PROYECCIN DE IMAGEN PARA LA ESTADIFICACIN Y LA EVALUACIN DE

LA RESPUESTA EN EL LINFOMA
El linfoma comprende un grupo heterogneo de enfermedades: avances extraordinarios han
sido hechos and diagnstico y tratamiento. El diagnstico por imagen proporciona importante
informacin para para la estadificacin y la evaluacin de la respuesta en pacientes con
linfoma. Con los aos, los sistemas de estadificacin se han refinado, y los criterios
especficos se han desarrollado para evaluar la respuesta al tratamiento tanto con la
tomografa computarizada (TC) y el flor-18 de positrones fluorodeoxiglucosa tomografa por
emisin (TPE) / CT. El sistema ms reciente propuesto para la evaluacin de estadificacin y
respuesta, conocida como la clasificacin Lugano, aplicados para ambos Hodgkin y linfoma
no Hodgkin. El uso de criterios estandarizados para la evaluacin de estadificacin y la
respuesta es importante para tomar decisiones de tratamiento y precisos para determinar la
direccin de una mayor investigacin. Esta revisin proporciona una visin general de la TC
actualizada y criterios de respuesta de TPE para familiarizar al radilogo con los aspectos ms
importantes y clnicamente relevantes de imgenes linfoma. Tambin proporciona una
actualizacin clnica corto del linfoma y el espectro asociado de hallazgos de imagen.
La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud Internacional de Enfermedades
(2008) reconoce ms de 50 tipos de linfoma basado en histopatolgico, inmunohistoqumico,
citogentico y anlisis moleculares (1). Muchos linfomas son potencialmente curables cuando
son tratados con quimioterapia sola o en combinacin con terapia de radiacin; otros slo son
curables cuando el tratamiento se consolida con el trasplante de clulas madre. Los muchos
tipos de linfoma tienen diferentes etiologas y factores de riesgo. La inmunosupresin por
cualquier causa es un factor de riesgo conocido para ciertos subtipos. Mltiples agentes
infecciosos se han relacionado con el desarrollo de linfoma, incluyendo agentes virales tales
como el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus linfotrpico de clulas T humanas, el
virus de Epstein-Barr, y la hepatitis C, as como agentes bacterianos tales como Helicobacter
pylori. Las mutaciones genticas que crean proto-oncogenes estn vinculados a mltiples
subtipos de linfoma, tales como el cromosoma 08:14 translocacin en el linfoma de Burkitt
(2) y el 14:18 translocacin de linfoma folicular (3). En la prctica clnica, unos pocos
subtipos de linfoma representan la mayora de los casos. La Tabla 1 resume las caractersticas
clnicas de los subtipos de linfoma ms comunes.
LA ESTADIFICACIN DEL LINFOMA
El sistema de estadificacin de Ann Arbor, introducido por primera vez en 1971 y modificado
en 1989 para incluir las "modificaciones Cotswolds", se aplica tanto al linfoma de Hodgkin y
el linfoma no Hodgkin (4,5). La estadificacin con este sistema se basa en el grado de
participacin de los grupos ganglionares, de la siguiente manera: el estadio I, grupo de
ganglios linfticos nico; fase II, varios grupos de ganglios linfticos ipsilaterales al

diafragma; estadio III, la participacin de los grupos de ganglios linfticos por encima y por
debajo del diafragma; y la etapa IV, compromiso extranodal no contiguo (por ejemplo, hgado,
pulmn o mdula sea). Hay algunas excepciones a la aplicacin del sistema de estadificacin
de Ann Arbor: Primaria Central del sistema nervioso (SNC) y los linfomas cutneos primarios
(como la micosis fungoide y el sndrome de Sezary) se realizaron utilizando el TNM (tumor,
los ganglios linfticos, metstasis, sangre) del sistema (6,7), mientras que el linfoma de
Burkitt es efectuado con un criterio de estadificacin San Judas o un modelo de estratificacin
de riesgo ms simple, con el modificador "R" se utiliza para referirse a resecado
quirrgicamente la enfermedad completamente. Por otra parte, como se discutir, la
clasificacin Lugano, recientemente desarrollado para simplificar y estandarizar puesta en
escena y evaluacin de la respuesta, recomienda modificaciones en el sistema de
estadificacin de Ann Arbor.
SU, LA TC Y LA RM PROYECCIN DE IMAGENES EN EL LINFOMA
El linfoma puede ser unifocal, multifocal o difusa, afecta ganglios linfticos aislados o
cualquier sistema de rganos, y demuestra una serie de apariciones de imgenes en casi todos
los sitios. Los ganglios linfticos normales a menudo tienen una forma alargada y un hilio
graso. Los ganglios linfticos infiltrados con linfoma se visualizan menudo incidentalmente o
durante una evaluacin dirigida a la ecografa (US), lo que demuestra ecotextura homognea
y ampliacin. A menudo se redondean, con una apariencia hipoecoica, "pseudoqustica"
causado por la sustitucin del nodo con el tejido linfomatosa. En las imgenes por tomografa
computarizada (TC), los ganglios linfticos afectados son generalmente ampliada y de la
densidad homognea. Algunos subtipos de linfoma, linfoma linfoctico de clulas leucemia
linfoctica a saber pequea / crnica, pueden manifestarse como un aumento del nmero de
pequeos nodos (Fig 1) (8). El linfoma confinado a los ganglios linfticos se considera
enfermedad ganglionar. El linfoma extranodal se refiere a la participacin de otros tejidos
(figuras 2-4). La participacin puede ser primaria o una manifestacin de la enfermedad
multifocal. El linfoma extranodal primario se refiere a la enfermedad restringido a un solo
rgano, aunque puede ser multifocal (por ejemplo, con afectacin sea difusa). Como
ejemplo, linfoma pulmonar puede manifestarse como masas pulmonares o la extensin como
extranodal de masas nodales torcicos (Figs 5, 6) (9). El linfoma pulmonar primario, que
surgen en el tejido linfoide pulmonar, por lo general se difunda ya sea linfoma de clulas B o
linfoma de la zona marginal derivada de tejido linfoide bronquial, un subtipo de linfoide
asociado a la mucosa linfoma de tejido; ambos son raros. Hallazgos de la TC en linfoma
pulmonar son variables y pueden incluir mltiples ndulos mal definidos vidrio slido o suelo
o masas, consolidacin con broncograma areo y engrosamiento septal interlobular (figura 7)
(10).

