responder o participar
fue firmemente apartado.
El discurso de la madre llevaba la huella de sus trastornos interactivos y auto-regulatorios.
Pareca suprimir las emociones en ella misma y desconectar de su entorno cuando el
contenido estaba cargado de afecto. Tal evidencia de un apego inseguro me hizo pensar en
la interaccin entre madre e hija y como sta afectaba la auto-regulacin de la hija.
En nuestra primera sesin, Amanda se describa como una persona que a menudo deca
cosas sacadas de la nada que sin sentido. De hecho, su discurso era bastante inconexo,
pero a diferencia de la madre, ofreca unas pistas que me ayudaban a entenderla. Adems,
era ms abierta que la madre y me permita conectar con ella, seal de buen pronstico.
Amanda hablaba de las circunstancias en que su madre pareca quedarse congelada de
forma dramtica e inexplicable como por ejemplo, cuando alguien derramaba algo en la
mesa. Aunque Amanda rea, le coment que la intensidad de la reaccin de su madre, la
mirada y el tono de voz daban miedo. Cuando acababa la sesin, solt: Ah, una cosa ms.
Mi madre me tiene miedo, de verdad, creme. Pude responder: Creo que entiendo. A
veces no solo da miedo estar cerca a ella, sino tambin tiene miedo de ella misma y t has
estado all cuando parece tenerte miedo a ti."
Creo que esto es un ejemplo de como un patrn de apego desorganizado afecta al estilo
interactivo y auto-regulatorio de la hija.
El discurso deficitario de la madre refleja su propia falta de experiencias de apego y a la
vez perturba su proceso interactivo con Amanda.
Amanda ha tenido que hacer frente a la experiencia subjetiva de una prdida repentina de
estar-en-relacin, de repente su madre (psicolgicamente) est ausente, y Amanda se
encuentra sin nadie para gestionar sus reacciones afectivas. Como resultado, al sentirse
angustiada, no esperaba poder recurrir a nadie que la ayudara a gestionar sus sentimientos.
Rebeca
La escuela de Rebeca sugiri consulta despus de que otras chicas de su curso informaran
de que estaban preocupadas porque Rebeca se haba auto-cortado, consuma drogas y
alcohol indiscriminadamente, y formaba parte de un grupo conflictivo dentro de su colegio.
Los conflictos con su madre demostraban otro prototipo de apego. Se centraban en los
incesantes intentos invasivos de la madre para controlar a Rebeca, y el rechazo de las
preferencias e intereses que tena Rebeca que no coincidieran con los suyos. Como para la
madre conseguir logros escolares era muy importante, le preocupaban las notas. Y como la
madre no haba sido una persona muy social y nunca tuvo curiosidad ni experiencia con
las drogas, se despreocupada; solo peda que Rebeca le contara cuando beba alcohol o
consuma drogas. La madre relat que ella misma haba compartido todo, incluso su
primera experiencia sexual, con su propia madre y adems, el hecho de que la preocupacin
sobre la reaccin de su madre continuaba dominando sus pensamientos cuando interactuaba
con su familia de origen me llev a pensar que ella tena problemas con su propio apego
materno. En cuanto a este caso, mi hiptesis de apego estuvo reforzada por muchos
detalles omitidos en este trabajo.
Rebeca hizo frente a las intrusiones maternas rechazandolas abruptamente. Sus tentativas
de escapar del control de su madre la haban dejado irreflexiva e impulsiva. Tenda a ser
despreocupada, a pasar alegremente de los problemas surgidos de sus interacciones. Dicho
de otra manera, Rebeca le daba poca importancia a la manera de gestionarse tanto social
como acadmicamente.
Rebeca tena un apego inseguro con ambos padres, aunque poda conversar con su padre
con ms facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con necesidades especiales
de sentirse valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca senta su entorno social como una
Melinda
Quiero hablar de otra chica de 14 aos, por si diera la impresin de que todos los problemas
de auto-regulacin provienen exclusivamente de las interacciones familiares. Melinda solo
se haba cortado un par de veces, en estas ocasiones hacindose unos cortes muy pequeos
y delimitados. Despus de una llamada del coordinador de colonias, quien crea que
Melinda estaba abrumada por circunstancias sociales a las que no poda hacer frente, sus
padres pidieron hora.
La reticencia de Melinda pareca mayor de lo que se poda atribuir a la timidez. Se
apreciaron ndices de un umbral de dolor inusualmente alto, y evidencia de una inmadurez
social moderada. Ped tests psicolgicos para evaluar mis sospechas de que se dieran
dificultades en la expresin oral y la posibilidad de un autismo funcional o sndrome de
Asperger. Los tests confirmaron dificultades de leves a moderadas en la expresin oral. El
informe tambin dio cuenta de los niveles de frustracin relacionados con la forma con que
los padres se relacionaban verbalmente con ella. Aunque yo era consciente de la tendencia
de la madre a compensar la baja produccin verbal de Melinda al hablar por ella y hacerle
preguntas fciles a las que se poda responder con un "s" o no, yo no haba notado el
sarcasmo del padre ni tampoco de cmo sus burlas influan en la desgana de Melinda a
hablar. No aparecieron seales de incapacidad, en los tests, desde el punto de vista del
desarrollo.
En la consulta, Melinda y yo hablamos de los cortes que se haba hecho cuando se senta
desbordada por la frustracin. Me senta libre para hacerselo saber con cuidado, como a
menudo hago, que tales conductas pueden volverse adictivas y que podra ser prudente
hacer planes para que eso no ocurriera. Despus de hablarlo, ella decidi que si se senta
frustrada y abrumada en casa, pondra msica y bailara hasta calmarse, ya que bailar era su
actividad preferida. Si se sintiera mal y no pudiera bailar, propuso imaginarse bailando
hasta que se sintiera calmada por los sentimientos asociados con la imagen. Fjense que
utilizamos movimiento e imgenes para compensar las carencias del dilogo interno. Como
en otros ejemplos el uso de tcnicas cognitivas-conductuales de gestin en el tratamiento,
sirvi para elaborar un programa de prcticas, que seguira. Unos meses despus llam
Melinda para preguntar si yo pensaba que un ejercicio de gimnasia como dar saltos con
palmadas le ira bien en el caso de sentirse frustrada cuando estaba de colonias, en una
habitacin donde no haba espacio para bailar.
