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Diagnstico y tratamiento actualizado | 28 SEP 16

Accidente cerebrovascular
La ltima dcada ha sido testigo de avances extraordinarios en el tratamiento y la prevencin del ACV.
Autor:GraemeJHankeyTheLancet13September2016

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Introduccin
Elmundoseenfrentaaunaepidemiadeaccidentecerebrovascular(ACV).Apesardequelastasasdeincidenciason
establesylastasasdemortalidadhandisminuidodurantelasltimas2dcadas,elnmerodeepisodiosdeACV,la
prevalenciadesupervivientesdeACV,losaosdevidaajustadosporladiscapacidad(AVAD)secundariaaunACVy
lasmuertesrelacionadasconelACVestnaumentando.ElACVeslasegundacausaprincipaldemuertedespusde
lascardiopatasisqumicas,yeslaterceracausadeAVADperdidosentodoelmundo.Lamayorpartedelacarga
mundialdeACVentrminosdemuertesydeAVADperdidosprovienedelospasesdeingresosbajosymedios(PIBM)
ydelosACVhemorrgico.
Epidemiologa

LaprevalenciadeACVhaaumentadolevemente,peroelnmerodesupervivientesaument
84%.
Entre1990y2010,latasadeincidenciaglobaldeictussemantuvoestable,peroelnmerodelprimerepisodiode
ACVaument68%.LaprevalenciadeACVhaaumentadolevemente,peroelnmerodesupervivientesaument84%.
ElnmerodeAVADperdidosporACVdisminuyperoelnmerototaldeAVADperdidosaument12%.Latasade
mortalidadseredujo,peroelnmerodemuertesrelacionadasconelACVseincrement26%.Probablemente,la
reduccinenlastasaspuedaatribuirseaunamejorprevencinycontroldelaapopleja,enparticularenlospasesde
altosingresos.Esprobablequeelaumentodelnmero,apesardelasreduccionesenlastasas,reflejeelcrecimiento
delapoblacinmundial,elaumentodelaexpectativadevidayunenlacomposicinetariadeladelamayoradelas
poblaciones.
Definicindeaccidentecerebrovascularyataqueisqumicotransitorio
LadefinicintradicionaldeACVesclnicayestbasadaenlaaparicinbruscadelaprdidadelafuncinneurolgica
focalporinfartoohemorragiaenunazonaimportantedelcerebro,laretinaolamdulaespinal.ElACVsedistinguedel
ataqueisqumicotransitorio(AIT)porlapersistenciadelossntomasdurantemsde24horas(oporqueprovocala
muerteantesdeeselapso).
UnadefinicinactualizadadeACVdice:esunepisodioagudodedisfuncinfocaldelcerebro,laretinaolamdula
espinalqueduramsde24horas,odecualquierduracinsilaimagen(TCoRM)olaautopsiamuestranuninfartoo
hemorragiaenelfococorrespondientealossntomasaparecidos.Ladefinicinincluyelahemorragiasubaracnoidea.
LadefinicindeAITdicequesetratadeunadisfuncinfocaldemenosde24horasdeduracinysinevidenciade
formacindeimgenesdeinfarto.
Diagnsticodeaccidentecerebrovascular
LossntomastpicosdeunACVincluyen:debilidadsbitaunilateral,entumecimientooprdidadelavisindiplopa
alteracindelhablaataxiayvrtigonoortosttico.Lossntomasasociados(porej.,cefalea)suelenreflejarlacausao
lasconsecuenciasdelACV.Lossntomasatpicossonelvrtigoaislado,laceguerabinocular,laamnesia,la
anosognosia,ladisartria,ladisfagia,elestridor,elacentoextranjeroolacefaleaelhemibalismoelsndromedela
manoajena,confusinyalteracionesdelaconciencia.
ElFaceArmandSpeechTest,(FAST)ayudaalcribadodelACVyestansensibleyespecficocomoelpuntajequeda
elRecognitionofStrokeintheEmergencyRoom(ROSIER).LaTCcraneanasincontrastetieneunasensibilidadcasi
perfectaparadetectarlahemorragiaintracraneanareciente,perosusensibilidadparadiagnosticarelACVisqumico
esescasasilaisquemiaesreciente,pequeaosehallaenlafosaposterior.LasimgenesdeRMponderadasen
difusin(RMPD)detectanlaisquemiacerebralagudaenaproximadamenteel90%delospacientesconACV
isqumicoyencasiunterciodelospacientesconsntomastransitoriosqueduranmenosde24horas.
LaRMPDpuedesersugestivadeACVenlospacientesquehantenidounictusmmico(porej.,convulsiones,migraa,
hipoglucemia,tumor,encefalitis,abscesosyesclerosismltiple).Paralahemorragiaaguda,lasensibilidaddelaRM
potenciadaenT2porecodegradienteessimilaraladelaTCymssensibleparalashemorragiasprevias.
Casiel2025%delospacientesquesepresentanconunsndromedeACVsufrenunACVmmico,mscomnmente
conconvulsiones,sncope,sepsis,vestibulopataperifricayencefalopatatxicaometablica.EldiagnsticodeACV Page 1 / 14

Casiel2025%delospacientesquesepresentanconunsndromedeACVsufrenunACVmmico,mscomnmente
conconvulsiones,sncope,sepsis,vestibulopataperifricayencefalopatatxicaometablica.EldiagnsticodeACV
esmsdifcilenlasprimerashoras,sobretodosielinicioesincierto,lascaractersticassonatpicasocambiantes,el
pacientenoseencuentrabienoestagitado,elaccesoalasimgenesseretrasa,olasimgenesdelcerebroson
normales.
Subtiposdeaccidentecerebrovascular
LossndromesclnicosconACVisqumicoincluyenelsndromedelacirculacinanteriortotal,elsndromedela
circulacinanteriorparcial,elsndromelacunaryelsndromedelacirculacinposterior.Lossubtipospatolgicos
comprendenelACVisqumico(cerebral,retinianoeinfartomedular)y,elACVhemorrgico(hemorragiaintracerebraly
hemorragiasubaracnoidea).LasproporcionesdesubtipospatolgicosyetiolgicosdeACVvaranentrelas
poblacionesdediferentesedades,raza,etniaynacionalidad.
Etiolgicamente,elACVisqumicoestcausadoporunembolismoprovenientedelcorazn,elembolismodearteriaa
arteriaylaenfermedadinsitudelosvasospequeos.
LossubtiposetiolgicosdeACVisqumicoseclasificansegnlaclasificacinTOAST,elsistemadetipificacindel
fenotipoASCOD(A:aterosclerosisS:delinglssmallvessel:pequeosvasosC:cardiopataO:otracausaD,
diseccin),yelCausativeClassificationSystem(SistemadeClasificacinCausal)).LatercerapartedelosACV
isqumicossiguesiendodecausaindeterminada(esdecir,criptognica),delacual,actualmenteunsubgruposedefine
comoACVdeorigenemblicoindeterminado,
Accidentecerebrovascularhemorrgico
Seclasificadeacuerdoconelsitioanatmicoolapresuntaetiologa.Lamayoradelossitioscomunesdehemorragia
intracerebralsonsupratentoriales(8595%),incluyendolazonaprofunda(5075%)ylobar(2540%).Lascausasms
comunessonlahipertensin(3060%),laangiopataamiloidecerebral(1030%),laanticoagulacin(120%),ylas
lesionesvascularesestructurales(38%).Aproximadamenteenel520%deloscasos,lacausanopuededeterminarse.
Factoresderiesgo
Lahipertensin,lahipercolesterolemia,laestenosiscarotdeaylafibrilacinauricularsonfactoresderiesgodeACV,ya
quelosresultadosdeensayosclnicoshandemostradoqueeltratamientodeestascondicionesreducesuincidencia.El
tabaquismo,elconsumoexcesivodealcohol,laresistenciaalainsulinayladiabetesmellitustambinsonfactoresde
riesgocausalesprobables.
OtrosfactoresderiesgoquesisemodificanpodranreducirlaincidenciadelACVsonlacontaminacindelaire
medioambiental,lascircunstanciasdelasaludinfantil,laaptitudfsica,lasdietasdealtoriesgoylamalanutricin,la
inactividadfsica,laobesidad,lavariabilidaddelapresinarterial,lostrastornosrespiratoriosdelsueo,lainflamacin
crnica,laenfermedadrenalcrnica,lamigraa,losanticonceptivoshormonalesolaterapiadereemplazohormonal,el
estrspsicosocial,ladepresin,latensinlaboralymuchashorasdetrabajo.
AdemsdelasmutacionesmendelianasrarasaltamentepenetrantesquecausanunACVdeaparicintemprana,son
variosloslocigenticosquesehanasociadoalACVisqumico(porej.,elcromosoma12q24.cercadeALDH2)ysus
subtipos(porej.,elgenZFHX3enelcromosoma16q22yelgenPITX2enelcromosoma4q25paraelictus
cardioemblicoelgenHDAC9enelcromosoma7p21yloslocusenelcromosoma1p13.2cercadelgenTSPAN2para
elACVdelosgrandesvasosy,elcromosoma6p25cercadelgenfoxf2paralaenfermedaddelospequeosvasos.Las
variantesgenticas2y4dentrodelgendelaapolipoprotenaE(APOE)sonfactoresderiesgodehemorragia
intracerebrallobar.
Aproximadamenteel90%delriesgoatribuiblepoblacionaldeACVestdadopor10factoresderiesgotratables.El
ACVtambinpuedeserdesencadenadoporvariasactividades(porej.,eltraumaenelcuelloyelcoito)yporfactores
deriesgo(porej.,alcohol,anfetaminas,infeccin,polucinareayquizselestrspsicosocial).
PronsticodespusdelACVyelAIT
LastasasdemortalidaddespusdetodoslosACVsondecasi15%almes,25%alaoy50%alos5aos.Despus
delahemorragiaintracerebral,lastasasdeletalidadalcanzanal55%alaoy70%alos5aos.Almesyalos5aos
posterioresalepisodio,casiel40%delossupervivientesdeACVestdiscapacitado(puntaje35delaescala
modificadadeRankin[mRS])el20%estdiscapacitadoantesdelACV.
Sedestacan5variablesquesonpredictorasindependientesdesupervivenciadelACV(laedad,elcomponenteverbal
delaescaladeComadeGlasgow,lafuerzadelbrazo,lacapacidadparacaminaryladependenciadebidaaunACV
previo)alos3y12mesesposterioresalACV.OtrosfactorespronsticosdelagravedaddelACVsonelsubtipoclnico,
lasituacinlaboral,elestadocivilyelACVrecurrente.
DespusdelACVisqumicoyelAIT,elriesgoderecurrenciasintratamientoesdecasi10%alasemana,15%almesy
18%alos3meses.ElriesgoesmayorenlosindividuosconaterosclerosissintomticarecienteyunpuntajeABCDI
elevadoylospuntajesqueestimanelriesgoderecurrencia.LaescalaABCDnoesseguraparadiscriminaralos