En 18 exploraciones F-FDG PET / TC en pacientes con linfoma, efusiones pleurales no suelen

FDG vido y son reactivos en la etiologa, posiblemente secundaria a obstruccin linftica;
presentacin con masas pleurales o con derrames pleurales FDG-vidos es raro. Participacin
en el linfoma esplnico es comn, con la mayora de los casos representan linfoma difuso de
clulas B, linfoma de Hodgkin (11), o de los linfomas de clulas B indolentes como linfoma
esplnico de la zona marginal, leucemia linfoctica crnica, linfoma de clulas del manto, o
leucemia de clulas peludas. Hallazgos de imagen varan. La esplenomegalia es comn, pero
ni sensibles ni especficos para la participacin de linfoma; sin criterio de tamao ha sido
ampliamente aceptada (12,13). Las siguientes observaciones sugieren fuertemente la
implicacin del bazo con linfoma: (a) esplenomegalia masiva, (b) focal o multifocal masas
slidas o pequeos ndulos, (c) adenopatas mltiples, en el hilio esplnico. En las imgenes
de TC, el linfoma de los rganos slidos abdominales a menudo se manifiesta como mltiples
masas slidas que demuestran con frecuencia mejora (14). Afectacin orgnica difusa
Tambin es posible, que afecta ms comnmente el hgado y el bazo con las correspondientes
organomegalia y la atenuacin CT variable (15). En el hgado, la infiltracin periportal tiene
ha descrito en asociacin con masas hepticas o adenopata portocava (16). El pncreas
pueden ser encerrados por adenopata peripancretica, pero linfoma pancretico primario es
poco comn (17). La afectacin renal, que ocurre tpicamente en el contexto de una
enfermedad diseminada avanzada, puede aparecer en la imagen como la ampliacin difusa o
como masas renales focales. Adems, el tejido blando y la extensin circunferencial perirrenal
renal directa de adenopata perirrenal se pueden observar (Fig 8). Linfoma renal es
generalmente hipoecoica de parnquima renal normal en las imgenes de los EE.UU., un
hallazgo que refleja la homogeneidad del tejido. Linfoma tracto gastrointestinal es comn en
el linfoma no Hodgkin y tiene participaciones variables en las imgenes de TC. El estmago
es ms comnmente afectada, seguido por el intestino delgado y el colon; participacin de
esfago es poco frecuente. Participacin gstrico con el tejido linfoide asociado a la mucosa
es la hiptesis de que es particularmente prevalente secundaria a la inflamacin crnica en los
pacientes portadores de H. pylori. Linfoma de intestino delgado tiene una predileccin por el
leon terminal, probablemente secundaria a la gran cantidad de tejido linfoide en este sitio. En
las imgenes de TC, los resultados incluyen pared intestinal focal o multifocal o
engrosamiento pliegan (caractersticamente sin causar obstruccin aguas arriba), plipos,
lceras y dilatacin aneurismtica (Fig 9) (18).
El linfoma primario del hueso es raro y es tpicamente ya sea linfoma de clulas B difuso o
linfoma folicular (17). Esta entidad fue descrita como "sarcoma de clulas reticulares" antes
de la introduccin de nuevos marcadores inmunohistoqumicos.
La aparicin CT de linfoma seo es variable; lesiones focales son normalmente ltica pero
puede ser esclertica, como se ha visto con un clsico "vrtebra de marfil", o puede demostrar

