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NUMERO DE EXPEDIENTE:

FECHA

Paciente Adulto IN-EARS


NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

DIRECCION:
TELEFONO RESIDENCIA:

TRABAJO:

CELULAR:

CORREO ELECTRONICO:
OCUPACION:

INSTRUMENTO:

CANTA?
Reporte algn PROBLEMA DE SALUD?

DERECHO

ACUFENOS
CERUMEN

NOTAS:

SI
SI

IZQUIERDO

NO
NO

ACUFENOS
CERUMEN

SI
SI

NO
NO

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