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DespusdelACVisqumicoyelAIT,elriesgoderecurrenciasintratamientoesdecasi10%alasemana,15%almesy
18%alos3meses.ElriesgoesmayorenlosindividuosconaterosclerosissintomticarecienteyunpuntajeABCDI
elevadoylospuntajesqueestimanelriesgoderecurrencia.LaescalaABCDnoesseguraparadiscriminaralos
pacientesderiesgobajoyelevado.Conlaevaluacinurgenteyeltratamientoadecuado,elriesgoderecurrenciadel
ACVesun80%msbajo.
ElriesgoalargoplazodeACVrecurrenteesdeaproximadamente10%alao,25%alos5aosy40%alos10aos.
Elriesgoesmselevadoenlaspersonasconsntomasdeenfermedadaterosclertica,factoresderiesgovascular,o
unafuenteactivadetrombosis,oenquieneshandejadodetomarlosfrmacosantiplaquetariosyantihipertensivos.
Paralospacientesconfibrilacinauricular,elriesgodeACVaumentacmpuntajesmselevadosdeCHADS2,
CHA2DS2VAScyABC(edad,biomarcadores[fragmentoNterminaldelpptidonatriurticotipoB(NTproBNP)yla
elevadasensibilidaddelatroponinacardaca(CTnhs)]ylosantecedentesclnicos(ACVoAITprevios)o,lospuntajes
deACV.DespusdeunACVhemorrgico,losriesgosanualesdehemorragiaintracerebralrecurrenteyACVisqumico
sonsimilaresyvarandel1,3%al7,4%.
Elriesgodehemorragiaintracerebralrecurrenteesmselevadodespusdeunahemorragiaintracerebrallobarque
despusdeunahemorragianolobaryenlospacientesconuncontrolinadecuadodelapresinarterialcomparadoscon
lospacientesquemantienenlosvaloresespecificadosdelapresinarterial.
Tratamientoespecficodelaccidentecerebrovascularisqumicoagudo

Durantelasprimeras24horasdespusdelaalteplasasedebeevitareluso
concomitantedeantitrombticosparalimitarlatransformacinhemorrgicade
cualquierinfartocerebral
Laadministracinde0,9mg/kgdealteplasa(rtPA:recombinanttissueplasminogenactivator)intravenosadentrodelas
45horasdelACVisqumicoaumentacasiunterciolasprobabilidadesdequeelACVnoprovoqueunadiscapacidad
significativa(mRS01)alos36meses,sinafectarlamortalidadapesardelaumentodelaprobabilidaddehemorragia
intracerebralsintomtica.
Losbeneficiosproporcionalesdelaalteplasasonmayoresconeltratamientoprecozmientrasqueelriesgoproporcional
dehemorragiaintracerebralsintomticaconlaalteplasaesmayorsielpuntajeSEDAN(S:sugarglucemiaE:early
signostempranosdeinfarto,[hiper]densidaddelaarteriacerebral,age:edad,ypuntajedeNationalInstitutesof
StrokeScale[NIHSS])eselevado.
Elusodeunadosismsbajadealteplasa(0,6mg/kg)reducelaincidenciadehemorragiaintracerebralsintomtica
peronomejoralosresultadosfuncionalesalos90dasencomparacinconladosisestndar.Elresultadofuncional
tampocohamejoradoporelecoDopplertranscraneanoadyuvante,lahipotermiaoladesmoteplasa.Latenecteplasa
estenlaetapadecomparacinconlaalteplasaenvariosensayosenfase3.
Durantelasprimeras24horasdespusdelaalteplasasedebeevitarelusoconcomitantedeantitrombticospara
limitarlatransformacinhemorrgicadecualquierinfartocerebral.Laalteplasacombinadaconlatrombectomacon
dispositivoendovasculardesegundageneracindentrodelas6horasposterioresalACVisqumicoduplicala
velocidadderevascularizacinangiogrficaalas24horasylaindependenciafuncionalalos90dasyaumenta25
veceslaprobabilidadddemejoraren1puntoomselmRS,sinaumentarelriesgodehemorragiaintracerebralola
mortalidadglobal.Elefectoescoherenteentrelaspersonasdeedadavanzada(>80aos)ylospacientesnoaptospara
laalteplasaintravenosa.
Laobtencindemejoresresultadosdelatrombectomaendovascularobservadosenlosensayosrecientespuedeser
atribuidoaunamejorseleccindelospacientepormediodelaTAColaangiografaporresonanciamagnticaque
confirmanlaoclusindelasarterias,almenortiempoderevascularizacin,yaladisponibilidaddedispositivosde
segundageneracinytcnicasquepermitentasasmselevadasdereperfusin.Seestndesarrollandoensayosque
evalansilospacientesconpuntajesisqumicosbajosyreasdepenumbralecuperablessustanciales,identificados
mediantelaTColaRMdeperfusin,podranbeneficiarseconlaadministracindealteplasaylatrombectoma
endovasculardespusdelas6horas.
Laaplicacindelaterapiaendovascularenlaprcticaclnicarequeriralgoritmoslocalesparapermitirquelosservicios
mdicosdeemergenciapuedanidentificar,conrapidezyprecisinalospacientesconACVadecuados,yseleccionary
transportaral10%,directamentealoscentrosespecializadosenterapiaendovasculardelACV,preparadospara
restaurarlareperfusincerebraldentrodelos90minutosdelarribo.
Tratamientoespecficodelaccidentecerebrovascularhemorrgicoagudo
Lareduccinintensivadelapresinarterialdentrodelas36horassiguientesaliniciodelahemorragiaintracerebral
hastaalcanzarunapresinobjetivosistlica<140mmHgpuedenoserseguraparatodoslospacientes,nimseficaz
parareducirlamuerteyladiscapacidad,encomparacinconunapresinobjetivosistlica<180mmHg.
Paralahemorragiaintracerebralnoasociadaalaterapiaantitrombtica,elfactoractivadorecombinanteVII(rFVIIa)
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disminuyeelcrecimientodelhematomaperoaumentaloseventostromboemblicosynomejoraelresultadofuncional.

Paralahemorragiaintracerebralnoasociadaalaterapiaantitrombtica,elfactoractivadorecombinanteVII(rFVIIa)
disminuyeelcrecimientodelhematomaperoaumentaloseventostromboemblicosynomejoraelresultadofuncional.
Latransfusindeplaquetasdespusdelahemorragiaintracerebralasociadaalosantiagregantesplaquetarios
aumentalamuerteyladependenciaalos3meses.
ParalahemorragiaintracerebralespontneaasociadaalaanticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK,la
inversindelRINamenosde1,3ylareduccindelapresinarterialsistlicaamenosde160mmHgdentrodelas4
horasseasociaconmenorcrecimientodelhematoma.ParanormalizarelRINylaexpansindelhematoma,el
concentradode4factoresdelcomplejodeprotrombinaparecesersuperioralplasmafrescocongelado.
ElmanejodelahemorragiaintracerebralagudaasociadaalainhibicindirectadelatrombinaodelfactorXaporlos
anticoagulantesoralesdirectosrequiereelceseinmediatodeestosfrmacos,medidasdeapoyoylaindicacinde
agentesdereversinespecficos,comoelidarucizumabparalahemorragiaintracerebralasociadaaldabigatrn,o
agenteshemostticosinespecficos,comoelconcentradodelcomplejodeprotrombina,quemuestranresultadosde
laboratoriopositivos.
Laevacuacinquirrgicaprecozacieloabiertodeloshematomassupratentorialespodrabeneficiaralospacientescon
unpuntaje912delaescaladeComadeGlasgowquesontratadosdentrodelas8horasdelcomienzodelos
sntomas.Eldrenajemnimamenteinvasivoporcatteresunapromesaeneltratamientodeloshematomasprofundos.
Enlahemorragiaintraventricularylahidrocefalia.Eldrenajeventricularexternocombinadoconunafibrinlisistpica
reducelamortalidadperonoladependenciafuncional.Laevacuacinquirrgicadelahemorragiaintracerebral
infratentorialsueleindicarsecuandoelpuntajedeComadeGlascowes<14,eldimetrodelhematomaes>3040mm,
suvolumenes>7cm3osiexisteobliteracindelIVventrculo.Engeneral,eldrenajeventricularexternoseutilizacuando
existeunahidrocefaliaasociada.
Tratamientogeneraldelaccidentecerebrovascularagudo
Enlospasesdemayoresingresos,launidaddeatencindelACVaumentalaposibilidaddequeelpacienteretornea
suhogaryreducelamuerteyladependenciaencomparacinconlaatencinenlasalageneral.Losprocesos
asociadosconlamenormortalidadincluyenlainterconsultaconunespecialistaenACVdentrodelas24horasdela
admisin,elcribadonutricionalyunaevaluacinformaldeladeglucindentrodelas72horas,ademsdeltratamiento
antiplaquetarioyeladecuadoaportedelquidosynutrientesenlasprimeras72horas.Nosesabebiensilaunidadde
atencindelACVesimportanteyaplicableenelcontextodelosPIBM,cuyoscomponentessonimportantesenlas
unidadesconpocatecnologa.
Nohayevidenciasqueorientensobreelvolumen,duracinomododeaportedelquidosparenteralesptimosparalos
pacientesconpocaingestadelquidosporvaoral.Lassolucioneshipertnicas(coloides)aumentaneledemapulmonar
comparadasconlassolucionesisotnicas(cristaloides).Elefectodevariasterapiasparaladeglucin,laalimentaciny
lasuplementacinnutricionalydelquidosesincierto.Lossuplementosnutricionalesseasocianconmenordesarrollode
lcerasdedecbito.
MuchosfrmacosneuroprotectoreshanfalladoenbrindarunbeneficiofuncionaleneltratamientodelACVagudo,
incluyendolaciticolina,lasdosiselevadasdealbminayelsulfatodemagnesio.Laevidenciaactualnoavalaeluso
rutinariodeestrategiasfsicasofarmacolgicasparareducirlatemperaturaenelACVagudo.
EldescensodelapresinarterialdurantelosprimerosdasdespusdeunACVmayornomejoraelresultado
funcional.Enlosprimerosdasnohayurgenciapararestaurareltratamientoantihipertensivopreexistente,amenosque
hayacomorbilidades.Sinembargo,eldescensodelapresinarterialenlosdasosemanasposterioresaunAIToun
ACVesmenoresseguroyseasociaconmenorriesgodeACVrecurrente.
Eldescensodelaglucemiahasta72mg/dl136mg/dlenlasprimeras24horasdespusdelACVisqumicomediante
lainyeccindeinsulinaintravenosanomejoralaposibilidaddemorirodesufrirdependenciaperoaumentala
hipoglucemiasintomtica,particularmentesilaglucemiaestdentrodeunrangoajustado.
Prevencinymanejodelascomplicaciones
SilascomplicacionesneurolgicasymdicasluegodelACVnosonprevistas,prevenidasymanejadas
apropiadamenteseconviertenenlamayorcausademorbilidadymortalidad.Laadministracinpreventivade
antibiticosdurante47dasenlospacientesconACVagudoasociadocondisfagianoreducelaneumonapostACV
nimejoraelresultadofuncional.
Paralospacientesinmviles,lacompresinneumticaintermitenteconmanguitosdecompresinhastaelmusloen
ambaspiernasdurante30dasynochesreducelatrombosisvenosaprofundasintomticaymejoralasupervivenciaa
los6meses,peronomejoraelresultadofuncional.Lasmediasdecompresingraduadasonineficaces.Losbeneficios
dedosisbajassubcutneasdeheparinayheparinoidesparareducireltromboembolismovenososoncontrarrestados
porlascomplicacioneshemorrgicas.
Unaconsecuenciasecundariadelinfartoenunaampliazonaeseledemacerebral.LahemicraniectomadescompresivaPage 4 / 14

