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FECHA
EDAD:
DIRECCION:
TELEFONO RESIDENCIA:
TRABAJO:
CELULAR:
CORREO ELECTRONICO:
OCUPACION:
INSTRUMENTO:
CANTA?
Reporte algn PROBLEMA DE SALUD?
DERECHO
ACUFENOS
CERUMEN
NOTAS:
SI
SI
IZQUIERDO
NO
NO
ACUFENOS
CERUMEN
SI
SI
NO
NO