una mixta ltico / apariencia esclertica. Esclerosis tambin puede desarrollarse despus de la
quimioterapia o la radiacin en las lesiones tratadas (19). Cualquiera de las lesiones seas
focales o difusas afectacin de la mdula sea puede ocurrir en etapas avanzadas de linfoma.
Implicacin de la mdula sea a menudo se evalu con biopsia de mdula sea (por lo general
de la posterior cresta ilaca), pero puede ser diagnosticada en presencia de una mayor
captacin focal o multifocal FDG en la mdula sea en el pretratamiento imgenes FDG
PET / CT. La RM es tambin sensible para la deteccin de lesiones seas focales, que se
presentan como masas T1-hipointensas (Figs 10, 11). La piel es un sitio frecuente de
afectacin extranodal de no-Hodgkin linfoma (19); linfoma cutneo primario es ms raro.
Todo el cuerpo FDG PET / CT permite una encuesta cutnea sistmica (Fig 12). La RM es
tambin la tcnica de imagen principal para la evaluacin del SNC en el linfoma.
Linfoma primario del SNC es poco frecuente, que representa el 1% de los casos de linfoma no
Hodgkin. Participacin intracraneal en pacientes con avanzado, linfoma sistmico es ms
comn, descrito en el 10% -15% de los casos (Fig 13) (20). El espectro de hallazgos de
imagen es amplio. Linfoma primario del SNC en el paciente inmunocompetente es
tpicamente un slido homogneo T2-hipointensa lesin con difusin restringida y mejora el
centro vido. En el paciente inmunodeprimido, las lesiones son ms a menudo heterognea
con realce perifrico, imitando el glioblastoma multiforme. En las imgenes de TC, los
depsitos principales de linfoma del SNC son hipodensa clsicamente en comparacin con la
materia blanca y gris (21). Infiltracin leptomenngea se ve en aproximadamente dos tercios
de los pacientes con afectacin neurolgica, que pueden manifestarse en las imgenes de RM
como engrosamiento difuso o masas potenciadores focales del epndimo, meninges y los
nervios craneales o espinales (figura 14) (22,23).
LA EVOLUCIN DEL PAPEL DE LA PET (TOMOGRAFA) IMAGING EN EL
LINFOMA
Los avances en imagen molecular con F-FDG PET (que por lo general se combina con la TC
sin contraste mejorado o el contraste como FDG PET / CT) tienen facilitado el uso de
imgenes no slo para el diagnstico y la estadificacin sino tambin para la evaluacin de la
respuesta en pacientes de linfoma (24,25). La definicin de una lesin PET positivo
persistente es fundamental para la evaluacin de la respuesta con FDG PET.
Cuando FDG PET / CT se incluy por primera vez en criterios clnicos para la evaluacin de
la respuesta (en los criterios del Proyecto Inter- nacional de Armonizacin 2007), una lesin
PET-positivo se defini como "focal o difuso captacin de FDG por encima del fondo en un
lugar incompatible con la anatoma normal o fisiologa, "sin un corte SUV especfico (26,27).
Adems, el cambio en SUV (SUV) entre el inicio y PET provisional puede servir para
cuantificar la respuesta metablica y tambin tiene implicaciones pronsticas (28). Por
ejemplo, la reduccin de SUV mximo en ms de un 66% despus de dos ciclos de

quimioterapia en el linfoma difuso de clulas B indica la respuesta satisfactoria al tratamiento

y, por tanto, se relaciona con buen pronstico (29,30). La intensidad de la captacin de FDG
como cuantificado por SUV tambin se ha ligado a la agresin clnico del subtipo linfoma
(31,32), que puede llegar a ser relevante si transformacin de un linfoma indolente
previamente se sospecha clnicamente.
En la actualidad, la imagen funcional con FDG PET / CT se obtiene a menudo en FDG
linfoma vido, pero las indicaciones dependen de diagnstico y presentacin especfica.
Una gammagrafa pretratamiento lnea de base es siempre recomendable para permitir una
comparacin significativa ms tarde (33,34). Combinada FDG PET / CT se ha encontrado
para ser ms precisa que la TC solo para la evaluacin de la respuesta. Por ejemplo, un
anlisis mostr que en la identificacin de afectacin ganglionar, FDG PET / TAC fue del
94% sensible y especfico al 100%, mientras que la TC con contraste sola fue 88% sensible y
86% especfica.
Para la participacin de rganos, FDG PET / TAC mostr sensibilidad del 88% y una
especificidad del 100%, mientras que la TC con contraste solo tuvo sensibilidad de 50% y una
especificidad del 90% (35). Con FDG PET / CT, el linfoma no Hodgkin ser eclipsado en el
31% y el proscenio en el 1% de los pacientes en relacin con la TC (por lo general los
pacientes con estadio I o II de la enfermedad), lo que potencialmente cambiar el tratamiento
en el 25%. El linfoma de Hodgkin ser eclipsado en el 32% y estadificaron a la baja en un
15% de los pacientes con FDG PET / CT, lo que posiblemente conduzcan a cambio de
tratamiento en hasta un 33% (9). FDG PET / CT es de particular beneficio para la evaluacin
de tejido linfoide extranodal.
En particular, la FDG PET / CT menudo demuestra las lesiones de la mdula sea que se
Oculta en las imgenes de TC, aunque la especificidad de estos hallazgos vara entre los tipos
de enfermedad (36-38). Difundir la captacin de FDG en la mdula sea es inespecfica y
observa a menudo en respuesta a la estimulacin de citoquinas, especialmente en el linfoma
de Hodgkin, sin infiltracin linfomatosa de la mdula sea.
La sensibilidad y la especificidad de la FDG PET / CT para la deteccin de afectacin focal o
difusa sea son reportados al 94% y 100%, respectivamente, al menos por lo general FDGvido linfoma de clulas B difuso (39,40).
Datos recientes muestran que la participacin de la mdula sea se puede excluir con certeza
alta con un estudio negativo FDG PET / TAC en pacientes con linfoma de Hodgkin (41,42).
La nueva clasificacin de Lugano (43) establece que la biopsia de mdula sea puede ser
obviado en los pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin agresivo linfoma si FDG PET
/ CT es claramente positivo para la participacin sea. Biopsia de mdula sea puede

permanecer necesaria en otros pacientes en funcin de la pregunta y el linfoma de histologa

