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AFONAS Y

DISFONAS PSICGENAS

OBJETIVOS DE LA CLASE
Definir y caracterizar trastorno
conversivo
Definir y caracterizar cuadro de afona o
disfona psicgena
Entregar contenidos acerca del proceso
evaluativo en afona o disfona psicgena

Vox sana in corpore sanoin mente sana

Entregar contenidos acerca del


tratamiento utilizado en afona o
disfona psicgena

Prof. M Soledad Narea


Terapias de los Trastornos de la Voz 2008

TRASTORNOS CONVERSIVOS

CIE 10
Trastornos mentales
y del comportamiento

F44.4
Trastornos disociativos
de la motilidad voluntaria:
AFONA Y DISFONA PSICGENA
Seala

PAUTAS PARA DX
No evidencia trastorno somtico
Conocimiento suficiente de entorno psicolgico,
social, relaciones interpersonales

Trastorno Conversivo: Prater, Jackson Menaldi, CIE-10.

CARACTERSTICAS DE TRASTORNO CONVERSIVO


Qu es?

Neurosis histrica de conversin

PENSAR EN CONVERSIN

Sntoma difiere de trastorno fsico conocido


Sbita
Contexto de estrs psicosocial.

PRONSTICO VARIABLE
Que depende de

Breve

Caracterizado por
Sntomas

Enfermedades fsicas

Mayor en mujeres

Forma de aparicin

Duracin

Abarca

Cuando

Frecuencia de aparicin

Se asocia a

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Prdida o alteracin de funcin, expresin de


conflicto psicolgico.
No estn bajo control voluntario.
Pseudo neurolgicos sensoriales o motores
(paresias, parlisis, afona, convulsiones,
ceguera, anestesia)

Sntomas ms frecuentes

Interrelacin de psiquis del sujeto con su ambiente.

Impacto de sntomas sobre personas importantes para l


TRATAMIENTO
Consiste en
Psicoterapia de apoyo y ajuste ambiental para aliviar estrs.

MECANISMO FISIOPATOLGICO
Suceso amenazante

Altera afectos del sujeto

AFONA - DISFONA PSICGENA

Reaccin de adaptacin:
- Cambio de actitudes
- Tensin interna

Problema no resuelto

Patologa psicosomtica
Patologa psiquitrica

Problema resuelto exitosamente

La Voz traiciona la
personalidad; el cuerpo
puede traicionarnos y la
Voz nos puede faltar

Soluciona el conflicto

AFONA - DISFONA PSICGENA


es el soporte de la comunicacin lo que
se interrumpe, inhibe, ensombrece
La funcin de la voz
cesa cuando el rgano
no se tocaesto es
tpicamente histrico, y
va de la afona de varios
minutos provocada por
una emocin a la afona
prolongada

ALGO DE HISTORIA

1890
Griffin, citado
por Castex:
describi caso
de mujer joven
con disociacin
voz hablada-voz
cantada.

1905
Caso Dora (Freud):
Afona por tos y
migraa. Freud
valid su teora de
lafisiopatogenia de
sntomas
histricos desde
este caso.

Inicio s. XX
(Babinsky):
DISF.
PITITICAS
(imaginarias).

Centrado en
sntomas,
preocupacin era
recuperacin de la
voz.
Aos 60: paciente; se
propone psicoterapia
incipiente.

Tarneaud (1939) las clasifica, de acuerdo a mecanismos de


instalacin en:
Af. Timgena (emocional): por temor.
Af. Idegena (demanda afectiva): deseo de llamar
atencin y suscitar compasin.
Af. Simulada (de reivindicacin): ventajas materiales,
indemnizaciones.
Heuillet- Martin et cols valida esta clasificacin

Antloco se
estremeci al or esta
narracin.
Se qued afnico
durante algn tiempo,
sus ojos se llenaron de
lgrimas
y perdi su potente
voz
La Iliada

QU ES LA AFONA O DISFONA PSICGENA?


