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Revista Cubana de Estomatologa 2014;51(2):187-194

PRESENTACIN DE CASO

Regeneracin sea guiada: nuevos avances


en la teraputica de los defectos seos

Guided bone regeneration: new advances in the treatment


of bone defects

Dra. Vernica Gmez Arcila, Dr. Guido Benedetti Angulo, Est. Camilo
Castellar Mendoza, Dr. Luis Fang Mercado, Dr. Antonio Daz Caballero
Facultad de Odontologa de la Universidad de Cartagena. Cartagena, Bolvar,
Colombia.

RESUMEN
Introduccin: el procedimiento de regeneracin sea guiada ha demostrado ser
una tcnica exitosa para promover el llenado de defectos seos presentes, as como
para aumentar las dimensiones de rebordes alveolares atrficos previo a
rehabilitacin protsica convencional o implanto soportada.
Objetivo: describir la utilizacin clnica de injerto aloplstico de -fosfato triclcico
como material de relleno en la regeneracin de defectos seos alveolares.
Presentacin del caso: se present el caso de una paciente femenina de 57 aos
de edad quien acudi a la consulta odontolgica por presencia de supuracin en un
diente anterosuperior, como consecuencia de un proceso infeccioso apical. Al
examen clnico se observ resto radicular de incisivo central superior izquierdo e
incisivo lateral superior izquierdo; radiogrficamente se observ fractura radicular
de incisivo central superior derecho. Posterior a la extraccin de los restos
radiculares, se emple la tcnica de regeneracin sea guiada, utilizando injerto
aloplstico de -fosfato triclcico con una membrana de colgeno reabsorbible. Tres
meses posteriores al tratamiento, se observ aumento en altura y anchura del
reborde alveolar, con lo que se logr la conformidad esttica y funcional deseada.
Conclusin: el caso presentado revela resultados clnicos satisfactorios gracias a la
neoformacin de hueso observada y a la planificacin adecuada del tratamiento con
regeneracin sea guiada, por lo que el uso de injerto seo, especficamente el
injerto aloplstico -fosfato triclcico, en combinacin con las membranas de
barrera, se sugiere para el manejo de los defectos seos alveolares.
Palabras clave: reabsorcin alveolar, injerto seo, regeneracin sea, membrana.

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ABSTRACT
Introduction: the procedure of guided bone regeneration has proven to be a
successful technique to promote the filling of bone defects and enlarge the
dimensions of atrophic alveolar ridges prior to conventional or implant-supported
prosthetic rehabilitation.
Objective: describe the clinical use of -tricalcium phosphate alloplastic graft as a
filler material in the regeneration of alveolar bone defects.
Case report: a female 57-year-old patient presented at dentistry consultation with
exudate from an upper anterior tooth due to apical infection. Clinical examination
revealed root rests of the upper left central incisor and upper left lateral incisor.
Radiography showed root fracture of the upper right central incisor. Upon extraction of
the root rests, guided bone regeneration technique was performed, using -tricalcium
phosphate alloplastic grafting with a resorbable collagen membrane. Three months after
treatment, an increase in height and width of the alveolar ridge was observed, achieving
the desired aesthetic and functional status.
Conclusions: satisfactory clinical results in terms of bone neoformation are due to
adequate therapeutic planning and the employment of guided bone regeneration. Use of
bone grafting, specifically alloplastic graft of -tricalcium phosphate in combination with
barrier membrane, is thus suggested for the management of alveolar bone defects.
Key words: alveolar resorption, bone graft, bone regeneration, membrane.