clnica.
En el bazo, lesiones focales con FDG avidez por encima del fondo en los linfomas
tpicamente vidos son fuertemente sugestivo de linfoma esplnico, como es difusa avidez
FDG del bazo pretratamiento mayor que la del hgado. La captacin de FDG por el linfoma
tracto gastrointestinal es variable, pero puede ser detectado en las imgenes FDG PET / TC en
60% (para mucosa asociada linfoma [44]) a 100% (para linfoma de clulas grandes) de los
casos.
Despus de la terapia, difusa esplnica o la mdula sea avidez FDG tras la administracin de
hematopoytico agentes estimulantes puede complicar la interpretacin de las imgenes FDG
PET / CT, lo que limita la capacidad de evaluar una posible enfermedad residual en estos
rganos.
Adems, las lesiones seas corticales se curan lentamente en comparacin con la mdula sea
y, a causa de la remodelacin sea, han prolongado la captacin de FDG que limita la
capacidad de evaluar de malignidad residual.
El tratamiento con el anticuerpo monoclonal rituximab como parte del rgimen R-CHOP en
linfoma difuso de clulas B puede inducir una fuerte respuesta inflamatoria "flare" y es una
causa bien conocida de "falso positivo" avidez FDG en interina FDG PET / CT exploraciones
(43,45,46).
TRATAMIENTO DEL LINFOMA
El tratamiento del linfoma depende del subtipo y la etapa clnica. El objetivo del tratamiento
para el linfoma de Hodgkin y los linfomas Hodgkin no agresivos, como el linfoma difuso de
clulas B o linfoma perifrico de clulas T, es la cura. Indolente linfoma no Hodgkin es
generalmente incurable y el tratamiento actual se dedica a la prolongacin de la
supervivencia, a pesar de las nuevas terapias estn siendo investigados (47).
LINFOMA DE HODGKIN
Entre los pacientes con estadio temprano el linfoma de Hodgkin, la piedra angular del
tratamiento es la quimioterapia, por lo general con el rgimen ABVD (que consiste en
doxorubicina, bleomicina, vinblastina, y dacarbazina) con o sin radioterapia de consolidacin.
Para estadio avanzado de linfoma de Hodgkin, la quimioterapia de combinacin es el dard
stan de la atencin, en los Estados Unidos por lo general con el rgimen ABVD.
En selectos escenarios de mayor riesgo, el rgimen BEACOPP (que consta de bleomicina,
etopsido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona) puede ser
elegido. Radioterapia de consolidacin puede ser considerado para la enfermedad inicialmente
voluminosos. Este paradigma de tratamiento ha evolucionado a partir de los modelos

anteriores, la terapia de radiacin de campo extendido cuando (tal como la radiacin al campo
de manto, invertido Y, o irradiacin linfoide total) era un componente dominante de
tratamiento para el linfoma, lo que permite la curacin de linfoma de Hodgkin avanzado por
primera vez en las dcadas que siguieron a 1.970.
Los avances recientes incluyen la minimizacin progresiva de la radioterapia campos, como
logra con radioterapia involucrados-ganglionar o radioterapia sitio involucrado, que limitan la
terapia de radiacin para involucrada inicialmente sitios de la enfermedad con mrgenes
mnimos.
Para los pacientes en los que la enfermedad es refractaria al tratamiento inicial o en quien no
la posterior recada, el tratamiento habitual es la quimioterapia de segunda lnea y, para el
personal, la terapia con dosis altas de consolidacin con rescate autlogo de clulas madre
(autotrasplante). La radioterapia se incorpora a menudo si no es entregada como parte de la
terapia de primera lnea si la recidiva se limita a los tejidos que pueden ser irradiados con
seguridad.
LINFOMA NO HODGKIN
La cura se puede conseguir en la mayora de los pacientes con el tipo ms comn de linfoma
no-Hodgkin (linfoma difuso de clulas B) con la combinacin de quimioterapia
inmunoterapia o terapia de modalidad combinada.
Un rgimen estndar en pacientes con enfermedad en estadio avanzado es de seis ciclos de RCHOP (el anti-CD20 rituximab anticuerpo en combinacin con ciclofosfamida, vincristina,
doxorubicina y prednisona).
Los pacientes con enfermedad en estadio limitado pueden ser tratados con un curso abreviado
de R-CHOP (tres a cuatro ciclos) seguido por la radiacin al campo comprometido terapia con
resultados similares a fullcourse quimioterapia. La enfermedad voluminosa en cualquier etapa
se trata tpicamente con seis ciclos de R-CHOP con o sin radioterapia. Otros regmenes han
sido estudiados incluyendo consecutivo R-CHOP y hielo (que consiste en ifosfamida,
carboplatino y etopsido) quimioterapia (48), y la quimioterapia en infusin con un rgimen
R-EPOCH ajustada de la dosis (rituximab, etopsido, prednisona, vincristina y doxorubicina )
(49); el papel para la consolidacin de la primera remisin con autotrasplante para los
pacientes de alto riesgo sigue siendo incierta (50), y los investigadores estn evaluando la
incorporacin de la terapia dirigida en regmenes de primera lnea (51,52).
El tratamiento del linfoma en recada sigue evolucionando rpidamente. Actualmente, muchas
de las terapias de drogas emergentes se muestran prometedores, incluyendo terapias
biolgicas especficas tales como los anticuerpos monoclonales, conjugados de frmacos de
anticuerpos, inhibidores de molculas pequeas de las vas oncognicas crticos, tales como la

fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3 K) va va o de clulas B receptor, radioinmunoterapia, e