Prdida total o parcial de la capacidad

fonatoria, debido a una psiconeurosis


conocida como reaccin de conversin
(Prater)

Desaparicin de la voz, o alteracin de

una o varias de sus caractersticas,


relacionada con un proceso de
inhibicin psicolgica
(Le Huche)

Le Huche

EPIDEMIOLOGA

Sntoma de
conversin histrica

Se da en contexto de
personalidad histrica
Caracterizada por

Porque

Corresponden

5% de disfonas funcionales

Heulliete-Martin casustica de 10 aos: 175 de 2019 consultas


34 afonas, 61 disfonas, 38 disfonas de timbre forzado, 28 mudas
vocales (18 disfonas espasmdicas)

Es manifestacin corporal
Constituida por la
alteracin de una funcin
Expresa simblicamente un
conflicto psquico
inconsciente

Necesidad de llamar
atencin
Dependencia afectiva
Ausencia de control
emocional
Teatralidad
Desbordamiento de los
sentimientos

Predomina

En

Mujeres

Le Huche: 122 de 133; Prater: 80%

Entre 20 y 50 aos

Con

Frecuencia mxima entre 30 y


39 aos

Le Huche: puede darse en menores de 15 aos (3 de 269);


Jackzon Menaldi: no se observa en menores

Le Huche

ETIOLOGA DE LA AFONA O DISFONA


En la mayora de los casos encontramos

1.

Emocin fuerte

2.

Emocin que no se manifiesta o reconoce: interviene


mecanismo inhibidor inconsciente. MS FCIL ESTAR
AFNICO QUE MOSTRAR EMOCIN

3.

Temor a daar CCVV por uso inadecuado. Disfonas


funcionales en usuarios de la voz: obsesin por perderla.
Inducido por excesivas recomendaciones de reposo
vocal.

4.

Temor a presentar voz mal adaptada: que a travs de su


voz juzguen mal a toda su persona.

5.

Temor a sanarse por retorno brusco de la voz: debe


explicarse, volver a la realidad: mecanismos defensivos
pueden mantener disfona.

un motivo
Hay razones invocadas por el consciente del
sujeto para no implicarseel fro, una gripe.
En este caso habr que buscar con calma otra
explicacin subyacente

Le Huche: no corresponden todas a


mecanismo de conversin histrica.

TODAS LAS DISFONAS PSICGENAS


DEPENDEN DE CONVERSIN HISTRICA?

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD, FORMA DE


INICIO, EVOLUCIN

ETIOLOGA Y FORMA DE PRESENTACIN


1er cuadro

Recidivas

Puede relacionarse con

Episodio inflamatorio grave


- Trauma o acto quirrgico
- Problema psicolgico
- Frecuente: paciente logra
identificar acontecimiento
reciente familiar, profesional,
sentimental.
- Brotes temporales de
disfona

A veces se adscriben a

- Causas similares,
aunque a veces paciente
no encuentra explicacin.
- Disfona puede estar
siempre presente.

Duracin
es

Inicio es

Brusco en 50%
(segundos,
minutos horas)

Corta

Caracterizada
por

Voz se

Control volitivo afectado,


pero no funciones vocales
vegetativas (toser, suspirar,
rer, llorar)

Estabiliza en
intercrisis

Recidivas
De

Que ocurren

Semanas, meses o aos despus

Instauracin menos brusca

Con

Con

Prdida progresiva de timbre e


intensidad hasta desaparecer

Incremento de duracin

Puede ocurrir

Con tratamiento,
podr manejar y superar trastorno

Periodo de disfona posterior


(das o semanas)

CMO SE MANIFIESTA?
Prater

La paciente est afnica desde hace 12 das,

Desde el momento en que un ladrn la empuj y


le arranc el bolso de la mano.

Mutismo: no susurra ni intenta articular


Afona: puede susurrar, pero no hay vibracin de CCVV
Disfona: varios grados de ronquera

Su tos es sonora y su risa tambin

Le Huche

Tiene 17 aos, es introvertida y tiene pocos

Afona completa
Afona incompleta
Equivalente disfnico de
afona

amigos. Padece de tartamudez y nunca haba


tenido afona.
El examen de VLE es estrictamente normal.

Heuillet Martin et cols.

Afona
Disfona
Disfonas de timbre forzado
Mudas vocales

Jackson Menaldi

Adems, sus CCVV se cierran y vibran


Disfona espasmdica psicolgica de aduccin
Disfona espasmdica psicolgica de abduccin

SEMIOLOGA
Le Huche
1.

Jackson Menaldi

Afona completa:




2.

Ms frecuente
Voz cuchicheada con pequeas producciones sonoras
agudizadas.
25% presenta voz de apremio, articulacin afectada.
Paciente no consciente.

Afona incompleta:




3.

SEMIOLOGA

Momentos de afona seguidos de voz sonorizada.


Se corresponden con tensin de paciente
Ms atencin presta, menos voz.

Equivalente disfnico de afona: desnaturalizacin







Ronquera importante, puede llegar a bitonalidad


Ensordecimiento del timbre
Prdida de soplo
A veces nasalidad importante

Voz muy aguda, baja intensidad

Disfona espasmdica psicolgica de aduccin


Sinnimos: espstica, espstica de aduccin,
espasmdica de conversin, psicognica.
Diagnstico diferencial: con d. espasmdica neurolgica
de aduccin.
Sntomas vocales:
Quiebres inconsistentes
Temblores
Periodos variables de normalidad
TMF casi normal con voz estrangulada
Mediocre en conversacin, inteligibilidad comprometida.
Presente: tos, risa, aclarar garganta.