INTRODUCCIN
La extraccin de los dientes provoca una prdida de hueso alveolar del 40 % al
60 % en los dos a tres primeros aos de realizada, y continua a travs de la vida,
sin tener en cuenta sexo, edad ni condicin social. Esta atrofia sea que se
experimenta posterior a la prdida de rganos dentarios es uno de los aspectos
ms preocupantes de la cavidad oral, adems de la recuperacin del contorno,
altura y forma sea despus de la eliminacin de procesos destructivos que afectan
los huesos maxilares.1
Un reborde alveolar adecuado es fundamental para el xito de la rehabilitacin
funcional de las arcadas dentarias, por lo que en pacientes con atrofia alveolar se
requiere alguna tcnica de aumento seo previa a la rehabilitacin protsica
convencional o implante soportado.2 Para reconstruir estticamente los defectos de
los tejidos duros y blandos existen varias tcnicas que pueden incrementar los
rebordes; entre ellas se encuentran los injertos libres de enca, los injertos de tejido
conectivo subepitelial, la distraccin osteognica y el uso de tcnicas de
regeneracin sea guiada (ROG) con membranas de barrera.3
El hueso sano conserva siempre su capacidad de regeneracin; sin embargo,
existen prdidas por procesos traumticos o infecciosos que requieren tratamientos
de regeneracin.4 La ROG es utilizada hoy en da de manera exitosa para tratar
diversos tipos de defectos seos utilizando membranas con funciones de barrera. Se
considera una tcnica de estimulacin para la formacin de hueso nuevo en donde
las membranas favorecen la formacin y preservacin del cogulo para evitar la
infiltracin, en la zona de reparacin, de componentes celulares (clulas epiteliales
y conjuntivas) distinto a clulas osteopromotoras, lo que permite la diferenciacin
del cogulo en tejido seo y, de esta manera, contar con cantidad y calidad
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adecuada de hueso, con estabilidad suficiente para la rehabilitacin protsica
convencional o con implantes dentales oseointegrados.5,6
Diversos materiales de injerto son usados para la ROG. Estos pueden ser:
autoinjertos o autlogos, isoinjertos, xenoinjertos o heteroinjertos, aloinjertos u
homoinjertos y, por ltimo, injertos aloplsticos; estas son sustancias sintticas
utilizadas como sustitutos seos, dentro de los que se citan: -fosfato triclcico
(-FTC), sulfato de calcio, cermicos vtreos bioactivos y polmeros.6,7 El presente
artculo describe la utilizacin clnica de injerto aloplstico de -FTC como material
de relleno para la regeneracin de defectos seos alveolares asociado al uso de
membrana reabsorbible de colgeno.

PRESENTACIN DEL CASO


Paciente femenina de 57 aos de edad, portadora de prtesis parcial fija desde
hace 10 aos, que acude a consulta odontolgica por supuracin de material
purulento en enca del sector anterosuperior con cinco das de evolucin. La
paciente no report ningn antecedente sistmico de importancia. Al examen
intraoral se observ encas enrojecidas y edematosas adyacentes a la prtesis
parcial fija metal-cermica, la cual abarc desde primer premolar superior derecho
hasta primer premolar superior izquierdo. Luego de la desinsercin de la prtesis
parcial fija, se observ ncleo colado en incisivo lateral superior derecho, mun en
resina con evidencia de ncleo colado en incisivo central superior derecho y resto
radicular de incisivo central superior izquierdo e incisivo lateral superior izquierdo,
adems de fstula a nivel de este ltimo rgano dentario (Fig. 1). Al examen
radiogrfico, se observ material radiopaco en incisivo central superior derecho e
incisivo lateral superior izquierdo correspondientes con material de obturacin en
cada uno y ncleo colado en el primero. Adems, se evidenci imagen radiolcida
apical compatible con lesin periapical inflamatoria. Gracias a la fistulografa
realizada, se corrobor que el proceso infeccioso se originaba en el incisivo lateral
superior izquierdo, y el diagnstico fue absceso periapical crnico asociado a
fracaso endodntico y fractura vertical.

Fig. 1. Se observan encas enrojecidas e inflamadas en rganos


dentarios anterosuperiores y fstula a nivel de incisivo lateral
izquierdo.

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A partir de los hallazgos clnicos y radiogrficos anteriormente descritos se decidi
realizar ciruga bajo anestesia local con lidocana 2 %, en donde se extrajeron los
restos radiculares del incisivo central superior derecho, incisivo central superior
izquierdo e incisivo lateral superior izquierdo a su pronstico desfavorable para la
rehabilitacin. Luego de la extraccin, se realiz un minucioso curetaje y
desinfeccin del alvolo con tetraciclina y suero fisiolgico. Posteriormente, se
realiz relajante distal y mesial con bistur convencional (Bard Parker N 3, Hoja N 15)
y elevacin de un colgajo de espesor total a nivel de dichos rganos dentarios,
exponiendo el defecto de la cortical vestibular sea; el tejido de granulacin
presente se elimin con irrigacin profusa de tetraciclina y suero fisiolgico.
Con fresa redonda diamantada nmero 4, se realizaron perforaciones en la cortical
para provocar sangrado; esta sangre posteriormente se emple para humedecer el
injerto seo. A continuacin, se procedi a fijar con tachuelas de acero inoxidable la
membrana de colgeno reabsorbible de 15 mm 20 mm (BICON) en la zona
vestibular. Se procedi a mezclar el injerto aloplstico de -FTC de 50-500 m
(Syntho Graft) con sangre previamente tomada de la paciente hasta alcanzar la
consistencia de masilla, y con un elevador de periostio se llev el material de
relleno al defecto seo. La membrana de colgeno reabsorbible se llev hacia
palatino para cubrir el material de relleno y finalmente se fij con tachuelas de
acero inoxidable en la misma zona (Fig. 2).