inmunomoduladores (53).
Paradigmas de tratamiento en todos los subtipos de linfoma han cambiado drsticamente en la
ltima dcada y continuarn cambiando como nuevas terapias surgen.
EVALUACIN DE RESPUESTA
PUESTA EN ESCENA Y EVALUACIN DE RESPUESTA: DESARROLLO
HISTRICO
La introduccin de la radioterapia y la introduccin clnica de la TC y / CT despus FDG PET
ha contribuido de manera significativa a la evolucin de los sistemas de clasificacin y
evaluacin de la respuesta en el linfoma: 1971: La clasificacin de clasificacin de Ann Arbor
fue publicado, con etapas anatmicos relacionados con los campos de radioterapia (54). Se
aadieron Cotswolds modificaciones para crear el sistema de Ann Arbor modificado despus
de la introduccin de la TC para la estadificacin de la evaluacin (55): 1989. 1999: Los
criterios del Grupo de Trabajo Internacional definen cinco categoras de respuesta clnica
basada en la TC del tamao de la lesin (56).
La categora "Remisin completa no confirmada" aplicado a adenopata residual despus del
tratamiento y ha causado confusin. 2007: Los criterios del Proyecto Internacional de
Armonizacin para la evaluacin de la respuesta de la respuesta clnica se define sobre la base
de PET / CT de la actividad metablica (26,57). FDG avidez se define en relacin a la reserva
de sangre mediastnica; esto era un defecto de estos criterios.
Los criterios de Deauville se propusieron posteriormente en 2009 (58) para la clasificacin de
FDG avidez en PET. 2014: La clasificacin Lugano fue publicado (43).
LA CLASIFICACIN DE LUGANO
La clasificacin de Lugano (43) representa un cambio importante del sistema de
estadificacin de Ann Arbor y los criterios del Grupo de Trabajo Internacional para la
evaluacin de la respuesta. La clasificacin se desarroll despus de las reuniones en 2011 y
2013.
El objetivo de la clasificacin Lugano es la simplificacin y estandarizacin de la evaluacin
y presentacin de informes de respuesta. La nueva clasificacin tambin aborda el papel de la
FDG PET / TC para la estadificacin y la evaluacin de la respuesta al tratamiento
provisional. Dada la esperada aplicacin clnica rpida de los nuevos criterios de
estadificacin, es importante para los radilogos y especialistas en medicina nuclear para ser
consciente de las implicaciones asociadas para imgenes linfoma.

En resumen, la FDG PET / CT se ha incorporado plenamente en la estadificacin y la

respuesta de la evaluacin de linfoma FDG-vido. Tipos de linfoma con baja o variable
captacin de FDG todava deben organizaron con la TC.
Aunque FDG PET / CT es muy recomendable para la estadificacin de los linfomas FDGvidos, un examen TC con contraste de diagnstico todava debe ser incluido en la
estadificacin inicial para la evaluacin anatmica ptima, que puede ser completado como
parte de la FDG PET / CT (59). Contraste mejorado CT permitir una medicin ms precisa
del tamao de los ganglios, si es necesario para los ensayos clnicos y ayudar adenopata
mejor discernir de las estructuras circundantes del tejido blando que el de baja dosis
nonenhanced CT previamente realizada de forma rutinaria para la FDG PET / CT (43).
Los nuevos criterios para la evaluacin de la respuesta utilizando la TC y FDG PET / CT se
resumen en la Tabla 2. Cuatro categoras para la TC se han descrito: (a) la respuesta
radiolgica completa, todos los nodos inferior o igual a 1,5 cm de dimetro ms largo, la
desaparicin de todos CT hallazgos de linfoma; (b) la remisin parcial, 50% o mayor
disminucin de la carga de la enfermedad; (c) enfermedad estable, disminucin de menos de
50% en la carga de enfermedad; y (d) enfermedad progresiva, adenopata nueva o mayor o
una nueva linfoma extranodal. Evaluacin de la respuesta con FDG PET / CT se basa en la
actividad metablica, indicado por la captacin de FDG.
El SUV sirve como un marcador de la actividad metablica, y la evaluacin de la respuesta se
basa ahora en la evaluacin visual de la captacin de FDG y clasifican de acuerdo a la "escala
de cinco puntos."
La escala de cinco puntos incorpora los criterios de Deauville propuestos inicialmente para la
evaluacin en las imgenes FDG PET / CT provisionales (24,43,58). La escala de cinco
puntos incluye las siguientes categoras:
1. No se captacin de FDG. > fondo.
2. captacin de FDG mediastino.
3. captacin de FDG. mediastino pero > hgado.
4. captacin de FDG moderadamente. > hgado
5. captacin de FDG notablemente. > hgado y / o nuevas lesiones.
X. Las nuevas reas de captacin de FDG ONU probabilidades de estar relacionados con el
linfoma.
La escala de cinco puntos se aplica ahora tanto provisional y evaluacin de la respuesta de fin
de tratamiento FDG PET / CT. Cuatro categoras de respuesta se han descrito (24,43) como
sigue:

(a) Respuesta-score metablica completa de 1, 2, o 3;