SEMIOLOGA

SEMIOLOGA

Jackson Menaldi

Jackson Menaldi

Disfona espasmdica psicolgica de aduccin

Disfona espasmdica psicolgica de aduccin

Aspectos Asociados:
Muecas, gestos de brazos y manos, suspiros sonoros,
enorme esfuerzo fonatorio.
Historia clnica:
Estrs marcado
Episodios emocionales y traumticos.

Personalidad con trastorno de conversin.


Belle indifference: puede no haber conciencia, a
diferencia de cuadro neurolgico.

Pruebas diagnsticas:
Vocales prolongadas o sonidos nasales con
boca cerrada (pueden no presentar sntomas).
Emisin con enmascaramiento.
Emisin susurrada (puede observarse muecas
de esfuerzo)
Emisin sonora (puede ser repentina e
involuntaria).

SEMIOLOGA

SEMIOLOGA

Jackson Menaldi

Disfona espasmdica psicolgica de abduccin

Sinnimos: espstica de abduccin, espasmdica de

abduccin, de conversin, espasmdica abductora.


Sntomas vocales:

Jackson Menaldi

Disfona espasmdica psicolgica de abduccin

Aspectos generales:
Historia rica en episodios traumticos, no siempre

Dificultad en inicio de sonoras y fonas

externalizados por paciente.

Interrupcin en emisin sonora y prolongaciones


sistemticas de sonidos fonos

Sntomas pueden aparecer despus de un tiempo.

Entrecortados irregulares en emisin de vocales


sostenidas o a veces normalidad

Buen pronstico.

Sntomas intermitentes (pueden pasar semanas, meses


o aos asintomticos)

Enmascaramiento puede generar emisin sin


interrupciones.

Personalidad con trastorno de conversin.


Espasmos no obedecen a trastorno neurolgico.

SEMIOLOGA
Falsete de Conversin
Poco descrito en literatura

EVALUACIN EN AFONAS Y
DISFONAS PSICGENAS

Signos: Voz agudizada, falsete con escape de


aire, calidad vocal spera o soplada, TMF
reducido, esfuerzo al hablar, laringe elevada.
Hiato longitudinal.
Terapia: manipulacin directa, sonidos de
apoyo (tos o bostezo con m, u) sin intencin
comunicativa, bajar lengua con esptula (a),
deglucin sonora incompleta, b prolongado.
Literatura: sugiere no ms de 5 sesiones.

Le Huche

Prater

EXPLORACIN LARINGEA: Posibles


comportamientos de laringe

ANTECEDENTES VOCALES PREVIOS


Voz normal en mayora.
20%: disfona transitoria o permanente
SNTOMAS (Subjetivos)

Apariencia normal de CCVV.

Respiracin: aducen normalmente.

Voz imposible de producir o desnaturalizada

En emisin:
Abduccin hacia posicin ms lateral que en reposo
Aducen parcialmente, aproximacin laxa.
Aducen por completo al toser.

Fonastenia importante
1/3: picazn, quemadura, dolor
Inquietud, agitacin. A veces soporta cuadro con
mayor serenidad.

Le Huche

Le Huche

EXPLORACIN LARINGEA

EXPLORACIN LARINGEA: Posibles


comportamientos de laringe

50% hiporreflexia velo palatina


75% CCVV normales
25% lesiones (ndulos, inflamacin, irregularidad, atrofia)
LESIONES NO PARECEN SUFICIENTES PARA EXPLICAR
DISFONA

1.

CCVV se unen y luego separan para quedar intermedias, con


emisin poco audible.

2.

CCVV se aproximan, no se unen. Hiato longitudinal. Voz


cuchicheada, con ms intensidad que anterior.

/e/ sonora, pero contina afona luego de examen.


3.

Bandas ventriculares se aproximan, bloquean laringe.

4.

Corona laringea presenta contracciones espasmdicas que


provocan pequeos sonidos hiperagudos.

5.

CCVV inmviles, intermedias o abduccin completa, a pesar


de esfuerzo por producir sonido.
VARIACIONES DE UN MOMENTO A OTRO,
O DE UN EXAMEN A OTRO.

