OSTEOARTRITIS

DEFINICIN
La osteoartritis (OA) es una enfermedad frecuente, lentamente progresivo que afecta
principalmente las articulaciones que soportan peso diartrodiales del esqueleto axial y
perifrico. Se caracteriza por deterioro progresivo y prdida del cartlago articular, resultando
en la formacin de osteofitos, dolor, limitacin del movimiento, deformidad y discapacidad
progresiva. La inflamacin puede o no puede estar presente en las articulaciones afectadas.
FISIOPATOLOGA
Primaria (idioptica) OA, el tipo ms comn, no tiene una causa conocida. Las subclases de
la OA primaria son: OA localizada (que implica uno o dos sitios) y OA generalizada (que afecta
a tres o ms sitios). El trmino OA erosiva indica la presencia de la proliferacin de la erosin
y marcada en el proximal y distal articulaciones interfalngicas de mano (PIP y DIP).
OA secundaria se asocia con una causa conocida, tal como artritis reumatoide u otros
trastornos inflamatorios, artritis, trauma, metablicos o endocrinos, y factores congnitos.
OA por lo general comienza con el dao al cartlago articular por una lesin, exceso de carga
conjunta de la obesidad u otras razones, o inestabilidad articular o lesin que causa cargas en
exceso. El dao al cartlago aumenta la actividad metablica de los condrocitos, lo que
conduce a aumento de la sntesis de constituyentes de la matriz de cartlago hinchazn. Esta
respuesta reparadora hipertrfica no restaura cartlago a la normalidad, pero en su lugar es
el primer paso en el proceso que conduce a la prdida del cartlago.
Despus de la fase hipertrfica, hay un aumento de la sntesis de metaloproteinasas de la
matriz (MMPs) 1, 3, 13, y 28, lo que provoca la destruccin del colgeno (ms rpido que la
sntesis), con una prdida neta de cartlago. Los condrocitos contribuyen a la prdida de
colgeno por las MMP secretoras en respuesta a mediadores inflamatorios presentes en la OA
(interleuquina-1 y factor de necrosis tumoral-). Los condrocitos tambin sufren apoptosis,
probablemente como resultado de la induccin de la xido ntrico sintasa y la produccin de
metabolitos txicos. Esto deja menos condrocitos para sintetizar componentes de la matriz.
OA condrocitos son tambin menos sensibles al estmulo anablico de factor de crecimiento
transformante-. El resultado neto de estos procesos es un ciclo progresivo de la destruccin
del cartlago y la prdida de condrocitos.
El hueso subcondral adyacente al cartlago articular tambin sufre cambios patolgicos que
permitan la progresin de dao al cartlago articular. En la OA, el hueso subcondral libera
pptidos vasoactivos y MMPs. Neovascularizacin y permeabilidad aumento posterior del
cartlago adyacente ocurrir, lo que contribuye an ms a la prdida de cartlago.
Prdida sustancial del cartlago ocasiona estrechamiento del espacio articular y conduce a
dolor en las articulaciones y deformes. El cartlago restante se ablanda y se desarrolla
fibrilaciones, osteoartritis y no hay prdida de divisin, del cartlago, y la exposicin del hueso
subyacente.
El cartlago est eventualmente erosionado completamente, dejando hueso subcondral
denudado que se hace ms denso, liso, brillante y (eburnacin). A ms frgiles, ms rgidos
resultados hueso, con disminucin de la capacidad de soporte de peso y el desarrollo de la
esclerosis y microfracturas. Nuevas formaciones seas (osteofitos) que surgen de factores
locales y humoral aparecen en los mrgenes articulares distantes de la destruccin del
cartlago, la evidencia indica que los osteofitos ayudar a estabilizar las articulaciones con
artrosis.
Los cambios inflamatorios locales ocurren en la cpsula articular y membrana sinovial. El
sinovio se infiltrada con clulas T, y aparecen complejos inmunes. Cristales o fragmentos de
cartlago en el lquido sinovial pueden contribuir a la inflamacin. Tambin hay aumento de
los niveles de interleucina-1, la prostaglandina E2, factor de necrosis tumoral-, y el xido
ntrico en e l lquido sinovial. Los cambios inflamatorios resultar en derrames y engrosamiento
sinovial.