Los bordes del colgajo se suturaron con Poliglactina 910 reabsorbible (Vycril) 4-0 y
puntos simples en las relajantes; luego, se coloc la prtesis provisional sin
contacto con el rea de la ciruga para evitar reabsorcin del material de relleno.
Una vez finalizada la intervencin quirrgica, a la paciente se le prescribi:
amoxicilina 500 mg por 7 das, nimesulide 100 mg por 5 das y enjuagues con
clorhexidina al 0,12 % 2 veces al da por 7 das. Tres meses posteriores a la
colocacin del injerto seo, la paciente acudi a control posoperatorio y se observ
cicatrizacin total del tejido. Se apreci aumento del reborde en sentido vestbulo
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lingual y en altura en el sitio receptor del injerto, y se logr correccin satisfactoria
del defecto seo prexistente (Fig. 3).

DISCUSIN
La reabsorcin del hueso alveolar es un proceso fisiolgico posterior a una
extraccin dental simple; esta ltima es el resultado de procesos cariosos, trauma,
lesiones endodnticas, defectos del desarrollo o periodontitis avanzadas.8 Esta
prdida dental trae como consecuencia deformidades seas de la cresta alveolar, la
cual empieza a colapsar significativamente. Su volumen seo se va reduciendo
tanto en anchura como en altura, sobre todo en las primeras 8 semanas luego de la
extraccin, y estos cambios afectan la funcin y la esttica del paciente, ms aun
cuando la prdida es en un diente anterior. Adems, comprometen el rea para
futuras restauraciones.9
Previo a una extraccin dentaria se debe tener previsto un plan de tratamiento para
remplazar el diente perdido, teniendo en cuenta no solo la funcin, sino tambin la
esttica. El primer paso para lograr una ptima preservacin de la cresta alveolar
en el sitio edntulo consiste en realizar una extraccin atraumtica; no obstante, si
ocurren cambios dimensionales en el alvolo posterior a dicha extraccin,10 se
intentar aumentar el proceso alveolar mediante tcnicas de ROG que, gracias al
uso de diversos materiales de relleno seo, garantiza resultados clnicos
favorables.11
Aunque existen muchos mtodos para la regeneracin sea, todos ellos tienen
indicaciones especficas y limitaciones. Los mtodos establecidos son la distraccin
osteognica e injertos seos (autlogos, aloinjertos, sustitutos seos o factores de
crecimiento), que al combinarse con membranas con propiedades osteoinductivas,
osteognicas y angiognicas demuestran resultados clnicos satisfactorios.12 El
concepto de ROG con el uso de una membrana reabsorbible o no reabsorbible que
acte como una barrera para prevenir la invasin de los tejidos blandos en el
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defecto y formar una gua en el proceso de regeneracin sea es ampliamente
utilizado hoy en da.13
Histricamente el concepto de ROG ha sido utilizado en ciruga reconstructiva
experimental desde mediados de 1950, y la hiptesis inicial es que diferentes
componentes celulares en el tejido tienen diferentes tasas de migracin en un rea
de la herida durante la cicatrizacin, y que un obstculo mecnico excluira la
invasin de sustancias inhibidoras, tales como fibroblastos.14 Los estudios preliminares
mostraron que el uso de una membrana como una barrera mecnica evita la migracin
apical del epitelio y nueva insercin de tejido conectivo, para favorecer la migracin
de clulas osteognicas desde la periferia hacia el centro con el fin de crear un
tejido de granulacin bien vascularizado, seguido por formacin de hueso.15
Inicialmente, las membranas ampliamente usadas fueron las no reabsorbibles, y
especialmente las de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), gracias a la
biocompatibilidad y mantenimiento de su integridad estructural durante la
implantacin.16 Sin embargo, membranas reabsorbibles se han desarrollado para
evitar la necesidad de una segunda intervencin quirrgica; dentro de este grupo
se citan las membranas sintticas y naturales, estas ltimas hechas de colgeno,