La particular incapacidad lingstica de Melinda le causaba problemas en su autoregulacin (la disminuida capacidad para el dilogo interno) y contribua a dificultades en
la regulacin interactiva. En lugar de hacer un tratamiento con Melinda, continu el caso
con sesiones de orientacin para los padres. Melinda se encuentra con un orientador escolar
que le cae especialmente bien en un encuadre que le permite ejercer la auto-expresin. Sus
padres han recibido una formacin sobre los modos de fomentar intercambios verbales
significativos con ella. La consulta parece haber sido exitosa sin ms episodios de lesiones
en el ltimo ao.
Conclusin
Comnmente se cree que la auto-lesin es un grito de ayuda y/o que es una
manipulacin. Estas formulaciones hacen hincapi en la funcin comunicativa de la autolesin pero omiten el aspecto auto-regulatorio que considero clave. Y efectivamente, he
destacado que las dos cosas estn vinculadas de manera inextricable y que las dos
dimensiones deben ser consideradas a la hora de evaluar los que se auto-cortan.
Comprender y conectar con la experiencia subjetiva de los adolescentes que se auto-cortan
sigue siendo el centro de nuestros esfuerzos. Siempre se descubren momentos en que un
adolescente se siente abrumado y sin capacidad para enfrentarse. En la terapia individual
y/o terapia familiar se tratan estas vivencias de sentirse solos tratando de gestionar una
vulnerabilidad insoportable, y tambin son transformadas en la dada paciente-terapeuta.
En este trabajo se han presentado brevemente los casos de tres chicas de 14 aos atendidas
poco despus de la aparicin de la auto-lesin. He intentado demostrar que dificultades en
la auto-regulacin y regulacin interactiva estn implicadas en la dependencia del cortarse
como tcnica calmante. Mientras cada una utilizaba el cortarse con propsitos autoregulatorios al sentirse emocionalmente desbordadas, la naturaleza del trastorno interactivo
que contribua a las dificultades en la auto-regulacin eran distintas para cada una de ellas.
Amanda senta que su madre desorganizada-disociada la rechazaba emocionalmente,
mientras preocupada" madre de Rebeca fue percibida por su hija como invasiva
emocionalmente y frustrante. Y aunque el trastorno moderado en la expresin verbal de
Melinda conllevaba retos especiales en la interaccin padres-hija, en los tres casos se
observa una disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansiedad emocional.
Patrones de comunicacin entre padres e hijos estn directamente relacionados con las
dificultades en la auto-regulacin del hijo; la reorganizacin de estos patrones es una forma
en que problemas en la auto-regulacin pueden mejorarse (lo hemos visto en el caso de
Rebeca). Y al revs, resolviendo dificultades en la auto-regulacin, como ocurri con
Amanda en un tratamiento individual, mejora la capacidad de la regulacin interactiva. He
intentado demostrar que dificultades en la auto-regulacin y en la regulacin interactiva
tienen que ver con la dependencia a cortarse como una tcnica calmante.
Otros temas clnicos mencionados aqu, merecen una exploracin ms profunda: (1) el uso
de la terapia familiar y de la orientacin paterna para mejorar las capacidades funcionales
del adolescente, (2) el hablar directamente con adolescentes acerca de la experiencia de
cortarse y como evitarlo, (3) la influencia del consumo de drogas y alcohol en la incidencia
BIBLIOGRAFIA
Ainsworth, M. (1963). The development of infant-mother interaction among the Ganda. In: Determinants of
Infant Behavior, ed. B. M. Foss. New York: Wiley, pp. 67-104.
Ainsworth, M. (1967). Infancy in Uganda. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.
Ainsworth, M. (1968). Object relations, dependency and attachment: a theoretical review of the infant-mother
relationship. Child Devel., 40: 969-1025.
Beebe, B. and Lachmann, F. (1998). Co-constructing inner and relational processes: self- and mutual
regulation in infant research and adult treatment. Psychoanalytic Psychology, 15: 480-516.
Beebe, B. and Lachmann, F. (2001). Infant Research and Adult Treatment: Co-Constructing Interactions.
Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Bowlby, J. (1958). The nature of the child's tie to his mother. Int. J. of Psycho-anal, 39: 1-23.
Bowlby, J. (1960). Grief and mourning in infancy and early childhood. The Psychoanalytic Study of the
Child, 15: 3 3-39. New York: Int. Universities Press.
Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss, Vol. 1, New York: Basic Books.
Briere, J. and Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates
and functions. Am. J. of Orthopsychiatry, 68: 609-620.
Crabtree, L. (1967). A therapeutic encounter with a self-mutilating patient. Psychiatry, 30: 91-100.
Charney, D., Deutch, A., Krystal, J. et al. (1993) Psychobiologic mechanisms of post traumatic stress disorder.
Archives of General Psychiatry, 50: 294-305.
Chu, J. (1998). Rebuilding Shattered Lives: The Responsible Treatment of Complex and Post-Traumatic
Dissociative Disorders. New York: John Wiley.
Davis, J. and Frawley, M. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse: A Psychological
Perspective. New York: Basic Books.
Di Climente, R., Ponton, L. and Hartley, D. (1991). Prevalence and correlates of cutting behavior: risk for SIV
transmission. J. of the Am. Acad. of Ch. and Adol. Psychiatry, 30: 735-739.
Doctors, S. (1979). The symptom of delicate self-cutting in adolescent females: a developmental view.
Unpublished doctoral dissertation.
Doctors, S. (1981). The symptom of delicate self-cutting in adolescent females: a developmental view.
Adolescent Psychiatry, 9: 443-460.
Doctors, S. (1999). Further thoughts on "self-cutting": the intersubjective context of self-experience and the
vulnerability of self-loss. Psa Rev., 86: 733-744.
Emerson, L. (1914). The case of Miss A: a preliminary report of a psychoanalytic study and treatment of a
case of self-mutilation. Psychoanalytic Review, 1: 41-54.
Fonagy, P. Steele, H., Moran, G., Steel, M. and Higgitt, A. (1991). The capacity for understanding mental
states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental
Health J., 13: 200-217.
Fowler, C. (1998). Self-mutilation and Rohrschach: exploring the psychology of the act. Paper presented at
American Psychological Assoc., Div. of Psychoanalysis, Boston MA, April 23, 1998.
Friedman, M., Glasser, M., Laufer, E., Laufer, M. and Wohl, M. (1972). Attempted suicide and self-mutilation
in adolescence: some observations from a psychoanalytic research project. Int. J. of Psycho-analysis, 58: 179183.
Goldwyn, H., Cahill, J. and Grunebaum, H. (1967). Self-inflicted injury to the wrist. Plastic and
Reconstructive Surgery, 39: 583-589.
Graff, H. and Mallin, E. (1967). The syndrome of the wrist cutter. Am. J. of Psychiatry, 124: 36-42.