El dolor de la OA surge de la activacin de las terminaciones nerviosas nociceptivas dentro
de las articulaciones por irritantes mecnicos y qumicos. OA dolor puede ser consecuencia de
la distensin de la cpsula sinovial de lquido de la articulacin creciente; microfractura;
peristica irritacin, o daos a los ligamentos, sinovial, o el menisco.
RESULTADO DESEADO
Los objetivos principales para el tratamiento de la OA son:
educar al paciente, cuidadores y familiares,
aliviar el dolor y la rigidez,
mantener o mejorar la movilidad articular,
limitar el deterioro funcional, y

mantener o mejorar la calidad de vida.

Terapia no farmacolgica
El primer paso es educar al paciente acerca de la extensin de la enfermedad, el pronstico
y el enfoque de gestin. Asesora nutricional y un programa estructurado para perder peso se
recomienda para pacientes con OA con sobrepeso.
Terapia fsica, con calor o de fro y un programa de ejercicios, ayuda a mantener y restaurar
el rango de movimiento articular y reducir el dolor y los espasmos musculares. Los programas
de ejercicios con tcnicas isomtricas estn diseados para fortalecer los msculos, mejorar
la funcin articular y el movimiento, y disminuir la discapacidad, el dolor y la necesidad del
uso de analgsicos.
Los dispositivos de ayuda y ortopdicos como bastones, andadores, aparatos ortopdicos,
taloneras y plantillas pueden utilizarse durante el ejercicio o las actividades diarias.
Procedimientos quirrgicos (por ejemplo, la osteotoma, la artroplastia total o parcial, fusin
articular) estn indicados para pacientes con discapacidad funcional y / o dolor severo que no
responde al tratamiento conservador.
Terapia no farmacolgica
El primer paso es educar al paciente acerca de la extensin de la enfermedad, el pronstico
y el enfoque de gestin. Asesora nutricional y un programa estructurado para perder peso se
recomienda para pacientes con OA con sobrepeso.
Terapia fsica, con calor o de fro y un programa de ejercicios, ayuda a mantener y restaurar
el rango de movimiento articular y reducir el dolor y los espasmos musculares. Los programas
de ejercicios con tcnicas isomtricas estn diseados para fortalecer los msculos, mejorar
la funcin articular y el movimiento, y disminuir la discapacidad, el dolor y la necesidad del
uso de analgsicos.
Los dispositivos de ayuda y ortopdicos como bastones, andadores, aparatos ortopdicos,
taloneras y plantillas pueden utilizarse durante el ejercicio o las actividades diarias.
Procedimientos quirrgicos (por ejemplo, la osteotoma, la artroplastia total o parcial, fusin
articular) estn indicados para pacientes con discapacidad funcional y / o dolor severo que no
responde al tratamiento conservador.
TERAPIA FARMACOLGICA
Enfoque general
La farmacoterapia en la OA est dirigido a aliviar el dolor. Debido a que la OA suele ocurrir en
las personas mayores que tienen otras condiciones mdicas, un enfoque conservador para el
tratamiento farmacolgico se justifica.
Un enfoque individualizado para el tratamiento es necesario (Fig. 2-1). Para el dolor leve o
moderado se puede utilizar analgsicos tpicos o Paracetamol (acetaminofen). Si estas
medidas fallan o si hay inflamacin, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser
tiles. La terapia no farmacolgicas apropiada debe continuar cuando la terapia con
medicamentos se inicia.
Las terapias tpicas
La capsaicina, (no disponible en Per) un extracto de pimientos rojo que provoca la liberacin
y finalmente, el agotamiento de la sustancia P de las fibras nerviosas, ha sido beneficioso en
el alivio del dolor en la OA cuando se aplica tpicamente sobre las articulaciones afectadas.
Puede ser utilizado solo o en combinacin con analgsicos orales o AINEs.
Para ser eficaz, la capsaicina debe ser utilizado con regularidad, y puede tomar hasta 2
semanas para ser eficaz. Es bien tolerado, pero algunos pacientes experimentan temporal de
ardor o escozor en el lugar de aplicacin. Los pacientes deben ser advertidos de no aplicar la
crema en los ojos o en la boca y lavarse las manos despus de la aplicacin.
La aplicacin de la crema, gel o locin, se recomienda cuatro veces al da, pero si se estrecha
a dos aplicaciones diarias puede aumentar la adherencia a largo plazo con alivio adecuado del
dolor.