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA
 CON NFASIS EN:
 MRBIDOS: CUADROS SIQUITRICOS/PSICOLGICOS,
OTROS PARA DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

 TRATAMIENTOS
 FA
 PSIQUITRICO
 PSICOLGICO
 MEDICAMENTOSO, QUIRRGICO

 ANT. FAMILIARES
 ANT. LABORALES
 HISTORIA DISFONA: CUADROS ANTERIORES, INICIO,
EVOLUCIN, SEMIOLOGA.

Le Huche

EVALUACIN PERCEPTUAL

EXPLORACIN DE LA VOZ
Postura : Anterior, lateral

Afona: infructuosos esfuerzos de lectura o emisin de


vocales cantadas.

Tonicidad: General, segmentara


Respiracin: Modo, tipo, CFR

Afona incompleta: se agrava o aparece en lectura, o slo al


utilizar voz de llamada.

Emisin (si existe): tono, volumen, timbre, quiebres,


temblor, etc. GRABS ndice s/z

Lo mismo en Equivalente disfnico de Afona

Habla

En ocasiones se produce voz en tos o risa.

FUNDAMENTAL: emisiones vegetativas en observacin


clnica o inducidas, lectura, emisin de vocales, etc.

DIAGNSTICO

AFONA O DISFONA FUNCIONAL DE ORIGEN


PSICOGNICO (Behlau)

FORMA ESPECIAL DE DISFONA POR INHIBICIN VOCAL


(Le Huche)

Le Huche

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Examen antomo funcional de laringe y anamnesis:


PERMITEN DESCARTAR PATOLOGA ORGNICA

LE HUCHE

Formas especiales: afona


disfona por inhibicin vocal

BEHLAU

Funcional: d. psicognica

PERELL

Disf. Funcional psicognica,


Fononeurosis

JACKSONMENALDI

Disf. Conversiva

Patologa orgnica + inhibicin vocal: afectacin


emocional de paciente. Temor a usar voz o afectar CCVV.

DINVILLE

Afonas-disfonas psquicas

Trastornos neurolgicos: Parkinson, temblores de


palilalias, habla escandida, etc.

PRATER

Disf. o afonas Conversivas,

Procesos psiquitricos: esquizofrenia o fase depresiva de

EN AFONA COMPLETA DX DIFERENCIAL CON:


Causa orgnica: laringitis aguda, CA de CCVV, parlisis

recurrencial, postciruga por cordectoma o papilomatosis,


postintubacin.

MD.

mudez conversiva.

Le Huche

PRONSTICO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

EN DISFONA DX DIFERENCIAL CON :

Lesiones cerebelosas

Lesiones bulbares o pseudobulbares

Disfona espasmdica

Disfona funcional

Reservado a bueno.
Mejor:
Menor cercana entre causa e inicio de
trastorno.
Si produce voz en primera sesin (Prater).
INDICACIONES

Tratamiento fonoaudiolgico (inicio


inmediato)

Si no cede en 1 o 2 sesiones, importante 2


o 3 veces por semana

Derivaciones que correspondan

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ANLISIS FONTICO ACSTICO

ANLISIS FONTICO ACSTICO

ANLISIS FONTICO ACSTICO

OSCILOGRAMA Y SONOGRAMA

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Le Huche

TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO

EVOLUCIN HISTRICA DE
TERAPIA FONOAUDIOLGICA

1 Forma: Sugestin: no la recomienda. Se


fundamenta en sntoma, soslaya lo
psicolgico.
2 Forma: sugestin, y luego que paciente
explique por qu de su trastorno. Se le
orienta a psiquiatra.
3 Forma: Abordar trastorno desde su
significado, sin apurar desaparicin.
Objetivo: que paciente sea autnomo y no
dependa del tratamiento.

Dinville

CONSIDERACIONES FUNDAMENTALES A LA
HORA DE PLANIFICAR EL TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO

no se trata de empezar por entrenar la


respiracin, como en otras reeducaciones. Se
trata de recuperar la voz de un paciente afnico
desde hace semanas o meses, y que est
traumatizado por las recidivas ms o menos
numerosas

en este estadio es intil ocuparse de la


calidad de la emisin y de la respiracin

Le Huche

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO, COMO PROCESO DE
DESCONVERSIN

a) Relacin sencilla con paciente, contacto real


de persona a persona
b) Informar con exactitud estado de CCVV
(normales). Imgenes, videos.
c) Explicar mecanismo de inhibicin vocal
(fisiopatogenia: angustia, voz traduce
emociones). Centrarse en la recuperacin.
d) Que exprese lo que siente libremente. No
interrogarlo.
e) Advertir que no se pretende recuperacin
inmediata de voz. Si lo hace, no presionarlo a
que la use de inmediato.

