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ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGIA CRANEAL - NEUROCIRUGA

Joaqun Hernndez Palazn; Sebastin Burguillos Lpez
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca . Murcia

En la actualidad la mayora de los procedimientos neuroquirrgicos se realizan con anestesia general. Sin embargo, el bloqueo regional del cuero cabelludo y crneo puede ser utilizado
para la realizacin de craneotoma en el paciente despierto, combinado con anestesia general,
as como en el tratamiento del dolor postoperatorio tras craneotoma supratentorial.
La inervacin sensorial del cuero cabelludo y crneo procede del nervio trigmino y nervios
del plexo cervical. La frente recibe inervacin sensitiva de los nervios supraorbitario y supratroclear, ramas de la divisin oftlmica del nervio trigmino (V1, primera divisin del nervio trigmino). La regin temporal recibe la inervacin del nervio cigomticotemporal procedente de la
divisin maxilar del nervio trigmino (V2, segunda divisin del nervio trigmino) y del nervio
auriculotemporal, rama de la divisin mandibular del nervio trigmino (V1, tercera divisin del
nervio trigmino). Las regiones parietal y occipital reciben la inervacin sensitiva de los nervios
occipital mayor y menor, tercer nervio occipital y ramas postauriculares del nervio auricular
mayor, procedentes del plexo cervical (nervios espinales cervicales 2, 3 y 4). Los nervios sensitivos del cuero cabelludo y crneo se hacen superficiales ms o menos a nivel de una lnea imaginaria que pasa entre la glabela y el occipucio, convergiendo hacia el vrtex craneal. Por tanto,
el bloqueo craneal se consigue tras una infiltracin subcutnea y subfascial con anestsico
local a lo largo de esta lnea circular en los puntos donde emergen las ramas nerviosas especficas. Asimismo, para conseguir un bloqueo completo del cuero cabelludo y crneo, se deben
infiltrar las partes del crneo cubiertas por msculo, sobre todo la regin temporal.
La duramadre no es sensible al estimulo doloroso, excepto a nivel de la base del crneo,
cuya inervacin sensitiva sera la siguiente: a) inervacin sensorial de la duramadre de fosa posterior por medio de ramos menngeos del nervio vago; b) el tentorio del cerebelo estara inervado por ramos recurrentes del nervio oftlmico; c) la fosa media recibira inervacin de ramos
recurrentes del nervio maxilar; y d) el ala mayor del esfenoides y la duramadre adyacente por
ramas de nervio mandibular, que acompaan a la arteria menngea media a travs del foramen
espinoso.
La tcnica ms utilizada en neurociruga para el bloqueo craneal para la colocacin del craneostato y la realizacin de la craneotoma es la descrita por Pinosky et al1: bloqueo de los nervios supratroclear y supraorbitario con 2 mL de solucin a su salida de la rbita por la parte
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superior a la ceja; bloqueo del nervio cigomaticotemporal con 2 mL de solucin lateral a la rbita; bloqueo del nervio auriculotemporal mediante la administracin de 5 mL de solucin 1,5
cm anterior a la oreja, y las ramas postauriculares del nervio auricular mayor con 2 mL de solucin 1,5 cm posterior a la oreja, ambos a nivel del trago; finalmente, bloqueo de los nervios occipital mayor, menor y tercer nervio occipital con 5 mL de solucin a lo largo de de la lnea nucal
superior, entre la protuberancia occipital y el proceso mastoides (figura 1). Las zonas sensibles
de duramadre se infiltran bajo visin directa con anestsico local utilizando una aguja muy fina
(calibre 26), evitando la inyeccin subaracnoidea de anestsico local y la consiguiente aparicin
de convulsiones.

Figura 1. Bloqueo del cuero cabelludo y crneo (De Gazoni FM et al. J Neurosurg 109:4449, 2008)

