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Guia Core PDF
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Pablo La Spina
Marcelo Altamirano
o Coordinador del Curso Superior Anual de Actualizacin Rehabilitacin en OyT
o Kinesilogo de planta del Hospital Municipal de Vicente Lpez Prof. Dr. Bernardo
Houssay
o Encargado de Enseanza, Evaluaciones Kinefisitricas Licenciatura en
Kinesiologa y Fisiatra. UBA
o Sub-Director de la Carrera de Especializacin en Kinesiologa y Fisiatra en
Ortopedia y Traumatologa
o Integrante de la Comisin de Docencia y Categorizacin Curricular del Colegio de
Kinesilogos de la Provincia de Buenos Aires
Introduccin
La estabilidad core (Fortalecimiento de la regin core o regin central del tronco) se ha
convertido en una muy conocida tendencia del fitness y los programas de rehabilitacin
musculoesqueltica.
Orientaciones populares del fitness tales como el pilates, yoga y tai-chi siguen los
principios del fortalecimiento core.
El entrenamiento core ha sido ampliamente recomendado dada su supuesta influencia
en el mejoramiento del desempeo atltico, prevencin de lesiones y el mejoramiento
del dolor lumbar crnico.
El complejo lumbopelviscadera, tambin llamado core, ha sido descripto como una caja
formada por delante por los msculos abdominales, por detrs por los paravertebrales y glteos, el
techo por el diafragma y el piso por la musculatura del piso plvico y la cadera.
La estabilidad de este complejo se logra a travs de la capacidad de controlar la posicin y
los movimientos del tronco sobre la pelvis, permitiendo una ptima produccin y transferencia de
movimientos y fuerzas a segmentos distales, en actividades integradas de la cadena cinemtica.
Tambin puede definirse como la capacidad del cuerpo de mantener o reasumir una posicin
relativa del tronco luego de una perturbacin.
La estabilidad del complejo CORE est basada en tres subsistemas: el pasivo (columna
dorsolumbar, pelvis y cadera), el activo (msculos del tronco, pelvis y cadera) y el control neural.
La contribucin de los elementos pasivos es muy pequea. La fascia toracolumbar es una
importante estructura que conecta y transmite tensiones a los miembros inferiores va glteo mayor
y a los miembros superiores va dorsal ancho. El componente muscular activo es ms importante,
producido por la cocontraccin de los msculos del tronco y la cadera, y por el aumento de la
presin intraabdominal. Si bien no existe un nico responsable en proveer la estabilidad
lumboplvica, ya que la relativa contribucin e importancia de cada msculo o grupo muscular
cambia continuamente segn la actividad, el transverso del abdomen es un msculo clave, siendo el
primero en activarse ante cualquier movimiento de los miembros inferiores seguido estrechamente
por el multfido del raquis. El sistema nervioso acta, por medio del ajuste postural anticipatorio,
activando la musculatura CORE previa a la de los miembros.
CORE
Esquema de la Disertacin
Los puntos sobresalientes de esta charla seran:
- Descripcin del concepto de estabilidad lumboplvica y musculatura CORE
- Fundamentos y mtodo de reestabilizacin
- Por qu reeducar la musculatura CORE?
- Banderas rojas
- Banderas amarillas
- Prueba de provocacin
- Conceptos de
o Hollowing
o Bracing
- Protocolo mnimo de abordaje y tratamiento de un paciente que curse con inestabilidad
lumbar
Desarrollo de Contenidos
La musculatura CORE puede ser descripta como una caja muscular con
los abdominales al frente, paraespinales y glteos en la parte posterior, el diafragma en la parte
superior y la musculatura del piso plvico y de la pelvis propiamente dicha en su parte inferior.
(Richardson, 1999)
Dentro de esta caja se encuentran 29 pares de msculos que ayudan a estabilizar la columna, pelvis y
cadenas cinticas durante los movimientos funcionales.
Sin estos msculos, la columna se vuelve mecnicamente inestable con cargas compresivas de tan
slo 90 newtons, una carga mucho menor que el peso de la parte superior del cuerpo. (Crisco, 1992)
Cuando este sistema funciona apropiadamente, el resultado es una ptima distribucin de fuerzas y
una generacin de fuerza mxima con mnima carga compresiva y traslacional.
Estimado colega, como desconozco el cmulo de informacin previa que Usted posee sobre
el tema, me atrevo realizar a continuacin, un raconto de aquellos aspectos relevantes para encuadrar
el concepto core dentro del esquema general de las patologas de origen lumboplvico.
Los mismos los podr desarrollar a travs del libro de Vleeming (ver Bibilografa).