dedosisbajassubcutneasdeheparinayheparinoidesparareducireltromboembolismovenososoncontrarrestados
porlascomplicacioneshemorrgicas.
Unaconsecuenciasecundariadelinfartoenunaampliazonaeseledemacerebral.Lahemicraniectomadescompresiva
precozparaelinfartogravedelaarteriacerebralmediadisminuyesignificativamentelamortalidadalos12meses,la
muerteoladiscapacidadgrave(puntajemRS>4),ylamuerteoladiscapacidadmayor(puntajemRS>3),perose
asociaconunadiscapacidadnosignificativamentemayor(puntajemRS45)entrelossupervivientesencomparacin
coneltratamientoconservador).
Lacompensacinentrelasupervivenciamejoradaaexpensasdeunadiscapacidadimportanteesmayorenlos
pacientes>60aosqueenlospacientesdemenosedad.Elcriterioptimoparalaseleccindelpaciente,elmomento
delacirugayelgradoaceptabledediscapacidadenlossupervivientessiguensindefinicin.Sinembargo,siseindica
lahemicrani9ectomadescompresiva,lamismadebehacerseantesdequeseproduzcauncambioimportanteenla
lneamediaquepuedacausarunalesincerebralisqumicasecundariayhemorragiaeneltroncocerebral.
PrevencindelACVisqumicorecurrentedeorigenarterial
LainiciacinurgentedelaprevencinsecundariaefectivadespusdelAITydelACVisqumicomenorpuedereducirun
80%elriesgodeACVrecurrenteprecoz.Laadministracininmediatade160300mgdiariosdeaspirinareducela
tasaygravedaddelACVrecurrentealamitaddentrodelasprimeras612semanas.
ElticagrelorestansegurocomolaaspirinaparalospacientesconAITagudoyACVisqumicoleve,peronoes
superioralaaspirinaparareducirlatasadeACV,infartodemiocardioomuertealos90das.Laterapiaantiplaquetaria
dualparecesermsefectivaquelamonoterapiaparareducirelACVrecurrenteprecoz.
EnlospacienteschinosconAIToAACVisqumicomenor,quienestienenmenorriesgodecomplicaciones
hemorrgicasynosonportadoresdelaprdidadefuncindelalelosCYP2C19(*2,*3),lacombinacinmsefectivaes
laaspirinaconclopidogrel(puntajeNIHSS<3).Seestnrealizandoestudiosdeterapiaantiplaquetariaagudadobleo
tripleenotraspoblaciones.
LosregmenesantiplaquetariosalargoplazoefectivosparalarecurrenciadelACVincluyenlaaspirina(75150mg/da),
elclopidogrel(75mg/da),laaspirina(25mg,2veces/da)msdipiridamoldeliberacinextendida(200mg,2
veces/da)y,cilostazol.Eltratamientoprolongadocontriflusal,terutrobn,antagonistasdelavitaminaK,aspirinams
clopidogrelyvorapaxarmstratamientoantiplaquetarioestndarnosontansegurosyeficacescomolamonoterapia
conaspirinaoclopidogrelo,laaspirinamsdipiridamoldeliberacinextendida.
LaanticoagulacinenelACVisqumicoagudonoreduceelACVrecurrenteprecoz,lamortalidadolamuerteo
dependenciacomparadaconloscontroles,aunentrelospacientesconmayorriesgodetrombosisomenorriesgode
hemorragia.LaanticoagulacintampocoesmsefectivaquelaterapiaantiplaquetariaparalareduccindeACVo
muertealos90das,luegodeladiseccinrecientedelasarteriascartidaovertebral.
Laendarterectomacarotdeaenlospacientesconestenosisaterosclerticadelacartidaextracraneanareciente
redujoelriesgodeACVomuertealos5aos99%deestenosisyauncuartoalospacientescon5069%de
estenosis,cuandohace25aosseagregalaterapiaestndar.ActualmenteelsegundoensayoECST2est
comparandolosriesgosybeneficiosdelagregadodelacirugacarotdeainmediata(olacolocacindestents)ala
terapiamdicamoderna.
Encomparacinconlaendarterectomacarotdea,lacolocacindestentsenlacartidatienemenorriesgodeinfartode
miocardioperiprocedimiento,parlisisdenerviocraneanoyhematomaenelsitiodelacceso,perocreamayorriesgo
deACVperioperatorioomuerteenlospacientes70aos.
LatasaalargoplazodeACVomuertetambinesmayorconlacolocacindelstentenlaarteriacartidaqueconla
endarterectomacarotdeadebidoalasdiferenciasderiesgosperiprocedimientolastasasalargoplazodeACVmortal
odiscapacitantecompuestasdegrandeseventosvascularesyelresultadofuncionaldespusdelacolocacindelstent
enlaarteriacartidaylaendarterectomacarotdeaessimilar.
Larevascularizacincarotdeadebehacersetempranamente,enlaprimerasemanadespusdelACVoAIT,cuando
elriesgodeACVrecurrenteesmselevado.Sinembargo,losriesgosoperativospuedensermayoressilacirugase
haceantesdelas48horasposterioresalaaparicindelossntomas.
Lacolocacindestentsenunaestenosisintracraneanaaterosclerticasintomticayenlaaestenosisvertebral
extracraneanarecientesseasociaconriesgosinaceptablesdeACVomuerteperiprocedimiento,encomparacincon
laterapiamdicaintensiva.Tampocoseobtienenbeneficiosdelacirugadebypassextracraneanoaintracraneanopara
aumentarelflujocomparadaconeltratamientomdicoparalamayoradelospacientesconoclusindelaarteria
cartidainternaydeteriorohemodinmicogravedebidoalamayormorbilidadperioperatoria.
Lareduccinsostenidade5,1mmHgdelapresinarterialsistlicayde2,5mmHgdelapresinarterialdiastlica
reduceelACVrecurrenteenalrededordeun20%.Eldescensomsintensivodelapresinarterialreduceelriesgode
ACV.Lapresinarterialobjetivoptimaesincierta,perodespusdelACVlacunarpuedeser120128mmHgparala
sistlicay6570mmHgparaladiastlica,Lavariabilidaddelapresinarterialencadavisitaesreducidademodo
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dosisdependienteporlosantagonistasdelcalcioylosdiurticos,yesaumentadaporlosbloqueantes.