Diclofenaco tpico (Voltaren emulgel) es un tratamiento seguro y eficaz para el dolor de la
osteoartritis. Se cree que acta principalmente mediante la inhibicin local de enzimas COX-2.
(revisar artculo)
Los rubefacientes tpicos que contienen salicilato de metilo, salicilato de trolamina, y otros
salicilatos pueden tener modesto, eficacia a corto plazo para el tratamiento del dolor agudo
asociado con OA.
Glucosamina y condroitina (revisar artculo)
La glucosamina y la condroitina son suplementos dietticos que fueron mostrados para
estimular la sntesis de proteoglicanos del cartlago articular in vitro. A pesar de su excelente
perfil de seguridad que los hace atractivos para los pacientes con alto riesgo de eventos

adversos por medicamentos, el entusiasmo se desvaneci despus de los resultados de un

amplio y bien controlado ensayo clnico patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud,
que demostr que no haba respuesta clnica significativa a la glucosamina sola, condroitina
sola, o terapia de combinacin en comparacin con el placebo en todos los pacientes. En los
anlisis de subgrupos, los pacientes con dolor de moderado a severo de rodilla mostr una
respuesta a la combinacin de glucosamina y condroitina terapia superior al placebo, pero
este hallazgo no alcanz el umbral predeterminado para la reduccin del dolor.
Debido a su relativa seguridad, un ensayo de glucosamina-condroitina puede ser razonable
en pacientes que estn considerando alternativas al tratamiento tradicional OA. La dosis debe
ser de al menos el sulfato de glucosamina 1.500 mg / da de sulfato de condroitina y 1.200
mg / da en dosis divididas.
Los efectos adversos de glucosamina son leves e incluyen gas gastrointestinal, distensin
abdominal y clicos, y no debe utilizarse en pacientes con alergias a los mariscos. El efecto
adverso ms comn de condroitina son las nuseas
Analgsicos opioides
Dosis bajas de analgsicos opiceos (por ejemplo, oxicodona) puede ser til para los
pacientes que no experimentan alivio con paracetamol, AINE, inyecciones intraarticulares, o
terapia tpica.
Son especialmente tiles en pacientes que no pueden tomar AINE debido a la insuficiencia
renal, o en pacientes en los que todas las otras opciones de tratamiento han fracasado y que
estn en alto riesgo quirrgico, lo que impide la artroplastia.
Se debe utilizar inicialmente dosis bajas de opioides, por lo general en combinacin con
paracetamol. Los compuestos de liberacin sostenida normalmente ofrecen un mejor control
del dolor en todo el da y se utilizan cuando los opiceos simples son ineficaces.
Tramadol
Tramadol con o sin acetaminofen tiene modestos efectos analgsicos en pacientes con OA.
Tambin puede ser eficaz como terapia adicional en pacientes que toman AINE concomitantes
o inhibidores COX-2 selectivos. Al igual que con los opioides, tramadol puede ser til para los
pacientes que no pueden tomar AINE o inhibidores COX-2 selectivos.
Tramadol se debe iniciar con una dosis ms baja (100 mg/da en dosis divididas) y puede
ajustarse segn sea necesario para el control del dolor a una dosis de 200 mg/da. Est
disponible en un comprimido de combinacin con acetaminofen y como un comprimido de
liberacin sostenida.
Los opioides como efectos adversos producen nuseas, vmitos, mareos, estreimiento, dolor
de cabeza y somnolencia son comunes.
Paracetamol (Acetaminofen)
El acetaminofen es recomienda por ACR, como la terapia con medicamentos de primera lnea
para el tratamiento del dolor de la OA. La dosis es de 325 a 650 mg cada 4 a 6 horas de forma
programada (dosis mxima de 4 g/da, mximo de 2 g/da si hay consumo crnico de alcohol
o enfermedad heptica subyacente). Un alivio comparable del dolor leve a moderado OA se
ha demostrado acetaminofen (2,6 a 4 g/da) en comparacin con la aspirina (650 mg cuatro
veces al da), ibuprofeno (1.200 o 2.400 mg al da), y el naproxeno (750 mg al da). Sin
embargo, algunos pacientes responden mejor a los AINE.