Estructura fascial y neural de la regin lumbosacra y su relacin con la lumbalgia
La fascia toracolumbar contiene un sistema de fibras de pequeo calibre, tpicas de los
axones nociceptores y simpticos, y un sistema de fibras con terminaciones encapsuladas tpicas de
la mecanorrecepcin y propiocepcin. De este modo, la transformacin de fuerzas que tiene lugar a
travs de la fascia toracolumbar podra estar bajo control propioceptivo por elementos nerviosos
presentes en este tejido.
CORE
La figura de la izquierda muestra el plano representado con ms frecuencia (L4) con el oblcuo
interno (OI) insertado en el rafe lateral, pero con un extremo libre del
oblcuo externo (OE). La de la derecha muestra que por encima de
L3, el OI tiene un extremo libre y el OE se inserta en el rafe lateral.
Capa media de la fascia lumbar (FLM)
Observen que la FLM se contina con el transverso del abdomen (TrA)
mediante fibras inferolaterales y tiene inserciones gruesas en las apfisis
transversas
Inserciones de las lminas superficial (derecha) y profunda (izquierda)
CORE
CORE
CORE
CORE
CORE
CORE
CORE
CORE
Trauma
Neuro
Core
De esta manera, estos msculos aaden estabilidad, por va de la compresin, a la curvatura, adems
de una amortiguacin directa de la cizalla, es decir, aumentan la estabilidad frente a la cizalla.
Todos los msculos influyen en la estabilidad
Curiosamente, la rigidez
muscular es siempre
estabilizadora, pero la fuerza
muscular puede contribuir a la
estabilidad o reducir sta si
resulta inapropiadamente grande
o pequea. No hay nada como
un msculo, que es el mejor
estabilizador de la espalda. Se
tiene la idea general de que los
estabilizadores locales son
ms importantes que los
generales. Es una nocin
incorrecto, pues, en general, los
msculos con el brazo mximo
momento y con capacidad de enderezamiento (los ms alejados de la columna) son los mejores
CORE
Por qu CORE?
Segn Rasmussen-Barr E, Nilsson-Wikmar L, Arvidsson I. Stabilizing training
compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain Manual Therapy
(2003) 8(4), 233241; no existen claras diferencias a corto plazo entre grupos que recibieron
distintos tipos de terapias manuales.
|
A largo plazo, la estabilizacin fue ms eficaz en trminos de mejora de los individuos y la
reduccin de la necesidad de periodos de tratamiento recurrente.
CORE
Atentos:
Un programa de ejercicios generales reducira la discapacidad a corto plazo
en mayor medida que ejercicios de estabilizacin en pacientes con dolor lumbar
inespecfico recurrente.
Los ejercicios de estabilizacin no parecen proporcionar un beneficio adicional en
pacientes con lumbalgia subaguda o crnica SIN signos clnicos de inestabilidad.
Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunk muscle stabilization training plus general
exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent
low back pain. Phys Ther. 2005;85:209 225
CORE
Como vern en las tablas que preceden a este comentario, un paciente menor de 40 aos, con
un Signo de la Pierna Recta (SLR) mayor a 91, movimientos aberrantes presentes y un test de
inestabilidad en prono, sera el ms beneficiado con los ejercicios de estabilizacin.
Y con Doa Rosa y Don Pepe cuya edad largamente pas las cuarenta primaveras, hacemos
ejercicios de estabilizacin?
SI, pero sabiendo que nos va a costar ms que con un/a jovencito/a de 20
CORE
En las tablas anteriores se describen las variables que, de estar presentes haran que la reeducacin
de la estabilidad lumbar no dara tanto resultado.
Pruebas de provocacin
No es cuestin de descubrir los tejidos causantes del dolor, este es un propsito intil, salvo
que un cirujano trate de abortar el dolor especfico. La identificacin del tejido causante del dolor
carece asimismo de relevancia a la hora de conocer y prescribir el mejor ejercicio teraputico. Lo
fundamental es entender los movimientos o las cargas que exacerban el dolor para que puedan
descubrirse y apartarse de los movimientos y posturas que adopta el paciente en sus actividades
diarias. Igualmente, hay que procurar que los ejercicios prescriptos no incorporen elementos que
exacerben el dolor. Se conocen muchas pruebas especficas de provocacin con cargas, posturas y
movimientos. En nuestra opinin, la mejor para examinar la inestabilidad segmentaria causante del
dolor es la descrita por Magee (1997) y ensayada el grupo de Hicks y colaboradores en 2005 Esta
prueba se examin en numerosos centros y fue la que mejor predijo qu pacientes responderan a los
ejercicios de estabilidad.