reduceelACVrecurrenteenalrededordeun20%.Eldescensomsintensivodelapresinarterialreduceelriesgode
ACV.Lapresinarterialobjetivoptimaesincierta,perodespusdelACVlacunarpuedeser120128mmHgparala
sistlicay6570mmHgparaladiastlica,Lavariabilidaddelapresinarterialencadavisitaesreducidademodo
dosisdependienteporlosantagonistasdelcalcioylosdiurticos,yesaumentadaporlosbloqueantes.
LareduccindelaconcentracindecolesterolLDLenalrededor40mg/dlmediantelasestatinasreduceelriesgode
ACVrecurrenteenun12%.UnareduccinmsintensivadelaconcentracindecolesterolLDLseasociaconmayores
reduccionesdelriesgodeACV.EnelensayoTSTseestevaluandolaconcentracinobjetivoptimadecolesterolLDL
(103,6mg/dlvs.72mg/dl).
EldescensointensivoalargoplazodelaglucosanoreduceelriesgodeACVnomortalencomparacinconla
atencinestndarenlospacientescondiabetesmellitustipo2.Lasensibilidadalainsulinapuedemejorarseporel
ejercicio,ladieta,lareduccindepesolosagonistasdelreceptoractivadoporproliferadordeperoxisomas(PPAR).
ElagonistaPPAR,lapioglitazonareducenelriesgodeACVodeinfartodemiocardiorecurrenteperopodraaumentar
elriesgodecncerdevejiga,loquepodraimpedirsuutilizacin.
NosehacomprobadoqueeldescensodelahomocistenamediantevitaminasdelcomplejoBreduzca
significativamenteelriesgoderecurrenciadelACV.
Siesposible,deberasuspenderseeltratamientohormonaldelasmujerespostmenopusicasyaqueaumentaun
25%elriesgodeACV.Serecomiendalaactividadfsicaregular,lasdietasdebajoriesgo(porej.,ladieta
mediterrnea),elbajoconsumodealcohol,dejardefumaryevitarserunfumadorpasivoy,lareduccindepeso,segn
elcaso.Sinembargo,nosedisponedeevidenciaconfiablesobresueficaciaparareducirelACVrecurrente.Las
intervencionesmultimodalesqueseocupandelestilodevidayelcomportamientopuedenmejorarelcumplimiento
teraputicoyreducirlapresinarterial,perosedesconocesuefectosobreloseventosvascularesmayores.
PrevencindelACVisqumicorecurrentedeorigencardiaco
Enlospacientesconfibrilacinauricular,laanticoagulacinoralconantagonistasdelavitaminaK,comolawarfarina,
paramantenerunRINde2,03,0disminuyedostercioslasprobabilidadesderecurrenciadelACV.Loscuatro
anticoagulantesoralesdirectosqueinhibenlatrombina(dabigatrnetexilato)yelfactorXa(rivaroxabn,apixabny
edoxabn)reducenelACVrecurrenteylaemboliasistmicaenalrededordeunsexto,sinaumentarlahemorragia
mayor,encomparacinconlawarfarinaindicadaparalafibrilacinauricularnovalvular.
Eldabigatrnnoesefectivoosegurocomolawarfarinaenlospacientesportadoresdevlvulascardacasmecnicas.
Laseleccindemedicamentosanticoagulantesespersonalizada,acordealafuncinhepticayrenal,elpotencialde
interaccionesmedicamentosas,laspreferenciasdelpaciente,elcosto,latoleranciay,entrelospacientesquetoman
warfarina,elrangoteraputicodelRIN.
ElmomentoptimoparainiciarlaanticoagulacinoralenelACVagudocardioemblicoesinciertoytemadeensayos
encurso.Sinembargo,probablementeseaentrelos4ylos14dasdespusdeliniciodelACV,considerandoel
equilibrioentreelriesgodeACVrecurrente(puntajeCHA2DS2VASc)yelriesgodetransformacinhemorrgicadel
infartadocerebral(NIHSSdeltamaodelinfarto).
ElriesgoalargoplazodesangradoporlosanticoagulantesesmayorcuantomayoreselHASBLEDyelpuntajeABC
delsangrado(edad[Age],Biomarcadores,[hemoglobina,CTNhs,yGDF15ocistatinaC/CKDEPI]ylosantecedentes
Clnicosdesangradoprevio]).Enlospacientesanticoaguladosconsangradograveoquenecesitanunprocedimiento
urgente,losefectosanticoagulantesdeldabigatrnpuedenserrevertidosrpidamenteporelidarucizumab.
LosagentesdereversinparalosinhibidoresdeXaendesarrolloincluyenelandexanet,unavariantedelfactor
humanorecombinanteXacatalticamenteinactivo,queseunecompetitivamentealosinhibidoresdeXay,el
ciraparantag(aripazina),unantdotosintticodelosinhibidoresdelatrombinayXa.Silaanticoagulacinparala
fibrilacinauricularestcontraindicada,unaopcineselcierredelaorejuelaauricularizquierda,porquesueficaciaes
comparablealadelawarfarina.
Enlospacientesconfibrilacinauricular,lacombinacindeclopidogrelyaspirinaesmenosefectivaquelawarfarina
peromsefectivaquelaaspirina.EnestudiosdeobservacindepacientesconACVcriptognicoyforamenoval
permeable,eltratamientoantiplaquetarioylaanticoagulacinseasociancontasassimilaresdeACVrecurrente.
EldispositivotranscatterparaelcierredelforamenovalpermeablebrindaunatasaligeramentereducidadeACV
isqumicorecurrenteencomparacinconeltratamientomdicoenlospacientesconforamenovalpermeableyACVo
AIT,peroaumentaelriesgodefibrilacindenovo.Losensayosencursoestnevaluandolaeficaciadeltratamiento
antiplaquetariocomparadaconlaeficaciadelcierredelforamenovaleylosanticoagulantesoralesenlospacientes
ACVasociadoaunforamenovalpermeable.
Recuperacinyrehabilitacin
LospacientesconACVagudonecesitanlaevaluacindelanaturalezaygravedaddesusdficitsneurolgicosyel
pronstico,objetivosyrequisitosderehabilitacinparasurecuperacin.LarehabilitacindelACVesunproceso
progresivo,dinmico,orientadoaobjetivosquepermitanqueunapersonacondeficiencianeurolgicaalcanceel
mximodesudesarrollofsico,cognoscitivo,emocional,comunicartivo,socialynivelfuncional.

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LospacientesconACVagudonecesitanlaevaluacindelanaturalezaygravedaddesusdficitsneurolgicosyel
pronstico,objetivosyrequisitosderehabilitacinparasurecuperacin.LarehabilitacindelACVesunproceso
progresivo,dinmico,orientadoaobjetivosquepermitanqueunapersonacondeficiencianeurolgicaalcanceel
mximodesudesarrollofsico,cognoscitivo,emocional,comunicartivo,socialynivelfuncional.
LarehabilitacinfsicamejoralarecuperacinfuncionaldespusdelACVeincorporaelentrenamientoentareas
funcionalesintervencionesmusculoesquelticasactivasypasivas,neurofisiolgicasycardiopulmonaryelusode
dispositivosymodalidadesdeasistencia.
Lamovilizacinprecoz,dealtaintensidadyfrecuencia,tieneunresultadomenosfavorablequealos3mesesdespus
delACVencomparacinconlaatencinhabitual,sobretodoenlospacientesconhemorragiaintracerebral,loque
sugierequelamovilizacindelospacientesenlasprimeras24horasdespusdelACVdebesercautelosaylimitada
soloaunaspocasveces,consesionesdemenosde10minutos.
Lafuncindelamanoyelbrazopuedemejorarmediantelaterapiademovimientosinducidosporrestriccin,laprctica
detareasrepetitivasfrecuentes,laprcticamental,laterapiadelespejo,lasintervencionesparaeldeteriorosensorialy
larealidadvirtual,perolacalidaddelaevidenciaparaapoyodeestasmedidasessolomoderadaylosresultadosno
sontodosfavorables.
Laterapiadelmovimientoinducidoporrestriccinimplicalimitarelbrazonopartico(porej.,elusodeunguanteenla
manonopartico)yelentrenamientograduadodelbrazopartico.Larehabilitacinasistidaporrobot,lastareas
orientadasylosdispositivosdeentrenamientodelbrazopodranmejorarlafuerzamuscularylafuncindelbrazo
partico,perolacalidaddelaevidenciaesbaja.
Elentrenamientodelaaptitudcardiorrespiratoriaqueimplicacaminarmejoraelequilibrioylavelocidadycapacidadde
lamarcha,perosuefectosobrelamuerteyladependenciaesincierto.Elentrenamientoenlaruedadeardilla,conosin
apoyodepesocorporalutilizandounarns,podramejorarlavelocidadyresistenciadelamarchaenlospacientesque
soncapacesdecaminarluegodelACV.Paralospacientesquenopuedencaminarenformaindependiente,la
rehabilitacindelamarchaasistidaporrobotencombinacinconlafisioterapiapodraaumentarlasprobabilidadesde
caminarenformaindependiente.Laestimulacinauditivartmica(musicoterapia)tambinpodraayudaramejorarlos
parmetrosdelamarchaenlospacientesconACV.
LainyeccinintramusculardetoxinabotulnicatipoAessegurayreduceeltonomuscularlocalyeldolorprovocadopor
laespasticidad,duranteunmximode3mesesdespusdelACV.Sinembargo,nosesabesimejoralacapacidadde
lasextremidadessuperioresosiesuntratamientorentable.Laelectroestimulacinneuromusculartambinreducela
espasticidadymejoraelrangodemovimientodespusdelACV.
LaterapiadelhablayellenguajeenlaafasiapostACVmejoralacomunicacinfuncionalencomparacinconninguna
terapiadelhablayellenguaje,noascuandosecomparaconelapoyosocialylaestimulacin.Laestimulacin
transcraneanaconcorrientedirectanoparecemejorarlacomunicacinfuncionalpostACV,eldeteriorodellenguajeola
cognicin.Larehabilitacincognitivanotieneunaeficaciaprobadaparareducirlosdficitsdeatencin,ladisfuncin
ejecutivaoladesorientacinespacial.Haypocaspruebasparalaeficaciadecualquierintervencinparatrataro
prevenirlafatigadespusdeACV.
Losensayospequeossugierenquelosfrmacosneurotrficoscomolacerebrolisinaylosinhibidoresselectivosdela
recaptacindeserotoninapodranmejorarlarecuperacinneurolgicadeunACV,perolosresultadosnoson
concluyentesyestnsujetosaevaluacinenensayosencurso.Laevidenciapreliminarapoyalaviabilidad,toleranciay
seguridaddeltrasplanteintravenosodeclulasmononuclearesdemdulaseaautlogaenlospacientesconACV
subagudo(730das)yeltrasplanteintracerebralestereotcticodeclulasmadreneuronaleshumanasparalos
pacientesconenfermedadescrnicas(660meses).
Laterapiaconclulasmadretienecomoobjetivoprotegeralcerebroconisquemiasubagudayaltejidocircundante,
suprimiendolainflamacinylaapoptosis,yreparandoyregenerandoalcerebrocrnicamentedaado,mediantela
estimulacindelasecrecindelfactordecrecimiento,elreemplazocelularylaformacindebiopuentes.
Losserviciosdeapoyopostaltahospitalariaprecoz,adecuadamenteprovistosderecursosyunequipocoordinado,
puedenreducirladuracindelaestanciahospitalaria,lainternacineninstitucionesdeatencinyladependencia
prolongadaenlaspersonasdeedadavanzadacondiscapacidadleveamoderada.LospacientesconACV
discapacitanteleveamoderadosinafectacinimportantedelestadodenimooelestadosubjetivodelasalud,enlos
pacientesosuscuidadores.LossobrevivientesdelACVysusprestadoresdebenseralentadosacomunicarseconla
organizacinlocalparaelapoyodelACV.Elapoyoyasesoramientodelasorganizacionesydeotrospacientescon
ACVysusfamiliaspuedenreducirelaislamientosocialyladepresinymejorarlacalidaddevida.
Intervencionesbajoinvestigacinyconductasfuturas
Sonvariaslasintervencionesprometedorasqueestnsometidasaevaluacin.ElmanejoinicialdelACVagudoseest
extendiendodesdelosdepartamentoshospitalariosdeemergenciaalasambulancias,dondeexistenoportunidades
paraintervenirenlaprimerahoradelllamado.Lasintervencionesenlaambulanciaqueestnenetapadeevaluacin
sonlasherramientasdeevaluacindelACVparaquelosparamdicospuedanidentificarconfiablementealos
pacientesconoclusindegrandesarterias,contandoconimgenescerebralesmvilesrealizadasenlaambulanciay
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anlisisdelaboratorioenelpuntodeatencin.EstopermitiradistinguirelACVhemorrgicodelisqumico,la