Grunebaum, H. and Klerman, G. (1967). Wrist slashing. Am. J. of Psychiatry, 124: 527-534.
Hartman, C. and Burgess, A. (1993). Information processing of trauma. Child Abuse and Neglect, 17: 47-58.
Janus, L. (1972). Personality structure and psychodynamics in dermatologic artifacts. (German - English
abstract only.) Zeitschrift fur Pyschosomatische Medizin und Psychoanalyse, 18: 21-28.
Kafka, J. (1969). The body as transitional object: a psychoanalytic study of a self-mutilating patient. Brit. J.
of Med. Psychology, 42: 207-212.
Kernberg, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Le Doux, J. (1996). The Emotional Brain. New York: Simon & Schuster.
Nelson, S. and Grunebaum, H. (1971). A follow-up study of wrist slashers. Am. J. of Psychiatry, 127: 13451349.
Offer, D. and Barglow, P. (1960). Adolescent and young adult self-mutilation in a general psychiatric hospital.
Archives of General Psychiatry, 3: 194-204.
Orange, D., Atwood, G. and Stolorow, R. (1997). Working Intersubjectively: Contextualism in Psychoanalytic
Practice. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Pao, P. (1969). The syndrome of delicate self-cutting. British J. of Med. Psych., 42: 195-206.
Phillips, R. and Alkan, M. (1961). Some aspects of self-mulitation in the general population of a large
psychiatric hospital. Psychiatric Quarterly, 35: 421-423.
Podvoll, E. (1969). Self-mutilation within a hospital setting: a study of identity and social compliance. Brit. J.
of Med. Psychology, 42: 213-221.
Rinzler, C. and Shapiro, D. (1968). Wrist-cutting and suicide. Jour. of Mount Sinai Hospital (New York) 25:
485-488.
Rosenthal, R., Rinzler, C., Walsh, R. and Klausner, E. (1972). Wrist cutting syndrome: the meaning of a
gesture. Am. J. of Psychiatry, 128: 1363-1368.
Russ, M., Roth, S., Lerman, A., Kakuma, T., Harrison, K., Shindledecker, R. et al. (1992). Pain perception in
self-injurious patients with borderline personality disorder. Biological Psychiatry, 32: 501-511.
Sander, L. (1977). The regulation of exchange in the infant-caretaker system and some aspects of the contextcontent relationship. In: Interaction, Conversation and the Development of Language, ed. M. Lewis and L.
Rosenblum. New York: Wiley, pp. 133-156.
Sander L. (1977). The regulation of exchange in the infant-caregiver system and some aspects of the contextcontent relationship. In: Interaction, Conversation and the Development of Language, ed. M. Lewis and L.
Rosenblum. New York: Wiley, pp. 133-156.
Sander, L. (1985). Toward a logic of organization in psycho-biological development. In: Biologic Response
Styles: Clinical Implications. (Monograph series, American Psychiatric Press), pp. 20-36.
Sandman, C. and Touchette, P. Opiods and the maintenance of self-injurious behavior. In: Self-injurious
Behavior: Gene-Brain-Behavior Relationships. Eds. S. Schroeder, M. Oster-Granite and T. Thompson.
Washington, DC: American Psychological Assoc., pp. 191-204.
Saporta, J. and Case, J. (1993). The role of medications in treating adult survivors of childhood trauma. In:
Treatment of Adult Survivors of Incest. ed. P. Paddison. Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 101134.
Stolorow, R., Atwood, G. and Brandchaft, B. (1987). Psychoanalytic Treatment: An Intersubjective Approach.
Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Symons, F. (2002). Self-injury and pain: models and mechanisms. In: Self-injurious Behavior: Gene-BrainBehavior Relationships. eds. S Schroeder, M. Oster-Granite and T. Thompson. Washington, DC: American
Psychological Assoc., pp. 223-234.
Uemura, A. (1975). On a course of therapy for a self-destructive female student. (Japanese - English abstract
only.) Kyushu Neuro-Psychiatry, 21: 37-42.
Yehuda, R. (1999). Biologic factors associated with susceptibility to post traumatic stress disorder. Canadian
J. of Psychiatry, 44: 34-39.
van der Kolk B. (1996). The body keeps score: approaches to the psychobiology of post traumatic stress
disorder. In: Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society. eds. B.
van der Kolk, A. McFarlane and L. Weisaeth. New York: Guildford, pp. 279-302.
van der Kolk, B. (1997) The psychobiology of post traumatic stress disorder, J. of Clinical Psychiatry, 58: 1624.
[1] N.
[3] N.
La Violencia Emocional
Para entender la experiencia emocional subjetiva de una persona que se auto-lesiona, es
necesario considerar las experiencias previas de violencia emocional que conducen a que
las personas, en momentos de necesidad, se aparten de los otros para buscar
(desesperadamente) el consuelo en una accin dirigida hacia s mismo. La violencia
emocional refiere un tipo de dolor que sufren aquellos que han experimentado una
disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansiedad emocional. La violencia
Avances Tericos
Cuando empec a estudiar a las personas que se auto-lesionan (Doctors 1981), intentaba
entender la agresin al self y la capacidad para contrarrestarla a travs de la
perspectiva de las teoras del desarrollo existentes. Por lo tanto, habl de la necesidad de
marcar lmites corporales en desintegracin, de extremos de tendencias ambivalentes:
un acercamiento extremo y retraimiento agresivo del objeto, y de convertir lo pasivo en
activo.
Mientras sigo considerando (Doctors, 1999) que la vulnerabilidad dolorosa est en el centro
del sntoma, me he alejado de las teoras del desarrollo que ven la necesidad de distinguir el
self del otro, y ya no considero anlogos la piel, lmites corporales y lmites del yo. Ahora
entiendo la vulnerabilidad del paciente dentro del contexto de la familia de origen y de las
circunstancias actuales (el entorno intersubjetivo formativo y el ambiente intersubjetivo
actual). En mi opinin, la teora de apego (Ainsworth, 1963, 1967, 1968; Bowlby, 1958,
1959, 1960, 1969) y las recientes investigaciones en primera infancia (p.ej., Beebe &
Lachmann, 1998; Sander, 1977, 1985), proporcionan una comprensin ms autntica y ms
til del desarrollo. La investigacin ha confirmado lo que los tericos de la
intersubjetividad propusieron (Stolorow, Atwood & Brandchaft 1987). El desarrollo de la
persona siempre est intrnsicamente relacionado con los contextos especficos en donde
ocurre. Es til entender las experiencias de vulnerabilidad dolorosa y las estrategias
desarrolladas para afrontarlas como secuelas de sistemas relacionales disfuncionales. Los
padres inseguros o desorganizados (en referencia a la teora del apego) utilizan modos de
procesamiento de afectos que a menudo agudizan la ansiedad emocional de sus hijos; no se
puede entender la vulnerabilidad del nio que crece en este entorno sin hacer referencia al
sistema relacional en el que se desarroll, como veremos en las vietas que siguen a
continuacin.
