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Transmisin congnita de la tuberculosis

Una mujer de 22 aos da a luz a su primer hijo por parto natural. El embarazo
fue bastante tranquilo aunque el ltimo mes present una dificultad moderada
para respirar. La mujer pens que se deba al embarazo y no le dio
importancia. A los dos das del parto, la madre fue dada de alta pero el beb se
qued una semana ms recibiendo un tratamiento de amikacina y ampicilina
(dos antibiticos) debido a una bronconeumona. Nadie presagiaba que lo que el
recin nacido tena no era una simple infeccin hospitalaria.
Mientras el beb reciba su tratamiento con antibiticos, la madre regresaba al
hospital cuatro das despus del parto quejndose de dolores en la parte
superior del abdomen y presentando tos y fiebre de 40 grados. A travs de un
estetoscopio, el mdico de turno estudi la respiracin de la mujer y detect un
extrao sonido en la base del pulmn izquierdo. Le mand a sacarse una placa
de rayos X del trax, pareca tuberculosis pero la prueba de esputo sali
negativa. La mandaron a su casa recetndole un par de antibiticos pero la
mujer no mejoraba. Nuevamente regres al hospital y esta vez la prueba de
esputo dio positiva tena tuberculosis. El mdico inici el tratamiento
estndar de primera lnea (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol).
No obstante, 28 das despus del parto, las fiebres continuaban y el hgado
empez a fallar. El mdico crea que era una reaccin adversa al tratamiento por
lo que cambi de antibiticos.
Despus de su primera semana de vida bajo observacin y tratamiento, el beb
fue dado de alta y lleg a casa de su abuela a vivir con el padre. Sin embargo, la
condicin del recin nacido empeor. Presentaba fiebre, tos, excesiva secrecin
nasal y dificultad para respirar. Fue internado junto a su madre en el hospital.
Los anlisis de sangre y lquido cerebroespinal mostraban una excesiva
produccin de glbulos blancos (leucocitosis) y la placa de rayos X del trax
evidenciaba una opacidad en los pulmones. Por otro lado, las muestras de orina,
heces y aspirado gstrico confirmaba la presencia del temido bacilo de Koch. No
haba dudas, el nio tambin presentaba tuberculosis. El mdico inici el
tratamiento estndar de primera lnea incluyendo tambin ceftriaxona,
estreptomicina, salbutamol y prednisona. Las muestras positivas fueron
enviadas al laboratorio para determinar a qu antibiticos era resistente la cepa
de Mycobacterium tuberculosis que haba infectado al beb. Para el da que
llegaron los resultados doce das despus el beb haba muerto. Tena slo
dos meses y dos das de vida.
La cepa que haba infectado a la madre y al nio era resistente a
rifampicina e isoniazida. Se trataba de una tuberculosis multidrogo-resistente
(TB-MDR). A los 66 das del parto, la madre inici el tratamiento de segunda
lnea (PAS, etambutol, cicloserina, levofloxacina y kanamicina). La situacin de
la madre era muy grave. No slo tena TB pulmonar sino tambin hubo
diseminacin hacia el fondo del ojo, los intestinos y el sistema nervioso
provocando una meningoencefalitis.

Los mdicos investigaron si alguien que tuvo contacto con el beb o la madre
haban sido contagiados. Solo uno de los primos del beb lo fue.
La madre y el beb presentaban la misma cepa de M. tuberculosis por lo que se
trataba de una tuberculosis del tipo congnita. La TB congnita se da cuando
la madre presenta la enfermedad no slo en los pulmones sino tambin en otros
rganos ms. A pesar que la placenta provee de proteccin al beb contra
cualquier amenaza del entorno, las bacterias pueden llegar a atravesarla,
contaminar el lquido amnitico e ingresar al cuerpo del beb a travs del tracto
digestivo. No haba forma de que el beb se contagiara despus de haber
nacido ya que el contacto con la madre fue breve y en ese momento ella no
presentaba sntomas de la enfermedad (la primera prueba de esputo realizada
algunos das despus haba resultado negativa).
Este es el primer caso reportado de transmisin congnita de TB-MDR. Por
suerte la madre haba iniciado el tratamiento aunque no el ms efectivo a
tiempo y logr sobrevivir. Sin embargo, el beb recin lo hizo a los 40 das de
haber nacido y no se supo que era la TB-MDR hasta el da 63.
Si consideramos que el Per es el tercer pas en Amrica con incidencia de TB
(casi un caso por cada 1000 habitantes), no es tan improbable que una mujer
embarazada padezca de TB. En el 2010 se diagnosticaron ms de 32.000
casos, de los cuales el 3,4% fueron TB-MDR y el 1% TB-XDR (extremadamente
drogo-resitente); sin embargo, estos datos podran estar subestimados ya que el
diagnstico de TB todava no es una prueba rutinaria en poblaciones que viven
en zonas con mayor probabilidad de contraer la enfermedad, especialmente, en
Lima.
Es necesario que toda mujer que desee embarazarse pase por controles de TB
para poder empezar un tratamiento lo antes posible y reducir el riesgo que el
beb lo padezca al nacer, en caso tenga la enfermedad. No obstante, cuando se
detecta la TB en una mujer embarazada, se debe hacer una evaluacin del
costo-beneficio antes de iniciar con el tratamiento, especialmente cuando se
trata de la TB-MDR, porque los antibiticos utilizados tienen considerables
efectos teratognicos que podran provocar malformaciones en el beb en
desarrollo.
Por ahora, no existen procedimientos especficos para tratar a las mujeres
embarazadas con TB ni a los recin nacidos que sufren de TB congnita.
Se hace necesario su desarrollo. Mientras tanto se debe incidir con ms fuerza
en las campaas de prevencin, especialmente ahora que iniciamos el invierno.
Los lugares con muchas personas y sin ventilacin adecuada son los principales
puntos donde podemos contraer esta temible enfermedad. Si van en el micro,
abran las ventanas a pesar que haga fro. Hagan lo mismo en las oficinas.
Contra el fro nos abrigamos bien y solucionamos el problema. Contra la
TB necesitaremos de prolongados tratamientos (muchos meses) con potentes
antibiticos.