paraintervenirenlaprimerahoradelllamado.Lasintervencionesenlaambulanciaqueestnenetapadeevaluacin
sonlasherramientasdeevaluacindelACVparaquelosparamdicospuedanidentificarconfiablementealos
pacientesconoclusindegrandesarterias,contandoconimgenescerebralesmvilesrealizadasenlaambulanciay
anlisisdelaboratorioenelpuntodeatencin.EstopermitiradistinguirelACVhemorrgicodelisqumico,la
comunicacinmediantetelemedicinaconelserviciodeurgenciasoelequipodeictus,elusoalgoritmosparalaatencin
delictus,laalteracindelaposicindelcabezalparaoptimizarlaperfusincerebral,ladisminucindelapresinarterial
paraevitarlaexpansindelhematoma,eldescensodelatemperaturacorporalparaprotegereltejidocerebral
isqumico,apartirdefrmacosneuroprotectoryantiinflamatoriosy,comenzareltratamientotrombolticoohemosttico
intravenoso,segncorresponda.
Actualmenteseestninvestigandoestrategiasparamejorarlaseguridaddelatromblisis(porej.,reduccindela
presinarterialyusodeantdotosespecficosparalospacientesquetomananticoagulantesoralesdirectos)yla
eficaciadelatromblisis(porej.,mediantelacombinacindetromblisisconterapiasneuroprotectorasy
antiinflamatoriascomoelcidorico,losfactoresminociclina,elfingolimod,elnatalizumab,losfactoresdecrecimientoy
lahipotermia),conelfindeidentificarlosfrmacostrombolticosmsefectivos(porej.,tenecteplasa)y,paradeterminar
laimagencerebralyelumbraldelasmedidasdevolumendelinfartonuclearylaalteracindelazonadepenumbra
(relacindetejidoisqumicoenriesgodeinfartonuclear)quepodranoptimizarlaseleccindelospacientesyampliar
laventanadetiempoparalaterapiadereperfusinefectiva.
Hastaelmomento,laevidenciabaseparalatrombectomamecnicaefectivahaderivadodelaexperienciadelos
centrosintegralesdeACVporlotanto,sehanprevistoestudiosderegistroenloscentrosconmenosexperienciapara
verificarlageneralizacinylavalidezexterna.Elefectodelatrombectomaendovasculartambinesperalosresultados
delainvestigacinenlospacientesconACVisqumicoleve(porej.,puntajeNIHSS<10),oclusindelaarteriabasilaru
oclusionesdistalesenelsegmentoM2delaarteriacerebralmedia,aligualquedeltratamientoptimoparalos
pacientesconoclusinconcomitante(tndem)delaarteracartidainternaextracraneana.
Tambinhaydudasacercadesilatrombectomasedebehacerdirectamenteysilasuspensindelaalteplasa(enlo
pacientesquelaestnrecibiendo)enlospacientesconoclusindelasarteriasgrandesmejorarlaseguridadyla
eficacia,encomparacinconelenfoqueactualdealteplasayterapiaendovascularcombinada.Seestnhaciendo
esfuerzosparamejorarlosaspectostecnolgicosdelatrombectomamecnicaconelfindereduciranmsladuracin
delprocedimiento,aumentarlatasadereperfusincompletayminimizareldao.
LosestudiosencursosobreACVhemorrgicoagudoprometenproporcionarevidenciadelaeficaciaclnicadebajarla
presinarterialantesdellegaralhospital,deltratamientoneuroprotectoryantiinflamatorio(porej.,fingolimod),las
terapiashemostticasinespecficasyantififibrinolticas,losantdotosespecficosparalosanticoagulantesoralesyla
cirugamnimamenteinvasivamediantelatrepanacincombinadaconlastromblisislocal.
SeestnrealizandoensayosparaprevenirelACVisqumicoaterotrombticorecurrenteoevaluarlosbeneficiosde
agregaralaaspirinaclopidogrel,cilostazol,unpotenteantagonistaselectivodelreceptor4(PAR4)activadoporla
proteasa,ticagrelor,rivaroxabnoclopidogrelcombinadocondipiridamol.Seesperanlosresultadosdeensayos
realizadosenpacientesconACVisqumico,defrmacosqueinactivanlaconvertasasubtilisinaproprotena/Kexintipo
9(PCSK9)medianteanticuerposmonoclonaleshumanizadosantiPCSK9ymenoresconcentracionesdecolesterolLDL
porlomenosal50%.Laenfermedadcerebraldepequeosvasospodraprevenirsemedianteintervencionesdirigidas
alendoteliomicrovasculardelcerebroylabarrerahematoenceflica,lafuncinmicrovascularylaneuroinflamacin.
ParaprevenirelACVemblicodeorigenincierto,3ensayosestnevaluandoelefectodelosanticoagulantesorales
directos,rivaroxabn,dabigatrnyapixabn,encomparacinconlaaspirina.Seestinvestigandolaprevencinde
eventosisqumicosdespusdelahemorragiaintracerebralylaseguridadyeficaciadeiniciaroreanudareltratamiento
antitrombtico.Otrasestrategiasnuevasposiblesparalaprevencindelictusqueestnenestudiosonel
precondicionamientoisqumicoyeltratamientodelaapneaobstructivadelsueoconpresincontinuapositivadelas
vasrespiratorias.
Senecesitanensayosaleatorizadosycontroladosdealtacalidadparaestablecerlosbeneficiosobservadosdela
terapiadelmovimientoinducidoporrestriccin,laprcticamental,laterapiadelespejo,larealidadvirtualylosjuegosde
vdeointeractivosy,laprcticaintensadetareasrepetitivas.Tambinsenecesitanensayosparaproporcionar
estimacionesmsfiablesdelosefectosdelamagnetoestimulacintranscraneanarepetitiva,laestimulacin
transcraneanadecorrientedirecta,laacupuntura,laestimulacindelnerviovagojuntoconlarehabilitacindelmiembro
superior,laterapiaintensivadelaafasia,conterapiamanual,musicoterapia,intervencionessensoriales,intervenciones
farmacolgicasparalarecuperacindeldeterioro(porej.,concerebrolisinayfluoxetinaylainyeccinintraestriadode
clulasmadreneuraleshumanasalognicas.
DebidoaquelamayoradelosACVocurreenzonasgeogrficasconpocoaccesoalaasistenciamdicaypocos
recursosparasuadecuadaatencinyrehabilitacin,estencursounensayoenlaIndiaqueexaminasilarehabilitacin
domiciliariarealizadaporunamiembrodelafamiliaentrenadoesefectivayasequibleparalospacientesconACV
discapacitantereciente,encomparacinconelcuidadohabitual.
Conclusin
LaltimadcadahasidotestigodeavancesextraordinarioseneltratamientoyprevencindelACV.Elms

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Conclusin
LaltimadcadahasidotestigodeavancesextraordinarioseneltratamientoyprevencindelACV.Elms
emocionantehasidoeltanbuenresultadodelatrombectomaendovascularparareducirlamuerteyladependenciaen
1cada5,5pacientesconACVisqumicoagudo.Esteavancereflejauncompromisodedicadoaintegrar
armnicamenteloseficientessistemasmultidisciplinariosdeexpertosenatencindelictusconlosavancesen
imgenescerebralesyenlatecnologadelstentderecuperacin.Loshallazgosactualespresentandesafosenla
implementacinderedesdeACV.TambinsonbeneficiosaslastasasmsbajasdeACVrecurrentequesehan
observadoenlaltimadcada.
LamagnitudynaturalezadelosbeneficiostempranosdelaadministracindeaspirinainmediatamentedespusdelAIT
yelACVisqumicosonahorareconocidas.Lareduccinintensivaysostenidadelapresinarterialyelcolesterol,yla
revascularizacincarotdeadepacientesseleccionadosquesufrenlaestenosiscarotdeasintomticaseasociacon
tasas<1%poraodeACVrecurrentepostprocedimientoipsilateralalos5aosdespusdelaendarterectoma
carotdeaolacolocacindestentvariasvecesmsbajasquelastasasdepacientessimilarestratadosmdicamente
hace25aos.Laevidenciarecienteindicaqueeltratamientodelaresistenciaalainsulinatambinevitaloseventos
vascularesrecurrentes.
Eladvenimientodelosanticoagulantesoralesdirectoshaaumentadoelusodelatromboprofilaxisanticoagulante
efectivaenpacientesconfibrilacinauricularyaltoriesgoderecurrenciadelACVcardioemblico.Sinembargo,a
pesardeestosavances,lacargaglobaldeACVsiguesiendoconsiderableyestaumentandoamedidaquela
poblacinenvejece.NohayningnpasenelcualelnmerodepersonasafectadasporunACVhayadisminuidoenlas
ltimasdosdcadas.
LacargadeACVtambinestaumentandoentrelosadultosjvenesyesmayorenlospasesendesarrollo.Se
requieremayorcomprensinycompromisoenrelacinconlasentendenciasdelacargadeACVyunaccesoasequible
alaatencindelictusenlospasesyregionesdediferentesnivelesdeingresos,parahacerfrentealaumentodela
cargamundialdeACV.
Traduccinyresumenobjetivo:Dra.MartaPapponetti

Referencias bibliogrficas
Referencias

1FeiginVL,ForouzanfarMH,KrishnamurthiR,fortheGlobalBurdenofDiseases,Injuries,andRiskFactorsStudy2010(GBD2010)andtheGBDStrokeExpertsGroup.
Globalandregionalburdenofstrokeduring19902010:findingsfromthe

GlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet2014383:24554.

2KrishnamurthiRV,FeiginVL,ForouzanfarMH,etal,fortheGlobalBurdenofDiseases,Injuries,RiskFactorsStudy2010(GBD2010),fortheGBDStrokeExpertsGroup.
Globalandregionalburdenoffirsteverischaemicandhaemorrhagicstrokeduring19902010:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.LancetGlobHealth
20131:e25981.

3SaccoRL,KasnerSE,BroderickJP,etal.Anupdateddefinitionofstrokeforthe21stcentury:astatementforhealthcareprofessionals

fromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke201344:206489.

4HankeyGJ,BlackerDJ.Isitastroke?BMJ2015350:h56.

5WhiteleyWN,WardlawJM,DennisMS,SandercockPA.Clinicalscoresfortheidentificationofstrokeandtransientischaemicattackintheemergencydepartment:across
sectionalstudy.JNeurolNeurosurgPsychiatry201182:100610.

6BrunserAM,HoppeA,IllanesS,etal.Accuracyofdiffusionweightedimaginginthediagnosisofstrokeinpatientswithsuspectedcerebralinfarct.Stroke201344:1169
71.

7BrazzelliM,ChappellFM,MirandaH,etal.Diffusionweightedimaginganddiagnosisoftransientischemicattack.AnnNeurol201475:6776.

8GibsonLM,WhiteleyW.Thedifferentialdiagnosisofsuspectedstroke:asystematicreview.JRCollPhysiciansEdinb201343:11448.

9BamfordJ,SandercockP,DennisM,BurnJ,WarlowC.Classificationandnaturalhistoryofclinicallyidentifiablesubtypesofcerebralinfarction.Lancet1991337:1521
26.

10AdamsHPJr,BendixenBH,KappelleLJ,etal.Classificationofsubtypeofacuteischemicstroke.Definitionsforuseinamulticenterclinicaltrial.TOAST.TrialofOrg
10172inAcuteStrokeTreatment.Stroke199324:3541.

11AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,DonnanGA,WolfME,HennericiMG.TheASCODphenotypingofischemicstroke(UpdatedASCOPhenotyping).Cerebrovasc
Dis201336:15.