Debido a que la craneotoma es un procedimiento neuroquirrgico de larga duracin, el

anestsico local utilizado para el bloqueo craneal debe proporcionar anestesia prolongada. La
bupivacana al 0,25% y 0,5% con epinefrina proporciona analgesia del cuero cabelludo de 8 o
ms horas. Sin embargo, el bloqueo craneal realizado con lidocana o ropivacana con epinefrina produce anestesia para 3 o ms horas, por lo que el bloqueo craneal con bupivacana, por su
mayor duracin, puede tener la ventaja de proporcionar anestesia durante la ciruga, as como
analgesia postoperatoria. Pinosky et al1 demostraron la eficacia del bloqueo craneal con bupivacana al 0,5% en la prevencin de la respuesta cardiovascular tras la colocacin del craneostato en pacientes neuroquirrgicos. Asimismo, Lee et al2 observaron que el bloqueo craneal con
bupivacana al 0,25% proporcionaba mayor estabilidad hemodinmica y disminucin de catecolaminas en plasma durante la anestesia general en pacientes sometidos a craneotoma frontotemporal. Hernndez-Palazn et al3 evidenciaron que el bloqueo craneal con bupivacana al
0,25% tras craneotoma supratentorial mejoraba la calidad de la analgesia postoperatoria, disminuyendo los requerimientos de morfina. Ayoub et al4 realizaron un bloqueo craneal con la

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mezcla 1:1 de bupivacana 0,5% y lidocana 2% para proporcionar analgesia transicional tras
ciruga para tumor supratentorial. Recientemente ha sido introducida en la practica clnica la
levobupivacana, anestsico local eficaz en la anestesia locorregional, que posee menor toxicidad sistmica que la bupivacana racmica. Costello et al5 realizaron un estudio para examinar
el perfil farmacocintico del bloqueo craneal con levobupivacana durante craneotoma con el
paciente despierto. Estos investigadores demostraron que el bloqueo craneal con levobupivacaina es una tcnica local eficaz y segura en neurociruga.
Diversos estudios han demostrado la eficacia y seguridad del bloqueo craneal con ropivacana para la realizacin de craneotoma y tratamiento del dolor postoperatorio6-8. Nguyen et
al6 observaron una disminucin del dolor postoperatorio tras el bloqueo craneal con ropivacana al 0,75% en pacientes sometidos a craneotoma supratentorial electiva. Por otra parte,
Costello et al7 demostraron que el bloqueo craneal con ropivacana 0,75% proporciona anestesia adecuada del campo quirrgico durante craneotoma en el paciente despierto.
Recientemente, Gazoni et al8 han publicado un estudio piloto en el que demuestran que el bloqueo craneal con ropivacana al 0,5% dismuye la respuesta cardiovascular tras la colocacin del
craneostato, adems de proporcionar mayor estabilidad hemodinmica y disminucin de los
requerimientos anestsicos.
En los procedimientos quirrgicos realizados en fosa posterior se puede realizar anestesia
regional por medio del bloqueo con anestsico local del campo quirrgico. La zona superior del
cuello y la regin occipital reciben inervacin sensitiva de los tres primeros nervios cervicales,
por tanto la inervacin sensitiva de la fosa posterior incluira a los nervios occipital mayor,
menor y auricular mayor. En la Figura 2 se muestran los puntos adecuados para realizar la infiltracin con anestsico local.

Figura 2. Tcnica de bloqueo de campo para ciruga de fosa posterior (De Labat G: Regional Anesthesia, Its Technique and Clinical
Application. Philadelphia, WB Saunders, 1923).

En los puntos 1 y 2 se realizar una inyeccin profunda a nivel de la base de los procesos
mastoides. En los puntos 4 y 5 la infiltracin se efectuar en la base del crneo y parte posterior
de los procesos transversos. En el punto 3, se infiltraran los tejidos blandos de la parte posterior
del cuello, introduciendo la aguja perpendicular a la piel y retirar lentamente hacia el tejido

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subcutneo a la vez que se inyecta el anestsico local. A continuacin, se redirige lateralmente

hacia los puntos 4 y 5, para infiltrar esta zona. Consecutivamente se infiltran las lneas que unen
los puntos 4 y 5 a 1 y 2, y de ah a los puntos 6, 7,8, 9, y 10. Para la realizacin de esta tcnica se
necesita grandes cantidades de anestsico local, siendo los ms utilizados la lidocana al 0,25%
o 0,5% y la bupivacana al 0,125% con epinefrina.
Durante la realizacin bloqueo de campo quirrgico existe el riesgo de inyeccin subaracnoidea o intravascular de las arterias vertebrales o venas de los msculos del cuello, por lo que
se recomienda dirigir ligeramente caudal la punta de la aguja para evitar la puncin inadvertida de la dura, adems de la aspiracin frecuente para comprobar la salida de sangre o liquido
cefalorraqudeo antes de la inyeccin del anestsico local.

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