las cuales presentan ciertas ventajas como: 1) altamente biocompatibles (ningn
efecto adverso a los tejidos circundantes durante la degradacin), 2) promueven la
cicatrizacin de la herida, 3) Los osteoblastos y los fibroblastos se pueden unir a las
membranas de colgeno con independencia de su origen, 4) La forma y el volumen
del hueso regenerado puede ser predefinido.17
A pesar de las diferentes membranas de barrera, reabsorbibles o no, nuevas
membranas se han desarrollado en un esfuerzo por superar las limitaciones de las
utilizadas actualmente. EJ Lee y otros en 2012,18 fabricaron una membrana hbrida
colgeno-xerogel de slice para la ROG. Este xerogel de slice sintetizado se
distribuy uniformemente dentro de la matriz de colgeno en forma de nanopartculas,
y mejor las propiedades biolgicas de la membrana de manera significativa. Sus
conclusiones sugieren que el xerogel de slice-colgeno hbrido se puede usar como
una membrana para la ROG, pues su capacidad fue superior a la membrana de
colgeno puro.
De la misma manera, CH Lai y otros19 utilizaron un modelo de regeneracin sea
guiada en los huesos corticales externos de la bveda craneal de conejos para
evaluar si el uso de una membrana de colgeno cargado con pequeas dosis de
protena humana-2 morfogentica sea recombinante (rhBMP-2) aumentara la
regeneracin sea. Sus resultados demostraron que las membranas de colgeno
cargadas con pequeas dosis de rhBMP-2 indujeron la formacin de hueso nuevo
con mejor cantidad y calidad. Igualmente, SB Lee y otros evaluaron la bioactividad
y las propiedades mecnicas de membranas de material compuesto de colgeno
reforzadas por quitosano y --FTC. Al analizarla por microscopia electrnica de
barrido, sus resultados mostraron que las propiedades de adhesin celular y
mecnicas de las membranas mejoraron con el aumento de -FTC y el contenido de
quitosano. Produjeron niveles adecuados de la adhesin de las clulas y la
estabilidad mecnica adecuada para asegurar una ROG exitosa.20
Por otro lado, injertos de sustitucin sea son ampliamente utilizados para
promover la formacin de hueso y regeneracin periodontal; el injerto de hueso
funciona como andamio estructural y matriz para la fijacin y la proliferacin de los
osteoblastos. Mltiples sistemas de clasificacin se han utilizado para organizar los
injertos de sustitucin sea, incluyendo aloinjetos, xenoinjertos e injertos seos
aloplsticos;21 estos ltimos se han utilizado en combinacin con las membranas de
barrera para lograr la regeneracin de tejidos seos y defectos periodontales. Un
estudio reciente de SC Jin y otros en el 2013,22 utilizaron una mezcla de fosfato
triclcico -FTC y polvo de dientes a distintas proporciones para evaluar la
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regeneracin sea en modelos de crneo de conejo. Sus resultados mostraron que
hubo nueva formacin de hueso alrededor de los mrgenes del defecto en los
grupos experimentales en comparacin con el grupo de control. Esto sugiri que el
polvo de diente en combinacin con -FTC puede ser til en la ROG.
Finalmente, est demostrado que el inters en la promocin de la formacin de
hueso en defectos seos ha llevado a los investigadores a combinar el uso de
membranas de barreras con otros materiales osteoinductivos y as desarrollar
nuevas membranas y andamios con sistemas mejorados para acelerar la
regeneracin sea. Los resultados de estas investigaciones parecen ser
prometedores; sin embargo, la investigacin en este campo sigue en curso, pues la
evidencia bibliogrfica actual es insuficiente y la necesidad de generar y establecer
la ideal membrana de barrera e injerto seo con seguridad y eficacia es alta.

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Recibido: 8 de noviembre de 2013.


Aprobado: 15 de febrero de 2014.

Dra. Vernica Gmez Arcila. Facultad de Odontologa Universidad de Cartagena.


Campus de la Salud Zaragocilla. Cartagena, Bolvar, Colombia. Correo electrnico:
antoniodiazc@yahoo.com
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