12AyH,BennerT,ArsavaEM,etal.Acomputerizedalgorithmforetiologicclassificationofischemicstroke:theCausativeClassificationofStrokeSystem.Stroke200738:
297984.

13HartRG,DienerHC,CouttsSB,etal,andtheCryptogenicStroke/ESUSInternationalWorkingroup.Embolicstrokesofundeterminedsource:thecaseforanewclinical

Page 9 / 14

297984.

13HartRG,DienerHC,CouttsSB,etal,andtheCryptogenicStroke/ESUSInternationalWorkingroup.Embolicstrokesofundeterminedsource:thecaseforanewclinical
construct.LancetNeurol201413:42938.

14RannikmaeL,WoodfieldR,AndersonCS,etal.Reliabilityofintracerebralhaemorrhageclassificationsystems:asystematicreview.IntJStroke201611:62636.

15XieX,AtkinsE,LvJ,etal.Effectsofintensivebloodpressureloweringoncardiovascularandrenaloutcomes:updatedsystematicreviewandmetaanalysis.Lancet
2016387:43543.

16CollinsR,ReithC,EmbersonJ,etal.Interpretationoftheevidencefortheefficacyandsafetyofstatintherapy.Lancet2016publishedonlineSept8.
http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(16)313575.

17RamanG,MoorthyD,HadarN,etal.Managementstrategiesforasymptomaticcarotidstenosis:asystematicreviewandmetaanalysis.AnnInternMed2013158:676
85.

18HartRG,PearceLA,AguilarMI.Metaanalysis:antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswhohavenonvalvularatrialfibrillation.AnnInternMed2007146:857
67.

19MonsU,MuezzinlerA,GellertC,etal,fortheCHANCESConsortium.Impactofsmokingandsmokingcessationoncardiovasculareventsandmortalityamongolderadults:
metaanalysisofindividualparticipantdatafromprospectivecohortstudiesoftheCHANCESconsortium.BMJ2015350:h1551.

20ZhangC,QinYY,ChenQ,etal.Alcoholintakeandriskofstroke:adoseresponsemetaanalysisofprospectivestudies.IntJCardiol2014174:66977.

21KernanWN,ViscoliCM,FurieKL,etal,fortheIRISTrialInvestigators.PioglitazoneafterIschemicStrokeorTransientIschemicAttack.NEnglJMed2016374:132131.

22PetersSA,HuxleyRR,WoodwardM.Diabetesasariskfactorforstrokeinwomencomparedwithmen:asystematicreviewandmetaanalysisof64cohorts,including
775385individualsand12539strokes.Lancet2014383:197380.

23ODonnellMJ,ChinSL,RangarajanS,etal,fortheINTERSTROKEinvestigators.Globalandregionaleffectsofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithacute
strokein32countries(INTERSTROKE):acasecontrolstudy.Lancet2016388:76175.

24FeiginVL,RothGA,NaghaviM,fortheGlobalBurdenofDiseases,InjuriesandRiskFactorsStudy2013andStrokeExpertsWritingGroup.Globalburdenofstrokeand
riskfactorsin188countries,during19902013:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013.LancetNeurol201615:91324.

25NINDSStrokeGeneticsNetwork(SiGN)andInternationalStrokeGeneticsConsortium.Lociassociatedwithischaemicstrokeanditssubtypes(SiGN):agenomewide
associationstudy.LancetNeurol201615:17484.

26NeurologyWorkingGroupoftheCohortsforHeartandAgingResearchinGenomicEpidemiology(CHARGE)ConsortiumStrokeGeneticsNetwork(SiGN)International
StrokeGeneticsConsortium(ISGC).Identificationofadditionalrisklociforstrokeandsmallvesseldisease:ametaanalysisofgenomewideassociationstudies.Lancet
Neurol201615:695707.

27GuiraudV,AmorMB,MasJL,TouzeE.Triggersofischemicstroke:Asystematicreview.Stroke201041:266977.

28LuengoFernandezR,PaulNL,GrayAM,etal,fortheOxfordVascularStudy.Populationbasedstudyofdisabilityandinstitutionalizationaftertransientischemicattack
andstroke:10yearresultsoftheOxfordVascularStudy.Stroke201344:285461.

29PoonMT,FonvilleAF,AlShahiSalmanR.Longtermprognosisafterintracerebralhaemorrhage:systematicreviewandmetaanalysis.JNeurolNeurosurgPsychiatry
201485:66067.

30AyisSA,CokerB,RuddAG,DennisMS,WolfeCD.Predictingindependentsurvivalafterstroke:aEuropeanstudyforthedevelopmentandvalidationofstandardised
strokescalesandpredictionmodelsofoutcome.JNeurolNeurosurgPsychiatry201384:28896.

31CoullAJ,LovettJK,RothwellPM,fortheOxfordVascularStudy.Populationbasedstudyofearlyriskofstrokeaftertransientischaemicattackorminorstroke:implications
forpubliceducationandorganisationofservices.BMJ2004328:326.

32KiyoharaT,KamouchiM,KumaiY,etal,fortheFukuokaStrokeRegistryInvestigators.ABCD3andABCD3IscoresaresuperiortoABCD2scoreinthepredictionofshort
andlongtermrisksofstrokeaftertransientischemicattack.Stroke201445:41825.

33ArsavaEM,KimGM,OiveriraFilhoJ,etal.PredictionofEarlyRecurrenceafterAcuteIschemicStroke.JAMANeurol201673:396401.

34WardlawJM,BrazzelliM,ChappellFM,etal.ABCD2scoreandsecondarystrokeprevention:metaanalysisandeffectper1000patientstriaged.Neurology201585:
37380.

35RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.fortheEarlyuseofExistingPreventiveStrategiesforStroke(EXPRESS)study.Effectofurgenttreatmentoftransient
ischaemicattackandminorstrokeonearlyrecurrentstroke(EXPRESSstudy):aprospectivepopulationbasedsequentialcomparison.Lancet2007370:143242.

36AmarencoP,LavalleePC,LabreucheJ,etal,fortheTIAregistry.orgInvestigators.OneYearRiskofStrokeafterTransientIschemicAttackorMinorStroke.NEnglJMed
2016374:153342.

37MohanKM,WolfeCD,RuddAG,etal.Riskandcumulativeriskofstrokerecurrence:asystematicreviewandmetaanalysis.Stroke201142:148994.

38HijaziZ,LindbackJ,AlexanderJH,etal,fortheARISTOTLEandSTABILITYInvestigators.TheABC(age,biomarkers,clinicalhistory)strokeriskscore:abiomarkerbased
riskscoreforpredictingstrokeinatrialfibrillation.EurHeartJ201637:158290.

Page 10 / 14

38HijaziZ,LindbackJ,AlexanderJH,etal,fortheARISTOTLEandSTABILITYInvestigators.TheABC(age,biomarkers,clinicalhistory)strokeriskscore:abiomarkerbased
riskscoreforpredictingstrokeinatrialfibrillation.EurHeartJ201637:158290.

39BiffiA,AndersonCD,BatteyTW,etal.Associationbetweenbloodpressurecontrolandriskofrecurrentintracerebralhemorrhage.JAMA2015314:90412.

40EmbersonJ,LeesKR,LydenP,etal,fortheStrokeThrombolysisTrialistsCollaborativeGroup.Effectoftreatmentdelay,age,andstrokeseverityontheeffectsof
intravenousthrombolysiswithalteplaseforacuteischaemicstroke:ametaanalysisofindividualpatientdatafromrandomisedtrials.Lancet2014384:192935.

41BadhiwalaJH,NassiriF,AlhazzaniW,etal.Endovascularthrombectomyforacuteischemicstroke:ametaanalysis.JAMA2015314:183243.

42GoyalM,MenonBK,vanZwamWH,etal,fortheHERMEScollaborators.Endovascularthrombectomyafterlargevesselischaemicstroke:ametaanalysisofindividual
patientdatafromfiverandomisedtrials.Lancet2016387:172331.

43SandercockPA,CounsellC,TsengMC,CecconiE.Oralantiplatelettherapyforacuteischaemicstroke.CochraneDatabaseSystRev20143:CD000029.

44YangMH,LinHY,FuJ,RoodrajeetsingG,ShiSL,XiaoSW.Decompressivehemicraniectomyinpatientswithmalignantmiddlecerebralarteryinfarction:Asystematic
reviewandmetaanalysis.Surgeon201513:23040.

45TsivgoulisG,KatsanosAH,ButcherKS,etal,Intensivebloodpressurereductioninacuteintracerebralhemorrhage:ametaanalysis.Neurology201483:152329.

46QureshiAI,PaleschYY,BarsanWG,etal,andtheATACH2TrialInvestigatorsandtheNeurologicalEmergencyTreatmentTrialsNetwork.Intensivebloodpressure
loweringinpatientswithacutecerebralhemorrhage.NEnglJMed2016June8.DOI:10.1056/NEJMoa1603460.

47MendelowAD,GregsonBA,RowanEN,etal.Earlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentoriallobarintracerebral
haematomas(STICHII):arandomisedtrial.Lancet2013382:397408.

48StrokeUnitTrialistsCollaboration.Organisedinpatient(strokeunit)careforstroke.CochraneDatabaseSystRev20139:CD000197.

49StrbianD,MichelP,SeiffgeDJ,etal.Symptomaticintracranialhemorrhageafterstrokethrombolysis:comparisonofpredictionscores.Stroke201445:75258.

50AndersonCS,RobinsonT,LindleyRI,etal,fortheENCHANTEDInvestigatorsandCoordinators.LowDoseversusstandarddoseintravenousalteplaseinacuteischemic
stroke.NEnglJMed2016374:231323.

51SchellingerPD,AlexandrovAV,BarretoAD,fortheCLOTBUSTERInvestigators.Combinedlysisofthrombuswithultrasoundandsystemictissueplasminogenactivator
foremergentrevascularizationinacuteischemicstroke(CLOTBUSTER):designandmethodologyofamultinationalphase3trial.IntJStroke

201510:114148.

52LydenPD,HemmenTM,GrottaJ,RappK,RamanR.Endovasculartherapeutichypothermiaforacuteischemicstroke:ICTuS2/3protocol.IntJStroke20149:11725.

53AlbersGW,vonKummerR,TruelsenT,etal,fortheDIAS3Investigators.Safetyandefficacyofdesmoteplasegiven39hafterischaemicstrokeinpatientswith
occlusionorhighgradestenosisinmajorcerebralarteries(DIAS3):adoubleblind,randomised,placebocontrolledphase3trial.LancetNeurol201514:57584.