El acetaminofen es generalmente bien tolerado, pero su hepatotoxicidad potencialmente
mortal con sobredosis (10 12 g/da) est bien documentada. Se debe utilizar con precaucin
en pacientes con enfermedad heptica crnica y los que abusan del alcohol. Los
consumidores crnicos de alcohol (tres o ms bebidas al da) deben ser advertidos acerca de
un aumento del riesgo de dao heptico o sangrado gastrointestinal con acetaminofn. Otras
personas no parecen estar en mayor riesgo de sangrado gastrointestinal. La toxicidad renal se
produce con menos frecuencia que con los AINE
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos .
Los AINE se prescriben a menudo para los pacientes de OA despus de que el tratamiento con
paracetamol resulta ineficaz, o para pacientes con OA inflamatoria. Los efectos analgsicos
comienzan dentro de 1 a 2 horas, mientras que los beneficios antiinflamatorios pueden
requerir de 2 a 3 semanas de tratamiento continuo.
Todos los AINE tienen una eficacia similar en la reduccin del dolor e inflamacin en la OA,
aunque la respuesta de cada paciente es diferente entre los AINE.
La seleccin de un AINE depende de la experiencia prescriptor, el costo de medicamentos, la
preferencia del paciente, la toxicidad y los problemas de adherencia. A un paciente individual
se le debe dar una prueba de un medicamento de primera eleccin en el tiempo (2 a 3
semanas) y dosis. Si el primer AINE falla, otro agente de la misma o de otra clase qumica

puede ser probado; este proceso puede repetirse hasta que se encuentre un frmaco
eficaz. La combinacin de dos AINE aumenta los efectos adversos sin proporcionar un
beneficio adicional.
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) (por ejemplo, celecoxib) demuestran
beneficios analgsicos que son similares a los tradicionales AINE no selectivos. Aunque la
inhibicin de COX-2 selectivo fue diseado para reducir la gastropata inducida por AINE (por
ejemplo, lceras, sangrado, perforacin), la preocupacin por eventos cardiovasculares
adversos (por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular), han llevado a las
autoridades a recomendar su uso slo en pacientes seleccionados que estn en alto riesgo
relacionados con efectos gastrointestinales de AINEs y bajo riesgo de toxicidad
cardiovascular.
Las quejas gastrointestinales son los efectos adversos ms comunes de los AINE. Quejas
menores, tales como nuseas, dispepsia, anorexia, dolor abdominal, flatulencia y diarrea
ocurren en 10% a 60% de los pacientes. Los AINE se deben tomar con alimentos o con leche,
a excepcin de los productos con recubrimiento entrico (la eche o anticidos pueden destruir
el recubrimiento entrico y causar un aumento en los sntomas gastrointestinales en algunos
pacientes).
.Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos .
Todos los AINE tienen el potencial de causar lceras gstricas y duodenales y sangrado
mediante mecanismos directos (tpica) o indirectos (sistmicos). Los factores de riesgo para
lceras asociadas a AINEs y sus complicaciones (perforacin, obstruccin de la salida gstrica,
hemorragia digestiva) incluyen edad avanzada, comorbilidades mdicas (por ejemplo,
enfermedad cardiovascular), la terapia concomitante con corticosteroides o anticoagulantes, y
la historia de la enfermedad de lcera pptica o hemorragia digestiva alta
Para los pacientes con artrosis que necesitan un AINE pero tienen un alto riesgo de desarrollar
complicaciones gastrointestinales, las recomendaciones del ACR incluye un inhibidor de COX-2
selectivo o un AINE no selectivo en combinacin con un inhibidor de la bomba de protones o
misoprostol.
Los AINE tambin pueden causar enfermedades renales, hepatitis, reacciones de
hipersensibilidad, erupcin, y quejas del SNC de somnolencia, mareos, dolores de cabeza,
depresin, confusin y tinnitus. Todos los AINE no selectivos inhiben la produccin de
tromboxanos dependiente de COX-1 en las plaquetas, lo que aumenta el riesgo sangrado. Los
AINE se deben evitar al final del embarazo debido al riesgo de cierre prematuro del ductus
arterioso.
Las interacciones farmacolgicas potencialmente ms graves incluyen el uso concomitante de
AINEs con litio, warfarina, hipoglicemiantes orales, altas dosis de metotrexato,
antihipertensivos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina beta-bloqueantes y
los diurticos.