(b) la respuesta-score metablica parcial de 4 o 5 con una menor captacin de FDG;
(c) ninguna respuesta metablica puntuacin de 4 o 5 sin cambio significativo en la captacin
de FDG; y (d) enfermedad progresiva-score metablica de 4 o 5 con un aumento de la
captacin de FDG o con nuevas lesiones. En la interpretacin de la escala de cinco puntos,
una puntuacin de 1 o 2 se interpreta como negativa para el linfoma, mientras que una
puntuacin de 4 o 5 se considera positivo (figuras 15, 16).
Una puntuacin de 3 probable que tambin representa la respuesta completa metablico al
intermedio con el resultado de buen pronstico y est, por tanto, por lo general tambin
considerado como negativo (24). Sin embargo, en algunos ensayos que persiguen una
desescalada de la estrategia de terapia, una puntuacin de 3 se puede considerar como una
respuesta inadecuada para evitar tratamiento insuficiente (60).
RECOMENDACIONES ADICIONALES EN LA CLASIFICACIN LUGANO
Recomendaciones de la clasificacin Lugano incluyen los siguientes:
1. Aunque FDG PET / CT es ahora reconocido como el estndar de referencia para los
linfomas FDG-vidos, la importancia de la TC para la evaluacin anatmica se aborda en la
clasificacin de Lugano, en el que se recomienda la TC con contraste en el momento de la
estadificacin inicial y para la planificacin de la radioterapia. Independientemente de
modalidad de imagen, necesitan todos los datos clnicos a ser incorporados para evaluacin de
diagnstico.
2. Las modificaciones de Cotswold se han actualizado. Evaluacin de la enfermedad y los
sntomas B voluminosos ha sido tradicionalmente inexacta; eliminacin de los modificadores
asociados "X" y "B" puede ayudar a normalizar puesta en escena. Aunque la definicin actual
de enfermedad voluminosa en el linfoma de Hodgkin se conserva (es decir, una masa 10 cm
o 1/3 del dimetro transtorcico), el modificador "X" asociado ya no se aplica en el linfoma
de Hodgkin o linfoma no Hodgkin. En cambio, el dimetro ms largo de una masa
simplemente se registran para fines de estadificacin.
El modificador "B" slo se aplica en pacientes con linfoma de Hodgkin como la presencia de
sntomas B slo afecta el tratamiento del linfoma de Hodgkin.
3. La clasificacin Lugano recomienda la modificacin de la clasificacin de Ann Arbor para
la descripcin anatmica de extensin de la enfermedad. Los pacientes son ahora para ser ms
simple categorizado como de "limitada" la enfermedad (antes Ann Arbor en estadio I o II) o
"avanzado" (IV previamente Ann Arbor estadio III o).

4. CT (o FDG PET / CT): La carga tumoral se debe calcular en la estadificacin de lnea de

base. Elige hasta seis de los mayores nodos, complejos nodales, u otros depsitos de linfoma
(por ejemplo, enfermedad de rganos slidos extranodal). Las lesiones elegidas deben ser
susceptibles de medicin precisa en dos dimensiones.
Ganglios linfticos elegibles son aquellos con dimetro ms largo mayor que 1,5 cm. Lesiones
extraganglionares elegibles son aquellos con dimetro ms largo mayor que 1,0 cm. Medir el
dimetro ms largo y ms corto dimetro de cada lesin en el plano transversal.
Multiplicar el dimetro ms largo y el dimetro ms corto para cada lesin para dar el
"producto de los dimetros." Aadir estos para dar la "suma del producto de los dimetros", o
SPD. Como ejemplo, para dos nodos de medicin 2X3 cm y 4X5 cm, el SPD sera (2X3) +
(4x5) = 6 + 20 = 26 (Fig 11). El SPD calculada al momento de la puesta en escena servir
como lnea de base para la cuantificacin secuencial de la carga tumoral en la intermedia y
final de la terapia FDG PET / CT.
LA CUANTIFICACIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON FDG PET /
CT
La clasificacin Lugano recomienda una escala de cinco puntos para la evaluacin de la
respuesta con FDG PET / CT; esto se basa en el anlisis visual. Un enfoque diferente es la
cuantificacin de la respuesta al tratamiento en el linfoma. La cuantificacin de la respuesta al
tratamiento se ha convertido en un rea de investigacin interesante y es el objeto de las
investigaciones en curso en imgenes linfoma (29,61-63). Una breve introduccin se
proporciona a continuacin.
Respuesta en las imgenes FDG PET / CT puede cuantificarse mediante la medicin de
cambios en la actividad metablica, expresado como el SUV: SUV (%) = (2 subcorriente lnea
de base) / SUV lnea de base. Por lo general, la ms alta SUV en cualquier lesin en la
exploracin de la lnea de base y la ms alta SUV en cualquier lesin en el estudio de
seguimiento (no necesariamente el mismo sitio de la enfermedad en ambos estudios) se
miden.
El DSUV es una medida exploratoria. Para linfoma difuso de clulas B, un DSUV mayor que
66% (despus de dos ciclos de quimioterapia) o 77% (despus de cuatro ciclos de
quimioterapia) se ha propuesto como un indicador de la buena respuesta tratamiento asociado
con una mejor supervivencia (29). Los datos en el linfoma de Hodgkin son menos robustos,
pero se ha propuesto tentativamente un DSUV de 71% despus de dos ciclos de quimioterapia
(63).
El enfoque DSUV mejora la concordancia entre observadores en comparacin con el anlisis
visual utilizando la escala de cinco puntos.