54HuangX,MacIsaacR,ThompsonJL,etal.Tenecteplaseversusalteplaseinstrokethrombolysis:anindividualpatientdatametaanalysisofrandomizedcontrolledtrials.Int
JStroke201611:53443.

55ZinkstokSM,RoosYB,fortheARTISinvestigators.Earlyadministrationofaspirininpatientstreatedwithalteplaseforacuteischaemicstroke:arandomisedcontrolled
trial.Lancet2012380:73137.

56WarachSJ,LubyM,AlbersGW,etal,fortheStrokeImagingResearch(STIR)andVISTAImagingInvestigators.AcutestrokeimagingresearchroadmapIIIimaging
selectionandoutcomesinacutestrokereperfusionclinicaltrials:consensusrecommendationsandfurtherresearchpriorities.Stroke201647:138998.

57GoyalM,YuAY,MenonBK,etal.Endovasculartherapyinacuteischemicstroke:challengesandtransitionfromtrialstobedside.Stroke201647:54853.

58YuanZH,JiangJK,HuangWD,PanJ,ZhuJY,WangJZ.AmetaanalysisoftheefficacyandsafetyofrecombinantactivatedfactorVIIforpatientswithacute
intracerebralhemorrhagewithouthemophilia.JClinNeurosci201017:68593.

59BaharogluMI,CordonnierC,SalmanRA,andthePATCHInvestigators.Platelettransfusionversusstandardcareafteracutestrokeduetospontaneouscerebral
haemorrhageassociatedwithantiplatelettherapy(PATCH):arandomised,openlabel,phase3trial.Lancet2016387:260513.

60KuramatsuJB,GernerST,SchellingerPD,etal.Anticoagulantreversal,bloodpressurelevels,andanticoagulantresumptioninpatientswithanticoagulationrelated
intracerebralhemorrhage.JAMA2015313:82436.

61SteinerT,PoliS,GriebeM,etal.FreshfrozenplasmaversusprothrombincomplexconcentrateinpatientswithintracranialhaemorrhagerelatedtovitaminKantagonists
(INCH):arandomisedtrial.LancetNeurol201615:56673.

62PollackCVJr,ReillyPA,EikelboomJ,etal.Idarucizumabfordabigatranreversal.NEnglJMed2015373:511520.

63SiegalDM,CurnutteJT,ConnollySJ,etal.AndexanetalfaforthereversaloffactorXainhibitoractivity.NEnglJMed2015373:241324.

64AnsellJE,BakhruSH,LaulichtBE,etal.UseofPER977toreversetheanticoagulanteffectofedoxaban.NEnglJMed2014371:214142.

65AronisKN,HylekEM.Who,when,andhowtoreversenonvitaminKoralanticoagulants.JThrombThrombolysis201641:25372.

Page 11 / 14

64AnsellJE,BakhruSH,LaulichtBE,etal.UseofPER977toreversetheanticoagulanteffectofedoxaban.NEnglJMed2014371:214142.

65AronisKN,HylekEM.Who,when,andhowtoreversenonvitaminKoralanticoagulants.JThrombThrombolysis201641:25372.

66GregsonBA,BroderickJP,AuerLM,etal.Individualpatientdatasubgroupmetaanalysisofsurgeryforspontaneoussupratentorialintracerebralhemorrhage.Stroke
201243:1496504.

67MouldWA,CarhuapomaJR,MuschelliJ,etal.Minimallyinvasivesurgeryplusrecombinanttissuetypeplasminogenactivatorforintracerebralhemorrhageevacuation
decreasesperihematomaledema.Stroke201344:62734.

68ZiaiWC,TuhrimS,LaneK,fortheCLEARIIIInvestigators.Amulticenter,randomized,doubleblinded,placebocontrolledphaseIIIstudyofClotLysisEvaluationof
AcceleratedResolutionofIntraventricularHemorrhage(CLEARIII).IntJStroke20149:53642.

69BrayBD,AyisS,CampbellJ,etal.Associationsbetweentheorganisationofstrokeservices,processofcare,andmortalityinEngland:prospectivecohortstudy.BMJ
2013346:f2827.

70LanghorneP,deVilliersL,PandianJD.Applicabilityofstrokeunitcaretolowincomeandmiddleincomecountries.LancetNeurol201211:34148.

71VisvanathanA,DennisM,WhiteleyW.Parenteralfluidregimensforimprovingfunctionaloutcomeinpeoplewithacutestroke.CochraneDatabaseSystRev20159:
CD011138.

72CohenDL,RoffeC,BeavanJ,etal.Poststrokedysphagia:areviewanddesignconsiderationsforfuturetrials.IntJStroke201611:399411.

73ChamorroA,DirnaglU,UrraX,PlanasAM.Neuroprotectioninacutestroke:targetingexcitotoxicity,oxidativeandnitrosativestress,andinflammation.LancetNeurol
201615:86981.

74BathPM,KrishnanK.Interventionsfordeliberatelyalteringbloodpressureinacutestroke.CochraneDatabaseSystRev201410:CD000039.

75BathPM,WoodhouseL,ScuttP,etal,fortheENOSTrialInvestigatorsEfficacyofnitricoxide,withorwithoutcontinuingantihypertensivetreatment,formanagementof
highbloodpressureinacutestroke(ENOS):apartialfactorialrandomisedcontrolledtrial.Lancet2015385:61728.

76BellolioMF,GilmoreRM,GantiL.Insulinforglycaemiccontrolinacuteischaemicstroke.CochraneDatabaseSystRev20141:CD005346.

77WestendorpWF,VermeijJD,ZockE,etal,forthePASSinvestigators.ThePreventiveAntibioticsinStrokeStudy(PASS):apragmaticrandomisedopenlabelmasked
endpointclinicaltrial.Lancet2015385:151926.

78KalraL,IrshadS,HodsollJ,etal,fortheSTROKEINFInvestigators.Prophylacticantibioticsafteracutestrokeforreducingpneumoniainpatientswithdysphagia
(STROKEINF):aprospective,clusterrandomised,openlabel,maskedendpoint,controlledclinicaltrial.Lancet2015386:183544.

79CLOTS(ClotsinLegsOrsTockingsafterStroke)TrialsCollaboration.Effectofintermittentpneumaticcompressionondisability,livingcircumstances,qualityoflife,and
hospitalcostsafterstroke:secondaryanalysesfromCLOTS3,arandomisedtrial.LancetNeurol201413:118692.

80GeeganageCM,SpriggN,BathMW,BathPMW.Balanceofsymptomaticpulmonaryembolismandsymptomaticintracerebralhemorrhagewithlowdoseanticoagulationin
recentischemicstroke:asystematicreviewandmetaanalysisofrandomizedcontrolledtrials.JStrokeCerebrovascDis201322:101827.

81RothwellPM,AlgraA,ChenZ,DienerHC,NorrvingB,MehtaZ.Effectsofaspirinonriskandseverityofearlyrecurrentstrokeaftertransientischaemicattackand
ischaemicstroke:timecourseanalysisofrandomisedtrials.Lancet2016388:36575.

82JohnstonSC,AmarencoP,AlbersGW,etal,fortheSOCRATESSteeringCommitteeandInvestigators.Ticagrelorversusaspirininacutestrokeortransientischemic
attack.NEnglJMed2016375:3543.

83WongKS,WangY,LengX,etal.Earlydualversusmonoantiplatelettherapyforacutenoncardioembolicischemicstrokeortransientischemicattack:anupdated
systematicreviewandmetaanalysis.Circulation2013128:165666.

84RerkasemK,RothwellPM.Carotidendarterectomyforsymptomaticcarotidstenosis.CochraneDatabaseSystRev20114:CD001081.85BonatiLH,LyrerP,EderleJ,
FeatherstoneR,BrownMM.Percutaneoustransluminalballoonangioplastyandstentingforcarotidarterystenosis.CochraneDatabaseofSystRev20129:CD000515.

86BonatiLH,DobsonJ,FeatherstoneRL,etal,fortheInternationalCarotidStentingStudyinvestigators.Longtermoutcomesafterstentingversusendarterectomyfor
treatmentofsymptomaticcarotidstenosis:theInternationalCarotidStentingStudy(ICSS)randomisedtrial.Lancet2015385:52938.

87BrottTG,HowardG,RoubinGS,etal.Longtermresultsofstentingversusendarterectomyforcarotidarterystenosis.NEnglJMed2016374:102131.

88BaigentC,BlackwellL,CollinsR,etal,fortheAntithromboticTrialists(ATT)Collaboration,Aspirinintheprimaryandsecondarypreventionofvasculardisease:
collaborativemetaanalysisofindividualparticipantdatafromrandomisedtrials.Lancet2009373:184960.

89SudlowCL,MasonG,MauriceJB,WedderburnCJ,HankeyGJ.Thienopyridinederivativesversusaspirinforpreventingstrokeandotherseriousvasculareventsinhigh
vascularriskpatients.CochraneDatabaseSystRev20094:CD001246.

90HalkesPH,GrayLJ,BathPM,etal.DipyridamoleplusaspirinversusaspirinaloneinsecondarypreventionafterTIAorstroke:ametaanalysisbyrisk.JNeurolNeurosurg
Psychiatry200879:121823.

91SaccoRL,DienerHC,YusufS,forthePRoFESSStudyGroup.Aspirinandextendedreleasedipyridamoleversusclopidogrelforrecurrentstroke.NEnglJMed2008
359:123851.

Page 12 / 14

92KamalAK,NaqviI,HusainMR,KhealaniBA.Cilostazolversusaspirinforsecondarypreventionofvasculareventsafterstrokeofarterialorigin.CochraneDatabaseSyst

359:123851.

92KamalAK,NaqviI,HusainMR,KhealaniBA.Cilostazolversusaspirinforsecondarypreventionofvasculareventsafterstrokeofarterialorigin.CochraneDatabaseSyst
Rev20111:CD008076.

93LiuL,WangZ,GongL,etal.Bloodpressurereductionforthesecondarypreventionofstroke:aChinesetrialandasystematicreviewoftheliterature.HypertensRes
200932:103240.

94AmarencoP,LabreucheJ.Lipidmanagementinthepreventionofstroke:reviewandupdatedmetaanalysisofstatinsforstrokeprevention.LancetNeurol20098:453
63.

95SaxenaR,KoudstaalPJ.Anticoagulantsforpreventingstrokeinpatientswithnonrheumaticatrialfibrillationandahistoryofstrokeortransientischaemicattack.
CochraneDatabaseSystRev20042:CD000185.

96RuffCT,GiuglianoRP,BraunwaldE,etal.Comparisonoftheefficacyandsafetyofneworalanticoagulantswithwarfarininpatientswithatrialfibrillation:ameta
analysisofrandomisedtrials.Lancet2014383:95562.