La teora del desarrollo ha avanzado significativamente por la brillante integracin de la
infant research (investigacin emprica en primera infancia) y la experiencia clnica de
Beatrice Beebe y Frank Lachmann (2001). Su teora de la co-construccin evolutiva y
recproca de los procesos internos y relacionales nos permite entender porque algunos
individuos dependen de un tipo de auto-gestin excesiva observada en los que se autocortan. Adems, comprender la relacin que existe entre procesos internos y relacionales
forma parte de una teora de cura psicoteraputica ya que los procesos didicos
caracterizados por la interaccin terapeuta/paciente ms adelante pueden (re-)organizar
procesos tanto internos como relacionales (Beebe & Lachmann, 1998, p. 456). Como la
regulacin de procesos internos (auto-regulacin) es tan fundamental en la comprensin de
la conducta de la auto-lesin, ms adelante volver al innovador trabajo de Beebe y
Lachman sobre la auto-regulacin y la regulacin interactiva.
Considerar el mundo interno como una estructura fundamentalmente coordinada por
procesos relacionales facilita el reconocimiento de los patrones interactivos implicados en
la regulacin de estados internos. Si la disfuncin en la regulacin didica de la angustia
proviene de una figura parental rechazante o intrusiva, el individuo que crece en tal entorno
tendr que hacer frente a la falta de un otro fiable. Ahora pienso que la auto-lesin es un
modo de regular un estado del self en una persona que ha aprendido a no esperar una
facilitacin considerada de los dems. Ya anticipaba esta nocin de la importancia de las
expectativas aprendidas cuando escrib: el cortarse a menudo es una imagen
concretizada y un intento de contrarrestar una experiencia actual o inminente de prdida del
self (Doctors, 1979, 1981) y la amenaza concomitante de aniquilacin personal (Orange,
Atwood & Stolorow, 1997) experienciada cuando el entorno brinda un apoyo insuficiente o
cuando se le siente agresivo. La experiencia interactiva desencadena cambios en las
estrategias de auto-regulacin.
Adems del enfoque de los procesos de desarrollo, mencionar los avances en la
comprensin de las conexiones cerebro-conducta, ya que iluminan la persistencia del
sntoma y nos permiten mejorar nuestros esfuerzos teraputicos. Empezar por definir el
problema, haciendo un comentario sobre la epidemiologa, describir un ejemplo tpico de
auto-lesin y luego a travs de unas breves vietas clnicas ilustrar mis ideas principales.
Definicin
Prefiero la expresin cortes superficiales (Pao, 1969) porque distingue al individuo que
realiza incisiones superficiales, delicadas y cuidadosamente diseadas del que hace nicas
incisiones, bastas y profundas, cercanas a puntos vitales. Los que se cortan de forma
delicada (o ms comnmente, los que se auto-lesionan) se inflingen heridas que son poco
profundas o superficiales y no profundas y severas. Tienden a hacerse varios cortes poco
profundos o araazos y a menudo lo repiten una y otra vez. Y lo ms importante es que las
heridas reflejan el mantenimiento de un grado de control ms que dar cuenta de un
abandono exhaustivo (Doctors, 1981).
Y la violencia?
Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel es una
reaccin violenta a una ansiedad emocional. Por qu alguien se cortara al sentirse mal?
Cmo se puede entender esta agresin dirigida hacia s mismo?
La reaccin de quien se corta pertenece en gran parte a una experiencia de inminente
catstrofe psicolgica que, hablando subjetivamente, es sentida como amenazante. Una
necesidad urgente de gestionar una experiencia desorganizadora de vulnerabilidad est en el
centro del episodio de auto-lesin. Desesperadas circunstancias psicolgicas exigen
medidas extremas. Lo que es ms difcil de entender del sntoma es lo siguiente: la
conducta considerada problemtica por los observadores (padres, profesores, amigos, y
terapeutas), es vivida por el adolescente como una manera de solucionar problemas. La
conducta que un observador identifica como violenta la experimenta el adolescente como
un modo de tratar o anticipar un estado insoportable del self. Un estado de intensidad
emocional que se intensifica rpidamente anuncia una experiencia de prdida del self. La
amenaza de prdida del self es una seal de emergencia para quien se corta. Aquellos que
denominan a esta conducta auto-destructiva enfocan concretamente las heridas hechas (y
la impulsividad y/o compulsividad del acto de auto-lesin), mientras que estos
adolescentes, que sienten los cortes como restaurativos del self , enfocan el impacto de la
conducta sobre el sentido de self. Los que se auto-cortan sienten alivio al poder
contrarrestar la vivencia de agresin sobre su sentimiento de s.
No obstante, esta forma violenta de auto-cuidado no es casual. Los que se cortan conocen
de forma ntima la experiencia de violencia emocional, a veces tambin exacerbada por
violencia fsica. Los individuos que son particularmente vulnerables a la auto-lesin,
personas con historias traumticas (Herman, 1992), vejaciones sexuales (Davies & Frawley
1994), lesiones fsicas y enfermedades (Kafka 1969; Rosenthal et. al., 1972 ), trastornos de
la alimentacin, y aquellos con trastorno lmite de la personalidad (Kernberg 1975; Fowler
1998), tienen todos en comn un ncleo vivencial. Para ellos, las heridas psquicas
Notas Epidemiolgicas
Existen muchos indicios que sugieren que la auto-lesin es un fenmeno conocido por la
comunidad psiquitrica desde casi 90 aos (Emerson, 1914), y que probablemente es
universal, existiendo casos tanto en Japn y Alemania (Uemura 1975; Janus 1972) como en
los Estados Unidos y Gran Bretaa. El primer caso que defini el cortarse las muecas
como un fenmeno extendido entre los adolescentes en hospitales psiquitricos fue descrito
por Offer y Barglow en 1960. Encuestas repetidas en el hospital Monte Sina en Nueva
York (Rinzler y Shapiro, 1968) establecieron que entre un 5 y 20 por ciento de los pacientes
ingresados presentan el problema de cortarse las muecas. Desde luego que esta conducta
no solo se observa en los ingresos hospitalarios, ni tampoco la auto-lesin se limita a la
zona de las muecas. Se ha observado que los que se auto-cortan[2] se hacen incisiones en
la cara, pecho, mamas, estmago, brazos, y piernas (Crabtree 1967; Emerson 1914; Kafka
1969; Pao 1969)." (Adaptado de Doctors, 1981).