Sin embargo, DSUV sigue siendo actualmente una medida exploratoria y slo debe utilizarse
como parte de los protocolos de investigacin. Las limitaciones habituales de medicin de
SUV tambin se aplican al enfoque DSUV (SUV vara dependiendo de varios parmetros
tcnicos, condicin en la dieta del paciente, y la captacin de FDG tiempo).
LA DISCUSIN DE LOS NUEVOS CRITERIOS DE RESPUESTA
La nueva clasificacin Lugano representa una declaracin de consenso de expertos clnicos en
el linfoma y por lo tanto se espera que sirva como una gua unificada para todos los mdicos
involucrados en el diagnstico y gestin de linfoma. En particular, los nuevos criterios de
respuesta deben facilitar una simple evaluacin de la respuesta para guiar la gestin clnica y
no pretenden ser un ejercicio acadmico o matemtico en la evaluacin o tumor clculo carga
SUV.
Como resultado de estos criterios, radilogos y especialistas en medicina nuclear tienen una
nueva oportunidad para orientar la gestin clnica basada en hallazgos de imagen. Varias
caractersticas de los nuevos criterios para la evaluacin de la respuesta merecen especial
atencin y discusin:
1. Se necesitan ms estudios para validar estos nuevos criterios de respuesta. La tendencia
general es hacia una evaluacin de la respuesta ms simple. Mediciones bidireccionales
siguen siendo importantes en la clasificacin Lugano pero las mediciones unidimensionales
ganglios tamao de nodo y puede llegar a ser an ms importante en el futuro.
2. La tendencia hacia la simplificacin de la evaluacin de la respuesta puede llevar en el
futuro a un solo conjunto de criterios de respuesta, tanto hematolgicas y tumores malignos de
rganos slidos que podran ser utilizados en lugar de los criterios de respuesta linfoma
actualmente dispares y Criterios de evaluacin de respuesta en tumores slidos (RECIST
sistemas).
3. La escala de cinco puntos propuesto es una medida visual de la evaluacin de la respuesta
FDG PET / CT; el riesgo de un grado de subjetividad en la interpretacin de FDG avidez no
se ha eliminado.
Esto puede limitar las comparaciones en las exploraciones de serie o entre diferentes pacientes
o centros en los ensayos clnicos. El enfoque DSUV se ha propuesto para eliminar la
variabilidad interobservador en la interpretacin de estudios de PET provisionales.
Estudios recientes tambin sugieren que el enfoque DSUV proporciona mejor informacin
pronstica que la escala visual de cinco puntos (64), pero mayor validacin y la mejora de la
estandarizacin de PET entre los centros que se necesita (65-67) antes de que este mtodo
puede ser aplicado ampliamente en todos los das Prctica clinica.

4. La definicin de adenopata medible dispuesto por la clasificacin Lugano incluye un

dimetro ms largo de nodal mayor que 1,5 cm. Los radilogos deben ser conscientes de que
se trata de una definicin para la TC. Un ganglio linftico 1.0cm mucho ms pequeo puede
estar involucrado con linfoma y mostrar vido captacin de FDG.
5. La esplenomegalia se define ahora como tamao superior a 13 cm de la longitud vertical
(43) (Fig 17). En nuestra experiencia, slo unos pocos pacientes se reunirn esta definicin de
esplenomegalia en ausencia de enfermedad hematolgica, enfermedad esplnica, hipertensin
portal, u otras causas de esplenomegalia patolgica.
6. Por ltimo, los radilogos deben ser conscientes de que los hallazgos en la TC y las
imgenes FDG PET / CT puede (raramente) ser "discordantes". Discrepancia puede surgir
cuando las imgenes de TC demuestran una marcada reduccin de la carga tumoral pero las
imgenes FDG PET / CT muestran el aumento de SUV en una lesin menor, o nuevas
lesiones pequeas.
IMAGEN PROVISIONAL
En el esfuerzo clnico en curso para optimizar los resultados y reducir al mnimo la toxicidad
en el tratamiento del linfoma, a menudo se lleva a cabo la evaluacin de la respuesta temprana
con una exploracin / CT FDG PET provisional.
Interinos exploraciones FDG PET / CT son los que completaron despus de la iniciacin, pero
antes de la finalizacin del tratamiento, a menudo despus de la segunda o cuarto ciclo de un
curso de seis ciclos estndar (4).
Reduccin del tamao de la lesin y la actividad metablica son indicativos de respuesta y
interina negatividad FDG PET / CT se asocia con mejor los resultados (68-71). El mayor
beneficio potencial de la evaluacin intermedia FDG PET / CT es la posibilidad de informar a
la "terapia de respuesta adaptada," por el que el tratamiento podra ser-escal des en
intensidad en el contexto de una respuesta temprana satisfactorio o escala si la respuesta
temprana es insuficiente (72) . Ambos enfoques han demostrado ser prometedores en el
linfoma de Hodgkin (73-75). Varios importantes ensayos clnicos estn en curso en los
EE.UU. y en todo el mundo para estudiar an ms el valor de la respuesta adaptados terapia
basada en los hallazgos de las exploraciones FDG PET / CT provisionales (76).
Actualmente, la terapia de cambio de base en los hallazgos de la PET interino sola no se
recomienda, excepto en el mbito de la progresin de la enfermedad evidente (24).
IMAGEN DESPUS DE LA FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO
Una gammagrafa negativa / CT FDG PET despus del final del tratamiento excluye tumor
viable residual con alta certeza en tanto el linfoma de Hodgkin y el linfoma difuso de clulas
B, con mayor valor predictivo negativo en el linfoma de Hodgkin (77).