97HolmesDRJr,DoshiSK,KarS,etal.Leftatrialappendageclosureasanalternativetowarfarinforstrokepreventioninatrialfibrillation:apatientlevelmetaanalysis.J
AmCollCardiol201565:261423.

98KentDM,DahabrehJH,RuthazerR,etal.Deviceclosureofpatentforamenovaleafterstroke:Pooledanalysisfromallcompletedrandomizedtrials.JAmCollCardiol
201667:90717.

99WangY,ZhaoX,LinJ,etalfortheCHANCEinvestigators.Lossoffunctionallelestatusandefficacyofclopidogrelforriskreductionamongpatientswithminorstrokeor
transientischemicattack.JAMA2016316:7078.

100LeeM,SaverJL,HongKS,RaoNM,WuYL,OvbiageleB.Riskbenefitprofileoflongtermdualversussingleantiplatelettherapyamongpatientswithischemicstroke:
asystematicreviewandmetaanalysis.AnnInternMed2013159:46370.

101SandercockPA,CounsellC,KaneEJ.Anticoagulantsforacuteischaemicstroke.CochraneDatabaseSystRev20153:CD000024.

102WhiteleyWN,AdamsHPJr,BathPM,etal.Targeteduseofheparin,heparinoids,orlowmolecularweightheparintoimproveoutcomeafteracuteischaemicstroke:an
individualpatientdatametaanalysisofrandomisedcontrolledtrials.LancetNeurol201312:53945.

103MarkusHS,HayterE,LeviC,FeldmanA,VenablesG,NorrisJ,fortheCADISStrialinvestigators.Antiplatelettreatmentcomparedwithanticoagulationtreatmentfor
cervicalarterydissection(CADISS):arandomisedtrial.LancetNeurol201514:36167.

104RothwellPM,MehtaZ,HowardSC,etal.Fromsubgroupstoindividuals:generalprinciplesandtheexampleofcarotidendarterectomy.Lancet2005365:25665.

105DeRangoP,BrownMM,ChaturvediS,etal.Summaryofevidenceonearlycarotidinterventionforrecentlysymptomaticstenosisbasedonmetaanalysisofcurrent
risks.Stroke201546:342336.

106DerdeynCP,ChimowitzMI,LynnMJ,etal.andtheStentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosisTrial
Investigators.Aggressivemedicaltreatmentwithorwithoutstentinginhighriskpatientswithintracranialarterystenosis(SAMMPRIS):thefinalresultsofarandomisedtrial.
Lancet2014383:33341.

107ZaidatOO,FitzsimmonsBF,WoodwardBK,etal,fortheVISSITTrialInvestigators.Effectofaballoonexpandableintracranialstentvsmedicaltherapyonriskofstroke
inpatientswithsymptomaticintracranialstenosis:theVISSITrandomizedclinicaltrial.JAMA2015313:124048.

108CompterA,vanderWorpHB,SchonewilleWJ,etal,fortheVASTinvestigators.Stentingversusmedicaltreatmentinpatientswithsymptomaticvertebralartery
stenosis:arandomisedopenlabelphase2trial.LancetNeurol201514:60614.

109EspositoG,AminHanjaniS,RegliL.RoleofandindicationsforbypasssurgeryafterCarotidOcclusionSurgeryStudy(COSS)?Stroke201647:28290.

110OddenMC,McClureLA,SawayaBP,etal.AchievedBloodPressureandOutcomesintheSecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokesTrial.Hypertension2016
67:6369.

111WebbAJ,RothwellPM.Effectofdoseandcombinationofantihypertensivesoninterindividualbloodpressurevariability:asystematicreview.Stroke201142:286065.

112SeiduS,AchanaFA,GrayLJ,DaviesMJ,KhuntiK.Effectsofglucoseloweringandmultifactorialinterventionsoncardiovascularandmortalityoutcomes:ameta
analysisofrandomizedcontroltrials.DiabetMed201633:28089.

113TuccoriM,FilionKB,YinH,YuOH,PlattRW,AzoulayL.Pioglitazoneuseandriskofbladdercancer:populationbasedcohortstudy.BMJ2016352:i1541.

114MartiCarvajalAJ,SolaI,LathyrisD.Homocysteineloweringinterventionsforpreventingcardiovascularevents.CochraneDatabaseSystRev20151:CD006612.

115BoardmanHM,HartleyL,EisingaA,etal.Hormonetherapyforpreventingcardiovasculardiseaseinpostmenopausalwomen.CochraneDatabaseSystRev20153:
CD002229.

116LennonO,GalvinR,SmithK,DoodyC,BlakeC.Lifestyleinterventionsforsecondarydiseasepreventioninstrokeandtransientischaemicattack:asystematicreview.
EurJPrevCardiol201421:102639.

117LawrenceM,PringleJ,KerrS,BoothJ,GovanL,RobertsNJ.MultimodalsecondarypreventionbehavioralinterventionsforTIAandstroke:asystematicreviewand
metaanalysis.PLoSOne201510:e0120902.

Page 13 / 14

117LawrenceM,PringleJ,KerrS,BoothJ,GovanL,RobertsNJ.MultimodalsecondarypreventionbehavioralinterventionsforTIAandstroke:asystematicreviewand
metaanalysis.PLoSOne201510:e0120902.

EikelboomJW,ConnollySJ,BrueckmannM,fortheREALIGNInvestigators.Dabigatranversuswarfarininpatientswithmechanicalheartvalves.NEnglJMed2013369:
120614.

119PaciaroniM,AgnelliG,FalocciN,etal.Earlyrecurrenceandcerebralbleedinginpatientswithacuteischemicstrokeandatrialfibrillation:effectofanticoagulationandits
timing:theRAFStudy.Stroke201546:217582.

120HijaziZ,OldgrenJ,LindbackJ,etal,fortheARISTOTLEandRELYInvestigators.ThenovelbiomarkerbasedABC(age,biomarkers,clinicalhistory)bleedingriskscore
forpatientswithatrialfibrillation:aderivationandvalidationstudy.Lancet2016387:230211.

121KentDM,DahabrehIJ,RuthazerR,etal.Anticoagulantvs.antiplatelettherapyinpatientswithcryptogenicstrokeandpatentforamenovale:anindividualparticipantdata
metaanalysis.EurHeartJ201536:238189.

122HebertD,LindsayMP,McIntyreA,etal.Canadianstrokebestpracticerecommendations:Strokerehabilitationpracticeguidelines,update2015.IntJStroke201611:
45984.

123PollockA,BaerG,CampbellP,etal.Physicalrehabilitationapproachesfortherecoveryoffunctionandmobilityfollowingstroke.CochraneDatabaseSystRev20144:
CD001920.

124BernhardtJ,LanghorneP,LindleyRI,etal,fortheAVERTTrialCollaborationgroup.Efficacyandsafetyofveryearlymobilizationwithin24hofstrokeonset(AVERT):a
randomisedcontrolledtrial.Lancet2015386:4655.

125PollockA,FarmerSE,BradyMC,etal.Interventionsforimprovingupperlimbfunctionafterstroke.CochraneDatabaseSystRev201411:CD010820.

126WinsteinCJ,WolfSL,DromerickAW.Effectofataskorientatedrehabilitationprogramonupperextremityrecoveryfollowingmotorstroke.TheICARErandomised
clinicaltrial.JAMA2016315:57181.

127MehrholzJ,PohlM,PlatzT,KuglerJ,ElsnerB.Electromechanicalandrobotassistedarmtrainingforimprovingactivitiesofdailyliving,armfunction,andarmmuscle
strengthafterstroke.CochraneDatabaseSystRev201511:CD006876.

128SaundersDH,SandersonM,BrazzelliM,GreigCA,MeadGE.Physicalfitnesstrainingforstrokepatients.CochraneDatabaseSystRev201310:CD003316.

129MehrholzJ,PohlM,ElsnerB.Treadmilltrainingandbodyweightsupportforwalkingafterstroke.CochraneDatabaseSystRev20141:CD002840.

130BradtJ,MageeWL,DileoC,WheelerBL,McGillowayE.Musictherapyforacquiredbraininjury.CochraneDatabaseSystRev20107:CD006787.

131GraciesJM,BrashearA,JechR,etal.fortheInternationalAbobotulinumtoxinAAdultUpperLimbSpasticityStudyGroup.SafetyandefficacyofabobotulinumtoxinAfor
hemiparesisinadultswithupperlimbspasticityafterstrokeortraumaticbraininjury:adoubleblindrandomisedcontrolledtrial.LancetNeurol201514:9921001.

132SteinC,FritschCG,RobinsonC,SbruzziG,PlentzRD.EffectsofElectricalStimulationinSpasticMusclesAfterStroke:SystematicReviewandMetaAnalysisof
RandomizedControlledTrials.Stroke201546:2197205.

133BradyMC,KellyH,GodwinJ,EnderbyP,CampbellP.Speechandlanguagetherapyforaphasiafollowingstroke.CochraneDatabaseSystRev20166:CD000425.

134ElsnerB,KuglerJ,PohlM,MehrholzJ.Transcranialdirectcurrentstimulation(tDCS)forimprovingaphasiainpatientswithaphasiaafterstroke.CochraneDatabaseSyst
Rev20155:CD009760.

135LoetscherT,LincolnNB.Cognitiverehabilitationforattentiondeficitsfollowingstroke.CochraneDatabaseSystRev20135:CD002842.

136ChungCS,PollockA,CampbellT,DurwardBR,HagenS.Cognitiverehabilitationforexecutivedysfunctioninadultswithstrokeorotheradultnonprogressiveacquired
braindamage.CochraneDatabaseSystRev20134:CD008391.

137BowenA,HazeltonC,PollockA,LincolnNB.Cognitiverehabilitationforspatialneglectfollowingstroke.CochraneDatabaseSystRev20137:CD003586.

138WuS,KutlubaevMA,ChunHY,etal.Interventionsforpoststrokefatigue.CochraneDatabaseSystRev20157:CD007030.

139MeadGE,HsiehCF,LeeR,etal.Selectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)forstrokerecovery.CochraneDatabaseSystRev201211:CD009286.

140PrasadK,SharmaA,GargA,etal,fortheInveSTStudyGroup.Intravenousautologousbonemarrowmononuclearstemcelltherapyforischemicstroke:amulticentric,
randomizedtrial.Stroke201445:361824.

141KalladkaD,SindenJ,PollockK,etal.Humanneuralstemcellsinpatientswithchronicischaemicstroke(PISCES):aphase1,firstinmanstudy.Lancet2016388:787
96.

142FearonP,LanghorneP,fortheEarlySupportedDischargeTrialists.Servicesforreducingdurationofhospitalcareforacutestrokepatients.CochraneDatabaseSyst
Rev20129:CD000443.

Page 14 / 14