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TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO

DURACIN DE TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO

Objetivo general:
Restablecer la funcin normal de CCVV,
moldeando lentamente funciones vegetativas no
afectadas en una voz til (Prater)

Fonoaudilogo con experticia: 3 a 4 sesiones


(Jackson Menaldi).
1 sesin; duracin depende de cooperacin de
paciente. No debe finalizarse sesin mientras
paciente no sea capaz de mantener conversacin
en voz alta. Otras para consolidar, asegurar
readaptacin, mejorar voz ( falta de intensidad o
respiracin mal regulada) (Dinville).
De 1 a 20 sesiones. Realizar reeducacin
posterior a recuperacin de la voz (Le Huche)

Resultados casi siempre definitivos, salvo que existan


motivos que inciten a recidivas (Dinville).

DURACIN DE TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO

Le Huche

PROPUESTA DE TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO

Cumplido todo, implementar:


Clnico debe ser constante, intentando lograr
voz, aunque sesin inicial dure horas.
Ideal: usar voz recuperada en variedad de
situaciones, antes de finalizar sesin inicial.
Algunos pacientes: 1 sesin y alguna de
control para evaluar mantencin de adecuada
produccin vocal.
Otros: varias sesiones hasta lograr voz
productiva (Prater).

Relajarse y podr producir pequeos sonidos.


Inclinar cabeza hacia delante y movilizar laringe
suavemente.
Reproducir sonido breve, grave o agudo (de acuerdo a
conducta de sobresfuerzo).
Analizar el sonido junto al paciente.
Repetirlo:
Mejor calidad: sonidos ms prolongados y prximos a los
del habla. Como cantando, con boca cerrada. Slabas,
lectura, habla normal.
Menor calidad o no se produce: no insistir. Se logr
sonido. Relajacin para control emocional. En general,
en unas sesiones retorna la voz.

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Le Huche

PROPUESTA DE TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO

Prater

PROPUESTA DE TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO

Recomendar reeducacin vocal con fines


consolidantes.

1. Explicacin: trastorno no es infrecuente, va a recuperar


voz, explicar fisiopatologa (falla de afrontamiento).
Evitar discusin respecto de factores psicolgicos.
Centrar discusin en tcnicas.

Al efectuar ms sesiones, mejorar nivel vocal


inicial.

2. Pedir que intente suavemente, registrando en


grabacin:

Recidivas pueden surgir, pero si sigue tratamiento


lo asumir de manera distinta.
Al contrario de sugestin, se pretende autonoma
de paciente, que no dependa de tratamiento.

Toser o aclarar garganta


Tararear
Bostezar y suspirar
Rer
Fonacin inspiracin
3. Si produce voz con mtodos anteriores, repetirlo
suavemente. Reforzar idea: tono rudimentario implica
que CCVV pueden adosarse.

Prater

PROPUESTA DE TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
Dinville

4. Cuando pueda emitir tono firme, sostenerlo:


Transformarlo en /a/ - /o/. Luego, otras vocales.
Estabilizadas: sin emisin vegetativa.
5. Slabas sin sentido. Si se bloquea, volver a emisiones
vegetativas.
6. Palabras que comienzan por vocal, luego con
consonantes. Frases u oraciones.
7. Si est acompaado: hacer participar al acompaante.
8. 50%: 1 o 2 sesiones prolongadas. Otro 50%: varias
semanas o meses. Pequea proporcin: problemas
emocionales severos: psicoterapia a largo plazo.

Behlau (2002)

Manipulacin digital

Toque de hipofaringe con algodn


para provocar tos ms vocal /e/.

Sonidos sin intencin


comunicativa

Vocales aisladas con fuerza para que


no vuelva voz cuchicheada.

Masking auditivo

Serie de frases cortas y preguntas


Esencial: hacer hablar a paciente en
voz alta, hasta que sea capaz de
mantenerla
Heulliet-Martin
Manipulaciones suaves de laringe
Suspiros o tos sonora alargando /e/
Masking con ruido blanco

Jackson-Menaldi
Estrategias:
Tos
Risa
Sirena
Llevar esos sonidos a
palabras y frases cada
vez ms largas
Fase final: remitirlo a
psiquiatra.

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Prater

NO OLVIDAR A LA HORA DE
ENFRENTARSE A UN PACIENTE CON
AFONA O DISFONA PSICGENA

el paciente no asocia las funciones


vegetativas vocales con la voz hablada, y
puede ser dirigido en la recuperacin de la
voz por un foniatra que sea lo
suficientemente hbil para tomar cualquier
ejemplo fluctuante de buena produccin de
voz del paciente, y luego transformar estas
producciones en habla til

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