Aunque un negativo FDG PET / CT scan general sustituye a la conclusin de un examen CT

terapia post, el riesgo de recurrencia puede ser algo mayor con la enfermedad estructural
residual de ms de 2 cm, incluso cuando la exploracin / CT FDG PET es negativo para la
actividad metablica (78).
De lo contrario, no hay consenso se ha logrado en la definicin de la funcin de la formacin
de imgenes para el seguimiento pacientes con linfoma despus de la finalizacin del
tratamiento con intencin curativa. En general, los sntomas y signos clnicos proporcionan la
evidencia ms temprana de la enfermedad recurrente, reportados como que representa hasta
un 80% de las presentaciones (79). Vigilancia exploraciones FDG PET / CT, las que se
realizan despus de los pacientes han logrado una remisin, se ha demostrado que tienen altas
tasas de falsos positivos (80) y generalmente no se recomienda. TC Vigilancia sigue siendo
ampliamente realizada, pero puede no ser necesario en todos los pacientes (81). Los criterios
de Lugano ofrecen una declaracin de consenso en las imgenes seguimiento desaconsejando
vigilancia rutinaria exploraciones FDG PET / CT en pacientes asintomticos y la
recomendacin de la imagen con la TC de seguimiento segn lo indicado por los signos o
sntomas clnicos o como requerido por un ensayo clnico.
Tambin se aconseja Limitacin de la exposicin a la radiacin. En la prctica, las imgenes
despus del tratamiento en pacientes con linfoma es muy variable segn el centro y
probablemente seguir siendo la variable a pesar de las nuevas directrices de consenso.
CONCLUSIN
Los linfomas son un grupo heterogneo de neoplasias malignas, todos surgen de una etapa
dada en la ontogenia de linfocitos pero que tienen manifestaciones clnicas y de imagen muy
variables. Diagnstico por la imagen juega un papel crtico en la evaluacin inicial, la
supervisin y el seguimiento de los pacientes con linfoma. Familiaridad con la clasificacin
Lugano mejorada, y con peligros potenciales en la interpretacin de imgenes, permitir al
radilogo para proporcionar valor aadido como miembro del equipo de oncologa clnica.
CRITERIOS DE EVALUACIN DE RESPUESTA LUGANO EN LA TC Y FDGPET / CT
Moda

Aplicacin

Respuesta

Remisin parcial Enfermedad

lidad

clnica

Completa

/
Parcial

Respuesta estable / sin

respuesta

Enfermedad prog

CT

Todo linfoma (si Respuesta

La

CT se lleva a radiolgica

parcial:

cabo

para

la completa:

remisin Enfermedad

Puede basarse en

Para estable: el 50% lesin

sitios mltiples

do

de disminucin enfermedad progr

medicin

del nodales reducidos lesiones, 50% de desde el inicio asigna con al me

tamao

del a 1,5 cm de LDi disminucin en el en el SPD de de las siguientes:

tumor);
modalidad
evaluacin
primaria
linfoma
FDG-vido

completa
de desaparicin
evidencia

SPD de hasta seis hasta

de nodos de destino dominantes,

adenopatas;

medibles y sitios nodos

de radiolgica de la extraganglionares
no- enfermedad

seis 1. Nueva o aum

medibles

un

individual

deb

y anormal con: (a) L

Si slo una nica sitios

cm y (b) aumento

lesin

50% desde el na

est extragangliona

presente,

res;

se LDi o aumento SD

disminucin

cumplen

50% en el PPD

criterios de no LDi o SDI desde

los el nadir; el aum

enfermedad

(la

medicin

progresiva

ms pequeo) deb

cm para las lesio

cm y. >1.0 cm
lesiones. >2 cm
2. aumento de
esplnico:

(a)

esplenomegalia
aumento de la
de> 50% de su

previo ms all de
de

base;

por

aumenta la long

bazo de 15 cm (2

encima de la lnea

esplenomegalia de
a> 16 cm (> 3

encima de la lnea
(b)

Sin

esplen

previo: aumento

longitud de por lo

cm (c) Nueva o re
esplenomegalia

3. lesiones medida

o mayores no
4.

lesiones

re

anteriormente resu
5.

Nueva

extraganglionar. 1
cualquiera

de

(nuevas lesiones,

cualquiera de los
incluyen

si

es

"inequvocamente

atribuibles" a linfo

6. Un nuevo nodo
FDG
PET/
CT

Linfoma

FDG- Respuesta

vido

metablica

en cualquiera de lo
respuesta Puntuacin 4 o

Respuesta

Sin

metablica

metablica:

(incluyendo

el completa:

linfoma

de Partitura de 1, 2, de 4 o 5 con 5 sin cambios de la absorcin de

Hodgkin

linfoma

difuso o

de clulas B)

parcial:

cualquier lesin

Puntaje Partitura de 4 o aumento en la in

el 3 en sitios nodales absorcin

extraganglionares

reducida

evidentes en la de base y / o foco

en captacin

comparacin con FDG

de FDG-vido
con linfoma

con o sin una la lnea de base y

masa residual

las
residuales)

masas
de

cualquier tamao
Nota.- Modificado despus de las recomendaciones de la clasificacin Lugano (43).
Esta tabla representa una versin corta de los criterios de respuesta con el foco en la TC
y FDG PET / CT. Por favor, consulte el artculo original para detalles completos de
evaluacin de la respuesta (por ejemplo, la determinacin de la participacin de la
mdula sea). La enfermedad no medible, como derrame pleural y la ascitis debe
mencionarse en el informe de radiologa, pero no se utilizan para cuantificar la
evaluacin de la respuesta en la TC. LDi = dimetro transversal ms larga de una lesin;
SDI = eje menor perpendicular a LDi; PPD = producto de los dimetros
perpendiculares, el producto de la LDI, y su dimetro perpendicular (si slo tienen una
lesin); SPD = suma de los productos de los dimetros perpendiculares de lesiones
mltiples (si tiene mltiples lesiones medibles).

co