Las formas de conducta auto-lesiva vistas en otras poblaciones nos son de inters. La autolesin, morderse, araarse la piel, golpear la cabeza, y golpearse con objetos son conductas
que frecuentemente acompaan trastornos no psiquitricos. Se encuentran estas conductas
en los trastornos de desarrollo (retraso mental y autismo), trastornos neurolgicos (el
sndrome de Tourette, neuroacantocitosis, y epilepsia del lbulo frontal), y trastornos
genticos (el sndrome Lesch-Nyhan, sndrome Prader-Willi, sndrome Smith-Magenis, y el
sndrome de X frgil). Aunque generalmente no atendemos a estos pacientes, los que s lo
hacen (y que han de afrontar la tarea de manejar los efectos auto-destructivos de estas
conductas) han realizado investigaciones que son de nuestro inters y de las que hablar
ms adelante.
Desde hace muchos aos se considera un fenmeno predominantemente femenino (Graff
and Mallin 1967; Phillips and Alkan 1961; Simpson 1975) y la mayora de estudios
sugieren que hasta un 95% de las personas con estas conductas son fminas. Mientras
algunos autores cuestionan esta conclusin (Di Clemente et. al., 1991; Briere & Gil 1998),
yo sigo pensando que para los chicos y hombres, auto-cortarse es un fenmeno secundario;
los varones tienden a recurrir a esta conducta en circunstancias especiales, cuando sus
modos habituales de regular la frustracin y la tensin estn bloqueados. Se suele observar
esta conducta en varones en centros de detencin juvenil y crceles, encuadres que
restringen los habituales modos masculinos de gestin de tensin, tales como el alcohol y
las peleas.
Existe una impresin generalizada de que la incidencia de la auto-lesin est creciendo.
Sin embargo, a pesar de un informe (Di Clemente et al, 1991) que seala que el 61% de
adolescentes ingresados en instituciones psiquiatritas practican la auto-lesin, no hay que
llegar a la conclusin anticipada de que la auto-lesin se ha incrementado tres veces o ms
en los EEUU. Ahora es mucho ms difcil ingresar a un adolescente en una institucin
psiquitrica que hace 25 aos, y esta hospitalizacin prcticamente requiere la presencia de
seales alarmantes tales como la auto-lesin. Por tanto, los datos de los hospitales no tienen
el mismo significado que antes; y otros estudios a gran escala, simplemente no existen.
Aunque no tenemos datos fiables, la mayora de terapeutas con consultorios con muchos
pacientes, creemos que la auto-lesin se ha hecho mucho ms comn entre los
adolescentes. Igual que con los trastornos de la alimentacin, la auto-lesin ya no es un
sntoma enteramente auto-inventado. A travs de artculos de revistas, programas de
televisin y libros de divulgacin, este sntoma ha llegado al gran pblico. Seguro que la
anorexia nervosa que sufri Isak Dinesson fue creada puramente de sus circunstancias
psicolgicas, sin embargo, hoy nuestros jvenes aprenden sobre estas cosas en todas partes,
la escuela incluida. Que quede claro que no soy crtica de iniciativas en la educacin, ni
tampoco trivializo esta conducta diciendo que se hace por imitacin, ms bien sugiero que
hay una diferencia entre los individuos para los que un sntoma es una ingenua creacin
propia y aquellos que observan el sntoma y encuentran que les atrae. Y en ltima
instancia, la publicidad influye sobre la incidencia.
Un Compuesto Fenomenolgico
Como existe una gran concordancia entre los investigadores en cuanto a la fenomenologa
del acto mismo, nos es posible ofrecer una descripcin unitaria. Los terapeutas creen que la
conducta surge como una reaccin a una separacin real o amenazada (Pao, 1969;
Rosenthal et. al., 1972), una prdida (Goldwyn, Cahill, and Grunebaum 1967; Grunebaum
and Klerman 1967), o desilusin (Novotny 1972), sea en la realidad o en la fantasa. La
experiencia consciente que tiene el paciente es la de sentirse completamente solo y de
empezar a sentirse muy tenso (Pao, 1969), o enfadado (Nelson and Grunebaum, 1971).
Despus de un perodo de tensin, el paciente decide aislarse. Hay una sorprendente
unanimidad en este descubrimiento: cortarse es casi siempre un acto solitario. Se da un
cambio para sentirse anestesiado, irreal, vaco (Rosenthal et al 1972), o muerto
(Asch, 1971). Un paciente deca: Sientes mucho, pero luego no sientes nada. Los
pacientes, casi uniformemente, no experimentan dolor cuando se cortan (Graff and Mallin
1967; Grunebaum and Klerman 1967; Novotny 1972; Pao 1969; 1972; Simpson 1975). La
experiencia de dolor es concomitante con sentirse vivo y real de nuevo (Kafka, 1969). Por
eso, los pacientes a veces informan de que se cortan hasta que empiezan a sentir dolor o
hasta ver sangre (Asch, 1971). Mientras que algunos pacientes pueden sentir
temporalmente repugnancia, arrepentimiento o culpabilidad (Pao, 1969), esto da paso a la
experiencia de satisfaccin y calma de que muchos pacientes informan (Friedman, Glasser,
Laufer, Laufer, and Wohl 1972; Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman 1967).
(Doctors, 1981, p. 444.)
dolor como del afecto (p.ej. el sistema de pptidos opioides endgenos y los sistemas
serotonrgicos (Symons, 2002; Russ et. al, 1992).
Aunque todava no estamos en una posicin para entender completamente las conexiones
entre conducta y cerebro que afectan al humor y a la experiencia de angustia y su alivio de
forma tan poderosa, ese trabajo tiene inters para aquellos que trabajan con adolescentes
que se auto-cortan. Sugiere que estimular la piel o cortarla en diferentes sitios y de
diferentes maneras debe producir unos efectos calmantes inmediatos. Es una tentacin
adoptar esta perspectiva porque da cuenta de la persistencia de conductas manifiestas de
auto-lesin en una alta variedad de individuos: personas con retraso mental sin lenguaje,
personas claramente traumatizadas sin lenguaje a causa de su angustia, y adolescentes (y
adultos) que sufren de varias formas de ansiedad psicolgica. Adems, sugiere que tenemos
que ir con cuidado en el tratamiento de este sntoma, ya que a no ser que se perciba y se
mejore la vulnerabilidad subyacente a la angustia, es muy posible que se cronifique.