Los ciudadanos y la salud


Los problemas que enfrentamos tienen que ver principalmente con las
brechas de oferta y de gestin.
El discurso inaugural del presidente Pedro Pablo Kuczynski pone nfasis en
la satisfaccin de las necesidades de los ciudadanos, particularmente
respecto a los servicios bsicos. Esto es muy positivo y lleva a una
renovada reflexin sobre lo que los ciudadanos esperan del sistema de
salud.
Por un lado, los ciudadanos queremos que la falta de dinero no sea una
barrera de acceso a la atencin de salud cuando nos enfermamos. No
queremos que nuestra enfermedad o la de nuestros familiares nos
empobrezcan porque tenemos que endeudarnos o vender nuestras
propiedades para hacer frente a los costos de la atencin. Y en esto hemos
avanzado en la ltima dcada y media. Con base en las encuestas de
hogares que realiza el INEI, se observa que la falta de dinero o de un
seguro como causa de no poder atenderse ha disminuido
significativamente: en el ao 2004, uno de cada cuatro peruanos declaraba
estas como razones de no poderse atender cuando lo necesitaba. Hoy es
uno de cada diez. La perseverancia en la poltica de aseguramiento
universal a travs de los sucesivos gobiernos lo ha hecho posible. Avanzar
en la articulacin entre los aseguradores pblicos, principalmente el Seguro
Integral de Salud (SIS) y EsSalud, en los aos venideros, podr generar
condiciones para su integracin hacia el ao del bicentenario de la
Repblica.
Por otro lado, los ciudadanos queremos tener acceso a servicios que sean
eficaces, oportunos y provistos con calidez. Es decir, queremos tener
confianza en que la atencin que nos brindan las instituciones de salud nos
ayudar a recuperarnos cuando nos hemos enfermado.
Tambin queremos acceder a esta atencin sin demoras innecesarias y
prolongadas y que nos traten con amabilidad y respeto. Segn normativa
reciente, esto est reconocido en el pas como derechos de las personas
usuarias de los servicios de salud, pero todava no todos los ciudadanos los
reconocemos como tales ni todos los prestadores de salud los han
internalizado. As, las encuestas de hogares y a usuarios nos dicen que el
principal problema que reportamos es la demora en la atencin, seguido por
la falta de un trato adecuado.
Es por ello que la presencia de la Superintendencia Nacional de Salud
(Susalud) debe continuar amplindose a todo el territorio nacional;
profundizando su labor para que los ciudadanos tengamos la informacin
que nos permita ejercer nuestros derechos y para que los seguros y los
establecimientos de salud sean supervisados para asegurar el cumplimiento

de estndares de atencin. Al finalizar el lustro, todo hogar peruano debe


saber y poder acudir a Susalud si siente vulnerados sus derechos en salud
y esta institucin debe estar preparada para responder con prontitud en todo
el pas.
Los problemas que enfrentamos como usuarios de los servicios tienen que
ver principalmente con las brechas de oferta y de gestin. La primera est
asociada a que no contamos con suficientes servicios en el territorio
nacional, lo que requiere consolidar la ejecucin del plan multianual de
inversiones establecido conjuntamente entre el Ministerio de Salud y los
gobiernos regionales, as como repotenciar este plan para incluir a
EsSalud.
La nueva inversin debe priorizar la atencin primaria de salud, haciendo
que las familias podamos encontrar el servicio que requerimos ms cerca
de nuestros hogares y lugares de empleo. Los usuarios de los servicios
deberamos ser atendidos en los establecimientos de nuestra red de
atencin, conformada por prestadores tanto pblicos cuanto privados. Para
ello, es necesario insistir en el intercambio y compra de servicios, venciendo
las resistencias al cambio del statu quo an vigente.
Con relacin a la brecha de gestin, es posible avanzar en la solucin de
problemas de calidad de los servicios mediante una mejor gerencia de los
mismos. Es necesario reconocer que magnficos profesionales clnicos
pueden no ser necesariamente los mejores gestores. Retomar la
profesionalizacin de los gerentes y la meritocracia en la designacin de los
equipos de direccin de hospitales y redes es indispensable.
Finalmente, lo ms importante, queremos estar sanos: nosotros, nuestras
familias y nuestras comunidades. Para ello, necesitamos que el sistema de
salud se oriente no solo a la recuperacin de la salud sino a ayudarnos a
prevenir las enfermedades y apoyarnos en el desarrollo de hbitos y estilos
saludables, asumiendo nuestros deberes en salud: dejar de fumar, hacer
ejercicio, alimentarnos de manera saludable, ser amables y respetuosos de
los derechos de los dems, entre los ms importantes.
Todo esto requiere recursos. Si bien el financiamiento del sector ha ido
aumentando a lo largo de la dcada pasada, lo alcanzado sigue siendo
insuficiente. La voluntad expresada por el presidente Kuczynski de avanzar
en forma significativa hacia una cobertura universal efectiva de salud deber
venir acompaada por una priorizacin de los recursos pblicos hacia el
sector salud y hacia sectores que tienen impactos sustanciales sobre el
bienestar, en particular, la universalizacin del acceso a servicios de calidad
de agua y saneamiento.
Le deseo los mayores xitos a la nueva ministra de Salud, doctora Patricia
Garca, en esta ambiciosa e indispensable agenda de salud que todos
compartimos!