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Edad:
Fecha de ingreso:
Motivo de consulta:

Anamnesis prxima

Anamnesis remota

1.- Personal
- Enfermedades de la infancia:
-

Enfermedades de adulto:

Cirugas: (-)
Transfusiones: (-)
Traumas: (-)
Vacunas: todas (no sabe cuales)
Alergias: (-)
Tratamientos:

Hbito miccional:
Hbito defecatorio:
Actividad sexual:
Actividad fisica:

Hbito alimenticio:
Tabaco:
Alcohol:
Drogas: (-)

2.- Familiar
- Padre:
- Madre:
- Hermanos:
3.- Antecedentes socio econmicos
- Lugar de nacimiento:
- Lugar de residencia:
- Ocupacin:
- Estado civil:
- Caractersticas de la casa: urbanizada, con agua, luz y alcantarillado
- Sistema previsional:
- Escolaridad:
- Nucleo familiar:
4.- Antecedentes Gineco-obsttricos
- Menarquia:
- Ciclo menstrual:
- Anticonceptivos:
- Ultima menstruacin:
- E = P= A=
(parto: vaginal-- , cesrea--) (aborto: espontneo--, inducido--)
- Peso mayor R.N.:
- Edad 1 hijo:
- Menopausia:
- Tratamiento hormonal:
- Sangrado post menopausia:-- metrorragias: -- Fecha ltimo PAP:
mamografa:

Examen fsico general

Posicin y decubito:
Actitud:
Deambulacin: regularidad
largo de pasos
Estabilidad
braceo
Facies:
Expresin de la fisonoma:
Estado de conciencia: cuantit.: vigil:
obnubilado:
sopor:
coma
Cualitat.: orient. T-E-P
memoria: retro-antero
Estado nutritivo: peso:
Talla:.
IMC:
Constitucin:
Piel:. Humedad:
t
color
turgor
elasticidad

Fanerios: pelo:
Vello:
Uas:
Sistema linftico: sin adenopatas palpables
Suboccipitales, retroauriculares, preauriculares, cervicales (pre y
post ECM), supraclaviculares, epitrocleares,inguinales)
ubicacin, consistencia, sensibilidad, piel adyacente, adherencia
tamao, unico o multiple

Pulso arterial: F:
Presin arterial.
Respiracin: F:
Temperatura: t

R:

Examen fsico segmantario

A:
a las

I:

T:

A:

S:

Ritmo:
Tipo:
con axila seca y examinador presente

1.- Cabeza
- Normocrneo
- Posiciones anormales: (sin / torticolis)
- Movimientos anormales: (sin / tics / temblor / musset)
- Cabello: implantacin
Distribucion
Calvicie, alopesia (localizada/difusa/generalizada)
Presencia elementos extraos
Textura: (fino / quebradizo / grueso)
- pliegues frontales simtricos
- cejas: implantacin normal (cabeza / cuerpo / cola)
- ojos: pupilas: isocricas y reactivas, reflejo fotomotor y de acomodacin presentes
escleras: blancas / ictericas / sucias / limpias
conjuntiva palpebral: rosadas / palidas / hipermicas
prpados: normales
forma del globo ocular
- nariz: fosas nasales permeables, coloracin, tamao e implantacin normal
- cavidad oral: mucosas vestibular: rosadas y hmedas (ulceras)
mucosa gingival (encias): rosadas / inflamadas
dentadura: completa
lengua: humeda, papilada y rosada
paladar:
faringe: sin caractersticas anormales
- orejas: de implantacin y coloracin normal. Conducto auditivo externo permeable a
la inspeccin
- Parotidas

2.- Cuello
- inspeccin: simtrico, piel de coloracin normal, sin aumentos de volumen, con
movimientos conservados, yugulares visibles --, pulso venoso -- palpacin: pulso carotdeo +/+, tiroides palpable --, ganglios linfticos:
palpables/consistencia/ sensibilidad/ adherencia a planos prof y sup/ tamao/
definicion bordes
- auscultacin: ruido laringotraqueal conservado y normal, no se auscultan soplos
3.- Trax
- inspeccin: simtrico, configuracin normal, movilidad conservada , dimetros
conservados, ngulo xifoideo obtuso, heridas--, cicatrices--, circulacin colateral-- palpacin: elasticidad y expansin respiratoria conservadas
a.- Corazn
- inspeccin: choque de la punta 5 EII lmc
- palpacin: choque de la punta palpable en 5EII lnea medioclavicular, no se palpan
frmitos
- auscultacin: con paciente sentada, decubito dorsal, decub.lat izq., inspiracion
forzada, espiracion forzada, valsalva, apertando la mano
RR2T, intensidad conservada / disminuida
soplos
otros ruidos : R3 :
R4
click
chasquido
frotes:
a.- Mamas
- inspeccin: simtricas, pezones normales, coloracin normal, sin masas aparentes
- palpacin: caractersticas normales, sin masas palpables
b.- Pulmonar
- inspeccin: movimientos respiratorios normales( frec:
amplitud:
simetria: )
- palpacin: elasticidad de la pared y expansin respiratoria conservadas, vibraciones
vocales presentes, normales y simtricas
- percusin: sonoridad pulmonar normal. Excursin respiratoria normal de 2 cm.
aproximadamente.
- Auscultacin: murmullo pulmonar presente
sin ruidos agregados (continuos: sibilancias-- roncus -- estridor --)
(discontinuos:crepitacionesfrotesestertores)
relacin inspiracin/espiracin conservada
transmicion de la voz: normal / broncofonia / pectoriloquia / egofonia
5.- Abdominal
- Inspeccin: configuracin globuloso, coloracin normal, sin circulacin colateral,
presenta mltiples estras de distensin en la pared abdominal, movilidad
respiratoria (aumentada, conservada, disminuida), cicatrices hernias-- Palpacin: depresible, sin hipersensibilidad a la palpacin superficial o profunda.
- Percusin: sonoridad normal.
- Auscultacin: ruidos hidroareos presentes y de caractersticas normales. Sin otros
ruidos anormales.