Corticosteroides
La terapia sistmica de corticosteroides no se recomienda en la OA, dada la falta de beneficio
demostrado y los efectos adversos conocidos con el uso prolongado.
Los corticosteroides intraarticulares inyecciones pueden proporcionar un alivio, sobre todo
cuando un derrame articular est presente. Las dosis medias para la inyeccin de grandes
articulaciones en adultos son acetato de metilprednisolona 20 a 40 mg o triamcinolona
hexacetnido de 10 a 20 mg. Despus de la aspiracin asptica de la efusin y la inyeccin
de corticosteroides, el alivio del dolor inicial puede ocurrir dentro de 24 a 72 horas, con alivio
pico se presenta en aproximadamente 1 semana y con una duracin de 4 a 8 semanas. El
paciente debe minimizar la actividad conjunta y la tensin en la articulacin durante varios
das despus de la inyeccin. La terapia est generalmente limitado a tres o cuatro
inyecciones al ao, debido a los posibles efectos sistmicos de los frmacos y por la
necesidad de inyecciones ms frecuentes indica una mala respuesta a la terapia.
Hialuronato (inyecciones) HIALURONATO SODICO 20mg/2mL
El Acido hialurnico de alto peso molecular es un constituyente del cartlago normal que
proporciona lubricacin y amortiguacin del choque y el movimiento durante los movimientos
rpidos. Debido a que la concentracin y el tamao molecular del cido hialurnico endgeno
disminuye en la OA, la administracin exgena se ha estudiado en un intento de reconstituir
el fluido sinovial y reducir los sntomas.
Las inyecciones de cido hialurnico temporalmente y modestamente aumentan la viscosidad
del lquido sinovial y se inform a disminuir el dolor, pero muchos estudios fueron a corto
plazo y mal controlada con altas tasas de respuesta al placebo.

Cuatro preparaciones intraarticulares de cido hialurnico estn disponibles para el

tratamiento del dolor asociado con la OA de la rodilla: hialuronato de sodio (Hyalgan 20 mg/2
ml; Supartz 25 mg/2.5 ml), polmeros de hilanos (Synvisc 16 mg/2 ml), y hialuronano
(Orthovisc 30 mg/2 ml). Hyalgan y Supartz se administra una vez por semana durante cinco
inyecciones, mientras que Synvisc y Orthovisc se administra una vez por semana durante tres
inyecciones.
Las inyecciones son bien tolerados, pero hinchazones agudas de la articulacin y reacciones
locales de la piel (por ejemplo, erupcin cutnea, equimosis o prurito) han sido reportados.
Estos productos pueden ser beneficiosos para la OA de la rodilla que no responde a otros
tratamientos, pero son caros porque el tratamiento incluye medicamentos y gastos de
administracin.
Evaluacin de resultados teraputicos
Para monitorizar la eficacia, el dolor basal del paciente puede ser evaluado con una escala
analgica visual, y el rango de movimiento de las articulaciones afectadas puede ser
evaluado con la flexin, extensin, abduccin o aduccin.
En funcin de la articulacin de afectada, la fuerza de prensin y el tiempo de caminata
de 50 pasos puede ayudar a evaluar la osteoartrosis de mano y cadera / rodilla,
respectivamente.
Las radiografas iniciales pueden documentar la extensin de la afectacin de la articulacin y
seguir la progresin de la enfermedad con la terapia.
Otras medidas incluyen la evaluacin global del clnico basado en la historia del paciente de
las actividades y limitaciones causadas por la OA, ndice de artrosis de las universidades
Western Ontario y McMaster , Cuestionario de Evaluacin de Salud Stanford y la
documentacin de uso de analgsicos o AINE.
Se debe preguntar a los pacientes si est teniendo efectos adversos de los medicamentos.
Tambin deben ser monitorizados para detectar cualquier signo de efectos relacionados con
los frmacos, tales como erupciones en la piel, dolores de cabeza, somnolencia, aumento de
peso, hipertensin relacionada a AINE.
La creatinina srica, perfiles hematolgicos, y niveles de transaminasas sricas con intervalos
repetidos de 6 a 12 meses son tiles en la identificacin de las toxicidades especficas para el
rin, el hgado, el tracto GI, o mdula sea.