El paciente se coloca en una posicin prona, con el cuerpo sobre la camilla, las piernas pegadas al borde y los
pies plantados en el suelo (A) para relajar la musculatura del torso. Luego, el Kinesilogo aplica una fuerza
directa sobre cada apfisis espinosa (comenzando por el sacro y siguiendo por L5, L4, L3, etc.). Los
segmentos inestables se descubren cuando el paciente refiere dolor. A continuacin, el paciente levanta los
miembros inferiores sobre el suelo para contraer los extensores del dorso (B). El Kinesilogo vuelve a aplicar
la fuerza en cada una de las apfisis espinosas. Los extensores lumbares reducen, en virtud de sus lneas de
accin, la posible inestabilidad frente a la cizalla. Si hay dolor en la posicin de reposo, pero desaparece o
remite con la cocontraccin activa, la prueba resulta positiva. Esta prueba demuestra que la activacin de los
extensores estabiliza la inestabilidad frente a la cizalla y elimina el dolor. El reto entonces es incorporar estos
patrones motores extensores a los ejercicios prescritos que deben trasladarse a la actividad diaria.
CORE
Transverso del
abdomen
Erector
espinal/multfido
Cuadrado lumbar
Abdominales
oblcuos
Ejercicios
Criterio e progresin
Refuerzo abdominal
R. con talones rozantes
R. con talones en el aire
R. haciendo el puente
R. en bipedestacin (1)
(1) con theraband
R. caminando
Levantar un brazo en cuadrupedia con
refuerzo abdominal
Levantar una pierna en cuadrupedia con
refuerzo abdominal
Idem anteriores alternativamente
Soporte lateral con rodillas flexionadas
Idem con rodillas extendidas
Soporte lateral con rodillas flexionadas
Idem con rodillas extendidas
Con refuerzo
CORE
Volver con
control de
pelvis
Soporte lateral con rodillas flexionadas (el soporte lateral con rodillas
extendidas conlleva un grado de dificultad a veces excesivo para
pacientes con inestabilidad grave
CORE
Antes de continuar, me parece piola que nos detengamos en el concepto control de pelvis
Ac surgen dos conceptos complementarios (a mi entender no antagnicos o excluyentes)
que son el HOLLOWING y el ABDOMINAL BRACING
Hollowing:
Este concepto se relaciona con el draw in que a su vez estara englobado en al maniobra de
hollowing o vaciamiento abdominal cuyo objetivo sera: intentar aislar al transverso del
abdomen por activacin de la pared abdominal a travs de una suave maniobra de draw in
El tema sera cun suave?
Para poder medir la suavidad de la maniobra,
tenemos que entender en primer lugar que estamos manejando fuerzas (en este caso al hacer el
ejercicio en decbito dorsal, estaramos apoyando poco la zona sacra y apoyando un poco ms la
zona lumbar). Si de medir fuerzas hablamos, necesitamos un dinammetro.
Algo que mida una fuerza, sobre una superficie entonces que mida presin entonces un
manmetro!!!
En nuestro Hospital utilizamos un esfingomanmetro o tensimetro como
los que usamos para medir la tensin arterial.
Lo podemos usar como elemento de control por parte nuestra o feedback por parte del
paciente (recordemos que el nudo de la cuestin pasa por el feedforward!!!).
La consigna sera que al tener colocado la manga debajo
del sacro, insuflada con una presin de 40 mmHg, al hacer un leve
draw in (retroversin pelviana), la presin caiga hasta no ms de
35/30 mmHg (estimado Colega, si Usted lo prueba ver que es una
maniobra muy suave y sutil).
Otra cara de la misma moneda
sera colocar la mango bajo la columna
lumbar , insuflada con una presin de 30
mmHg, al hacer un leve draw in
(retroversin pelviana), la presin
ascienda hasta no ms de 40 mmHg.
Tambin podra utilizarse cualquier otro tipo de esfingomanmetro tipo stabilizer presente en estos
momentos en el mercado, cuya funcin sera idntica al uso del esfingomanmetro antes
mencionado, aunque un tanto ms verstil y cmodo para el paciente.
CORE
Abdominal bracing:
Activacin de los msculos abdominales en conjunto alrededor de la
columna con el objetivo de aumentar la rigidez del cilindro abdomino-lumbar.
HOLLOWING
TRANSFERENCIA
Resumen de la disertacin
El objetivo de esta gua fue proporcionar una visin general de los principios bsicos de la
estabilidad e inestabilidad raqudea.
Adems mostrar una prueba vlida (extensin en prono) para detectar pacientes
potencialmente beneficiados con el entrenamiento de la musculatura core.
CORE
BR
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Autoevaluacin
1) Nombre los msculos principales de la musculatura CORE
2) Qu caracterstica debe cumplir un ejercicio para considerar que involucra la musculatura
CORE?
3) Cmo podemos detectar pacientes adultos no deportistas potencialmente beneficiarios de
algn programa CORE?
4) Comprende la diferencia entre draw in y bracing?
CORE