 Hgado: lmite superior percutido en 6 EID lnea medioclavicular

Lmite inferior percutido 2 cm. bajo el reborde costal (no palpable)
Proyeccin heptica: cm
Bazo: (shuster) percutido entre 9 y 11 EII lnea axilar media (no palpable)
Riones: no palpables (peloteo renal)
6 .-GINECO-OBSTRTICO

Inspeccin

Genitales externos. Tamao

desarrollo.
Hipertrofia (virilizacin).
Meato urinario.
Lesiones

Presencia de secreciones.

Palpacin

Amplitud vaginal.
Cuello uterino.
Presencia de dolor
Ovarios.

Elasticidad o Rigidez.
Consistencia. Tamao.
Tamao.

Consistencia.

7.- Examen aparato locomotor

Curvas normales de la columna: lordosis cervical
anormales: escoliosis
Cifosis toracica
hipercifosis
Lordosis lumbar
hiperlordosis
Articulaciones: temporo-mandibular, acromioclavicular, escapulo-humeral
A.- Superiores
Fuerza conservada en ambas extremidades superiores, clasificacin M5 (vence todas
las resistencia)
Articulaciones de la mano, mueca y codo con todos los movimientos, movimientos
pasivos y activos sin dolor.
Articulacin del hombro: con movimiento activos y pasivos conservados, sin dolor
B.- Inferiores
Fuerza conservadas en ambas extremidades inferiores, clasificacin M5
Articulaciones de tobillo con todos los movimientos, sin dolor a movimientos
activos ni pasivos
Articulacin de la rodilla con todos los movimientos conservados.
Articulacin de la cadera con todos los movimientos, activos y pasivos sin dolor
A la auscultacin de las arterias de las extremidades inferiores no se auscultan
soplos
Signos inflamatorios: aumento de volumen blando/duro
Debilidad/parestesia/paresia
Rigidez postreposo
Signos
del tmpano:
de lasegue
de Raynaud
Dedos en ojal

del cajn
del bostezo
de tinel
de Phanel:
Mano en rfaga
Ndulos de bouchard
Ndulos reumat
Dedos cuello de cisne
Nodulo heberden

7.- Examen neurologico

Consciencia
Cuantitativa. Nivel de alerta.
Obnubilado
Sopor
Somnolencia
Coma
Cualitativa. Orientacin. Personal
Temporal
Espacial
Memoria. Anterograda.
Retrgada.
Instantnea.
Lenguaje. Disartria
Afasia.
Pensamiento. Abstraccin
Alteraciones
Animo
Afectividad

Pares craneanos:
I: Olfatorio: sentido del olfato normal / disminuido
II: Optico: agudeza visual: normal / disminuida
campo visual: normal / disminuido
fondo de ojo: no realizado
III: Motor ocular comun: todos los movimientos del ojo conservados. (Ptosis/midriasis)
IV: Patetico: (oblicuo mayor) mirada hacia abajo y afuera
VI: Motor ocular externo: (recto lateral) mirada hacia lateral
V: Trigemino: funcion motora: masticacion
Funcion sensitiva
Reflejo corneal y maseterino
VII: Facial: funcion motora (mimica: frente/ parpados/ comisura labial)
Sentido del gusto 2/3 anteriores de la lengua: cuerda del timpano
VIII: Vestibulo-coclear: funcion auditiva (weber-rinne)
Funcion vestibular (vertigo, nistagmus, equilibrio: rombergb
barany-marcha tandem)
IX: Glosofaringeo: deglusin (disfagia, voz nasal(rinolalia), regurgitacion a rinofaringe)
X: Vago: fonacin (voz bitonal, mov. Paladar blando)
XI: Espinal: funcin motora: Ms. Trapecio y Ms. ECM
XII: Hipogloso: funcion motora: Ms. Lengua (fonacin-deglusion) disartria
Cerebelo:

Equlibrio estatico: Romberg

Marcha atxica.

Coordinacin y metra: - prueba ndice-nariz

Temblor intencional.

Diadococinesia: desenroscar ampolleta

Hipotona.

Hiporreflexia: ROT pendular.

Nistagmus espontneo central.

Disartria.

No se afecta la sensibilidad.
Sndrome piramidal:

Hemi o paraparesia

Hemi o parapleja.

Trofismo:

Hiperreflexia ROT.

Babinski.

Tono espstico: rigidez inicial.

Hemiparesia contralateral

- prueba taln- rodilla.

Sensibilidad:
Buscar: dolor, parestesias, anestesias, hiperplasia, hiperpata, hiperalgesia.
Sensibilidad superficial:

Tctil: prueba del algodn ( o cepillo).

Dolor: alfiler

Trmica.
Sensibilidad profunda:

Postural (propiocepcin): tomar un dedo anular, con ojos cerrados paciente indica si se
extiende o flecta.

Compresin profunda: tendn de Aquiles.

Sensibilidad discriminativa:

Entre 2 puntos.

Grafoestesia.

Esterognosia.