Ejemplos Clnicos
Los ejemplos clnicos no pueden demostrar una teora clnica, solo ilustran cmo se
utiliza una teora con los pacientes. Dar ejemplos de adolescentes vistas muy temprano en
su actividad lesiva de cortarse para mostrar como la comprensin de la co-construccin de
la auto-regulacin y la regulacin interactiva abre una ventana a la experiencia subjetiva de
los que se auto-cortan y como ayuda en su tratamiento. La intervencin precoz,
potencialmente evita la evolucin de los ciclos adictivos que pueden hacer que la conducta
sea tan refractaria al tratamiento. Cuando intervenimos precozmente y podemos entender la
relacin entre patrones interactivos y dificultades en la auto-regulacin, a menudo podemos
conseguir un gran xito en limitar la conducta y mejorar el problema regulatorio
subyacente. He escogido casos con manifestaciones similares para demostrar que conductas
que parecen semejantes pueden tener significaciones diferentes y responder a
intervenciones de distintas maneras. Comienzo con dos casos dando una ilustracin del
impacto de un apego inseguro. La teora del apego es un ejemplo especfico de la coconstruccin de la auto-regulacin y la regulacin interactiva, y nos abre una ventana para
poder ver los patrones caractersticos que se establecen desde el punto de vista del
desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemplos detallados de individuos que se cortan de manera
ms crnica pueden verse en publicaciones anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .
Amanda
La Sra. J. pidi consulta despus de que las amigas de Amanda la llamaran por telfono
para informarle de que Amanda se haba auto-cortado varias veces. Amanda coma y
dorma irregularmente y no atenda a sus estudios. La madre, a quien otro clnico haba
descrito como spera y controladora, era consciente de que la relacin con su hija de 14
aos haba sido perturbada por la conducta repulsiva del novio de la madre (que cohabitaba
con ellas), y su propia inhabilidad para proteger a su hija de forma efectiva o de
comunicarse con ella abiertamente. Me impresion el contraste entre la destacada
inteligencia de la madre, y el patrn de comunicacin perturbado que se me evidenciaba.
Haba una notable ausencia de expresiones faciales, y s las haba, no cuadraban con sus
palabras. Su discurso no era colaborativo, me explicaba conductas bizarras sin pensar que
yo podra reaccionar ante lo que me deca. Cualquier intento mo de responder o participar
fue firmemente apartado.
El discurso de la madre llevaba la huella de sus trastornos interactivos y auto-regulatorios.
Pareca suprimir las emociones en ella misma y desconectar de su entorno cuando el
contenido estaba cargado de afecto. Tal evidencia de un apego inseguro me hizo pensar en
la interaccin entre madre e hija y como sta afectaba la auto-regulacin de la hija.
En nuestra primera sesin, Amanda se describa como una persona que a menudo deca
cosas sacadas de la nada que sin sentido. De hecho, su discurso era bastante inconexo,
pero a diferencia de la madre, ofreca unas pistas que me ayudaban a entenderla. Adems,
era ms abierta que la madre y me permita conectar con ella, seal de buen pronstico.
Amanda hablaba de las circunstancias en que su madre pareca quedarse congelada de
forma dramtica e inexplicable como por ejemplo, cuando alguien derramaba algo en la
mesa. Aunque Amanda rea, le coment que la intensidad de la reaccin de su madre, la
mirada y el tono de voz daban miedo. Cuando acababa la sesin, solt: Ah, una cosa ms.
Mi madre me tiene miedo, de verdad, creme. Pude responder: Creo que entiendo. A
veces no solo da miedo estar cerca a ella, sino tambin tiene miedo de ella misma y t has
estado all cuando parece tenerte miedo a ti."
Creo que esto es un ejemplo de como un patrn de apego desorganizado afecta al estilo
interactivo y auto-regulatorio de la hija.
El discurso deficitario de la madre refleja su propia falta de experiencias de apego y a la
vez perturba su proceso interactivo con Amanda.
Amanda ha tenido que hacer frente a la experiencia subjetiva de una prdida repentina de
estar-en-relacin, de repente su madre (psicolgicamente) est ausente, y Amanda se
encuentra sin nadie para gestionar sus reacciones afectivas. Como resultado, al sentirse
angustiada, no esperaba poder recurrir a nadie que la ayudara a gestionar sus sentimientos.
Rebeca
La escuela de Rebeca sugiri consulta despus de que otras chicas de su curso informaran
de que estaban preocupadas porque Rebeca se haba auto-cortado, consuma drogas y
alcohol indiscriminadamente, y formaba parte de un grupo conflictivo dentro de su colegio.
Los conflictos con su madre demostraban otro prototipo de apego. Se centraban en los
incesantes intentos invasivos de la madre para controlar a Rebeca, y el rechazo de las
preferencias e intereses que tena Rebeca que no coincidieran con los suyos. Como para la
madre conseguir logros escolares era muy importante, le preocupaban las notas. Y como la
madre no haba sido una persona muy social y nunca tuvo curiosidad ni experiencia con
las drogas, se despreocupada; solo peda que Rebeca le contara cuando beba alcohol o
consuma drogas. La madre relat que ella misma haba compartido todo, incluso su
primera experiencia sexual, con su propia madre y adems, el hecho de que la preocupacin
sobre la reaccin de su madre continuaba dominando sus pensamientos cuando interactuaba
con su familia de origen me llev a pensar que ella tena problemas con su propio apego
materno. En cuanto a este caso, mi hiptesis de apego estuvo reforzada por muchos
detalles omitidos en este trabajo.
Rebeca hizo frente a las intrusiones maternas rechazandolas abruptamente. Sus tentativas
de escapar del control de su madre la haban dejado irreflexiva e impulsiva. Tenda a ser
despreocupada, a pasar alegremente de los problemas surgidos de sus interacciones. Dicho
de otra manera, Rebeca le daba poca importancia a la manera de gestionarse tanto social
como acadmicamente.
Rebeca tena un apego inseguro con ambos padres, aunque poda conversar con su padre
con ms facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con necesidades especiales
de sentirse valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca senta su entorno social como una
Melinda
Quiero hablar de otra chica de 14 aos, por si diera la impresin de que todos los problemas
de auto-regulacin provienen exclusivamente de las interacciones familiares. Melinda solo
se haba cortado un par de veces, en estas ocasiones hacindose unos cortes muy pequeos
y delimitados. Despus de una llamada del coordinador de colonias, quien crea que
Melinda estaba abrumada por circunstancias sociales a las que no poda hacer frente, sus
padres pidieron hora.
La reticencia de Melinda pareca mayor de lo que se poda atribuir a la timidez. Se
apreciaron ndices de un umbral de dolor inusualmente alto, y evidencia de una inmadurez
social moderada. Ped tests psicolgicos para evaluar mis sospechas de que se dieran
dificultades en la expresin oral y la posibilidad de un autismo funcional o sndrome de
Asperger. Los tests confirmaron dificultades de leves a moderadas en la expresin oral. El
informe tambin dio cuenta de los niveles de frustracin relacionados con la forma con que
los padres se relacionaban verbalmente con ella. Aunque yo era consciente de la tendencia
de la madre a compensar la baja produccin verbal de Melinda al hablar por ella y hacerle
preguntas fciles a las que se poda responder con un "s" o no, yo no haba notado el
sarcasmo del padre ni tampoco de cmo sus burlas influan en la desgana de Melinda a
hablar. No aparecieron seales de incapacidad, en los tests, desde el punto de vista del
desarrollo.
En la consulta, Melinda y yo hablamos de los cortes que se haba hecho cuando se senta
desbordada por la frustracin. Me senta libre para hacerselo saber con cuidado, como a
menudo hago, que tales conductas pueden volverse adictivas y que podra ser prudente
hacer planes para que eso no ocurriera. Despus de hablarlo, ella decidi que si se senta
frustrada y abrumada en casa, pondra msica y bailara hasta calmarse, ya que bailar era su
actividad preferida. Si se sintiera mal y no pudiera bailar, propuso imaginarse bailando
hasta que se sintiera calmada por los sentimientos asociados con la imagen. Fjense que
utilizamos movimiento e imgenes para compensar las carencias del dilogo interno. Como
en otros ejemplos el uso de tcnicas cognitivas-conductuales de gestin en el tratamiento,
sirvi para elaborar un programa de prcticas, que seguira. Unos meses despus llam
Melinda para preguntar si yo pensaba que un ejercicio de gimnasia como dar saltos con
palmadas le ira bien en el caso de sentirse frustrada cuando estaba de colonias, en una
habitacin donde no haba espacio para bailar.
La particular incapacidad lingstica de Melinda le causaba problemas en su autoregulacin (la disminuida capacidad para el dilogo interno) y contribua a dificultades en
la regulacin interactiva. En lugar de hacer un tratamiento con Melinda, continu el caso
con sesiones de orientacin para los padres. Melinda se encuentra con un orientador escolar
que le cae especialmente bien en un encuadre que le permite ejercer la auto-expresin. Sus
padres han recibido una formacin sobre los modos de fomentar intercambios verbales
significativos con ella. La consulta parece haber sido exitosa sin ms episodios de lesiones
en el ltimo ao.
Conclusin
Comnmente se cree que la auto-lesin es un grito de ayuda y/o que es una
manipulacin. Estas formulaciones hacen hincapi en la funcin comunicativa de la autolesin pero omiten el aspecto auto-regulatorio que considero clave. Y efectivamente, he
destacado que las dos cosas estn vinculadas de manera inextricable y que las dos
dimensiones deben ser consideradas a la hora de evaluar los que se auto-cortan.
Comprender y conectar con la experiencia subjetiva de los adolescentes que se auto-cortan
sigue siendo el centro de nuestros esfuerzos. Siempre se descubren momentos en que un
adolescente se siente abrumado y sin capacidad para enfrentarse. En la terapia individual
y/o terapia familiar se tratan estas vivencias de sentirse solos tratando de gestionar una
vulnerabilidad insoportable, y tambin son transformadas en la dada paciente-terapeuta.
En este trabajo se han presentado brevemente los casos de tres chicas de 14 aos atendidas
poco despus de la aparicin de la auto-lesin. He intentado demostrar que dificultades en
la auto-regulacin y regulacin interactiva estn implicadas en la dependencia del cortarse
como tcnica calmante. Mientras cada una utilizaba el cortarse con propsitos autoregulatorios al sentirse emocionalmente desbordadas, la naturaleza del trastorno interactivo
que contribua a las dificultades en la auto-regulacin eran distintas para cada una de ellas.
Amanda senta que su madre desorganizada-disociada la rechazaba emocionalmente,
mientras preocupada" madre de Rebeca fue percibida por su hija como invasiva
emocionalmente y frustrante. Y aunque el trastorno moderado en la expresin verbal de
Melinda conllevaba retos especiales en la interaccin padres-hija, en los tres casos se
observa una disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansiedad emocional.
Patrones de comunicacin entre padres e hijos estn directamente relacionados con las
dificultades en la auto-regulacin del hijo; la reorganizacin de estos patrones es una forma
en que problemas en la auto-regulacin pueden mejorarse (lo hemos visto en el caso de
Rebeca). Y al revs, resolviendo dificultades en la auto-regulacin, como ocurri con
Amanda en un tratamiento individual, mejora la capacidad de la regulacin interactiva. He
intentado demostrar que dificultades en la auto-regulacin y en la regulacin interactiva
tienen que ver con la dependencia a cortarse como una tcnica calmante.
Otros temas clnicos mencionados aqu, merecen una exploracin ms profunda: (1) el uso
de la terapia familiar y de la orientacin paterna para mejorar las capacidades funcionales
del adolescente, (2) el hablar directamente con adolescentes acerca de la experiencia de
cortarse y como evitarlo, (3) la influencia del consumo de drogas y alcohol en la incidencia
BIBLIOGRAFIA
Ainsworth, M. (1963). The development of infant-mother interaction among the Ganda. In: Determinants of
Infant Behavior, ed. B. M. Foss. New York: Wiley, pp. 67-104.
Ainsworth, M. (1967). Infancy in Uganda. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.
Ainsworth, M. (1968). Object relations, dependency and attachment: a theoretical review of the infant-mother
relationship. Child Devel., 40: 969-1025.
Beebe, B. and Lachmann, F. (1998). Co-constructing inner and relational processes: self- and mutual
regulation in infant research and adult treatment. Psychoanalytic Psychology, 15: 480-516.
Beebe, B. and Lachmann, F. (2001). Infant Research and Adult Treatment: Co-Constructing Interactions.
Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Bowlby, J. (1958). The nature of the child's tie to his mother. Int. J. of Psycho-anal, 39: 1-23.
Bowlby, J. (1960). Grief and mourning in infancy and early childhood. The Psychoanalytic Study of the
Child, 15: 3 3-39. New York: Int. Universities Press.
Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss, Vol. 1, New York: Basic Books.
Briere, J. and Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates
and functions. Am. J. of Orthopsychiatry, 68: 609-620.
Crabtree, L. (1967). A therapeutic encounter with a self-mutilating patient. Psychiatry, 30: 91-100.
Charney, D., Deutch, A., Krystal, J. et al. (1993) Psychobiologic mechanisms of post traumatic stress disorder.
Archives of General Psychiatry, 50: 294-305.
Chu, J. (1998). Rebuilding Shattered Lives: The Responsible Treatment of Complex and Post-Traumatic
Dissociative Disorders. New York: John Wiley.
Davis, J. and Frawley, M. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse: A Psychological
Perspective. New York: Basic Books.
Di Climente, R., Ponton, L. and Hartley, D. (1991). Prevalence and correlates of cutting behavior: risk for SIV
transmission. J. of the Am. Acad. of Ch. and Adol. Psychiatry, 30: 735-739.
Doctors, S. (1979). The symptom of delicate self-cutting in adolescent females: a developmental view.
Unpublished doctoral dissertation.
Doctors, S. (1981). The symptom of delicate self-cutting in adolescent females: a developmental view.
Adolescent Psychiatry, 9: 443-460.
Doctors, S. (1999). Further thoughts on "self-cutting": the intersubjective context of self-experience and the
vulnerability of self-loss. Psa Rev., 86: 733-744.
Emerson, L. (1914). The case of Miss A: a preliminary report of a psychoanalytic study and treatment of a
case of self-mutilation. Psychoanalytic Review, 1: 41-54.
Fonagy, P. Steele, H., Moran, G., Steel, M. and Higgitt, A. (1991). The capacity for understanding mental
states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental
Health J., 13: 200-217.
Fowler, C. (1998). Self-mutilation and Rohrschach: exploring the psychology of the act. Paper presented at
American Psychological Assoc., Div. of Psychoanalysis, Boston MA, April 23, 1998.
Friedman, M., Glasser, M., Laufer, E., Laufer, M. and Wohl, M. (1972). Attempted suicide and self-mutilation
in adolescence: some observations from a psychoanalytic research project. Int. J. of Psycho-analysis, 58: 179183.
Goldwyn, H., Cahill, J. and Grunebaum, H. (1967). Self-inflicted injury to the wrist. Plastic and
Reconstructive Surgery, 39: 583-589.
Graff, H. and Mallin, E. (1967). The syndrome of the wrist cutter. Am. J. of Psychiatry, 124: 36-42.
Grunebaum, H. and Klerman, G. (1967). Wrist slashing. Am. J. of Psychiatry, 124: 527-534.
Hartman, C. and Burgess, A. (1993). Information processing of trauma. Child Abuse and Neglect, 17: 47-58.
Janus, L. (1972). Personality structure and psychodynamics in dermatologic artifacts. (German - English
abstract only.) Zeitschrift fur Pyschosomatische Medizin und Psychoanalyse, 18: 21-28.
Kafka, J. (1969). The body as transitional object: a psychoanalytic study of a self-mutilating patient. Brit. J.
of Med. Psychology, 42: 207-212.
Kernberg, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Le Doux, J. (1996). The Emotional Brain. New York: Simon & Schuster.
Nelson, S. and Grunebaum, H. (1971). A follow-up study of wrist slashers. Am. J. of Psychiatry, 127: 13451349.
Offer, D. and Barglow, P. (1960). Adolescent and young adult self-mutilation in a general psychiatric hospital.
Archives of General Psychiatry, 3: 194-204.
Orange, D., Atwood, G. and Stolorow, R. (1997). Working Intersubjectively: Contextualism in Psychoanalytic
Practice. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Pao, P. (1969). The syndrome of delicate self-cutting. British J. of Med. Psych., 42: 195-206.
Phillips, R. and Alkan, M. (1961). Some aspects of self-mulitation in the general population of a large
psychiatric hospital. Psychiatric Quarterly, 35: 421-423.
Podvoll, E. (1969). Self-mutilation within a hospital setting: a study of identity and social compliance. Brit. J.
of Med. Psychology, 42: 213-221.
Rinzler, C. and Shapiro, D. (1968). Wrist-cutting and suicide. Jour. of Mount Sinai Hospital (New York) 25:
485-488.
Rosenthal, R., Rinzler, C., Walsh, R. and Klausner, E. (1972). Wrist cutting syndrome: the meaning of a
gesture. Am. J. of Psychiatry, 128: 1363-1368.
Russ, M., Roth, S., Lerman, A., Kakuma, T., Harrison, K., Shindledecker, R. et al. (1992). Pain perception in
self-injurious patients with borderline personality disorder. Biological Psychiatry, 32: 501-511.
Sander, L. (1977). The regulation of exchange in the infant-caretaker system and some aspects of the contextcontent relationship. In: Interaction, Conversation and the Development of Language, ed. M. Lewis and L.
Rosenblum. New York: Wiley, pp. 133-156.
Sander L. (1977). The regulation of exchange in the infant-caregiver system and some aspects of the contextcontent relationship. In: Interaction, Conversation and the Development of Language, ed. M. Lewis and L.
Rosenblum. New York: Wiley, pp. 133-156.
Sander, L. (1985). Toward a logic of organization in psycho-biological development. In: Biologic Response
Styles: Clinical Implications. (Monograph series, American Psychiatric Press), pp. 20-36.
Sandman, C. and Touchette, P. Opiods and the maintenance of self-injurious behavior. In: Self-injurious
Behavior: Gene-Brain-Behavior Relationships. Eds. S. Schroeder, M. Oster-Granite and T. Thompson.
Washington, DC: American Psychological Assoc., pp. 191-204.
Saporta, J. and Case, J. (1993). The role of medications in treating adult survivors of childhood trauma. In:
Treatment of Adult Survivors of Incest. ed. P. Paddison. Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 101134.
Stolorow, R., Atwood, G. and Brandchaft, B. (1987). Psychoanalytic Treatment: An Intersubjective Approach.
Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Symons, F. (2002). Self-injury and pain: models and mechanisms. In: Self-injurious Behavior: Gene-BrainBehavior Relationships. eds. S Schroeder, M. Oster-Granite and T. Thompson. Washington, DC: American
Psychological Assoc., pp. 223-234.
Uemura, A. (1975). On a course of therapy for a self-destructive female student. (Japanese - English abstract
only.) Kyushu Neuro-Psychiatry, 21: 37-42.
Yehuda, R. (1999). Biologic factors associated with susceptibility to post traumatic stress disorder. Canadian
J. of Psychiatry, 44: 34-39.
van der Kolk B. (1996). The body keeps score: approaches to the psychobiology of post traumatic stress
disorder. In: Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society. eds. B.
van der Kolk, A. McFarlane and L. Weisaeth. New York: Guildford, pp. 279-302.
van der Kolk, B. (1997) The psychobiology of post traumatic stress disorder, J. of Clinical Psychiatry, 58: 1624.
[1] N.
[3] N.